ANEXO 1 PLAN DE SALUD BASE TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS HASTA 18 AÑOS DERMODIS SAC FECHA DE INICIO DE COBERTURA

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1 PLAN DE SALUD BASE TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS HASTA 18 AÑOS DERMODIS SAC CS07 - CM30 FECHA DE INICIO DE COBERTURA 01/10/ COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD - PEAS Consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones, señaladas en el Decreto Supremo N SA que serán financiadas a todos los asegurados por las IAFAS con garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios. 2.- COBERTURA COMPLEMENTARIA : NO PEAS Comprende la atención de contingencias correspondientes a la Capa Compleja, no incluidas en el PEAS que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, sin que ello implique la pérdida del derecho del trabajador, de mantener las mismas en EsSalud. 3.- SUMA ASEGURADA PEAS: COBERTURA COMPLEMENTARIA: ILIMITADA ILIMITADA 4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS ATENCIÓN AMBULATORIA: Relativa a prestaciones del PEAS y diagnósticos de capa compleja no comprendidos en el PEAS 1. Consultas, laboratorio y anatomia-patológica, radiologia e imágenes y exámenes auxiliares. (Ver Tabla de Unidades Unicas de Pago) Cl. Tezza Cl. Stella Maris Cl. Los Andes Cl. San Gabriel Cl. Good Hope Cl. Cayetano Heredia Cl. Vesalio Cl. Montefiori Cl. de Especialidades Médicas Cl. Santa María del Sur Cl. Jesús del Norte Cl. San Juan Bautista Cl. Centenario Peruano Japonesa Cl. Maison de Santé Cl. Maison de Santé (Lima) (Chorrillos) Red Plan Base Cl. Limatambo (San Isidro) Cl. Limatambo (San Juan de Lurigancho) Policlínico Cl. Limatambo MINKA (Callao) Cl. Bellavista (Ex San José Reaño Rios) Cl. Ricardo Palma (Comas) Cl. Ricardo Palma (Chorrillos) C.M. Medex C.M. San Judas Tadeo Cl. Providencia Policlínico Cl. Cayetano Heredia (Magdalena) SANNA Centro Clínico La Molina Instituto Médico Pediátrico Cl. Javier Prado Cl.San Pablo * Medavan (Asia) (Cirugía Ambulatoria) (*) Sujeto a las fechas de funcionamiento de la Clínica. S/. 25 S/. 49 ATENCIÓN AMBULATORIA: Relativa a prestaciones del PEAS y diagnósticos de capa compleja no comprendidos en el PEAS 1. Consultas, laboratorio y anatomia-patológica, radiologia e imágenes y exámenes auxiliares. (Ver Tabla de Unidades Unicas de Pago) AREQUIPA: S/. 15 ANCASH: Chimbote: Cl. Robles - Cl. San Pedro - Cl. Santa María Huaraz: Cl. San Pablo - Medicentro Cl. Internacional Huari: Cl. San Pablo Yanacancha AYACUCHO: Huamanga: EPSS El Nazareno AREQUIPA: ICA: Cl. Tataje - Cl. Las Condes - Cl. - Cl. Arequipa - Cl. Monte Carmelo - Señor de Luren Chincha: Cl. Daniel SANNA Cl. Del Sur (Galeno) - Cl. Valle A. Carrión Pisco: Cl. Las Americas - Sur Cayma: Cl. San Juan de Dios - Cl. Famisalud Consorcio García Bragagnini PUNO: Titicaca: C.M. Tourist's Health CUSCO: Cl. Paredes Wanchaq: Juliaca: Cl. Americana C.M. Pardo - Cl. San José Página 1

2 PLAN DE SALUD BASE TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS HASTA 18 AÑOS JUNIN: Huancayo: Cl. Ortega - Cl. HUÁNUCO: Cl. Huánuco LIMA: Huacho: Cl. San Pedro Cayetano Heredia APURIMAC: Andahuaylas: Cl. LORETO: Iquitos: Cl. Adventista Ana CAJAMARCA: Cl. Limatambo Peruana de los Andes Cotabambas: Red de Provincias Stahl - Cl. San Juan de Dios - Cl. Selva Cajamarca - Cl. Los Fresnos - SANNA Policlinico Medic Salud Amazónica C.C. Cajamarca (Chalhuahuacho) PIURA: SANNA Cl. Belén - SANNA C.C. Negritos - Cl. Internacional Sede LA LIBERTAD: Trujillo: SANNA Cl. LAMBAYEQUE: Chiclayo: Cl. Del San Miguel de Piura - Cl. Miraflores - Sánchez Ferrer - Cl. Peruano Pacífico - H. Metropolitano - H. de Hospital Privado del Perú Talara: Americana - Cl. Materno Infantil del Clínicas Chiclayo - C.M. Servimédicos - SANNA C.C. Talara - Cl. Tresa - Cl. Norte - Cl. Camino Real - Cl. San H. Privado Juan Pablo II Torres - Cl. Santa Beatriz Sullana: Cl. Antonio - Cl. La Merced Virgen del Pilar - Cl. Santa Rosa Sullana - Cl. Inmaculada Concepción SAN MARTÍN: Tarapoto: Cl. San TACNA: Cl. Promedic - Cl. Isabel TUMBES: Cl. La Familia Martín UCAYALI: Pucallpa: Cl. Monte Horeb MOQUEGUA: Mariscal Nieto: PASCO: Cl. Gonzáles - Cl. Amazónica Policlínico Santa Catalina Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias. Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* y Fasa*. Medicinas 1 Farmacia de CLINISANITAS AREQUIPA. Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias. Farmacias de clínicas afiliadas al Plan Base. Exámenes auxiliares derivados de atenciones ambulatorias cubiertas por el plan de salud Base. Centros para exámenes Cimedic MedLab auxiliares 2 Exámenes auxiliares derivados de atenciones ambulatorias cubiertas por el plan de salud Base. Centros de clínicas afiliadas al Plan Base. (1) La receta tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición (*) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador. (2) Las órdenes médicas tienen una vigencia de 30 días calendario. S/. 25 Sin 80% Sin 70% S/. 49 Como Amb Como Amb ATENCIÓN AMBULATORIA: Relativa a prestaciones del PEAS y diagnósticos de capa compleja no comprendidos en el PEAS 2. Cirugía Ambulatoria (sin internamiento), Endoscopía, Colonoscopía y demás procedimientos endoscópicos.1 (Ver Tabla de Unidades Unicas de Pago) Cl. Tezza Cl. Stella Maris Cl. Los Andes Cl. San Gabriel Cl. Good Hope Cl. Cayetano Heredia Cl. Vesalio Cl. Montefiori Cl. Providencia Cl. Santa María del Sur Cl. Jesús del Norte Cl. San Juan Bautista Cl. Maison de Santé S/. 50 Cl. Centenario Peruano Japonesa Cl. Maison de Santé (Lima) Red Plan Base (Chorrillos) Cl. Bellavista (Ex San José Reaño) Cl. Limatambo (San Isidro) Cl. Limatambo (San Juan de Lurigancho) Cl. de Especialidades Médicas Cl. Javier Prado Cl.San Pablo * (Asia) Medavan (Cirugía Ambulatoria) S/. 98 (*) Sujeto a las fechas de funcionamiento de la Clínica. ATENCIÓN AMBULATORIA: Relativa a prestaciones del PEAS y diagnósticos de capa compleja no comprendidos en el PEAS 2. Endoscopía, Colonoscopía y demás procedimientos endoscópicos.¹ (Ver Tabla de Unidades Unicas de Pago) Red de Provincias AREQUIPA: S/ Cirugía Ambulatoria (sin internamiento), Endoscopía, Colonoscopía y demás procedimientos endoscópicos.¹ (Ver Tabla de Unidades Unicas de Pago) AREQUIPA: Cl. Arequipa - Cl. Monte ICA: Cl. Tataje - Cl. Las Condes - Cl. ANCASH: Chimbote: Cl. Robles - Cl. Carmelo - SANNA Cl. Del Sur Señor de Luren - Hospital Privado del San Pedro - Cl. Santa María (Galeno) - Cl. Valle Sur Cayma: Cl. Perú Chincha: Cl. Daniel A. Carrión Huaraz: Cl. San Pablo San Juan de Dios - Consorcio García Pisco: Cl. Las Americas Bragagnini Página 2

3 PLAN DE SALUD BASE TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS HASTA 18 AÑOS Red de Provincias PIURA: SANNA Cl. Belén - Cl. LA LIBERTAD: Trujillo: SANNA Cl. Internacional Sede San Miguel de LAMBAYEQUE: Chiclayo: Cl. Del Sánchez Ferrer - Cl. Peruano Piura - Cl. Miraflores - Hospital Pacífico - H. Metropolitano - H. de Americana - Cl. Materno Infantil del Privado del Perú Talara: Cl. Tresa - Clínicas Chiclayo - C.M. Servimédicos - Norte - Cl. Camino Real - Cl. San Cl. Torres - Cl. Santa Beatriz Sullana: H. Privado Juan Pablo II Antonio - Cl. La Merced Cl. Virgen del Pilar - Cl. Santa Rosa Sullana - Cl. Inmaculada Concepción S/. 50 AYACUCHO: Huamanga: EPSS El Nazareno CAJAMARCA: Cl. Limatambo Cajamarca - Cl. Los Fresnos CUSCO: Cl. Paredes Wanchaq: C.M. Pardo - Cl. San José HUÁNUCO: Cl. Huánuco JUNIN: Huancayo: Cl. Ortega - Cl. Cayetano Heredia LIMA: Huacho: Cl. San Pedro LORETO: Iquitos: Cl. Adventista Ana APURIMAC: Andahuaylas: Cl. PUNO: Titicaca: C.M. Tourist's Health Stahl - Cl. San Juan de Dios - Cl. Selva Peruana de los Andes Juliaca: Cl. Americana Amazónica SAN MARTÍN: Tarapoto: Cl. San Martín TACNA: Cl. Promedic - Cl. Isabel TUMBES: Cl. La Familia UCAYALI: Pucallpa: Cl. Monte Horeb MOQUEGUA: Mariscal Nieto: PASCO: Cl. Gonzáles - Cl. Amazónica Policlínico Santa Catalina Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias. Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* y Fasa*. Sin 80% Medicinas 2 Farmacia de CLINISANITAS AREQUIPA. Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias. Farmacias de clínicas afiliadas al Plan Base. Sin 70% (1) Se aplica copago por cada servicio brindado (consulta, laboratorio, imágenes, etc). En el caso de los procedimientos endoscópicos, de requerir Estudio Anátomo Patológico, se cancelará copago según la red que corresponda. (2) La receta tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición (*) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador. MÉDICO A DOMICILIO: Consulta médica (incluye medicinas) Consulta Domiciliaria (Medicina General, Interna*, Pediatría*) FONOSANITAS Nivel Nacional LIMA AREQUIPA ¹ TRUJILLO ¹ Límites: Norte: Hasta Los Olivos. Sur: Hasta Puente Atocongo. Este: Hasta Ovalo de Santa Anita. Oeste: Hasta La Punta - Callao. Horario: Médico General: Lunes a Domingo: 7am - 11pm. Después de las 11pm solo Emergencias Pediatría: Lunes a Viernes: 7am - 11pm. Sábados y Domingos sujetos a disponibilidad de prestador y previa programación. Límites: Norte: Zona Cono Norte. Sur: Socabaya. Oeste: Cerro Colorado. Este: Paucarpata. Horario: de 8 am a 8 pm Límites: Norte: La Esperanza. Sur: Moche-Salaverry. Oeste: Huanchaco. Este: Entrada al Porvenir - Laredo. Horario: de 8 am a 8 pm S/. 49 S/. 25 Laboratorio Clínico a domicilio (exámenes derivados de la consulta a domicilio) * Sujeto a disponibilidad (1) Llamada gratuita LIMA Límites: Norte: Hasta Los Olivos. Sur: Hasta Puente Atocongo. Este: Hasta Ovalo de Santa Anita. Oeste: Hasta La Punta - Callao. S/. 49 ATENCIÓN ODONTOLÓGICA¹: Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones del PEAS (Arequipa) S/. 15 C. Odontológico Americano (RED NACIONAL) Cerdent (RED NACIONAL) Sonreir (LIMA) Página 3

4 PLAN DE SALUD BASE TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS HASTA 18 AÑOS Cl. Dental San José Red Odontológica C.R.O.E. (RED NACIONAL) Trujillo: Centro Odontológico Arequipa: Future Dent Ica: Cl Odontológica Salazar Revoredo S/. 25 Iquitos: Cl. Urrunaga Huaraz: Centro Odontológico Integral Medicinas 2 Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias. Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* y Fasa*. Sin 80% Medicinas relacionadas con atenciones odontológicas. Farmacias de clínicas afiliadas al Plan Base. Sin 70% (1) por pieza tratada y por especialidad (No cubre Ortodoncia y Prótesis) (2) La receta tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición (*) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador. En ciudades donde no exista prestador odontológico afiliado, podrá hacerse uso de éste beneficio en la red de clínicas donde exista disponibilidad. ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA: Atenciones ambulatorias relativas al PEAS y no PEAS Consulta, laboratorio, imágenes, procedimientos, etc. (Ver Tabla de Unidades Unicas de Pago) Oftalmica Oculaser Optima Vision Prevención: Agudeza visual, medida de la vista, presión ocular, fondo de ojo. (1 vez al año) Consulta Ambulatoria, exámenes y procedimientos. Oftalmosalud Instituto Oftalmológico Wong TG Laser Arbrayss Opeluce Norvisión Visual Center Arequipa: Instituto Oftalmosalud Trujillo: Oftalmovisión Arequipa Red Oftalmológica de Provincias afiliadas al plan Base Oftalmica Oculaser Optima Vision Oftalmosalud Instituto Oftalmológico Wong TG Laser Arbrayss Opeluce Norvisión Visual Center Arequipa: Instituto Oftalmosalud Arequipa Trujillo: Oftalmovisión Red de Clínicas de Lima y Provincias afiliadas al plan Base Sin S/. 49 Como Amb Como Amb Cirugía Ambulatoria Oftalmica Oculaser Optima Vision Oftalmosalud Instituto Oftalmológico Wong TG Laser Arbrayss Opeluce Norvisión Visual Center Arequipa: Instituto Oftalmosalud Arequipa Trujillo: Oftalmovisión S/. 98 Red de Clínicas de Lima y Provincias afiliadas al plan Base Como Amb Como Amb Hospitalización Red de Clínicas de Lima y Provincias afiliadas al plan Base Como Amb Como Amb Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias. Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* y Fasa*. Medicinas 1 Medicinas relacionadas con atenciones oftalmológicas. Farmacias de clínicas afiliadas al Plan Base. (1) La receta tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición (*) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador. Sin 80% Sin 70% ATENCIÓN HOSPITALARIA*: Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones del PEAS y no PEAS Red Plan Base Cl. Tezza Cl. Stella Maris Cl. Los Andes Cl. San Gabriel Cl. Good Hope Cl. Cayetano Heredia Cl. Vesalio Cl. Montefiori Cl. Providencia Cl. Centenario Peruano Japonesa Cl. Jesús del Norte Cl. San Juan Bautista Cl. Bellavista (Ex San José Reaño Rios) Cl. Maison de Santé (Lima) Cl. Maison de Santé (Chorrillos) S/. 99 Página 4

5 PLAN DE SALUD BASE TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS HASTA 18 AÑOS Cl. de Especialidades Médicas Cl. Limatambo Cl. Limatambo (San Isidro) (San Juan de Lurigancho) Cl. Javier Prado S/. 399 PIURA: SANNA Cl. Belén - Cl. ANCASH: Chimbote: Cl. Robles - Cl. San Pedro - Cl. Santa María Huaraz: Cl. San Pablo AREQUIPA: Cl. Arequipa - Cl. Monte Carmelo - SANNA Cl. Del Sur (Galeno) - Cl. Valle Sur Cayma: Cl. San Juan de Dios - Consorcio García Bragagnini Internacional Sede San Miguel de Piura - Cl. Miraflores - Hospital Privado del Perú Talara: Cl. Tresa - Cl. Torres - Cl. Santa Beatriz Sullana: Cl. Virgen del Pilar - Cl. Santa Rosa Sullana - Cl. Inmaculada Concepción LA LIBERTAD: Trujillo: SANNA Cl. LAMBAYEQUE: Chiclayo: Cl. Del Sánchez Ferrer - Cl. Peruano ICA: Cl. Tataje - Cl. Las Condes - Cl. Pacífico - H. Metropolitano - H. de Americana - Cl. Materno Infantil del Señor de Luren Chincha: Cl. Daniel Clínicas Chiclayo - C.M. Servimédicos - Norte - Cl. Camino Real - Cl. San A. Carrión Pisco: Cl. Las Américas Red de Provincias H. Privado Juan Pablo II S/. 99 Antonio - Cl. La Merced AYACUCHO: Huamanga: EPSS El Nazareno CAJAMARCA: Cl. Limatambo Cajamarca - Cl. Los Fresnos CUSCO: Cl. Paredes Wanchaq: C.M. Pardo - Cl. San José HUÁNUCO: Cl. Huánuco JUNIN: Huancayo: Cl. Ortega - Cl. Cayetano Heredia LIMA: Huacho: Cl. San Pedro LORETO: Iquitos: Cl. Adventista Ana APURIMAC: Andahuaylas: Cl. Stahl - Cl. San Juan de Dios - Cl. Selva Peruana de los Andes Amazónica PUNO: Juliaca: Cl. Americana SAN MARTÍN: Tarapoto: Cl. San Martín TACNA: Cl. Promedic - Cl. Isabel TUMBES: Cl. La Familia UCAYALI: Pucallpa: Cl. Monte Horeb MOQUEGUA: Mariscal Nieto: PASCO: Cl. Gonzáles - Cl. Amazónica Policlínico Santa Catalina Medicinas** Medicinas relacionadas con atenciones Hospitalarias. Farmacias de clínicas afiliadas al Plan Base. Sin *Se aplica un COPAGO ÚNICO de S/. 99 o de S/. 399, según la clínica, por toda la hospitalización sin importar el número de días ni el tipo de hospitalización (incluye Unidad de Cuidado Intensivo) ** Las medicinas recetadas al alta de la atención hospitalaria están sujetas a copagos ambulatorios de la clínica en la que se produjo la atención o de farmacias afiliadas. ATENCIÓN DE MATERNIDAD Consultas ambulatorias pre y post natales, con y sin complicaciones, parto natural, único o múltiple. Cesárea, aborto no provocado y atenciones hospitalarias por complicaciones de la gestación. Cl. Tezza Cl. Stella Maris Cl. Cayetano Heredia Cl. San Gabriel Cl. Good Hope Cl. San Juan Bautista Cl. Vesalio Cl. Montefiori Cl. Providencia Red Plan Base Cl. Centenario Peruano Japonesa Cl. Jesús del Norte Cl. Javier Prado Cl. Bellavista Cl. Maison de Santé Cl. Maison de Santé Sin (Ex San José Reaño Rios) (Lima) (Chorrillos) Cl. Limatambo (San Isidro) Cl. Limatambo (San Juan de Lurigancho) ANCASH: Chimbote: Cl. Robles - Cl. San Pedro - Cl. Santa María Huaraz: Cl. San Pablo AREQUIPA: Cl. Arequipa - Cl. Monte Carmelo - SANNA Cl. Del Sur (Galeno) - Cl. Valle Sur Cayma: Cl. San Juan de Dios - Consorcio García Bragagnini PIURA: SANNA Cl. Belén - Cl. Internacional Sede San Miguel de Piura - Cl. Miraflores - Hospital Privado del Perú Talara: Cl. Tresa - Cl. Torres - Cl. Santa Beatriz Sullana: Cl. Virgen del Pilar - Cl. Santa Rosa Sullana - Cl. Inmaculada Concepción Red de Provincias LA LIBERTAD: Trujillo: SANNA Cl. LAMBAYEQUE: Chiclayo: Cl. Del Sánchez Ferrer - Cl. Peruano Pacífico - H. Metropolitano - H. de Americana - Cl. Materno Infantil del Clínicas Chiclayo - C.M. Servimédicos - Norte - Cl. Camino Real - Cl. San H. Privado Juan Pablo II Antonio - Cl. La Merced ICA: Cl. Tataje - Cl. Las Condes - Cl. Señor de Luren Chincha: Cl. Daniel A. Carrión Pisco: Cl. Las Américas Sin Página 5

6 PLAN DE SALUD BASE TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS HASTA 18 AÑOS AYACUCHO: Huamanga: EPSS El Nazareno CAJAMARCA: Cl. Limatambo Cajamarca - Cl. Los Fresnos CUSCO: Cl. Paredes Wanchaq: C.M. Pardo - Cl. San José HUÁNUCO: Cl. Huánuco JUNIN: Huancayo: Cl. Ortega - Cl. Cayetano Heredia LIMA: Huacho: Cl. San Pedro LORETO: Iquitos: Cl. Adventista Ana APURIMAC: Andahuaylas: Cl. Stahl - Cl. San Juan de Dios - Cl. Selva Peruana de los Andes Amazónica PUNO: Juliaca: Cl. Americana SAN MARTÍN: Tarapoto: Cl. San Martín TACNA: Cl. Promedic - Cl. Isabel TUMBES: Cl. La Familia UCAYALI: Pucallpa: Cl. Monte Horeb PASCO: Cl. Gonzáles - Cl. Amazónica Medicinas Medicinas relacionadas con la gestación. Farmacias de clínicas afiliadas al Plan Base. Sin El bebé nacido de usuaria de LA EPS con derecho a los servicios de atención médica obstétrica del parto, será beneficiario de los servicios de salud intrahospitalarios requeridos durante el periodo neonatal, incluyendo la atención de las enfermedades congénitas o causadas por deficiencias de maduración. Dicha cobertura durante el periodo neonatal produce continuidad (niño nacido en el plan) en caso de ser incluido el bebé en el contrato en calidad de usuario, siempre y cuando el bebé sea incluido como tal en el Plan de Salud dentro de los 15 días de producido el nacimiento. ENFERMEDADES CONGÉNITAS Para bebés nacidos de embarazos cubiertos por el plan de salud y que fueron afiliados dentro de los 15 días de producido el nacimiento. Cobertura en la red de clínicas afiliadas al Plan Base. Como Amb/Hosp Como Amb/Hosp ATENCIÓN DE EMERGENCIAS Se entiende como emergencia toda condición repentina e inesperada que requiere atención inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud, o que pueden dejar secuelas invalidantes en el asegurado. Emergencia Atenciones de Emergencia, brindadas a través de la red de Clínicas Afiliadas. Límites: LIMA Norte: Ancón. Sur: Hasta Villa El Salvador. Este: Hasta Chosica (Puente Los Ángeles). Oeste: La Punta Callao. Ambulancia por Del 15 de diciembre al 15 de abril hasta kilometro 130 por el sur) Emergencia¹ Límites: TRUJILLO Norte: La Esperanza. Sur: Moche-Salaverry. Oeste: Huanchaco. Este: Entrada al Porvenir - Laredo. Sin * Horario: de 8 am a 8 pm Ambulancia terrestre, Avión comercial Nacional. Cobertura de gastos por traslado por emergencia vital para Transporte por evacuación del paciente a un centro hospitalario con capacidad resolutiva. La vía de transporte será establecida Evacuación 2 por auditoría médica de La Positiva Sanitas EPS. El beneficio de reembolso solo es aplicable en los casos que se trate de una atención de emergencia debidamente Reembolso comprobada y en zonas donde no existan entidades vinculadas registradas en la SUSALUD. Medicinas Cobertura de medicinas según pertinencia médica. (1) El servicio sujeto a triaje médico por Fonosanitas para confirmación de pertinencia médica (2) Sujeto a disponibilidad del proveedor * Llamada gratuita ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES Educación para la salud PSICOPROFILAXIS en LIMA: Prenatal, Waiting for your Baby y Escuela para Embarazadas. Curso de preparación para el embarazo, el parto y la lactancia. Esquema del curso de acuerdo a programación de prestador. ESTIMULACION TEMPRANA en LIMA: Waiting for your Baby y Escuela para Embarazadas. Curso de preparación para el recién nacido. Esquema del curso de acuerdo a programación de prestador. Página 6

7 PLAN DE SALUD BASE TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS HASTA 18 AÑOS Evaluación y control de riesgos según edad y sexo Chequeo preventivo Anual Chequeo Preventivo según la edad y sexo: LIMA: Suiza Lab, Control Vital, C.M. Cayetano Heredia, Limatambo San Isidro, Vesalio, SANNA Centro Clínico La Molina, Medex AREQUIPA:, Consorcio Garcia Bragagnini, Suiza Lab CAJAMARCA: SANNA Centro Clínico Cajamarca CHICLAYO: Cl. Servimédicos - Hosp. Metropolitano de Chiclayo IQUITOS: Cl. Ana Stahl PIURA: SANNA Centro Clínico Negritos - SANNA Centro Clínico Talara - SANNA Cl. Belén PUNO: C.M. Tourist Health TACNA: Cl. Promedic TRUJILLO: SANNA Cl. Sánchez Ferrer - Cl. Camino Real Sin Chequeo Oftalmológico: LIMA: Optima Visión - Oftalmica - Oculaser - TG Láser - Oftalmosalud - Opeluce - Arbrayss - Norvisión - Visual Center Chequeo Odontológico: LIMA: Sonreir RED NACIONAL: Cerdent - C. Odontológico Americano - Cl. Dental San José Planificación Familiar Ligadura de Trompas, Vasectomía e Inserción y Retiro de DIU : Cl. Vesalio. Control de crecimiento y desarrollo del niño Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base Inmunizaciones (Sólo en Centro de Vacunación Cl. Javier Prado, Centro de Vacunación Cl. Limatambo San Isidro, Cl. Arequipa LIMA y Arequipa)* (Ver tabla de Inmunizaciones) (*) En Clínica Arequipa, el horario para acceder al beneficio de vacunación es: Miércoles y Viernes de 08:00 am m Sin Sin PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL. DIABETES MELLITUS NO COMPLICADA NO INSULINODEPENDIENTE, TIPO 2. ASMA. DISLIPIDEMIAS: Consulta médica periódica, Nutrición, Oftalmología (según el LIMA: FONOSANITAS diagnóstico), análisis de laboratorio y exámenes auxiliares según el diagnóstico, radiografía de torax AREQUIPA: Consorcio García según el diagnóstico, podología según el diagnóstico. Educación en Salud. Bragagnini, Confirmado el diagnóstico, la inscripción al Programa de Enfermedades Crónicas es personal y será previa TRUJILLO: Cl. Peruano Americana aceptación del paciente a las condiciones de cada programa. Ver detalle en hoja ENFERMEDADES CRÓNICAS Sin ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer) Oncología Ambulatoria Oncocenter Instituto Oncológico de Lima Oncocare Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base Oncología Hospitalaria Cirugía Oncológica Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base Laboratorio Clínico y Oncocenter Instituto Oncológico de Lima Oncocare Radiología Convencional Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base Oncocenter Instituto Oncológico de Lima Oncocare Otras Ayudas diagnósticas Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base Quimioterapia Oncocenter Instituto Oncológico de Lima Oncocare Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base Radioterapia Oncocenter Instituto Oncológico de Lima Oncocare Petscan Centro de diagnóstico Pet CT Perú. Tratamiento de última generación Medicinas oncológicas Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, inhibidores de la Tirosin Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón. En Oncocenter y farmacias de la red de clínicas afiliadas al Plan Base. Sin Página 7

8 PLAN DE SALUD BASE TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS HASTA 18 AÑOS Cobertura para los tipos de Cáncer y estadio clínico de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico del National Comprehensive Cancer Network - NCCN ( y del NCI - National Cancer Institute ( de los Estados Unidos 5. BENEFICIOS ADICIONALES PRÓTESIS QUIRÚRGICAS* Stent Coronario convencional o medicado. Prótesis articulares de Cadera, Hombro y Rodilla. (*) En Red de Clínicas en Lima y Provincias afiliadas al Plan Base Ilimitado, de acuerdo a pertinencia médica Hasta S/.18,000 por usuario por año de contrato Sin MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN Consulta Terapia física y Rehabilitación por cada 2 sesiones de terapia Terapia física y Rehabilitación - Atención a Domicilio por cada sesión de terapia REHMED HOME OSI Arequipa: Saint Lucie Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base (sujeto a disponibilidad) REHMED HOME OSI Arequipa: Saint Lucie Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base (sujeto a disponibilidad) REHMED HOME Arequipa: Saint Lucie S/. 25 Como Amb S/. 25 Como Amb S/. 25 CONSULTA NUTRICIONAL Consulta nutricional por persona Talent Consulting S/. 49 NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL De acuerdo a pertinencia médica y como parte del beneficio hospitalario. Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base. Sin VIH - SIDA* Para acceder al servicio los afiliados deben llamar a FONOSANITAS para coordinar una cita con un médico especialista, programar exámenes complementarios y coordinar la entrega de medicamentos. Consulta. Servicio cerrado con médico designado. S/. 49 Ver anexo Ver anexo Exámenes complementarios. de UUP de UUP Medicinas relacionadas con atenciones de VIH-SIDA Sin 70% * Según lo indicado en el PEAS. SALUD MENTAL Cl. San Gabriel Cl. Vesalio Consulta Psicología Talent Consulting Evaluaciones S/. 49 Cl. San Gabriel Cl. Vesalio Consulta Psiquiatrica Talent Consulting Psicoterapia Sesiones Individuales Talent Consulting S/. 49 DESASTRES NATURALES Cobertura de eventos médicos que sean consecuencia de desastres naturales como terremoto, maremoto, tsunamis e inundaciones. Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base. Como Amb/Hosp Página 8

9 PLAN DE SALUD BASE TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS HASTA 18 AÑOS TERRORISMO Cobertura de eventos médicos que sean consecuencia de terrorismo; no se cubre participación activa ni terrorismo biológico, químico o nuclear. Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base. Como Amb/Hosp ENFERMEDADES EPIDÉMICAS Cobertura de gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base. Como Amb/Hosp RECONSTRUCCIÓN MAMARIA ONCOLÓGICA Sólo en caso de Mastectomía Radical por Cáncer. Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base. Como Hosp TERAPIA HORMONAL POR DIABETES MELLITUS, MENOPAUSIA, OSTEOPOROSIS, HIPOTIROIDISMO Y LOS DIAGNOSTICOS CONSIDERADOS EN EL PEAS Se cubre terapia hormonal basada en las indicaciones aprobadas por la FDA para dichos medicamentos. Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base. Como Amb 6.-PERIODO DE LATENCIA En caso de desempleo o suspensión perfecta de labores que genere la pérdida del derecho de cobertura, los afiliados regulares que cuenten con un mínimo de cinco meses de aportación, consecutivos o no consecutivos, durante los 3 años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores, y sus derechohabientes, tienen el derecho a las prestaciones médicas de capa simple hasta 06 meses a través de la EPS y prestaciones médicas de capa compleja hasta 12 meses a traves de ESSALUD, a razón de dos meses de latencia por cada cinco meses de aportación. Atención en Lima: Cl. Vesalio, Stella Maris y Peruano Japonesa. Arequipa: Cl. San Juan de Dios, CliniSanitas. Trujillo: Cl. Sanchez Ferrer. Piura: Cl. Miraflores. Chiclayo: Hosp. Metropolitano. Cusco: Cl. San José. Asimismo, la cobertura odontológica se brindará sólo en las sedes del Centro Odontológico Americano (COA) a nivel nacional. 7.- COTIZACION DE APORTES (Trabajadores, cónyuges e hijos hasta los 18 años) Aportes mensuales Incluyen tributos de ley y gastos de 0 a 9 años de 10 a 14 años de 15 a 44 años hombres de 15 a 44 años mujeres de 45 a 59 años de 60 a 64 años 65 años a más 70 a 74 años 75 a 79 años 80 a 84 años 85 a 89 años + DE 90 años Aporte Plan Base S/. 138,00 S/. 104,00 S/. 127,00 S/. 158,00 S/. 260,00 S/. 542,00 S/. 591,00 S/. 668,00 S/. 791,00 S/. 834,00 S/. 881,00 S/. 948,00 PERIODO DE EVALUACIÓN : Semestral con posibilidad de revisión de acuerdo a la siniestralidad 8.- MÉTODO DE REAJUSTE DE RETRIBUCIONES RANGOS DE SINIESTRALIDAD S > 70% y S <= S > COPAGO SI SI COBERTURA No cambia No cambia VARIACIÓN DE APORTES SI SI CONDICIONES Página 9

10 PLAN DE SALUD BASE TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS HASTA 18 AÑOS El reajuste de la retribución o de los copagos será producto del resultado final de una evaluación técnica de la siniestralidad de toda la cartera de afiliados. La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en la Clausula Décima del presente Contrato. Los datos utilizados para el cálculo de reajuste incluyen tributos de ley y gastos. El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Este plazo podrá ser en periodos menores, por acuerdo de partes. ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD S = P + R A S = Siniestralidad (%) P = Prestaciones Netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de validación para el reajuste (últimos seis meses). Sin incluir los montos de las prestaciones catastroficas o excepcionales por su alto costo. A = Aportes Netos De los 6 últimos meses R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por INFORMACIÓN REGLAMENTARIA Afiliados Regulares: Son todos los titulares (trabajadores en planilla) y sus derechohabientes legales (cónyuge o concubina/ e hijos menores de 18 años, así como los hijos mayores con incapacidad total y permanente para el trabajo) con derecho a prestaciones de salud. Sistema de Quejas y Reclamos: El trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trámite Previo a la oferta del plan de salud correspondiente a traves del teléfono o al También esta información será publicada en nuestra página web cualquier aclaración adicional podrá solicitarla en el correo electrónico defensoriadelusuario@lapositivasanitas.com Derechohabientes: Son derechohabientes el cóyuge o el concubino a quienes se refiere el Artículo 326 del Código Civil, así como los hijos menores de edad y mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, siempre que no sean afiliados obligatorios. La cobertura de los hijos se inicia desde la concepción, en la atención a la madre gestante CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES PEAS VER ANEXO CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES Cobertura Complementaria VER ANEXO CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES El Volante de Autorización de Servicios o Carta de Garantía tendrá una vigencia de 30 días calendario, Validez de Cartas de Garantía siempre que, al momento de su utilización, el afiliado se encuentre vigente ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES. VER ANEXO RED DE PRESTADORES Página 10

11 PLAN ADICIONAL 1 TRABAJADORES, CONYUGES E HIJOS HASTA 18 AÑOS DERMODIS SAC CS08 - CM20 FECHA DE INICIO DE COBERTURA 1. - COBERTURA : 01/10/2015 Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas, beneficios, redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma en el caso que se oferte un segundo Plan Adicional, este será en adición del Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, este no podrá incluir los beneficios comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los límites, prestaciones y condiciones estipulados librementes por las partes y se financian con aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicación son independientes del Plan Base. Para el caso, la cobertura complementaria se brindará según lo descrito en el Anexo 2 del Decreto Supremo SA. 2.- SUMA ASEGURADA PEAS: COBERTURA COMPLEMENTARIA: ILIMITADA ILIMITADA 3.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS ATENCIÓN AMBULATORIA 1 : Relativa a prestaciones del PEAS y diagnósticos de capa compleja no comprendidos en el PEAS 1. Consultas, laboratorio y anatomia-patológica, radiologia e imágenes y exámenes auxiliares. (Ver Tabla de Unidades Unicas de Pago) Cl. Ricardo Palma Cl. San Pablo (San Isidro) (Surco) SANNA Cl. El Golf Red Plan Adicional 1 Cl. Internacional Cl. Internacional S/. 49 SANNA Cl. San Borja (Lima) (San Borja) C.M. Jockey Salud Medicinas 2 Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias. Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* y Fasa*. Sin 80% Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias. Farmacias de clínicas afiliadas al Plan Adicional 1. Sin 70% (1) Se aplica copago por cada servicio brindado (consulta, laboratorio, imágenes, etc) Centros para exámenes Exámenes auxiliares derivados de atenciones ambulatorias cubiertas por el plan de salud Adicional 1. auxiliares 3 Centros de clínicas afiliadas al Plan Adicional 1. Como Amb Como Amb (2) La receta tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición (*) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador. (3) Las órdenes médicas tienen una vigencia de 30 días calendario. ATENCIÓN AMBULATORIA 1 : Relativa a prestaciones del PEAS y diagnósticos de capa compleja no comprendidos en el PEAS 1. Consultas, laboratorio y anatomia-patológica, radiologia e imágenes y exámenes auxiliares. (Ver Tabla de Unidades Unicas de Pago) Reembolso ambulatorio en zonas alejadas de Provincias en donde no existan entidades vinculadas registradas en la SUSALUD S/ % Reembolso 4 Reembolso ambulatorio en Provincias S/ % Reembolso de medicinas en Provincias. Cobertura según el petitorio de medicamentos ambulatorios de La Positiva Sanitas EPS Sin 70% (4) Montos a reembolsar de acuerdo a la Tarifa "A" del Tarifario de la La Positiva Sanitas / Consulta medica hasta S/.100 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. ATENCIÓN AMBULATORIA 1 : Relativa a prestaciones del PEAS y diagnósticos de capa compleja no comprendidos en el PEAS 2. Cirugía Ambulatoria (sin internamiento), Endoscopía, Colonoscopía y demás procedimientos endoscópicos Cl. Ricardo Palma Cl. San Pablo SANNA Cl. El Golf (San Isidro) (Surco) Red Plan Adicional 1 S/. 98 Cl. Internacional Cl. Internacional SANNA Cl. San Borja (Lima) (San Borja) Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias. Sin 80% Medicinas 2 Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* y Fasa*. Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias. Sin 70% Farmacias de clínicas afiliadas al Plan Adicional 1. (1) Se aplica copago por cada servicio brindado (consulta, laboratorio, imágenes, etc). En caso de requerir Estudio Anátomo Patológico, se cancelará S/ adicionales (2) La receta tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición (*) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador. Página 11

12 PLAN ADICIONAL 1 TRABAJADORES, CONYUGES E HIJOS HASTA 18 AÑOS ATENCIÓN AMBULATORIA 1 : Relativa a prestaciones del PEAS y diagnósticos de capa compleja no comprendidos en el PEAS 2. Cirugía Ambulatoria (sin internamiento), Endoscopía, Colonoscopía y demás procedimientos endoscópicos Reembolso ambulatorio en zonas alejadas de Provincias en donde no existan entidades vinculadas registradas en la SUSALUD S/ % Reembolso 3 Reembolso ambulatorio en Provincias S/ % Reembolso de medicinas en Provincias. Cobertura según el petitorio de medicamentos ambulatorios de La Positiva Sanitas EPS Sin 70% (3) Montos a reembolsar de acuerdo a la Tarifa "A" del Tarifario de la La Positiva Sanitas / Consulta medica hasta S/.100 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA: Atenciones ambulatorias relativas al PEAS y no PEAS Consulta, laboratorio, imágenes, procedimientos, etc. (Ver Tabla de Unidades Unicas de Pago) Consulta Ambulatoria, exámenes y En la red de clínicas del Plan Adicional 1 Atención Médica procedimientos. Oftalmológica Cirugía En la red de clínicas del Plan Adicional 1 Medicinas relacionadas con atenciones oftalmológicas. Medicinas 1 Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* y Fasa*. Medicinas relacionadas con atenciones oftalmológicas. Farmacias de clínicas afiliadas al Plan Adicional 1. (1) La receta tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición (*) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador. Como Amb Como Amb/Hosp Sin 80% Sin 70% ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA: Atenciones ambulatorias relativas al PEAS y no PEAS Consulta, laboratorio, imágenes, procedimientos, etc. (Ver Tabla de Unidades Unicas de Pago) Reembolso oftalmológico en zonas alejadas de Provincias en donde no existan entidades vinculadas registradas en la SUSALUD S/ % Reembolso 2 Reembolso oftalmológico en Provincias S/ % Reembolso de medicinas en Provincias. Cobertura según el petitorio de medicamentos ambulatorios de La Positiva Sanitas EPS Sin 70% (2) Montos a reembolsar de acuerdo a la Tarifa "A" del Tarifario de la La Positiva Sanitas / Consulta medica hasta S/.100 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. ATENCIÓN HOSPITALARIA*: Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones del PEAS y no PEAS * Red Plan Adicional 1 Cl. Ricardo Palma Cl. San Pablo SANNA Cl. El Golf (San Isidro) (Surco) Cl. Internacional Cl. Internacional SANNA Cl. San Borja (Lima) (San Borja) S/. 399 Medicinas** Medicina Hospitalaria. Farmacias de clínicas afiliadas al Plan Adicional 1. Sin *Se aplica un COPAGO ÚNICO de S/. 399, según la clínica, por toda la hospitalización sin importar el número de días ni el tipo de hospitalización (incluye Unidad de Cuidado Intensivo) ** Las medicinas recetadas al alta de la atención hospitalaria están sujetas a copagos ambulatorios de la clínica en la que se produjo la atención o de farmacias afiliadas. ATENCIÓN HOSPITALARIA*: Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones del PEAS y no PEAS * Reembolso 1 Reembolso Hospitalario en zonas alejadas de Provincias en donde no existan entidades vinculadas registradas en Sin 85% la SUSALUD 1 dia de Reembolso Hospitalario en Provincias 85% hab. (1) Montos a reembolsar de acuerdo a la Tarifa "A" del Tarifario de la La Positiva Sanitas / Consulta medica hasta S/.100 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. ATENCIÓN DE MATERNIDAD Consultas ambulatorias pre y post natales, con y sin complicaciones, parto natural, único o múltiple. Cesárea, aborto no provocado y atenciones hospitalarias por complicaciones de la gestación. Red Plan Adicional 1 Cl. Ricardo Palma Cl. San Pablo SANNA Cl. El Golf (San Isidro) (Surco) Cl. Internacional Cl. Internacional SANNA Cl. San Borja (Lima) (San Borja) Sin Medicinas Medicinas relacionadas con la gestación. Farmacias de clínicas afiliadas al Plan Adicional 1. Sin Página 12

13 PLAN ADICIONAL 1 TRABAJADORES, CONYUGES E HIJOS HASTA 18 AÑOS El bebé nacido de usuaria de LA EPS con derecho a los servicios de atención médica obstétrica del parto, será beneficiario de los servicios de salud intrahospitalarios requeridos durante el periodo neonatal, incluyendo la atención de las enfermedades congénitas o causadas por deficiencias de maduración. Dicha cobertura durante el periodo neonatal produce continuidad (niño nacido en el plan) en caso de ser incluido el bebé en el contrato en calidad de usuario, siempre y cuando el bebé sea incluido como tal en el Plan de Salud dentro de los 15 días de producido el nacimiento. ATENCIÓN DE MATERNIDAD Reembolso 1 Reembolso por Maternidad en zonas alejadas de Provincias en donde no existan entidades vinculadas registradas en la SUSALUD Reembolso por maternidad en Provincias Sin 90% Sin 85% (1) Montos a reembolsar de acuerdo a la Tarifa "A" del Tarifario de la La Positiva Sanitas / Consulta medica hasta S/.100 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO En la red de clínicas afiliadas al Plan Adicional 1 Sin ENFERMEDADES CONGÉNITAS Para bebés nacidos dentro de la vigencia del plan de salud y que fueron afiliados dentro de los 15 días de nacidos. Cobertura en la red de clínicas afiliadas al Plan Adicional 1 Como Amb/Hosp ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer) Oncología Ambulatoria Oncología Hospitalaria Cirugía Oncológica Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 1 Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 1 Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 1 Laboratorio clínico y Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 1 Radiología Convencional Otras Ayudas diagnósticas Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 1 Sin Quimioterapia (sesión) Tratamiento de última generación Medicinas oncológicas Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 1 Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, inhibidores de la Tirosin Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón. En farmacia de la red de clínicas afiliadas al Plan Adicional 1 Cobertura para los tipos de Cáncer y estadio clínico de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico del National Comprehensive Cancer Network - NCCN ( y del NCI - National Cancer Institute ( de los Estados Unidos 4. BENEFICIOS ADICIONALES PRÓTESIS QUIRÚRGICAS* Stent Coronario convencional o medicado. Ilimitado, de acuerdo a pertinencia médica Prótesis articulares de Cadera, Hombro y Rodilla. Hasta S/.18,000 por usuario por año de contrato (*) En Red de Clínicas en Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 1. Sin MEDICINA FISICA Y REHABILITACION* Consulta Clínica El Golf Clínica Chacarilla S/. 49 Medicina Físcia y Rehabilitación Clínica El Golf Clínica Chacarilla S/. 25 Terapias de lenguaje Centro Médico Jockey Salud (*) 1UUP () por cada 2 sesiones de terapia CONSULTA NUTRICIONAL Consulta nutricional por persona SANNA Cl. El Golf S/. 49 NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL Página 13

14 PLAN ADICIONAL 1 De acuerdo a pertinencia médica y como parte del beneficio hospitalario. Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 1. TRABAJADORES, CONYUGES E HIJOS HASTA 18 AÑOS Sin SALUD MENTAL Cl. Internacional Psicológica Cl. San Pablo Sede Surco (Lima) Consulta Cl. Internacional Cl. San Pablo Sede Surco Psiquiatrica (Lima) Cl. Ricardo Palma Psiquiatrica * Cl. Internacional Hospitalización Cl. San Pablo Sede Surco (Hasta 45 días al año) (Lima) * Según disponibilidad de camas para diagnósticos psiquiátricos. De acuerdo a exclusiones y limitaciones S/. 49 Como Hosp DESASTRES NATURALES Cobertura de eventos médicos que sean consecuencia de desastres naturales como terremoto, maremoto, tsunamis e inundaciones Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 1. Como Amb/Hosp TERRORISMO Cobertura de eventos médicos que sean consecuencia de terrorismo; no se cubre participación activa ni terrorismo biológico, químico o nuclear. Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 1. Como Amb/Hosp ENFERMEDADES EPIDÉMICAS Cobertura de gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 1. Como Amb/Hosp RECONSTRUCCIÓN MAMARIA ONCOLÓGICA Sólo en caso de Mastectomía Radical por Cáncer. Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 1. TERAPIA HORMONAL POR DIABETES MELLITUS, MENOPAUSIA, OSTEOPOROSIS, HIPOTIROIDISMO Y LOS DIAGNOSTICOS CONSIDERADOS EN EL PEAS Se cubre terapia hormonal basada en las indicaciones aprobadas por la FDA para dichos medicamentos. Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 1. Como Hosp Como Amb PLANIFICACIÓN FAMILIAR Vasectomía: Cl. Internacional-San Borja Sin SEGUNDA OPINIÓN NACIONAL Segundo concepto para algunas condiciones o diagnósticos con algún grado de complejidad. Sin SEGUNDA OPINIÓN INTERNACIONAL Este servicio se ofrece mediante el análisis de la historia clínica y demás ayudas diagnósticas que son evaluadas por médicos especialistas. Sin SEPELIO Ataúd, Capilla ardiente, Carroza, Carro para flores, Cargadores, Nicho y Velatorio, hasta el monto máximo de S/. 5,000 LIMA: Corporación Funeraria, Jardinez de La Paz, Funeraria La Molina, Funeraria San MartinOscar Pimentel (Lima) AREQUIPA: Corporación de Credito Americana y Compañía y Parque de Paz CHICLAYO: Funeraria Seclen CHIMBOTE: Funeraria Iparraguirre CUSCO: Servicios Funerarios Suyo PIURA: Funeraria Ramos TRUJILLO: Funeraria Ramirez y Funeraria Salas Sin ENFERMERA ACOMPAÑANTE Página 14

15 PLAN ADICIONAL 1 TRABAJADORES, CONYUGES E HIJOS HASTA 18 AÑOS En hospitalización, de acuerdo a indicación médica para menores de 12 años y mayores de 64 años. Sujeto a disponibilidad del servicio de enfermería en Clínica donde se desarrolle la hospitalización. Sin 5.- COTIZACION DE APORTES (Trabajadores, conyuges e hijos hasta los 18 años) Aportes mensuales Incluyen tributos de ley y gastos de 0 a 9 años de 10 a 14 años de 15 a 44 años hombres de 15 a 44 años mujeres de 45 a 59 años de 60 a 64 años 65 años a más 70 a 74 años 75 a 79 años 80 a 84 años 85 a 89 años + DE 90 años Aportes adicionales al Plan Base S/. 35,00 S/. 26,00 S/. 33,00 S/. 41,00 S/. 66,00 S/. 139,00 S/. 149,00 S/. 169,00 S/. 201,00 S/. 211,00 S/. 223,00 S/. 241,00 PERIODO DE EVALUACIÓN : Semestral con posibilidad de revisión de acuerdo a la siniestralidad 6.- MÉTODO DE REAJUSTE DE RETRIBUCIONES RANGOS DE SINIESTRALIDAD S > 70% y S <= S > COPAGO SI SI COBERTURA No cambia No cambia VARIACIÓN DE APORTES SI SI CONDICIONES El reajuste de la retribución o de los copagos será producto del resultado final de una evaluación técnica de la siniestralidad de toda la cartera de afiliados. La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en la Clausula Décima del presente Contrato. Los datos utilizados para el cálculo de reajuste incluyen tributos de ley y gastos. El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Este plazo podrá ser en periodos menores, por acuerdo de partes. ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD S = P + R A S = Siniestralidad (%) P = Prestaciones Netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de validación para el reajuste (últimos seis meses); Sin incluir los montos de las prestaciones catastroficas o excepcionales por su alto costo. A = Aportes Netos De los 6 últimos meses R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES PEAS Cobertura Complementaria Validez de Cartas de Garantía VER ANEXO CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES VER ANEXO CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES El Volante de Autorización de Servicios o Carta de Garantía tendrá una vigencia de 30 días calendario, siempre que, al momento de su utilización, el afiliado se encuentre Vigente. ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES. VER ANEXO RED DE PRESTADORES Página 15

16 PLAN ADICIONAL 2 TRABAJADORES, CONYUGES E HIJOS HASTA 18 AÑOS DERMODIS SAC CS09 - CM40 FECHA DE INICIO DE COBERTURA 01/10/ COBERTURA : Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas, beneficios, redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma en el caso que se oferte un segundo Plan Adicional, este será en adición del Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, este no podrá incluir los beneficios comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los límites, prestaciones y condiciones estipulados librementes por las partes y se financian con aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicación son independientes del Plan Base. Para el caso, la cobertura complementaria se brindará según lo descrito en el Anexo 2 del Decreto Supremo SA. 2.- SUMA ASEGURADA PEAS: COBERTURA COMPLEMENTARIA: ILIMITADA ILIMITADA 3.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS ATENCIÓN AMBULATORIA 1 : Relativa a prestaciones del PEAS y diagnósticos de capa compleja no comprendidos en el PEAS 1. Consultas, laboratorio y anatomia-patológica, radiologia e imágenes y exámenes auxiliares. (Ver Tabla de Unidades Unicas de Pago) Cl. San Felipe Cl. AngloAmericana Cl. Santa Isabel Cl. San Felipe Cl. AngloAmericana Cl. Maison de Santé Red Plan Adicional 2 S/. 49 (La Molina) (La Molina) (Surco) C. M. Pediátrico MEDIKIDS Cl. Delgado Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias. Sin 80% Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* y Fasa*. Medicinas 2 Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias. Sin 70% Farmacias de clínicas afiliadas al Plan Adicional 2. Exámenes auxiliares derivados de atenciones ambulatorias cubiertas por el plan de salud Adicional 2. S/. 49 Resocentro Resomasa Centros para exámenes auxiliares 3 Exámenes auxiliares derivados de atenciones ambulatorias cubiertas por el plan de salud Adicional 2. Como Amb Como Amb Centros de clínicas afiliadas al Plan Adicional 2. (1) Se aplica copago por cada servicio brindado (consulta, laboratorio, imágenes, etc) (2) La receta tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición (*) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador. (3) Las órdenes médicas tienen una vigencia de 30 días calendario. ATENCIÓN AMBULATORIA 1 : Relativa a prestaciones del PEAS y diagnósticos de capa compleja no comprendidos en el PEAS 1. Consultas, laboratorio y anatomia-patológica, radiologia e imágenes y exámenes auxiliares. (Ver Tabla de Unidades Unicas de Pago) Reembolso ambulatorio en Lima S/ % Reembolso 4 Reembolso de medicinas en Lima. Cobertura según el petitorio de medicamentos ambulatorios de La Positiva Sanitas EPS Sin 70% (4) Montos a reembolsar de acuerdo a la Tarifa "A" del Tarifario de La Positiva Sanitas / Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. ATENCIÓN AMBULATORIA 1 : Relativa a prestaciones del PEAS y diagnósticos de capa compleja no comprendidos en el PEAS 2. Cirugía Ambulatoria (sin internamiento), Endoscopía, Colonoscopía y demás procedimientos endoscópicos Cl. San Felipe Cl. AngloAmericana Cl. Santa Isabel Red Plan Adicional 2 Cl. Maison de Santé S/. 98 Cl. Delgado (Surco) Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias. Sin 80% Medicinas 2 Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* y Fasa*. Página 16