Estándares Internacionales en Cirugía Laparoscópica Colo-rectal.

Transcripción

1 Estándares Internacionales en Cirugía Laparoscópica Colo-rectal. Carlos E. Martínez Jaramillo Hospital Militar Central. Bogotá. D.C. Universidad Militar Nueva Granada. Clínica Nueva.

2 Cirugía Laparoscópica Colo-Rectal Factible y segura : Primera Colectomía Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Surg Laparosc Endosc 1991; 1:

3 Aspectos que se deben Estandarizar - Adecuación de Salas Qx, equipos y materiales. - Cirujano Adecuadamente entrenado. - Selección de pacientes. - Técnicas quirúrgicas. - Evaluar resultados a corto y largo plazo.

4 Cirugía Laparoscópica Colo-Rectal BENEFICIOS: - Menor Morbilidad. - Menor Dolor. - Rápida Recuperación. - Menor Hospitalización. - Menor Inmunosupresión Lacy A. Ann Oncol 2005; 16: Motson RW. Br J Sur 2005; 92:

5 Cirugía Laparoscópica Colo-Rectal - Reducción Mortalidad Peri-Operatoria. - Resultados Oncológicos ( Sobrevida, Recurrencia ). - Costos. - Calidad de Vida - Mejores resultados estéticos. Inomata M, Yasuda K, Oita University, Japon. Jpn J Clin Oncol 2009: 39 (8) ;

6 Cirugía Laparoscópica Colo-Rectal INDICACIONES: Pólipos* Enf. Diverticular ** Enf. Inflamatoria Intestinal *** Prolapso Rectal **** Hemangiomas Cáncer de Colon?. Cáncer de Recto?. * Joo Js. Wexner SD. Sur Endosc 1998; 12: ** Liberman MA, Rosenthal R. Surg Endosc 1996; 10: *** Young-Fadok, Cabanela RL. Surg Endosc 2001; 15: **** Tomita H, Milsom JW. World J Surg 1999; 23:

7 Procto-Colectomía Total Reservorio Ileal J. Anastomosis Ileo-anal Ileostomía.

8 Colitis Ulcerativa. Proctocolectomía total y reservorio Ileal tipo J. Zoraida Suaresz.

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16 Procto-colectomía total Reservorio Ileal J. Anastomosis Ileo-Anal- Ileostomía temporal.

17 Poliposis Adenomatosa Familiar. Catalina Jaramillo Mejia.

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22 Hemangioma Cavernoso de Recto. Resección Ultra baja de recto y sigmoides. Ileostomía temporal.

23 Hemangioma Cavernoso de Recto. Yesica Campos.

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26 Hemangioma Cavernoso de Recto

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29 Cirugía Laparoscópica Oncológica Colo-Rectal Hasta el 2007 en Japon Cirugías Laparascopicas Colo-Rec. En el 2007: casos.65% fuerón Canceres Avanzados. Inomata M, Yasuda K, Oita University, Japon. Jpn J Clin Oncol 2009: 39 (8) ; Japan Society of Endoscopic Surgery. J Jpn Soc Endosc Surg 2006; 5:

30 Cirugía Colo-Rectal Laparoscópica Vs Cx. Abierta Resultados a CORTO PLAZO Resultados a LARGO PLAZO

31 Cirugía Colo- Rectal. Laparoscópica Vs Cx. Abierta Resultados a CORTO PLAZO: - Filtraciones anastomóticas - Reintervenciones - Complicaciones de la Herida. - Pérdida de Sangre - Dolor Post-Operatorio - Tránsito Intestinal más temprano y Tolerancia de la dieta. - Estancia Hospitalaria. - Tiempo de reanimación en UCI. - Mortalidad. Row D. Weiser M. Memorial Sloan-Ketering Cancer Center. Cancer Control. January 2010; 17:

32 Cirugía Colo- Rectal. Laparoscópica Vs Cx. Abierta Resultados a LARGO PLAZO: - Menor Cicatriz Quirúrgica. - Calidad de Vida. Row D. Weiser M. Memorial Sloan-Ketering Cancer Center. Cancer Control. January 2010; 17:

33 Cirugía Colo- Rectal. Laparoscópica Vs Cx. Abierta. Es Adecuada en Cáncer de Colon y Recto?. Resultados Oncológicos a CORTO PLAZO: - Número de Ganglios Linfáticos resecados. - Margen de sección Circunferencial o radial. - Margen de sección Distal o Proximal. - Escisión completa del meso-recto ( TME ). Row D. Weiser M. Memorial Sloan-Ketering Cancer Center. Cancer Control. January 2010; 17:

34 Cirugía Colo- Rectal. Laparoscópica Vs Cx. Abierta. Resultados Oncológicos a LARGO PLAZO:? - Recurrencia en los puertos? - Recurrencias ( Local y sistémica ). - Sobrevida a 5 años. - Sobrevida libre de enfermedad. - Mortalidad general, mortalidad por tumor. Qué Estadios se deben operar por laparoscopia? Row D. Weiser M. Memorial Sloan-Ketering Cancer Center. Cancer Control. January 2010; 17:

35 BASE DE DATOS CIRUGIA LAPAROSCÓPICA COLO-RECTAL SERVICIO DE COLOPROCTOLOGIA Hospital Militar Central. Clínica Nueva

36 BASE DE DATOS CIRUGIA LAPAROSCÓPICA COLORECTAL Recolección de datos desde Tutor asistió a 24 cirugías 131 pacientes incluidos Hospital Militar Central, Clínica Nueva, Clínica de la Policía, Fundación Cardio-infantil, Clínica de Marly, Hospital San José Infantil.

37 BASE DE DATOS CIRUGIA LAPAROSCÓPICA COLORECTAL TERMINOLOGIA Colectomía derecha: Ciego más ascendente sin ángulo hepático, sección rama derecha de la cólica media. Colectomía derecha ampliada: Sección de la cólica media a nivel de la raíz. Resección anterior: Alta: En el promontorio o un poco por debajo, sin abrir el fondo de saco peritoneal ( cm. del borde anal ). Baja: A nivel del repliegue peritoneal ( 6 a 11 cm. del borde anal ). Ultra baja: A nivel de músculos elevadores del ano ( 1 5 cm. del borde anal ).

38 BASE DE DATOS CIRUGIA LAPARÓSCOPICA COLORECTAL Género Mujeres 64 49% Hombres 67 51% RANGO DE EDAD 18 a 87 años (Promedio 63 años) Patología Benigna 22 18% Patología Maligna %

39 Patologías Benignas PATOLOGIA N Plastrón apendicular 2 Vólvulos del sigmoides 7 Enfermedad Diverticular 6 Prolapso rectal 4 Síndrome adherencial 1 Hemangioma Recto 1 Colitis Ulcerativa 1

40 Patología : Cáncer de Recto Cáncer Segmento n % Recto n = % Superior % Medio % Inferior 3 13 %

41 PATOLOGIA: Cáncer de Colon CÁNCER n % COLON n = % ASCENDENTE % TRASVERSO 6 9 % DESCENDENTE 2 3 % ANGULO ESPLENICO 4 6 % ANGULO HEPATICO 8 12 % SIGMOIDES %

42 CONVERSION TASA DE CONVERSION n: % LESIONES / ADHERENCIAS 3 Casos 18 % DOS CASOS DE SINDROME ADHERENCIAL Y UN CASO DE LESION VISCERA HUECA.

43 CONVERSION TASA DE CONVERSION n: % DIFICULTAD TECNICA 12 Casos 71 % DIFICULTAD TECNICA: DIFICULTAD EN ANGULO ESPLENICO, URETER MUY DELGADO, MASA TUMORAL GRANDE, OBESIDAD MORBIDA, CUALQUIER DIFICULTAD TECNICA QUE IMPIDA EL ABORDAJE LAPAROSCOPICO

44 CONVERSION TASA DE CONVERSION n: % FALLA EN INSTRUMENTAL O EQUIPO 2 Casos 11 % FALLA INSTRUMENTAL Y/O EQUIPO: INSTRUMENTOS CORTOS EN PACIENTES OBESOS, FALLAS EN EQUIPOS EN GENERAL.

45 PROCEDIMIENTOS vs Tiempo Qx CIRUGÍA TIEMPO PROMEDIO (MINUTOS) APENDICECTOMIA 40 BIOPSIA DE EPIPLON Y PERITONEO 50 COLECTOMIA DERECHA 142 COLECTOMIA DERECHA AMPLIADA 158 COLECTOMIA IZQUIERDA 265 COLECTOMIA IZQUIERDA AMPLIADA 180 COLECTOMIA SUBTOTAL 300 COLECTOMIA TRASVERSO 210

46 PROCEDIMIENTOS vs Tiempo Qx. CIRUGIA TIEMPO PROMEDIO (MINUTOS) PROCTOCOLECTOMIA TOTAL CON BOLSA ILEAL EN J CON ILEOSTOMIA DE PROTECCION 345 RECTOPEXIA 180 RESECCION ANTERIOR ALTA O PROCTOSIGMOIDECTOMIA 222 RESECCION ANTERIOR BAJA DE RECTO 240 RESECCION ANTERIOR ULTRABAJA DE RECTO CON ILEOSTOMIA 360 SIGMOIDECTOMIA 107

47 NEOADYUVANCIA n % CANCER DE RECTO 14 82% CANCER UNION RECTOSIGMOIDEA 2 11,7% CANCER DE COLON 1 6%

48 Coomorbilidad y riesgo quirúrgico ASA n % % % %

49 Sangrado Quirúrgico SANGRADO PROMEDIO RANGO VOLUMEN DE SANGRADO 186 cc. 5 cc. a 1000 cc.

50 PROMEDIO DE DIAS DE INICIO DIETA PROMEDIO DIAS DE HOSPITALIZACION 3 DIAS 6 DIAS

51 Evaluar los Procedimientos - Número de casos por año. ( Idealmente 4 a 6 casos por mes ) - Tiempo quirúrgico del procedimiento Ejc: Colectomía derecha 1:15 1:30 hs Sigmoidectomìa 1:30 2:00 hs. - Morbilidad y Mortalidad quirúrgica por el procedimiento. - Estancia Hospitalaria. Dr Peter Geis

52 La Cirugía Colo-rectal Es de las cirugías laparoscópicas más complejas. Se trabaja en 2 a 4 cuadrantes.

53 Habilidades y Destrezas - Selección y Colocación de trócares - Selección y utilización de los Lentes - Manejo de la cámara, fuente de luz. - Manejo del Neumoinsuflador y presión intraabdominal - Ubicación de los monitores. - Adecuada mesa quirúrgica, colocación y fijación del paciente.

54 CONTROL VASCULAR - Armónico ( Ultrasonido ). - EnSeal ( Bipolar ) 5 mm. Johnson. - Ligasure ( Bipolar ) 5 mm., 10 mm. - Endograpadoras vasculares. - Hemoclips. - Anudado intra y extracorpóreo.

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56 Localizar y estadificar el tumor. - Colonoscopia: Tamaño y localización del T. - Estadificar el tumor con TAC Abdominal contrastado ( Adherencia a órganos vecinos, Tamaño del T, Adenomegalias ). -Tener un Rx. Colon por Enema previo ayuda a conocer la anatomía del colon y su longitud.

57 - Tatuar el tumor con tinta china ( excepto el ciego ). - Tatuar la Cicatriz : - tumores de recto post-neoadyuvancia con respuestas macroscópicas cercanas al 100%; - Pólipos malignos resecados por colonoscopia.

58 Tatuaje del sitio del tumor

59 Ca Sincrónico de Recto y Sigmoide

60 Tumor sincrónico Luis E Robles Resección anterior baja de recto y sigmoides.

61 Tumor sincrónico de Recto y Sigmoides. Luis E. Robles.

62 Helena Salas Rosado.

63 Helena Salaz Rosado.

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65 Ca de recto Post-NeoAdyuvancia

66 Ca Recto Post-Neoadyuvancia Oscar Navarro. Ca Recto Post Neoadyuvancia.

67 Ca Recto Post-Neoadyuvancia. Oscar Navarro

68 Sitio de Resección de un Pólipo Maligno.

69 Sitio de Resección de Pólipo Maligno. Gabriel Turbay

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71 Sitio de Resección de Pólipo Maligno Gabriel Turbay

72 - Proteger le herida de extracción de la pieza quirúrgica. - Lavar la Herida y los puertos con Iodopovidona.

73 Cirugía Laparoscopica Colo-Rectal Recurrencia en los puertos? * Srocchi L, Nelson H. Arch Surg. 2000; 135: Lacy AM, Garcia Valdecasas. Sur Endosc. 1998; 12: * Fleshman J, Nelson H. Ann Surg 2007; 246:

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76 Ramiro Rodriguez

77 Leonor Calderon

78 Retro-Alimentación Positiva Una Herramienta Nueva no Garantiza el Éxito. Debe ser adecuadamente empleada. Los buenos resultados estimulan el cambio.

79 Cx LAPAROSCOPICA COLO-RECTAL - QUIENES SE DEBEN ENTRENAR? - DONDE SE DEBE HACER esta Cx?