PATOLOGÍA URINARIA FETAL: CIRUGÍA INTRAUTERINA

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1 PATOLOGÍA URINARIA FETAL: CIRUGÍA INTRAUTERINA Ana Rosa Blázquez Ruiz, Otilia Ruth González Vanegas, Francisca Sonia Molina García. Unidad de Medicina Materno-Fetal. UGC Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. Las anomalías del tracto urinario son las más comúnmente identificadas en la ecografía prenatal, afectan entre 1/250 a 1/1000 fetos y constituyen la segunda causa más frecuente de defectos congénitos después de las malformaciones cardiacas. En muchos casos, estas alteraciones tienen escaso significado patológico y en otros están asociadas a procesos graves y a alta mortalidad. El 75% de estas alteraciones son de tipo obstructivo. Estas alteraciones, cuando se presentan en la vida post natal, la mayoría tienen fácil solución, pero su presencia en la vida intrauterina impide el correcto desarrollo del sistema nefro-urológico. La terapia fetal es la única opción para aquellos fetos enfermos con posibilidades de supervivencia pero demasiado prematuros para ser tratados fuera del útero. Los criterios generales de la patología fetal subsidiaria de tratamiento intrauterino son: Tener un diagnóstico prenatal de certeza Ser tan severa como para asumir el riesgo del tratamiento dentro del útero Tener una fisiopatología reversible con el tratamiento fetal Conseguir mejor pronóstico que con el tratamiento postnatal aislado. La cirugía debe asociarse a una baja morbilidad materna

2 UROPATÍAS SUBSIDIARIAS DE TRATAMIENTO INTRA UTERINO: Como hemos dicho, la patología obstructiva es la más prevalente y subsidiaria de tratamiento quirúrgico. Para valorar el pronóstico de las uropatías y establecer los casos subsidiarios de cirugía fetal, es imprescindible tener en cuenta una serie de factores: Comprobación de la Uni-bilateralidad de la anomalía. Una patología renal unilateral, aunque sea grave, casi siempre va a ser tratada de forma electiva tras el nacimiento ya que solamente la bilateralidad se asocia a una alta morbimortalidad. Tampoco se recomienda en la patología unilateral adelantar el parto. Si hay hidronefrosis bilateral hay que evaluar los diferentes segmentos de la vía urinaria antes de proponer una intervención en el feto. Esta decisión debe ser multidisciplinar (nefrólogos, urólogos, neonatólogos y obstetra). Grado de intensidad de la dilatación: Cuanto mayor sea la dilatación, mayor probabilidad existe de que se encuentre asociada a un proceso subsidiario de tratamiento quirúrgico. Displasia renal: asociada a mal pronóstico, debe sospecharse cuando se detecte un aumento en la ecogenicidad del parénquima renal, una pérdida de la diferenciación cortico-medular y/o quistes corticales. Función renal fetal: Desde la semana 18 de gestación, la forma más simple y directa de valoración de la función renal es el volumen de líquido amniótico. En el caso de las dilataciones se utiliza, además, el estudio analítico seriado de la orina fetal. Sexo fetal: Las obstrucciones del tracto urinario inferior son extraordinariamente raras en niñas. Edad gestacional y madurez fetal: Imprescindible cuando la gravedad del cuadro haga necesario adelantar el nacimiento para realizar un tratamiento postnatal. Estudio ecográfico detallado de la morfología fetal para descartar anomalías asociadas. En determinados casos está indicado el estudio de cariotipo fetal.

3 Cuando hay hidronefrosis bilateral por obstrucción de la vía alta y líquido amniótico normal, se recomienda la conducta expectante. Se podría justificar drenar al menos una de las pelvis renales, con catéter de derivación a líquido amniótico, si la evaluación de la orina extraída muestra alteraciones de la función y hay oligohidramnios. Si la aparición del oligoamnios es tardía, podría ser útil adelantar la maduración pulmonar fetal y el parto. La etiología de la hidronefrosis es múltiple.nos vamos a centrar en este capítulo en la Obstrucción del Tracto Urinario Inferior (LUTO), por su gravedad y por ser la única patología urológica en la que se ha planteado terapia fetal intraútero. Es un grupo heterogéneo de anomalías obstructivas de la uretra, siendo las más frecuentes las Valvas de Uretra Posterior y la Estenosis Uretral. La incidencia es aproximadamente 2.2 en nacidos vivos. La Terapia fetal se realiza en casos severos de LUTO debido a su alta mortalidad fetal (hipoplasia pulmonar y fallo renal), del 60-80% según las series y alta prevalencia de secuelas postnatales que pueden llegar al 50% de los casos. Los hallazgos ecográficos, que pueden manifestarse antes de la semana 20 son: vejiga aumentada de tamaño, uretra proximal dilatada (signo de la cerradura), hidronefrosis y oligoamnios. El diagnóstico diferencial se plantea con las causas posibles de megavejiga: valvas de uretra posterior, estenosis y atresia Uretral (más comunes en fetos de sexo masculino), síndrome de Prune Belly, anomalías de la cloaca y síndrome de megavejiga, microcolon, hipoperistaltismo (aparece en fetos de sexo femenino y no suele haber oligoamnios). PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PRENATALES Incluyen: obtención del cariotipo fetal (para descartar aquellos fetos afectos de cromosomopatías); evaluación ecográfica detallada del feto para excluir otras malformaciones estructurales asociadas que empeoran el pronóstico. En la selección de los casos que pueden ser sometidos a cualquier técnica de cirugía prenatal, se debe considerar la evaluación de la función renal fetal mediante

4 análisis de orina fetal seriada, biopsia renal y cordocentesis (para determinación de β2microglobulina en sangre fetal, siendo un valor de buen pronóstico si es inferior a 6 mg/l) Análisis de la orina fetal: La orina se obtiene mediante punción guiada con aguja fina (vesicocentesis). Este análisis urinario debe efectuarse de forma seriada en intervalos suficientes para que la información sea predictiva. Requiere de 3 vesicocentesis seriadas: primera punción: orina presente en la vejiga fetal; segunda: orina retenida en las vías superiores que fluye hacia la vejiga cuando esta se vacía; y tercera: representa la orina de producción reciente y, por tanto, es la que mejor refleja la función renal y el grado de afectación del parénquima renal. Después de las vesicocentesis pueden producirse fístulas vesico-peritoneales que ocasionen ascitis urinaria en el feto. Se recomienda determinar sodio ( < 100 Meq/l), cloro (< 90 Meq/l), osmolaridad (<200miliosmo/l ), calcio y proteínas totales. El nivel sérico de β2microglobulina no varía con la edad gestacional, por lo que puede ser un buen indicador del estado de la filtración de los glomérulos. Es el único marcador posible de realizar en caso de que la extracción de orina no sea factible. La biopsia renal eco-guiada presenta tasas altas de fracasos diagnósticos, por lo que aún se considera experimental. Son signos de mal pronóstico el oligoamnios y la megavejiga antes de la semana 24, los cambios quísticos en el parénquima renal, con dilataciones pielocaliciales >15 mm, y la pared vesical engrosada (>3 mm). La intervención fetal tiene su mayor utilidad cuando el oligohidramnios es tardío, con hidronefrosis bilateral y distensión vesical. En estos casos una derivación vesicoamniótica puede ser salvadora de la función renal. TÉCNICAS DE CIRUGÍA INTRAUTERINA A NUESTRA DISPOSICIÓN Disponemos de varias técnicas de terapia fetal: Vesicocentesis, shunt vesicoamniótico y ablación de valvas mediante cistoscopia intra-útero.

5 El fundamento de estos tratamientos es mejorar el volumen de líquido amniótico para mejorar la función pulmonar y aliviar la presión del tracto urinario fetal para atenuar el deterioro renal. Requisitos: cariotipo normal, inexistencia de malformaciones asociadas, megavejiga e hidronefrosis bilateral comprobada por ecografía, oligoamnios/anhidramnios en ecografías de control y valores de electrolitos urinarios y proteínas por debajo de niveles recomendados. A) Derivación vesicoamniótica: Inserción de un doble pigtail desde vejiga fetal al espacio amniótico. El tratamiento quirúrgico definitivo se hará postnatalmente. Se utiliza anestesia local o locorregional en la madre y general en el feto (inyección IM de anestésicos y relajantes musculares). Requiere en la mayoría de los casos de amnioinfusión previa. Se introduce trócar bajo control ecográfico hasta la vejiga urinaria fetal, mediante sistema de doble varilla se empuja catéter alojado en interior del trócar hasta dejar la mitad en vejiga fetal y la otra mitad en cavidad amniótica. B) Ablación de valvas de uretra mediante cistoscopia intrauterina: Técnica más reciente. Mediante inserción directa del trócar y con control ecográfico se accede al interior de la vejiga fetal, se introduce fetoscopio de 1 mm, y se tiene visión directa de uretra proximal fetal, se resecan valvas con láser o mecánicamente. No estaría indicada en otras causas de LUTO diferentes a las valvas uretrales. COMPLICACIONES DE LAS TÉCNICAS Y SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DURANTE LA GESTACIÓN Las complicaciones comunes de ambas ténicas son: corioamnionitis, RPM (5-20%), hemorragia placentaria, hemorragia materna de la pared abdominal, parto pretérmino, hernia abdominal fetal en el sitio de entrada y la posibilidad de un trauma directo en el feto, que si es cercano a la inserción de los vasos de cordón umbilical podría ser mortal.

6 Complicaciones específicas del shunt vesicoamniótico son: obstrucción o desplazamiento de su sitio correcto (hasta un 40%), ya que no existe posibilidad de fijar los extremos. Hay que hacer control ecográfico semanal para descartar esta y otras complicaciones y comprobar la resolución tanto de la hidronefrosis como la normalización del volumen de LA. La vía de parto puede ser vaginal. Valoración inmediata postnatal por urólogo pediátrico. Complicaciones específicas de la cistoscopia son: fístulas vésico-rectales y estenosis de la uretra de difícil manejo postnatal. En proporción son menores a las del shunt. SEGUIMIENTO POSTNATAL, ESTUDIOS A CORTO Y LARGO PLAZO. EVIDENCIA CIENTÍFICA. Existen pocas series de casos publicadas que comparen los resultados de fetos afectos de LUTO tratados y no tratados prenatalmente. Aunque con limitaciones, parece que la intervención prenatal mejora la supervivencia en los casos de mal pronóstico pasando de un 20-40% al 40-80%. Las complicaciones postnatales a medio plazo fueron: insuficiencia renal moderada-severa (50%), problemas respiratorios (40%) e infecciones frecuentes de la vía urinaria (50%). Las complicaciones a largo plazo: disfunción vesical, crecimiento deficiente, infertilidad masculina e incontinencia de orina. En los adultos puede aparecer uremia, insuficiencia renal y eyaculación seca y tardía. Serían necesarios más estudios para clarificar la eficacia de la terapia fetal intrauterina en casos de LUTO. Los dos grandes estudios desarrollados hasta la fecha son el estudio PLUTO y CYTUO. El PLUTO (Percutaneous Shunting in Lower Urinary tract Obstruction) no se completó por falta de reclutamiento de pacientes. Este estudio pretendía comparar la aplicación del shunt vesicoamniótico frente a manejo conservador. Las conclusiones que se alcanzaron, aunque no pudieron ser probadas fueron que en

7 el shunt aumentó la supervivencia a los 28 días de vida en un 55%, pero hubo un elevado porcentaje de casos con morbilidad a corto y largo plazo. El CYTUO (Fetal Cystoscopy versus vesico-amniotic Shunting in severe Lower Urinary Tract Obstructions) está actualmente en marcha, y se espera terminar el reclutamiento de pacientes para el Se está desarrollando en Brasil, Universidad de Sao Paulo. Su objetivo es evaluar la eficacia de la cistoscopia fetal y comparar los resultados con las derivaciones vésico-amnióticas. La aleatorización se está realizando en fetos afectos de LUTO que cumplan la condición de tener: oligohidramnios, megavejiga e hidronefrosis severa, diagnóstico a las 20 semanas, función renal normal y sin otras anomalías asociadas. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ruano R. Fetal surgery for severe lower urinary tract obstruction. Prenat Diagn Jul;31(7): Morris RK1, Malin GL, Khan KS, Kilby MD. Antenatal ultrasound to predict postnatal renal function in congenital lower urinary tract obstruction: systematic review of test accuracy. BJOG Sep;116(10): Biard JM1, Johnson MP, Carr MC, Wilson RD, Hedrick HL, Pavlock C, Adzick NS. Long-term outcomes in children treated by prenatal vesicoamniotic shunting for lower urinary tract obstruction. Obstet Gynecol Sep;106(3): Morris RK, Malin GL, khan KS, Kilby MD. Systematic review of the effectiveness of antenatal intervention for the treatment of congenital lower urinary tract obstruction. BJOG Mar;117(4):

8 Ethun C.G., Zamora I.J., Rhot D.R., Kale A., et al. Outcomes of foetuses with lower urinary tract obstruction treated with vesicoamniotic shut: A single-institurion experience. Journal of Pediatric Surgery (2013); 48, Morris RK, Kilby MD. Long term renal and neurodevelopmental outcome in infants with LUTO, with and without fetal intervention. Early Humman Development (2011); 87, Morris RK1, Malin GL, Quinlan-Jones E, Middleton LJ, Hemming K, Burke D, Daniels JP, Khan KS, Deeks J, Kilby MD. Percutaneous vesicoamniotic shunting versus conservative management for fetal lower urinary tract obstruction (PLUTO): a randomised trial. Lancet Nov 2;382(9903): Morris RK1, Ruano R, Kilby MD. Effectiveness of fetal cystoscopy as a diagnostic and therapeutic intervention for lower urinary tract obstruction: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol Jun;37: