QUÉ ES UNA FÍSTULA INMADURA?

Transcripción

1 1

2 2 LA MADUREZ

3 QUÉ ES UNA FÍSTULA INMADURA? 3

4 QUÉ ES UNA FÍSTULA INMADURA? Una fístula de reciente creación ( 3 meses?) O una fístula más antigua, que no se ha utilizado, pero que se tiene que empezar a utilizar ya. Es una FAV que no se puede puncionar 4

5 MADURACIÓN DE LA FAV DEPENDE DE: El aumento del flujo La presión La resistencia del circuito: Estado de la vena 5 Estado de la arteria

6 Disease Outcome Quality Initiative PARÁMETROS ADECUADOS Y FUNCIONALES PARA LA MADURACIÓN DE UNA FAV Flujo mayor de 600 ml/min Diámetro mayor de 6 mm A 6 mm de la superficie de la piel 6 semanas 6 National Kidney Foundation. DOQI clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis 2006

7 RETRASO DE MADURACIÓN FÍSTULAS NO PUNCIONABLES 7

8 RETRASO DE MADURACIÓN FÍSTULAS NO PUNCIONABLES Maduración inadecuada Déficit de flujo Vena pequeña Pseudo maduración inadecuada FAV demasiado profunda 8 Causas del 10 al 40 % de fracasos primarios Tordoir JH. Nephrol Dial Transplant 2003 Fitzgerald JT. Arch Surg 2004

9 RETRASO DE MADURACIÓN DIAGNÓSTICO Clínica Ecografía Doppler Tomografía computarizada (TC) Resonancia Magnética Fistulografía 9

10 RETRASO DE MADURACIÓN DIAGNÓSTICO: CLÍNICA Ver, auscultar y, sobre todo, TOCAR! 10

11 RETRASO DE MADURACIÓN ECOGRAFÍA Confirma el retraso en la maduración Establece la o las causas: Posibles lesiones arteriales Posibles lesiones venosas Estudio de partes blandas (profundidad) Orienta el tipo de tratamiento 11

12 HEMATOMA 7 cm Hombre de 85 años FAV RC IZDA realizada hace 3 meses 12 Dificultades en la punción

13 RETRASO DE MADURACIÓN «PSEUDO» RETRASO Vena no visible y poco palpable Thrill poco perceptible ECOGRAFÍA: Flujo normal Calibre adecuado Vena Profunda % de las FAV inmaduras no tienen lesiones «angiográficas» Tordoir JH. Prospective evaluation of failure modes in autogenous radiocephalic wrist access for haemodialysis. Nephrol Dial Transplant Feb;18(2):

14 RETRASO DE MADURACIÓN «PSEUDO» RETRASO 9 mm 8 mm 900 ml/min. 14

15 RETRASO DE MADURACIÓN Una ecografía doppler bien realizada permite: Diagnosticar las venas demasiado profundas Sentar las indicaciones terapéuticas 15

16 RETRASO DE MADURACIÓN TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA 16 AJR Am J Roentgenol Nov;185(5): MDCT angiography for evaluation of the complete vascular tree of hemodialysis fistulas. Ko SF, Huang CC, Ng SH, Lee TY, Hsieh MJ, Lee FY, Chen MC, Sheen-Chen SM, Lee CH.

17 RETRASO DE MADURACIÓN RESONANCIA MAGNÉTICA 17 Froger C L et al. Radiology 2005;234:

18 RETRASO DE MADURACIÓN FISTULOGRAFÍA La exploración angiográfica de las FAV inmaduras ha de hacerse puncionando la arteria humeral. En pacientes en pre diálisis hay que emplear mínimas cantidades de iodo diluido. 18

19 19

20

21

22

23 ARTERIA CUBITAL ARTERIA RADIAL VENA CEFÁLICA ARTERIA INTERÓSEA ANASTOMOSIS

24 RETRASO DE MADURACIÓN En el 100 % de los casos se detecta una estenosis. Único diagnóstico diferencial: Venas profundas 20

25 RETRASO DE MADURACIÓN 10 % Estenosis venosas Estenosis arteriales 30 % Estenosis mixtas 10 % 50 % 21 Turmel-Rodrigues LA. Nephrol Dial Transplant 2003

26 ESTENOSIS ARTERIAL AR VC 22

27 23 ESTENOSIS PRE ANASTOMOSIS

28 24 ESTENOSIS EN LA ANASTOMOSIS

29 ESTENOSIS POST ANASTOMOSIS ARTERIA RADIAL ESTENOSIS VENA CEFÁLICA 25

30 26 ESTENOSIS VENOSAS

31 ESTENOSIS VENOSA CENTRAL Mujer de 64 años. FAVI humeral izquierda, realizada hace 4 meses, que presenta escaso desarrollo. JC,MD

32 28 ESTENOSIS VENOSA CENTRAL

33 RETRASO DE MADURACIÓN Quirúrgico: TRATAMIENTO Reconstrucción de la anastomosis Superficialización Radiológico: Dilatación de las estenosis (ATP) 29

34 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Varón de 76 años. FAV radio cefálica izquierda, realizada hace 2 meses y comenzada a utilizar hace 2 semanas, que presenta déficit de flujo. 30 ESTENOSIS

35 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Varón de 76 años. FAV radio cefálica izquierda, realizada hace 2 meses y comenzada a utilizar hace 2 semanas, que presenta déficit de flujo. 31

36 RETRASO DE MADURACIÓN VENA PROFUNDA 32 SUPERFICIALIZACIÓN Bourquelot P, Tawakol JB, Gaudric J, Natário A, Franco G, Turmel-Rodrigues L, Van Laere O, Raynaud A. Lipectomy as a new approach to secondary procedure superficialization of direct autogenous forearm radial-cephalic arteriovenous accesses for hemodialysis. J Vasc Surg Aug;50(2):369-74, 374.e1. (Bourquelot, JVS August 2009)

37 RETRASO DE MADURACIÓN ESTENOSIS DILATACIÓN CON BALÓN (ATP) Nat Clin Pract Nephrol Mar;4(3): Epub 2008 Jan 22. Dilatation is usually the best treatment for stenosis of the arteriovenous hemodialysis fistula. Turmel-Rodrigues L. 33

38 RETRASO DE MADURACIÓN TRATAMIENTO En la práctica, todo se puede dilatar, pero no todo se puede operar. 34

39 RETRASO DE MADURACIÓN HAY QUE TRATAR, ANTES DE QUE SEA DEMASIADO TARDE 35

40 Arteria humeral Vena cefálica Arteria humeral Vena cefálica 36 Mujer de 60 años. FAVI húmero cefálica derecha, realizada hace 2 meses, con dificultades en la punción.

41 ATP 6 mm 20 atm PRE ATP POST ATP 37

42 ESTENOSIS VENOSA DISTAL ESTENOSIS EN LA ANASTOMOSIS 38 Mujer de 58 años. FAVI húmero cefálica derecha, realizada hace 3 meses, comenzada a puncionar hace 1 mes, que presenta déficit de flujo y presiones.

43 39

44 40

45 PRE ATP ATP POST ATP 41

46 RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOLÓGICO INTERVENCIONISTA DE FÍSTULAS INMADURAS Turmel-Rodrigues et coll. Nephrol Dial Transplant Dec 2001 Raynaud et coll J Vasc Surg 2009 Turmel-Rodrigues et coll NDT 2009 Éxito 1 año Permeabilidad 1aria vena 98% 42% Arteria sola (Raynaud) 91% 83% Arteria sola (Turmel) 98% 65% Permeabilidad 2aria vena 97% 79% Arteria sola 86-96% 42

47 RETRASO DE MADURACIÓN TRATAMIENTO COMBINADO (radiológico y quirúrgico) 43

48 Mujer de 80 años FAV RC IZDA realizada hace 3 meses Dificultades en la punción A V NR,A 1041/09 44

49 ESTENOSIS Post anastomosis A V 45

50 ATP PRE ATP POST ATP 46

51 ECOGRAFÍA POST ATP 4 mm 8 mm 11 mm 1 litro/min 47

52 A V Anastomosis THRILL A PROFUNDA V 48

53 ESTENOSIS Mujer de 79 años FAV RC IZDA realizada hace 3 meses 49 Dificultades en la punción

54 ATP PRE ATP POST ATP 50

55 ml/min.

56 VENA CEFÁLICA ARTERIA HUMERAL Mujer de 69 años FAV HC IZDA realizada hace 2 meses 52 Dificultades en la punción

57 53 ESTENOSIS Post anastomóticas.

58 FAV HÚMERO CEFÁLICA ARTERIA HUMERAL ANASTOMOSIS. 54

59 FAV HÚMERO CEFÁLICA POST ATP ATP 55

60 Hombre de 56 años FAV RC IZDA realizada hace 2 meses Dificultades en la punción 56

61 57

62 58

63 59 CONCLUSIONES

64 Técnicamente es factible reparar radiológicamente una FAV inmadura, siempre y cuando no esté trombosada. Por el contrario, es muy laborioso rescatar un AFV trombosada inmadura, sobre todo si es humeral. Por lo tanto, hay que intentar tratar a partir de la 5ª semana de edad de la FAV. En caso de duda sobre la maduración de la FAV, hay que hacer una ecografía. 60

65 61 MUCHAS GRACIAS