Hidronefrosis Perinatal Protocolo de Manejo

Transcripción

1 Hidronefrosis Perinatal Protocolo de Manejo Dra. Ma. Consuelo Sierralta Born CERPO Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile

2 Hidronefrosis Antenatal Incidencia! 1-5% de embarazos. Resumen de Consenso en Imágenes Fetales del NICHD Dilatación anormal del tracto urinario APD > 4 mm en 2do trimestre APD > 7 mm en 3er trimestre (>32 semanas) Fetal Imaging Workshop Invited P. Fetal imaging: executive summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, Amer- ican College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging Workshop. J Ultrasound Med 2014;33:745.

3 Hidronefrosis Antenatal La dilatación de la vía urinaria es un proceso dinámico que fluctúa en el tiempo. La correlación entre los hallazgos ecográficos prenatales y postnatales, y el diagnóstico urológico final es problemático, en parte por falta de uniformidad en definir y graduar la dilatación.

4 Hidronefrosis Antenatal Riesgo de patología postnatal: Leve! 11,9% Moderado! 45,1% Severo! 88,3% Lee RS, et al. Pediatrics Coplen DE, et al. J Urol Ahmad G, et al. J Obstet Gynaecol Coelho GM, et al. Pediatr Nephrol Coelho GM, et al. J Urol Estrada CR. Curr Opin Urol Feldman DM, et al. J Ultrasound Med Signorelli M, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005.

5 Hidronefrosis Antenatal Historia natural Peor pronóstico si el diagnóstico se realiza en el primer trimestre. Mejor pronóstico si se diagnostica el segundo semestre. Aprox 80% se resuelven o mejoran espontáneamente. <5% requieren intervención quirúrgica. Feldman DM, et al. Evaluation and follow-up of fetal hydro- nephrosis. J Ultrasound Med Sairam S, et al. Natural history of fetal hydronephrosis diagnosed on mid-trimester ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol Diagnóstico al tercer trimestre tiene tasas más altas de patología postnatal que requiera intervención quirúrgica. Wollenberg A, et al. Outcome of fetal renal pelvic dilatation diagnosed during the third trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 2005.

6 Hidronefrosis Antenatal Historia natural Un 30-40% de la hidronefrosis antenatal persiste en el postnatal. El tiempo de resolución en el período postnatal es variable, dentro de los primeros años de vida. Resolución mayor a menor grado de hidronefrosis. Mallik M, et al. Antenatally detected urinary tract abnormalities: more detection but less action. Pediatr Nephrol 2008;23:897.

7 Hidronefrosis Antenatal Predictores independientes de uropatía postnatal Severidad de la dilatación piélica. Dilatación ureteral. Adelgazamiento del parénquima. Hiperecogenicidad renal. Engrosamiento vesical. Pelvis AP > 16 mm se correlaciona con necesidad de pieloplastía postnatal (S 99,8% y E 89,5% OR 106). Dias CS, et al. Diagnostic accuracy of renal pelvic dilatation for detecting surgically managed ureteropelvic junction obstruction. J Urol 2013;190:661.

8 Descriptivos Leve / Moderado / Severo Cuantitativos Medición de diámetro pelvis AP (APD) Índice de hidronefrosis Semicuantitativos Sociedad Urología Fetal (SFU) Sociedad Europea de Radiología Pediátrica (ESPR) Uroradiology Task Force Sistema Onen Medición de APD + presencia de caliectasia Sistema de clasificación de dilatación del tracto urinario (UTD)

9 Medición de diámetro AP de pelvis (APD). Afectado por estado de hidratación de la madre, edad gestacional y distensión vesical. No considera la dilatación calicial o cambios del parénquima. Meta-análisis determinó patología urológica en: 11,9% con APD < 9 mm. 39% con APD > 15 mm Lee RS, et al. Antenatal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome: a meta- analysis. Pediatrics 2006;118:586.

10 Clasificación de la Sociedad de Urología Fetal (SFU). Es un espectro basado en la apariencia de la pelvis renal, cálices y parénquima. Fernbach SK, et al. Ultrasound grading of hydronephrosis: introduction to the system used by the Society for Fetal Urology. Pediatr Radiol Buena confianza intra-observador, pero modesta inter-observador. Keays MA, et al. Reliability assessment of Society for Fetal Urology ultrasound grading system for hydronephrosis. J Urol Meta-análisis indica que es la más ampliamente usada y tiene mayor consistencia. Sidhu G, et al. Outcome of isolated antenatal hydronephrosis: a systematic review and meta- analysis. Pediatr Nephrol 2006;21:218.

11 Clasificación de la Sociedad de Urología Fetal (SFU). Grado I: Sólo visualización de pelvis. 50% resolución postnatal Fernbach SK, et al. Ultrasound grading of hydronephrosis: introduction to the system used by the Society for Fetal Urology. Pediatr Radiol 1993.

12 Clasificación de la Sociedad de Urología Fetal (SFU). Grado II: Visualización de pelvis y sólo algunos cálices. 36% resolución postnatal Fernbach SK, et al. Ultrasound grading of hydronephrosis: introduction to the system used by the Society for Fetal Urology. Pediatr Radiol 1993.

13 Clasificación de la Sociedad de Urología Fetal (SFU). Grado III: Visualización de pelvis y todos los cálices. 16% resolución postnatal Fernbach SK, et al. Ultrasound grading of hydronephrosis: introduction to the system used by the Society for Fetal Urology. Pediatr Radiol 1993.

14 Clasificación de la Sociedad de Urología Fetal (SFU). Grado IV: Visualización de pelvis y todos los cálices, más adelgazamiento del parénquima renal. 3% resolución postnatal. Fernbach SK, et al. Ultrasound grading of hydronephrosis: introduction to the system used by the Society for Fetal Urology. Pediatr Radiol 1993.

15 Recomendaciones de la SFU para manejo antenatal Nguyen HT, et al. The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol 2010; 6: 212.

16 Recomendaciones de la SFU para manejo postnatal Nguyen HT, et al. The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol 2010; 6: 212.

17 Recomendaciones de la SFU para manejo postnatal Nguyen HT, et al. The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol 2010; 6: 212.

18 Recomendaciones de la SFU para manejo postnatal Evaluación postnatal Nguyen HT, et al. The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol 2010; 6: 212.

19 Evaluación Postnatal Sin hidronefrosis! Control ecográfico en 3 semanas (1 mes). Hidronefrosis SFU I y II! Seguimiento ecográfico hasta resolución de HN. Hidronefrosis SFU III! Seguimiento ecográfico y considerar un cintigrama renal dinámico después de las 6 semanas de vida. Hidronefrosis SFU IV! Seguimiento ecográfico y cintigrama renal dinámico después de las 6 semanas de vida o UroRNM. Nguyen HT, et al. The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol 2010; 6: 212.

20 Medición de diámetro AP de pelvis (APD) + presencia de caliectasia. Comparación de este sistema de graduación combinado con graduación APD y SFU. Ecografía postnatal dentro de los primeros 3 meses. Comparación en relación a necesidad de intervención quirúrgica. La presencia de caliectasia difusa en el grupo con la misma medición APD de pelvis es mejor predictor de intervención quirúrgica (p < 0,01). Especialmente en hidronefrosis moderada. Dos Santos J, et al. A New Grading System for the Management of Antenatal Hydronephrosis. Clin J Am Soc Nephrol 2015.

21 Medición de diámetro AP de pelvis (APD) + presencia de caliectasia. Sin diferencias entre la graduación de la SFU y el sistema combinado (p 0,21). Dos Santos J, et al. A New Grading System for the Management of Antenatal Hydronephrosis. Clin J Am Soc Nephrol 2015.

22 Sistema de clasificación de dilatación del tracto urinario (UTD) Propósito! descripción única y simple de la hidronefrosis antenatal que sea aplicable, para estandarizar el manejo perinatal. Categoriza los pacientes en grupos de riesgo para dirigir el estudio, tratamiento y seguimiento sin importar el diagnóstico. Incluye nuevas variables como el estado vesical y ureteral. Nguyen HT, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol 2014;10:982.

23 Sistema de clasificación de dilatación del tracto urinario (UTD) Presentación Prenatal Nguyen HT, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol 2014;10:982.

24 Sistema de clasificación de dilatación del tracto urinario (UTD) Dilatación calicial periférica Nguyen HT, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol 2014;10:982.

25 Sistema de clasificación de dilatación del tracto urinario (UTD) Parénquima disminuído de grosor. Nguyen HT, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol 2014;10:982.

26 Sistema de clasificación de dilatación del tracto urinario (UTD) Parénquima de apariencia anormal. Nguyen HT, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol 2014;10:982.

27 Sistema de clasificación de dilatación del tracto urinario (UTD) Uréter anormal (hidrouréter). Nguyen HT, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol 2014;10:982.

28 Sistema de clasificación de dilatación del tracto urinario (UTD) Vejiga anormal (ureterocele, dilatación de uretra posterior, paredes engrosadas). Nguyen HT, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol 2014;10:982.

29 Sistema de clasificación de dilatación del tracto urinario (UTD) Oligohidroamnios. Nguyen HT, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol 2014;10:982.

30 Sistema de clasificación de dilatación del tracto urinario (UTD) Presentación Prenatal UTD A1! Bajo riesgo UTD A2-3! Alto riesgo Nguyen HT, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol 2014;10:982.

31 Sistema de clasificación de dilatación del tracto urinario (UTD) UTD A1: Bajo riesgo. Nguyen HT, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol 2014;10:982.

32 Sistema de clasificación de dilatación del tracto urinario (UTD) UTD A2-3: Alto riesgo Nguyen HT, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol 2014;10:982.

33 Sistema de clasificación de dilatación del tracto urinario (UTD) 45% de 1º ecografía postnatal normal tienen alteraciones posteriores. Aksu N, et al. Postnatal management of infants with antenatally detected hydronephrosis. Pediatr Nephrol 2005;20:1253. Nguyen HT, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol 2014;10:982.

34 Sistema de clasificación de dilatación del tracto urinario (UTD) Presentación con ecografía postnatal >48 hrs UTD P1! Bajo riesgo UTD P2! Riesgo intermedio UTD P3! Alto riesgo Nguyen HT, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol 2014;10:982.

35 Sistema de clasificación de dilatación del tracto urinario (UTD) UTD P1: Bajo riesgo. Nguyen HT, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol 2014;10:982.

36 Sistema de clasificación de dilatación del tracto urinario (UTD) UTD P2: Riesgo intermedio. Nguyen HT, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol 2014;10:982.

37 Sistema de clasificación de dilatación del tracto urinario (UTD) UTD P3: Riesgo alto. Nguyen HT, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol 2014;10:982.

38 Sistema de clasificación de dilatación del tracto urinario (UTD) Nguyen HT, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol 2014;10:982.

39 Qué sistema de graduación es el más adecuado? Para detectar a los pacientes - Con resolución espontánea. - Que requieren ATB profilácticos en el postnatal. - Que requieren intervención quirúrgica. Que sea reproducible y confiable inter-evaluador.

40 Confiabilidad inter-evaluador de los sistemas de graduación de la SFU y UTD 47 pacientes! 88 unidades renales. 22 semanas de EG promedio. Mejor confiabilidad interevaluador en ecografía para UTD que para SFU. Chalmers DJ, et al. Inter-rater reliability of the APD, SFU and UTD grading systems in fetal sonography and MRI. J Pediatr Urol 2016.

41 Comparación de SFU y UTD para hidronefrosis postnatal. Estudio retrospectivo comparativo Hodod A, et al. Evaluation of urinary tract dilation classification system for grading postnatal hydronephrosis. J Urol 2016; 195(3):725.

42 Comparación de SFU y UTD para hidronefrosis postnatal. Clasificación de la SFU predice mejor la resolución de la hidronefrosis. La resolución se asoció al no uso de profilaxis ATB. Hodod A, et al. Evaluation of urinary tract dilation classification system for grading postnatal hydronephrosis. J Urol 2016; 195(3):725.

43 Comparación de SFU y UTD para hidronefrosis postnatal. Clasificación UTD es confiable en predecir necesidad de intervención quirúrgica. La intervención quirúrgica se asoció al uso de profilaxis ATB. Hodod A, et al. Evaluation of urinary tract dilation classification system for grading postnatal hydronephrosis. J Urol 2016; 195(3):725.

44 Profilaxis Antibiótica Mayor riesgo de ITU Mayor grado de HN (40% en SFU grado IV). Niños no circuncidados. Niñas. Zee RS, et al. Urinary tract infections in children with prenatal hydronephrosis: A risk assessment from the Society for Fetal Urology Hydronephrosis Registry. J Pediatr Urol Considerar profilaxis en pacientes de alto riesgo. La circuncisión puede ser una alternativa igualmente efectiva que los ATB profilácticos en estos pacientes para prevenir ITU. Braga LH, et al. Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections in antenatal hydronephrosis. Pediatrics 2013;131:e251. Davenport MT, et al. Antenatally diagnosed hydronephrosis: current postnatal management. Pediatr Surg Int 2013;29:207. Kose E, et al. The effect of circumcision on the frequency of urinary tract infection, growth and nutrition status in infants with antenatal hydronephrosis. Ren Fail 2013;35:1365.

45 Profilaxis Antibiótica Riesgo de ITU según grado de Hidronefrosis Grado SFU 1 y 2! 2,2% Pelvis AP < 15 mm! 2,8% Grado SFU 3 y 4! 14,6% NNT 7 Pelvis AP > 15 mm! 28,9% Braga LH, et al. Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections in antenatal hydronephrosis. Pediatrics 2013;131. Mayor riesgo si dilatación ureteral (>11 mm es un FR independiente). Gimpel C, et al. Complications and long-term outcome of primary obstructive megaureter in childhood. Pediatr Nephrol 2010;25:1679. Herz D, et al. Continuous antibiotic prophylaxis reduces the risk of febrile UTI in children with asymptomatic antenatal hydronephrosis with either ureteral dilation, high-grade vesicoureteral reflux, or ureterovesical junction obstruction. J Pediatr Urol 2014;10:650.

46 Estudio de RVU con UCG Controversial Mala correlación entre el grado de dilatación del tracto urinario y la presencia de RVU. Preda I, et al. J Urol 2010;183:1984. Tibballs JM, et al. Arch Dis Child 1996;75: 444. Nepple KG, et al. J Pediatr Urol 2011;7:462. Herndon CD, et al.. J Urol 1999;162:1203. Incidencia de RVU en pacientes con dilatación del tracto urinario antenatal es de un 12 a 38%. Lee RS, et al. Antenatal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome: a meta- analysis. Pediatrics 2006;118:586.

47 Estudio de RVU con UCG Hidronefrosis antenatal leve Incidencia de RVU 3%. Evaluación sólo en caso de presentar ITU. Sencan A, et al. Urinary tract infection and vesicoureteral reflux in children with mild antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol 2014 Hidronefrosis antenatal moderada a severa Controversial, a criterio del clínico. Nguyen HT, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol 2014;10:982. Recomendable en HN bilateral u otras anomalías como ureterocele, hidrouréter, engrosamiento de la pared vesical o parénquima renal alterado. Yamacake KGR, Nguyen HT. Current management of antenatal hydronephrosis. Pediatr Nephrol (2013) 28:237.

48 Seguimiento Aún no está claro el tiempo de seguimiento ideal. Aumento tardío de la hidronefrosis o recurrencia. Incidencia es de 15% para todos los grados de HN. En estos casos la severidad de la HN es significativa (grado III o IV) y mayoría de los pacientes son sintomáticos. Se presenta en pocos meses hasta 5-6 años. Gatti JM, et al. Antenatal hydronephrosis with postnatal resolution: how long are postnatal studies warranted? Urology Matsui F, et al. Late recurrence of symptomatic hydronephrosis in patients with prenatally detected hydronephrosis and spontaneous improvement. J Urol Koff SA, et al. Nonoperative management of unilateral neonatal hydronephrosis. J Urol 1992.