Prevención de la caries dental mediante programas escolares de sellado

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1 Prevención de la caries dental mediante programas escolares de sellado Recomendaciones actualizadas y revisión de la evidencia Barbara F. Gooch, Susan O. Griffin, Shellie Kolavic Gray, William G. Kohn, R. Gary Rozier, Mark Siegal, Margherita Fontana, Diane Brunson, Nancy Carter, David K. Curtis, Kevin J. Donly, Harold Haering, Lawrence F. Hill, H. Pitts Hinson, Jayanth Kumar, Lewis Lampiris, Mark Mallatt, Daniel M. Meyer, Wanda R. Miller, Susan M. Sanzi-Schaedel, Richard Simonsen, Benedict I. Truman, Domenick T. Zero Los profesionales de la atención sanitaria acostumbran a colaborar con los colegios en la administración de servicios de prevención que protegen y promueven la salud de los escolares. 1 Los programas de los colegios pueden aumentar el acceso a servicios como la aplicación de selladores dentales, especialmente en niños vulnerables que no tengan acceso a tratamientos dentales privados. 2 Por otro lado, los programas de los colegios ponen los servicios terapéuticos comunitarios al alcance de los escolares, facilitando la incorporación de niños a programas como Medicaid y el Children s Health Insurance Program (Seguro Médico para Niños con Pocos Recursos Económicos). 3 En el año 2001, el grupo de trabajo independiente para la implementación de servicios preventivos en la comunidad completó una revisión sistemática de la literatura científica que demostraba que los programas de aplicación de selladores den- RESUMEN Introducción. Los programas de aplicación de se lla - dores dentales a niños en edad escolar fomentan el uso de estos productos y reducen la caries. Estos programas se aplican en colegios cuyo alumnado pertenece a familias de rentas bajas; y su objetivo es el sellado de los molares permanentes de reciente aparición. En 2004 y 2005, los Centros para la Prevención y el Control de las Enfermedades (CDC) de Estados Unidos patrocinaron una serie de reuniones de expertos con el fin de que se actualizaran las recomendaciones de uso de selladores dentales en programas dirigidos a la población escolar, en lo que se refiere a la evidencia relativa a la eficacia de estos productos, la valoración de la caries y la selección de las técnicas de aplicación, así como la estimación del riesgo de caries en niños que abandonaran los programas después de la aplicación del sellador. El grupo de expertos identificó también aquellos temas en los que era necesaria una revisión adicional de la evidencia. Tipos de estudios revisados. Este grupo de expertos utilizó revisiones sistemáticas siempre que estuvieran disponibles. Desde el año 2005, los CDC y otros expertos realizaron varios análisis independientes de aquellos temas para los que no se disponía de revisiones, incluyendo una revisión sistemática de la eficacia de los selladores en el manejo de la caries. Resultados. Las recomendaciones basadas en la evidencia aconsejan el sellado de las superficies libres de caries, la valoración visual, el uso profiláctico del cepillo de dientes o pieza de mano y la aplicación de selladores de fisuras a los niños, incluso cuando es probable que abandonen el programa. Implicaciones clínicas. Estas recomendaciones están en concordancia con la evidencia actual y proporcionan directrices apropiadas para el uso de selladores en programas escolares. Este estudio puede incrementar también el grado de concienciación de los profesionales con respecto a estos programas y su importancia y eficacia como medida de salud pública que complementa la atención clínica. Palabras clave. Caries, odontología basada en la evidencia, selladores de fo - sas y fisuras, odontología preventiva, salud pública/odontología comunitaria American Dental Association. Todos los derechos reservados. Traducido por Spanish Publishers Associates, Madrid, España, con permiso de American Dental Association. JADA 2009;140(11): JADA, Vol. 5 Nº 1 Febrero

2 tales en colegios reducían eficazmente la incidencia de la caries dental. 4,5 La mediana de la dismi - nu ción de la incidencia de caries oclusal en niños de 6 a 17 años de edad era del 60%. Sobre esta base, el grupo de trabajo recomendó que los programas de aplicación de selladores dentales en colegios se incorporen a las campañas de prevención de la caries dental. 4,5 Normalmente, estos programas se ponen en marcha en colegios cuyo alumnado proviene de familias de rentas bajas y se centran, principalmente, en el intervalo de edad de los 6 a los 11 años, porque en estas edades suelen aparecer los molares permanentes. 6 Los datos de que se dispone actualmente muestran que los niños pertenecientes a este grupo de edad, y cuyas familias tienen un nivel de ingresos por debajo del umbral de la pobreza en Estados Unidos (aproximadamente dólares al año por familia de cuatro miembros en 2008), 7 tienen un riesgo casi dos veces mayor de desarrollar caries en su dentición permanente, en comparación con los niños pertenecientes a familias cuyos ingresos están dos veces por encima del umbral de la pobreza (28% frente a 16%). 8 En general, apro xi - madamente el 90% de las lesiones se encuentran en las fosas y fisuras de los molares definitivos posteriores. 9,10 Desgraciadamente, sólo se aplica el sellado dental a aproximadamente uno de cada cinco (20%) niños de 6 a 11 años de edad pertenecientes a familias de rentas bajas, una proporción que está considerablemente por debajo del 40% de las familias con ingresos dos veces por encima del umbral de la pobreza. 8 Existen también diferencias significativas por raza/etnia: la probabilidad de recibir tratamiento de sellado dental de los niños afroamericanos (21%) y mexicano-americanos (24%) de 6-11 años de edad es mucho menor que la de los niños blancos no hispanos (36%). 8 Los programas escolares pueden constituir una importante intervención para aumentar la tasa de sellado dental, especialmente en los grupos más desfavorecidos. Por ejemplo, los resultados de un estudio realizado en Ohio confirman que los programas dirigidos a niños de familias con rentas bajas aumentan sustancialmente el uso de estos productos. 11 Asimismo, si los programas de sellado dental se llevan a cabo en todos los colegios con riesgo elevado, 11 como por ejemplo aque - llos en los que más del 50% de los escolares tiene derecho a servicio de comedor gratuito o subvencionado, 6 pueden reducir o eliminar las diferencias entre grupos raciales o clases sociales en este aspecto. La disparidad de opiniones de los clínicos en relación con el manejo de la caries, su valoración y los métodos de sellado dental ha llevado a algunos a cuestionar la eficacia de ciertas prácticas, como el sellado de dientes con caries incipiente o sin la obtención previa de radiografías. En parte por la necesidad de solucionar estos interrogantes, la Asociación de Directores Dentales Territoriales y Estatales pidió a los Centros para la Prevención y el Control de las Enfermedades (CDC) que revisaran y actualizaran las guías clínicas de sellado dental que fueron editadas en Las autoridades del CDC accedieron a llevar a cabo esta revisión, especialmente porque se había publicado nueva información sobre la eficacia de los selladores dentales, la prevalencia de la caries dental y la tasa de sellado dental en escolares y jóvenes estadounidenses, así como sobre las técnicas de valoración de la caries y de aplicación de los selladores. En este artículo proporcionamos recomendaciones actualizadas sobre el uso del sellado dental en programas escolares. 2 Analizamos también la eficacia de estos programas. Esta evidencia proporciona la base para la actualización de las recomendaciones. Es importante concienciar a los dentistas porque es muy probable que en su práctica traten niños que han participado en estos programas o que se les pida su colaboración o incluso que implementen tales programas. Por otro lado, este artículo puede ayudar a resolver las preguntas formuladas por los padres, los directores de los colegios y otros interesados. Finalmente, discutimos la relación entre estas recomendaciones y las recomendaciones clínicas basadas en la evidencia que han sido desarrolladas recientemente por un panel de expertos convocado por el Consejo de Asuntos Científicos de la Asociación Dental Americana (ADA). 16 MÉTODOS Se organizaron dos reuniones con el patrocinio de los CDC (en junio de 2004 y en abril de 2005) en las que participó un grupo de expertos en sellado dental, políticas sanitarias, así como valoración, prevención y tratamiento de la caries. Este grupo de trabajo incluyó también representantes de organizaciones profesionales de odontología. Se debatieron los siguientes temas (Recuadro): ABREVIATURAS. ADA: Asociación Dental Americana. CDC: Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades. IDU: Instrucciones de uso. ECA: Ensayo controlado aleatorizado. 12 JADA, Vol. 5 Nº 1 Febrero 2010

3 RECUADRO Temas debatidos por el grupo de trabajo EFICACIA DE LOS SELLADORES d Se previene la caries cuando se sellan superficies oclusales sanas? d Evita el sellado que la caries incipiente progrese hasta la formación de cavidades? d Reduce el sellado los niveles bacterianos en las cavidades? MÉTODOS DE VALORACIÓN d Qué métodos de valoración de la caries deben utilizarse en los programas dirigidos a escolares con el fin de distinguir las superficies con fosas o fisuras sanas o sin cavidades de aquellas que tienen cavidades o signos de caries dental? PREPARACIÓN DE LA SUPERFICIE ANTES DEL GRABADO ÁCIDO d Qué métodos o técnicas de limpieza de la superficie oclusal recomiendan los fabricantes para los selladores de resina (autopolimerizable o fotopolimerizable) normalmente utilizados en los programas escolares? d Cuál es el efecto de los procedimientos sobre la retención del sellador, concretamente, de los métodos de preparación mecánica o limpieza de la superficie oclusal que hacen uso de una fresa antes del grabado ácido? TÉCNICA A CUATRO MANOS d Es mejor la retención del sellador con una técnica a cuatro manos que con una técnica a dos manos? RIESGO DE CARIES ASOCIADO CON LA PÉRDIDA DEL SELLADOR d Es mayor el riesgo de caries en los dientes que pierden el se - llador que en aquellos que no se han sellado nunca? deficacia de los selladores tanto en superficies oclusales libres de caries como en superficies afectas; dmétodos de valoración de la caries antes de la aplicación del sellador; deficacia de las técnicas de aplicación seleccionadas; driesgo de desarrollo de caries en la superficie oclusal sellada en caso de que los niños abandonen el programa y no se pueda garantizar la retención del sellado. Basándose en parte en el contenido de las presentaciones y debates de las reuniones, el grupo de trabajo redactó recomendaciones e identificó aquellas áreas que necesitaban una revisión adicional. También se utilizaron las revisiones ya publicadas. Después de la última reunión en el año 2005, las autoridades de los CDC y otro grupo de expertos han completado una revisión sistemática para determinar la eficacia del material de sellado en el control de la caries y los niveles bacterianos en las lesiones. Los resultados de esa revisión 17,18 confirmaron las recomendaciones de la ADA. 16 Las autoridades de los CDC organizaron el análisis de la evidencia disponible sobre aquellos temas sin revisión sistemática previa y publicaron los resultados en revistas científicas independientes Estudios clínicos. Realizamos búsquedas sistemáticas en bases de datos electrónicas (MEDLI- NE, Embase, Cochrane Library y Web of Science) para identificar estudios clínicos que evaluaran la eficacia de los selladores dentales dependiendo de la técnica empleada para la preparación de la superficie y la aplicación. En algunos casos, pocos, los ensayos clínicos comparaban directamente la retención en función de la técnica de aplicación. En estas situaciones, realizamos análisis bivariantes y multivariantes para comparar la retención del sellador entre diferentes estudios. Por ejemplo, comparamos la retención del sellador en estudios en los que se empleaba profilaxis con cepillos de dientes con la de estudios en los que se empleaba pieza de mano, y estudios en los que se empleaba técnica a cuatro manos con estudios en los que se hacía uso de técnicas de dos manos. 19,21 Por último, y dada la recomendación de consultar las instrucciones del fabricante sobre preparación de la superficie oclusal antes del grabado ácido, describimos las distintas instrucciones para los selladores 21 más comúnmente utilizados en los programas escolares. 22 Evidencia científica. Resumimos la evidencia científica relevante para cada una de las cuestiones revisadas por el grupo de trabajo. Basándonos en sistemas aceptados generalmente para clasificar la calidad de la evidencia científica, asignamos el nivel más alto de confianza a las revisiones sistemáticas y los ensayos controlados aleatorizados (ECA) La distribución aleatoria de los participantes en el estudio entre grupos de tratamiento y un grupo control es el método de estudio con el que existe mayor probabilidad de eliminar el efecto de otros factores sobre la eficacia de sellado o la retención. La revisión sistemática hace uso de un procedimiento estándar para sintetizar los resultados de los mejores estudios clínicos, normalmente ECA. Generalmente, asignamos los niveles de confianza más bajos a los resultados de estudios que tenían un diseño diferente al descrito. Aparte de esta valoración cualitativa de la evidencia, ni el grupo de trabajo ni el personal de los CDC hizo ningún intento adicional para medir la calidad de la evidencia o para relacionar cada recomendación con el grado de confianza de la misma. Nosotros no revisamos por nuestra cuenta el diseño o cali- JADA, Vol. 5 Nº 1 Febrero

4 dad de las revisiones sistemáticas y estudios comparativos. Todos los estudios incluidos han sido publicados en revistas científicas independientes. CUESTIONES ANALIZADAS Y RESULTADOS El grupo de trabajo analizó las siguientes cuestiones. Superficies oclusales libres de caries. Se previene la caries cuando se sellan superficies oclusales sanas? Las revisiones sistemáticas han encontrado evidencia de la eficacia del sellado de molares posteriores definitivos, libres de caries, en niños y adolescentes. Un metaanálisis de 10 estudios que analizaron la aplicación única de selladores autopolimerizables sobre molares permanentes de niños ha encontrado que la tasa de reducción de la caries dental al año de seguimiento es del 78%, y del 59% a los cuatro o más años. 26 (Un metaanálisis es una revisión que hace uso de métodos cuantitativos para combinar las medidas estadísticas de dos o más estudios y generar un promedio del efecto de una intervención, del grado de asociación entre un factor de riesgo y una enfermedad o de la exactitud de una prueba diagnóstica). 27 De modo similar, en un metaanálisis de 5 estudios, se ha concluido que la aplicación de selladores de resina reduce la caries desde un 87% a los 12 meses hasta un 60% a los meses. 28 En un tercer metaanálisis de 13 estudios se encontró también que los selladores eran eficaces, pero se estimó que la reducción de la caries era menor (33% de 2 a 5 años después de la aplicación). 29 Esta menor reducción puede ser consecuencia de la inclusión de estudios que examinaban la eficacia de selladores fotopolimerizables (es decir, selladores de primera generación que ya no se comercializan en Estados Unidos) así como estudios en los que se empleaban otras intervenciones preventivas como los enjuagues con soluciones fluoradas. 29 Resumen de la evidencia. Las revisiones sistemáticas 26, 28,29 han concluido que los selladores son eficaces en la prevención de la caries en superficies oclusales sanas de niños y adolescentes. Caries incipiente de fisura limitada al esmalte. Evita el sellado que la caries incipiente progrese hasta la formación de cavidades? Las revisiones sistemáticas han concluido que los selladores son eficaces en la prevención de la caries en superficies oclusales sanas de niños y adolescentes En un metaanálisis de 6 estudios de la aplicación de selladores a pacientes que no presentaban cavidades se ha observado, después de 5 años de seguimiento, que el sellado dental reduce en un 71% la progresión de las lesiones en niños, adolescentes y adultos jóvenes. 17 Definimos la caries sin cavidades como la presencia de lesiones sin discontinuidad o ruptura de la superficie de esmalte. Los resultados eran coherentes en los 6 estudios. Resumen de la evidencia. Una revisión sistemática 17 ha concluido que los selladores de fosas y fisura son eficaces en la reducción del porcentaje de lesiones sin cavidades que progresan a cavidades en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Niveles bacterianos. Reduce el sellado los niveles bacterianos en las cavidades? En una revisión sistemática de los efectos de los selladores sobre los niveles bacterianos en las cavidades no se ha encontrado un aumento significativo de los niveles bacterianos por debajo de los selladores. 18 El sellado dental redujo el número de bacterias via - bles, incluido Streptococcus mutans y lactobacilos, un mínimo de 100 veces; y redujo un 50% el número de lesiones con presencia de cualquier bacteria viable. Resumen de la evidencia. Una revisión sistemática 18 ha concluido que los selladores de fosas y fisura son eficaces en la reducción de los niveles bacterianos de las lesiones cavitadas de niños, adolescentes y adultos jóvenes. Valoración de la caries en las superficies que van a ser selladas. Qué métodos de valoración de la caries deben utilizarse en los programas dirigidos a escolares con el fin de distinguir las superficies con fosas o fisuras sanas o sin cavidades de aquellas que tienen cavidades o signos de caries dental? En el año 2001, los investigadores que realizaban una revisión sistemática para la Conferencia para el Desarrollo de un Consenso sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Caries Dental a lo Largo de la Vida 30 organizada por el Instituto Nacional de la Salud estadounidense concluyeron que no era posible determinar, a partir de los estudios disponibles, la exactitud relativa de los métodos diagnósticos. En esta revisión sistemática se evaluaron los siguientes métodos: inspección visual, inspección visual/táctil, valoración radiográfica, transiluminación con fibra óptica, conductancia 14 JADA, Vol. 5 Nº 1 Febrero 2010

5 eléctrica y fluorescencia láser. Los autores examinaron también la mejora de la exactitud diagnóstica con la adición de radiografías a la valoración visual como método de detección de lesiones sobre la superficie oclusal. En esta revisión se consideró que la calidad de la evidencia disponible para la valoración de la exactitud relativa de los métodos diagnósticos era mala debido a que el número de estudios relevantes era pequeño, la calidad de los estudios era deficiente y/o los estudios incluían una amplia variedad de métodos diagnósticos de diversa exactitud. Como consecuencia de la escasa calidad de la evidencia, no era posible comparar los distintos métodos diagnósticos. En la mayoría de los estudios el método de referencia era la determinación histológica de caries. Sin embargo, los autores de la revisión sistemática aceptaron también la inspección visual/táctil o simplemente visual (los métodos principalmente utilizados por los dentistas) como un método válido para la identificación de las lesiones cavitadas. 31,32 Más recientemente, un equipo internacional de investigadores ha desarrollado un sistema integrado para la detección de caries que se basa en la revisión de la mejor evidencia disponible y los criterios actuales de detección. 33,34 Con este sistema, los clínicos utilizan la inspección visual para analizar la extensión de las fisuras en el esmalte, incluyendo la formación de cavidades en la dentina, sus cambios de coloración y la exposición de la misma. Los investigadores han establecido una correlación entre estos criterios visuales y el grado de desmineralización de la dentina. 33,35 Con este sistema, los clínicos pueden determinar la extensión de la enfermedad en la dentina sin un secado extensivo del diente. 16,33 Otros criterios ampliamente utilizados en estudios epidemiológicos y clínicos dependen también de la valoración visual y visual/táctil Estos criterios describen la formación franca de cavidades como una discontinuidad en la superficie del esmalte causada por pérdida de dentina 38 o una cavidad evidente. 36 El examinador utiliza la sonda de exploración para detectar el reblandecimiento de la dentina o la presencia de esmalte frágil. Sin embargo, los resultados de estudios clínicos y realizados in vitro indican que el uso de una sonda de exploración, incluso cuando se presiona suavemente, puede producir defectos en la superficie dental que faciliten la progresión de la caries Otros métodos, tecnológicamente más avanzados, como la fluorescencia láser, están diseñados para que el dentista pueda interpretar signos visuales en la detección y monitorización de las lesiones, especialmente de las incipientes. Los resultados de los estudios de validación indican que estos métodos aumentan el porcentaje de detección precoz, pero también la probabilidad de detección errónea de caries sobre una superficie sana. 31,32,43,44 Finalmente, se ha valorado el uso de lupas de bajo aumento, como complemento de la inspección visual, en dos estudios realizados in vitro. 45,46 En un estudio se observó que la inspección con lupas de x2 aumentos no mejoraba la exactitud de la ins pección visual en la detección de caries en superficie oclusal no cavitada. 46 En el otro estudio, 45 la utilización de lupas de x3,25 aumentos mejoró la exactitud de la valoración de la superficies oclusales e interproximales, aunque más del 90% de los diagnósticos de caries eran correctos con el uso de la inspección visual sin lupa. Los investigadores no incluyeron en los resultados de su estudio el porcentaje de lesiones limitadas al esmalte o con extensión en la dentina según examen histológico. 45 Tampoco documentaron la prevalencia de la formación de cavidades en las superficies con caries. 45 Resumen de la evidencia. En el año 2001, una revisión sistemática 30 concluyó que era imposible determinar, a partir de los estudios entonces publicados, la exactitud relativa de los métodos diagnósticos empleados en la valoración de las lesiones. Más recientemente, un equipo internacional de investigadores ha confirmado la validez de la inspección visual aislada para la detección de la presencia de cavidades y/o signos de caries dental. 33,34 Estos autores basan sus conclusiones en la revisión de la mejor evidencia disponible y de los criterios actuales de detección de caries. Los estudios publicados han sugerido que la palpación con sonda de exploración puede introducir defectos de superficie que faciliten la progresión de la caries y que el uso de métodos tecnológicamente avanzados, como la fluorescencia láser, aumentan la probabilidad de detección errónea de caries en una superficie sana. 31,32,43,44 Según dos estudios in vitro, la utilización de lupas de bajo aumento no aporta mayor eficacia a la detección de cavidades o caries dental en superficies oclusales. 45,46 Preparación de la superficie dental. Qué métodos o técnicas de limpieza de la superficie oclusal recomiendan los fabricantes para los selladores de resina (autopolimerizable o fotopolimeri- JADA, Vol. 5 Nº 1 Febrero

6 zable) normalmente utilizados en los programas escolares? Gray y cols. 21 han revisado las instrucciones de uso (IDU) de 10 selladores fabricados por 5 marcas diferentes y han observado que todas ellas indican la limpieza de la superficie dental antes del grabado ácido. Ningún fabricante especifica el método de limpieza a utilizar. En 5 de las 10 IDU se menciona el uso de suspensiones de piedra pómez o pasta y/o cepillo, implicando de forma indirecta que debe utilizarse una pieza de mano. Resumen de la evidencia. Una revisión de IDU de los fabricantes de selladores de resina 21 muestra de no especifican un método particular de limpieza de la superficie dental. Efecto de los procedimientos clínicos. Cuál es el efecto de los procedimientos sobre la retención del sellador, concretamente de los métodos de preparación mecánica o limpieza de la superficie oclusal que hacen uso de una fresa antes del grabado ácido? En las revisiones realizadas recientemente, incluyendo una revisión sistemática, 21,47 se han identificado dos ensayos clínicos controlados que comparan directamente métodos de limpieza de la superficie dental. 48,49 Donnan y Ball 49 no han observado diferencias en la retención del sellador dependiendo de que se utilice una pieza de mano y un cepillo profiláctico con suspensión de piedra pómez o jeringa de aire/agua después de que el clínico haya palpado las fisuras con sonda de exploración. Asimismo, Gillcrist y cols. 48 no han observado diferencias entre la pieza de mano y el cepi - llo profiláctico, con pasta profiláctica o en seco. Las tasas de retención superaban el 96% doce meses después de la colocación del sellador con cualquiera de los cuatro métodos de limpieza. Por otro lado, según el análisis bivariante y multivariante de los resultados de varios estudios en los que el paciente utilizó un cepillo dental o una pieza de mano (también llamada profilaxis con copa de goma o profilaxis con pómez), de forma supervisada, la tasa de retención fue similar, si no más alta, con el uso del cepillo dental. 19,21 En su revisión de las recomendaciones de sellado de la ADA, el panel de expertos 16 concluyó que la evidencia de que la preparación mecánica con una fresa consigue una mayor tasa de retención del sellador en niños era limitada y contradictoria Asimismo, una revisión sistemática 47 ha identificado sólo un ensayo clínico controlado 53 que compara el uso de una fresa y el grabado ácido con el grabado ácido sólo. Los investigadores no observaron diferencias en la tasa de retención del sellador a los 48 meses. 47,53 Resumen de la evidencia. El efecto sobre la retención del sellador de las técnicas de limpieza de la superficie dental o de preparación del esmalte no puede determinarse como consecuencia de que el número de estudios clínicos que comparan técnicas específicas es pequeño y, en el caso de la preparación mecánica con una fresa, debido a que los resultados son contradictorios. El análisis bivariante y multivariante 19,21 de los diferentes estudios sugiere que el uso supervisado de un cepillo de dientes o la profilaxis con pieza de mano puede conseguir tasas de retención del sellador similares. Técnica a cuatro manos para la aplicación del sellador. Es mejor la retención del sellador con una técnica a cuatro manos que con una técnica a dos manos? La técnica a cuatro manos requiere la colocación del sellador por un operador principal con asistencia de una segunda persona. La técnica a dos manos consiste en la colocación del sellador por un único operador. El grupo de trabajo no pudo encontrar ningún estudio que comparara directamente ambos tipos de técnica en relación con la retención del sellador o la eficacia. Por otro lado, las tasas de retención de los estudios individuales suelen estar influidas por múltiples factores. 19 Por ejemplo, Houpt y Shey 54 han publicado una tasa de retención del sellador, des - pués de un año, de más del 90% en un único estudio en el que se hizo uso de la técnica a dos manos, mientras que otros autores 55,56 han publicado tasas de retención a un año de menos del 80% en estudios únicos en los que se empleaban técnicas a cuatro manos. Los resultados de un análisis multivariante 19 de varios estudios de eficacia han demostrado que el uso de la técnica a cuatro manos aumenta la retención en un 9% cuando se controlan otros factores. Resumen de la evidencia. En ausencia de estudios comparativos directos, los resultados de un análisis multivariante de los datos disponibles 19 indican que el uso de la técnica a cuatro manos se asocia con un aumento de la retención del 9%. Riesgo de caries asociado con la pérdida del sellador. Es mayor el riesgo de caries en los dientes que pierden el sellador que en aquellos que no se han sellado nunca? En un metaanálisis reciente de siete ECA, se ha observado que, cuando se sufre pérdida parcial o completa del sellador, el riesgo de caries no es mayor que si no se hubiese aplicado el sellador JADA, Vol. 5 Nº 1 Febrero 2010

7 Asimismo, aunque la eficacia del sellado está relacionada con su retención, en una revisión sistemática que incluyó sólo estudios en los que no se reaplicaba éste una vez perdido, se observó que el sellado dental reduce la caries en más de un 70%. 20,26 Así pues, los niños de familias de baja renta, que suelen cambiar de colegio con mayor frecuencia que los de familias de ingresos altos, 57,58 no se exponen a un riesgo superior de caries por el hecho de que abandonen un programa escolar de aplicación y seguimiento del sellador. Resumen de la evidencia. Los resultados de un metaanálisis 20 indican que el riesgo de caries asociado a la pérdida, parcial o completa, del sellador dental no es mayor que cuando no se aplica el sellador. Por lo tanto, el beneficio que aporta el sellador no se ve anulado por el riesgo asociado al abandono de los programas de seguimiento escolar por parte de los niños. RECOMENDACIONES PARA LOS PROGRAMAS ESCOLARES DE APLICACIÓN DEL SELLADO DENTAL La Tabla presenta las recomendaciones del grupo de trabajo. Éstas están basadas en la mejor evidencia científica disponible y son una actualización de las directrices previas. 15 Proporcionan orientación sobre la planificación, implementación y evaluación de los programas escolares y resultarán de utilidad para aquellos profesionales que trabajan en este tipo de programas. DISCUSIÓN TABLA Recomendaciones para los programas escolares de aplicación del sellado dental Estas recomendaciones son una actualización de directrices previas 15 y de políticas y prácticas de apoyo para programas escolares de aplicación de selladores dentales, según la información científica actual. Esta actualización insiste en la indicación de sellado dental de los molares posteriores definitivos, basada en la valoración de la presencia de caries en la superficie oclusal. En estas recomendaciones también se resumen métodos de limpieza de la superficie dental, el uso de un ayudante durante la colocación del sellador y el seguimiento. Esta información debe considerarse en el contexto de los pasos esenciales en la colocación del sellador, incluyendo la limpieza de fosas y fisuras, el grabado ácido y el mantenimiento de un campo seco durante la colocación del sellador y su polimerización. 16 Los profesionales deben recurrir a las instrucciones del fabricante para productos de sellado específicos. Los programas escolares de aplicación de selladores dentales constituyen una oportunidad para poner en contacto a los escolares con la atención dental en la comunidad y para favorecer el acceso a programas de sanidad pública de los niños que puedan necesitarlos. 3 Estos programas deben dar prioridad a la derivación de escolares con cavidades y necesidad de tratamiento urgente. Cuando no es probable que el niño reciba atención inmediata, el profesional del programa de sellado puede utilizar estrategias de manejo intraprograma. Estas estrategias pueden incluir la colocación de sellador dental para cavidades pequeñas sin signos visuales de caries y procedimientos restauradores incruentos. 15,62-64 TEMA Indicaciones de sellado dental Valoración de la superficie dental Colocación y evaluación del sellador RECOMENDACIÓN Sellado de fosas y fisuras libres de caries en dientes posteriores, dando máxima prioridad al primer y segundo molar permanente. Distinguir lesiones cavitadas y no cavitadas. dla valoración visual simple es apropiada y adecuada. dantes de la valoración, proceder al secado del campo con rollos de algodón, gasa o aire comprimido. dpuede utilizarse una sonda de exploración para confirmar con cuidado la presencia de cavidades (rupturas en la continuidad de la superficie); no utilizar una sonda aguda con mucha fuerza. dno son necesarias las radiografías. dno se requieren otras técnicas diagnósticas. Limpieza de la superficie dental. des aceptable el uso del cepillo profiláctico. dno se recomiendan otros métodos de preparación, como la abrasión con aire o la ameloplastia. Cuando sea posible, utilizar una técnica a cuatro manos. Aplicar el sellador incluso cuando no sea posible hacer un seguimiento. Evaluar la retención del sellador después de un año. En nuestra actualización de las recomendaciones de sellado dental, hemos utilizado la presencia o ausencia de cavidades como un factor crucial en la decisión para la aplicación del sellador. Estas recomendaciones complementan las publicadas por la ADA, existiendo entre ambas una coincidencia prácticamente absoluta (por ejemplo, en cuanto al sellado de lesiones no cavitadas y la utilización de la técnica a cuatro manos cuando sea posible). La eficacia de los selladores en la prevención de la caries está bien establecida. 5,26,28,29 Los resultados de una revisión sistemática de reciente aplicación 17,18 han confirmado también que los selladores son una medida eficaz en el tratamiento de la caries incipiente gracias a su efecto reductor de la formación de cavidades y la disminución de los niveles bacterianos en las lesiones. Estos resultados permiten disipar las dudas expresadas por algunos profesionales sobre la colocación de selladores en superficies oclusales con caries incipiente o de difícil valoración. Hay una diferencia notable entre el uso de sella - dores en el contexto clínico y la aplicación en programas escolares en relación con la valoración del riesgo de caries. 16 Los clínicos valoran el riesgo de caries periódicamente con el fin de determinar si está indicada la colocación del sellador como medida de prevención primaria en pacientes individuales. En los programas escolares, los clínicos deben JADA, Vol. 5 Nº 1 Febrero

8 tener en cuenta las características del colegio y la comunidad. Las autoridades sanitarias utilizan con frecuencia el porcentaje de niños que tienen acceso al servicio de comedor gratuito o subvencionado como método de estimación del nivel de ingresos de las familias y con el fin de establecer prioridades en la organización de programas escolares de sellado. 6,11,22 Como ya hemos mencionado, los niños pertenecientes a familias de rentas bajas presentan un riesgo más elevado de caries que los niños de las familias más pudientes. 7 Los primeros presentan un riesgo de caries suficientemente elevado como para justificar la aplicación del sellado en todos los molares permanentes que cumplan los requisitos necesarios, siendo ésta la estrategia de prevención con mejor relación coste eficacia. 59,60 Por otro lado, muchos colegios y comunidades consideran inaceptable, por ser estigmatizante, la aplicación de selladores solamente a los niños que tienen acceso al servicio de comedor gratuito o subvencionado. 22 Por lo tanto, los niños que participan en programas escolares de sellado dental reciben el tratamiento principalmente como una medida preventiva primaria sin una valoración sistemática de las probabilidades de que desarrollen caries. La toma de decisiones también varía dependiendo de que se trate de un contexto clínico o de programas escolares. Existen importantes diferencias en relación con la disponibilidad de servicios diagnósticos y terapéuticos y la adherencia de los pacientes. 15 En el sector público o en el privado, la atención clínica suele incluir el diagnóstico y el tratamiento; en cambio, los programas escolares limitan la oferta de servicios a aquellos que son necesarios para la colocación y retención del sellador. 15 Por otro lado, los niños que reciben tratamientos de sellado solamente como parte de programas escolares suelen pertenecer a familias de rentas bajas. Según datos recientes, en Estados Unidos, menos del 50% de los niños de 6 a 12 años pertenecientes a familias con ingresos dos veces por debajo del umbral de la pobreza habían visitado al dentista el año anterior; en comparación con aproximadamente un 70% en el caso de niños pertenecientes a familias con ingresos elevados. 61 En los programas escolares de sellado dental, colaboran las clínicas dentales locales, los centros de salud pública, las asociaciones de padres, así como las asociaciones locales de enfermería y atención dental con el fin de facilitar a los escolares el acceso a tratamientos odontológicos integrales En los programas escolares de sellado dental, colaboran las clínicas dentales locales, los centros de salud pública, las asociaciones de padres, así como las asociaciones locales de enfermería y atención dental con el fin de facilitar a los escolares el acceso a tratamientos odontológicos integrales. Cuando el niño presenta cavidades y no es probable que reciba un tratamiento inmediato, los dentistas que participan en los programas pueden optar por utilizar estrategias de tratamiento dentro del programa. Entre éstas se encuentra la aplicación de selladores para pequeñas cavidades sin signos visibles de caries y también la utilización de procedimientos restauradores incruentos cuando las lesiones son más importantes. 15,62-64 La siguiente información puede resultar útil para aquellos profesionales que tratan niños que han recibido selladores dentales en programas escolares. En primer lugar, los selladores no eliminan la caries dental pero reducen la incidencia de esta enfermedad. Por lo tanto, es posible observar el desarrollo de caries en un molar permanente que ha sido sellado previamente. Debe recordarse que el fracaso de la prevención de la caries en una pieza en particular no constituye un fracaso de todo el programa escolar. Del mismo modo, cuando el sellado dental no previene la caries en un paciente tratado en una clínica privada, no se considera que ha fracasado todo el protocolo de sellado. Los datos de que se dispone indican que la incidencia general de caries en molares permanentes es menor en niños que reciben tratamiento de sellado, en comparación con la incidencia en niños no tratados. 5,26,28,29 Finalmente, la colocación del sellador es un proceso reversible que permite fácilmente al dentista administrar otros tratamientos, como por ejemplo una obturación, cuando sea necesario. En la preparación de estas recomendaciones, el grupo de trabajo y miembros de los CDC revisaron también los métodos de valoración de la superficie dental. Muchos expertos internacionales están a favor de la valoración visual para la detección de cavidades. 33,65 En la mayoría de los programas escolares de aplicación de selladores dentales, se tratan niños con molares permanentes de reciente 18 JADA, Vol. 5 Nº 1 Febrero 2010

9 erupción. La escasa probabilidad de desarrollo de caries en estas piezas de erupción reciente, junto con la recomendación de sellado tanto de superficies libres de caries como de aquellas que presentan lesiones no cavitadas, constituyen un argumento en contra de la utilización de radiografías o métodos tecnológicamente avanzados en estos programas. Cuando el riesgo de caries es bajo, como ocurre en molares de reciente erupción, estos métodos pueden aumentar la probabilidad de diagnóstico erróneo de caries en una superficie sana y, en consecuencia, de que se haga una restauración prematura. 16,32 Como resultado, no se aplicaría el sellador como tratamiento preventivo. Asimismo, si en uno de estos programas escolares se considera que un niño necesita tratamiento, se le derivará a clínicas dentales públicas o privadas donde se obtendrán las radiografías necesarias y siguiendo los protocolos diagnósticos establecidos. 66 Los pasos principales de la colocación de sella - dores de resina son: limpieza de las fosas y fisuras, grabado ácido y mantenimiento de un campo seco durante la colocación y polimerización del sellador. 16 La evidencia disponible indica que la limpieza de fosas y fisuras con un cepillo por parte del paciente, bajo supervisión, o con una pieza de mano profiláctica por parte del operador consigue tasas de retención similares. 19,21,47,48 La aplicación de un adhesivo hidrofílico, des - pués del grabado ácido, es una técnica complementaria que no se utiliza habitualmente en los programas escolares, por lo que el grupo de trabajo no la evaluó. El panel de expertos de la ADA ha revisado la evidencia y desarrollado guías para los profesionales; y ha descrito los tipos de sistemas de dilatación actualmente utilizados. 16 Este panel de expertos advirtió que el uso de los adhesivos actualmente disponibles, que no incorporan un paso de grabado ácido por separado, puede dar lugar a una retención menor que la que se consigue con el método estándar y, por lo tanto, no se recomienda. 16 Por otro lado, el adhesivo debe ser compatible con el material de sellado. El grupo de trabajo reafirmó también la importancia de la evaluación del sellado después de la colocación, pero insistió en aplicar el tratamiento de sellado incluso a niños que puedan abandonar los programas. En un metaanálisis reciente, se ha observado que la pérdida parcial o completa del sellador no supone un mayor riesgo de caries dental. 20 Es posible comprobar la tasa de retención del sellador en una muestra de los participantes en el programa poco después de la colocación, con el fin de garantizar la calidad del procedimiento y los materiales utilizados. 6,22 También es posible comprobar la retención e integridad del sellador durante el año siguiente a la aplicación y proceder al sellado de cualquier molar permanente que pueda haber aparecido desde la realización del procedimiento. El período de tiempo transcurrido desde la primera aplicación hasta la evaluación puede variar dependiendo de varios factores como los objetivos del programa a nivel local; los cambios de materiales, técnicas o personal y el traslado de los escolares a otras escuelas o distritos. CONCLUSIONES Las recomendaciones del grupo de expertos actualizan las directrices publicadas previamente para la realización de programas escolares de aplicación de selladores dentales y describen aquellas prácticas que son apropiadas y viables y que se basan en la mejor evidencia científica disponible. Estas recomendaciones actualizadas, junto con la información complementaria, deben favorecer la percepción de estos programas como una estrategia de salud pública importante y eficaz que complementa los sistemas de atención clínica en la promoción de la salud oral de niños y adolescentes. La Dra. Gooch es delegada de odontología de la División de Vigilancia/Salud Oral, Unidad de Investigaciones de los Centros para la Prevención y el Control de las Enfermedades, 4770 Buford Highway, NE, MS-F10, Atlanta, Georgia Correo electrónico: oralhealth@cdc.gov. Dirigir las solicitudes de reimpresión a la Dra. Gooch. La Dra. Griffin es economista especializada en sanidad de la División de Salud Oral de los Centros para la Prevención y el Control de las Enfermedades, Atlanta. La Dra. Gray es epidemióloga de la División de Salud Pública, Northrop Gumman, Atlanta. Cuando se realizó este estudio, el Dr. Kohn era director científico asociado de la División de Salud Oral, Centros para la Prevención y el Control de las Enfermedades, Atlanta. Actualmente, es director de la División de Salud Oral. El Dr. Rozier es profesor del Departamento de Manejo y Políticas Sanitarias de la Escuela Gillings de Salud Pública Global en la Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill. El Dr. Siegal es jefe de la Oficina de Servicios de Salud Oral de la Universidad de Carolina del Norte, Chapell Hill. La Dra. Fontana es profesora asociada del Departamento de Cariología, Ciencias Restaurativas y Endodoncia de la Facultad de Odontología, Universidad de Michigan, Ann Arbor. Diane Brunson es directora de Salud Pública y Comunitaria de la Facultad de Medicina Dental de la Universidad de Colorado, Aurora. Nancy Carter es directora dental asociada de la División de Salud Oral del Departamento de Salud de Cincinnati. El Dr. Curtis ha sido representante de la Academia Americana de Odontología Pediátrica, Chicago. El Dr. Donly es profesor y director de Oncología Pediátrica de la Facultad de Odontología del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas, San Antonio, y representante de la Academia Americana de Odontología Pediátrica, Chicago. El Dr. Haering ha sido miembro del Consejo de Acceso, Prevención y Relaciones Interprofesionales de la Asociación Dental Americana, Chicago. JADA, Vol. 5 Nº 1 Febrero

10 El Dr. Hill es director ejecutivo de la Fundación CincySmiles, Cincinnati. El Dr. Hinson ha sido representante de la Academia Americana de Odontología Pediátrica, Chicago. El Dr. Kumar es director del Programa de Vigilancia e Investigación de la Salud Oral de la Oficina de Salud Dental del Departamento de Salud del Estado de Nueva York, Albany. El Dr. Lampiris es director del Consejo de Acceso, Prevención y Relaciones Interprofesionales de la Asociación Dental Americana, Chicago. El Dr. Mallatt ha sido representante de la Asociación de Directores Territoriales y Estatales de Salud Dental, Sparks, Nevada. El Dr. Meyer es vicepresidente senior de Asuntos Profesionales/Científicos de la Asociación Dental Americana, Chicago. Wanda R. Miller ha sido directora ejecutiva de la Asociación Nacional de Facultades de Enfermería, Silver Spring, Meryland. Susan M. Sanzi-Schaedel ha sido representante de la Asociación Americana de Salud Dental Pública, Springfield, Illinois. El Dr. Simonsen es decano del Colegio de Medicina Dental, Universidad de Midwestern, Glendale, Arizona. El Dr. Truman es director científico asociado de la Oficina de Salud de Minorías y Disparidad Sanitaria, Centros para la Prevención y el Control de las Enfermedades, Atlanta. El Dr. Zero es profesor, decano de investigación asociado y director del Instituto de Investigación en Salud Oral de la Facultad de Odontología de la Universidad de Indiana, Indianápolis. Declaración de interés. El Dr. Donly recibe apoyo a la investigación (sin pagos por consultoría) de 3M ESPE, St. Paul, Minnesota, así como de Ivoclar Vivadent, Amherst, Nueva York, fabricantes de sella - dores dentales. Ninguno de los otros autores ha declarado conflictos de intereses. Los autores desean expresar su agradecimiento a las siguientes personas por su ayuda y revisión crítica de la información divulgada durante las reuniones del grupo de expertos así como del original del presente artículo: Dr. William Bailey, Laurie Barker, Dr. Eugenio Beltrán, Dra. María Canto, Kathleen Heiden, Dr. William Maas, Dr. Mark Macek, Dra. Dolores Malvitz, Linda Orgain, Dr. Scott Presson, Dr. John Rosse - tti, Dr. Robert Selwitz. 1. Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Division of Adolescent and School Health. Healthy Youth! Coordinated School Health Program. Archived at: Accessed Sept. 23, U.S. Department of Health and Human Services. Oral health in America: a report of the surgeon general. Rockville, Md.: U.S. Department of Health and Human Services. National Institute of Dental and Craniofacial Research, National Institutes of Health, Zimmerman B. 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