CUESTIONARIO SOBRE HISTORIAL MÉDICO PARA DÓNATE DE HÍGADO

Transcripción

1 L 7/09 PÁGINA 1 CUESTIONARIO SOBRE HISTORIAL MÉDICO PARA DÓNATE DE HÍGADO NOMBRE: FECHA: NOMBRE DEL RECIPIENTE DEL TRASPLANTE SU RELACIÓN CON EL RECIPIENTE DEL TRASPLANTE DIRECCIÓN: TELÉFONO RESIDENCIAL: TELÉFONO DEL TRABAJO: TELÉFONO CELULAR: OTRO TELÉFONO: EMPLEADOR: PROFESIÓN: EXPLIQUE SUS OBLIGACIONES LABORALES: FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: MASCULINO /FEMENINO SSN NIVEL DE ESCUELA MÁS ALTO / TÍTULO? PAÍS DE NACIMIENTO: CUÁNTO TIEMPO HA VIVIDO EN EE.UU.?: DE QUÉ PAÍS ES CIUDADANO?: HA SERVIDO EN LAS FUERZAS ARMADAS?: NOMBRE DE PERSONA IMPORTANTE / CÓNYUGE: SOLTERO(A): CASADO(A): VIUDO(A): COMPROMETIDO(A): OTRO: SEPARADO(A): DIVORCIADO(A): PERSONA IMPORTANTE / PAREJA HIJOS CANTIDAD DE HIJOS: EDADES DE LOS NIÑOS: SU PESO ACTUAL: SU ALTURA:

2 ALGUNA VEZ HA TENIDO SOBREPESO? EN CASO AFIRMATIVO, CUÁNTO PESABA?: CUALES SON SUS RAZONES PERSONALES PARA DONOAR? CUANDO FUE LA ULTIMA VEZ QUE VIAJO FUERA DEL PAIS?

3 CUÁL ES SU RAZA/ETNIA?: (**marque todas las opciones que apliquen) Indoamericano Samoano Puertorriqueño Esquimal Indoasiático Puertorriqueño (Isla) Indio de Alaska Chino Cubano Nativo de Alaska Filipino Hispano Otra Afroamericano Japonés Ascendencia europea Africano (continental) Coreano Árabe/Del Medio Oriente Antillano Vietnamita De África Septentrional (no negro) Haitiano Asiático Otra Blanco Otra Nativo de Hawai Mexicano Blanco Guameño o Chamorro CUÁL ES LA RAZA/ETNIA DE SU MADRE Y PADRE?: (**marque todas las opciones que apliquen) Indoamericano Samoano Puertorriqueño Esquimal Indoasiático Puertorriqueño (Isla) Indio de Alaska Chino Cubano Nativo de Alaska Filipino Hispano Otra Afroamericano Japonés Ascendencia europea Africano (continental) Coreano Árabe/Del Medio Oriente Antillano Vietnamita De África Septentrional (no negro) Haitiano Asiático Otra Blanco Otra Nativo de Hawai Mexicano Blanco Guameño o Chamorro PÁGINA 3

4 NOMBRE / DIRECCIÓN / NÚMERO DE TELÉFONO DE SU MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA: NOMBRE / DIRECCIÓN / NÚMERO DE TELÉFONO DE OTROS MÉDICOS ESPECIALISTAS QUE CONSULTA: TIENE ALGUNA ALERGIA? EN CASO AFIRMATIVO, A QUÉ ES ALÉRGICO?: EN CASO AFIRMATIVO, CUÁLES FUERON LAS REACCIONES ALÉRGICAS/LOS SÍNTOMAS?: HA TENIDO ALGUNA LESIÓN? EN CASO AFIRMATIVO, QUÉ TIPO DE LESIONES HA TENIDO?

5 PÁGINA 4 SE LE HA INGRESADO ALGUNA VEZ EN EL HOSPITAL? EN CASO AFIRMATIVO, POR QUÉ MOTIVO? HA TENIDO ALGUNA OPERACIÓN/CIRUGÍA? EN CASO AFIRMATIVO, QUÉ TIPO DE OPERACIONES HA TENIDO? HA TENIDO ALGUNA OPERACIÓN/CIRUGÍA ABDOMINAL? EN CASO AFIRMATIVO, QUÉ TIPO DE CIRUGÍA ABDOMINAL HA TENIDO? HA TENIDO ALGUNA COMPLICACIÓN DE ALGUNA CIRUGÍA? EN CASO AFIRMATIVO, QUÉ TIPO DE COMPLICACIÓN? SE LE HA ADMINISTRADO ANESTESIA GENERAL? HA TENIDO ALGUNA COMPLICACIÓN DE LA ANESTESIA? EN CASO AFIRMATIVO, QUÉ TIPO DE COMPLICACIÓN? TIENE ALGÚN PROBLEMA MÉDICO? EN CASO AFIRMATIVO, CUÁLES?

6 HA TENIDO ALGUNA INFECCIÓN GRAVE? PÁGINA 5 EN CASO AFIRMATIVO, CUÁL? SE LE HOSPITALIZÓ DEBIDO A ELLA? CUÁNDO SE LE HOSPITALIZÓ? RECIBIÓ ANTIBIÓTICOS? SABE QUÉ TIPO DE INFECCIÓN TUVO? EN CASO AFIRMATIVO, QUÉ TIPO? HA TENIDO ALGUNA TRANSFUSIÓN DE SANGRE? EN CASO AFIRMATIVO, CUÁNDO? EN CASO AFIRMATIVO, CUÁNDO SE REALIZARON LAS TRANSFUSIONES?: EN CASO AFIRMATIVO, TUVO ALGUNA REACCIÓN A LAS TRANSFUSIONES DE SANGRE Y EN CASO AFIRMATIVO, CUÁLES? TOMA ALGÚN MEDICAMENTO? EN CASO AFIRMATIVO: RECETADOS: DE VENTA SIN RECETA: ANTICONCEPTIVOS: SUPLEMENTOS A BASE DE HIERBAS: OTRO:

7 REVISIÓN DE SISTEMAS MÉDICOS: PÁGINA 6 1. Tiene alguna enfermedad cutánea?: En caso afirmativo, qué tipo? 2. Tiene artritis? 3. Tiene dolor de espalda? 4. Tiene dolores de cabeza? 5. Tiene alguna pérdida de sensación en sus brazos o piernas? En caso afirmativo, dónde? 6. Se hace moretones con facilidad? 7. Alguna vez ha tenido problemas de sangrado? 8. Alguna vez ha tenido un coágulo de sangre? En caso afirmativo, dónde se presentó? Cómo se trató? 9. Tiene anemia? 10. Tiene presión arterial alta? Si la tiene, recibe tratamiento para ella? SÍ / NO Nombre del o de los medicamentos? 11. Tiene enfermedad tiroidea? Si la tiene, recibe tratamiento para ella? Nombre del medicamento

8 12. Tiene tos crónica? PÁGINA 7 Sibilancia? Bronquitis? Asma? Tuberculosis? En caso afirmativo, cuándo y tratamiento Neumonía? 13. Utiliza un inhalador? En caso afirmativo, qué tipo? Con qué frecuencia? 14. Fuma? Si lo hace, cuánto fuma? Fumó alguna vez? Cuándo dejó de fumar? 15. Alguna vez ha tenido una cardiopatía o un ataque cardíaco? 16. Alguna vez se ha sometido a una cirugía cardíaca? En caso afirmativo, cuándo? 17. Alguna vez ha sentido dolor torácico? Toma algún medicamento para aliviarlo? En caso afirmativo, qué tipo? 18. Tiene colesterol alto? En caso afirmativo, toma algún medicamento para el colesterol? En caso afirmativo, qué tipo? 19. Tiene disnea?

9 PÁGINA Utiliza oxígeno? En caso afirmativo, qué cantidad? 21. Cuántos escalones puede subir con facilidad? 22. Se inflaman sus pies, tobillos o piernas? En caso afirmativo, cuándo? 23. Tiene ascitis (líquido en el abdomen)? En caso afirmativo, cuándo? Alguna vez ha tenido paracentesis? En caso afirmativo, cuándo? Cuánto líquido se extrajo? 24. Tiene dolores de estómago? En caso afirmativo, cuándo? Con qué frecuencia? Están relacionados con la comida? Toma algún medicamento para aliviarlos? En caso afirmativo, qué tipo? Le alivia? Qué le alivia el dolor? 25. Se le ha diagnosticado alguna vez una enfermedad o un trastorno intestinal? En caso afirmativo, qué tipo?

10 26 Tiene diarrea crónica? PÁGINA 9 En caso afirmativo, con qué frecuencia? Toma algún medicamento para detenerla? Controla o detiene la diarrea? 27. Tiene períodos de estreñimiento? En caso afirmativo, con qué frecuencia? Qué los alivia? 28. Alguna vez ha tenido sangre en las deposiciones? En caso afirmativo, cuándo? 29. Alguna vez ha vomitado sangre? En caso afirmativo, cuándo? Se hospitalizó? Tuvo que recibir transfusiones de sangre? 30. Alguna vez ha tenido úlceras estomacales? En caso afirmativo, cuándo? Recibió tratamiento para ellas? 31. Alguna vez ha tenido problemas con la vesícula biliar? 32. Tiene diabetes? En caso afirmativo, usa insulina, medicamento oral o control dietético? 33. Alguna vez ha tenido ictericia? 34. Alguna vez se le ha informado que padece hepatitis? En caso afirmativo, cuándo y qué tipo? 35. Alguna vez se le ha informado que padece enfermedad hepática? En caso afirmativo, qué tipo de enfermedad hepática?

11 36. Bebe cerveza, vino o alcohol? PÁGINA 10 En caso afirmativo, con qué frecuencia? Es bebedor social? Cuándo fue la última vez? Qué cantidad de alcohol bebe? 37. Alguna vez ha bebido cerveza, vino o alcohol? En caso afirmativo, cuándo dejó de hacerlo? En caso afirmativo, cuánto bebía en el pasado? 38. Alguna vez se le ha indicado que deje de beber? En caso afirmativo, cuándo? 39. Alguna vez ha tenido problemas con la vejiga? 40. Alguna vez ha sentido dolor al orinar? 41. Orina con frecuencia? 42. Tiene que orinar durante la noche? 43. Alguna vez ha tenido dificultad para orinar? 44. Alguna vez ha tenido cálculos renales? En caso afirmativo, cuándo y recibió tratamiento? 45. Ha tenido alguna vez infección en las vías urinarias? En caso afirmativo, cuándo? Recibió tratamiento? En caso afirmativo, qué tipo? 46. Alguna vez ha tenido una infección renal? En caso afirmativo, cuándo y qué se uso para el tratamiento?

12 47. Alguna vez ha necesitado diálisis? PÁGINA 11 En caso afirmativo, cuándo? Si ahora está en diálisis, en qué fecha comenzó? Si ahora está en diálisis, qué días va a diálisis? 48. Alguna vez ha tenido un tumor? En caso afirmativo, dónde se presentó? Era cáncer? Cómo se trató? 49. Alguna vez ha tenido episodios de pérdida de conocimiento? 50. Alguna vez ha tenido convulsiones? En caso afirmativo, cuándo? Recibe tratamiento todavía para las convulsiones? 51. Alguna vez ha consultado a un siquiatra? 52. Alguna vez ha sentido la necesidad de consultar a un siquiatra? 53. Tiene algún problema de ansiedad? En caso afirmativo, cuándo? 54. Toma algún medicamento para la ansiedad? En caso afirmativo, cuándo? Qué tipo de medicamentos está tomando? Cómo lidia durante un episodio de ansiedad?

13 PÁGINA Tiene algún problema de depresión? En caso afirmativo, cuándo? 56. Toma algún medicamento para la depresión? En caso afirmativo, qué medicamento? Cómo lidia durante un episodio de depresión? 57. Ha viajado alguna vez al extranjero? En caso afirmativo, a qué países ha viajado?:

14 PÁGINA 13 PREGUNTAS PARA HOMBRES SOLAMENTE: Alguna vez ha tenido una enfermedad venérea? En caso afirmativo, qué tipo, cuándo y recibió tratamiento? 2. Tiene inflamación testicular? 3. Alguna vez ha tenido cáncer de testículo? En caso afirmativo, cuándo? 4. Se realiza exámenes de próstata regulares? 5. Tiene problemas de próstata? 6. Tiene alguna secreción por el pene?

15 PREGUNTAS PARA MUJERES SOLAMENTE PÁGINA Cuándo fue su último período menstrual? 2. Está embarazada? 3. Sus períodos son regulares? 4. Tiene calambres dolorosos? 5. Alguna vez se le ha diagnosticado endometriosis? 6. Cuántos embarazos ha tenido? 7. Ha tenido alguna complicación con los embarazos? En caso afirmativo, cuáles? 8. Tuvo partos vaginales o cesáreas? 9. Tiene infecciones vaginales o candidiasis vaginal? En caso afirmativo, cuándo fue la última? En caso afirmativo, qué tratamiento recibió? 10. Alguna vez ha tenido una enfermedad venérea? En caso afirmativo, qué tipo, cuándo y recibió tratamiento? 11. Se realiza frotis de Papanicolau y exámenes pélvicos regulares? En caso afirmativo, cuándo fue la última vez? En caso afirmativo, cuáles fueron los resultados? 12. Se realiza mamografías regulares? En caso afirmativo, cuándo fue la última vez? En caso afirmativo, cuáles fueron los resultados?

16 PREGUNTAS PARA MUJERES SOLAMENTE PÁGINA Alguna vez ha tenido una mamografía anormal? En caso afirmativo, cuál fue la anomalía? 14. Alguna vez ha tenido cáncer de seno? En caso afirmativo, cuándo y cómo se trató? 13. Recibe terapia de reemplazo de hormonas? En caso afirmativo, qué tipo?

17 Ha tenido algún otro problema médico que no haya mencionado? PÁGINA 16 En caso afirmativo, indíquelos aquí: Qué tratamiento(s) recibe? Cómo califica su estado de salud actual? Excelente Aceptable Bueno Malo ANTECEDENTES FAMILIARES: Qué enfermedades hay presentes en su familia? (incluya padres, abuelos, hermanos, hermanas, hijos) Alguna vez ha tenido?: Sarampión: Paperas: Varicela: Fiebre reumática: Mononucleosis: Hepatitis A: Hepatitis B: Hepatitis C: Tuberculosis: Alguna vez se ha vacunado contra lo siguiente? Hepatitis A: Cuándo? Hepatitis B: Cuándo?

18 SE HA REALIZADO ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES PRUEBAS / PROCEDIMIENTOS? PÁGINA Tomografía computarizada (CT)? En caso afirmativo, cuándo? Qué parte del cuerpo escanearon? 2. Resonancia magnética (MRI)? En caso afirmativo, cuándo? Qué parte del cuerpo escanearon? 3. Ultrasonido? En caso afirmativo, cuándo? Qué parte del cuerpo escanearon? 4. Radiografía de tórax? En caso afirmativo, cuándo? 5. Biopsia del hígado? En caso afirmativo, cuándo? 6. Ecocardiograma? En caso afirmativo, cuándo? 7. Prueba de esfuerzo cardíaco? En caso afirmativo, cuándo? 8. Cateterismo cardíaco? En caso afirmativo, cuándo? 9. Prueba de función pulmonar? En caso afirmativo, cuándo? 10. Endoscopía superior? En caso afirmativo, cuándo? 11. Colonoscopía? En caso afirmativo, cuándo?

19 PÁGINA Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (ERCP)? En caso afirmativo, cuándo? 13. TIPS (Derivación portosistémico intrahepático transyugular)? En caso afirmativo, cuándo? 14. Otras pruebas y cuándo?

20 APROBACIÓN FECHA: Chief, Director of Transplantation (Director Jefe de Trasplantes) MD APROBACIÓN FECHA: