Índice temático. COMISiÓN DIRECTIVA.

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3 ISSN Año XIV N 35 Diciembre 2012 Refractiva Publicación de la Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata Índice temático COMISiÓN DIRECTIVA Presidente Dr. Sergio Muzzin Vicepresidente 1 Dr. Lorenzo Manavella Vicepresidente 2 Dr. Robert Kaufer Secretario Dr. Daniel Badoza Tesorero Dr. Alejandro D. Coussio Vocal Titular 1 Dr. Roberto Albertazzi Vocal Titular 2 Dr. Juan Carlos Grandin Vocal Suplente 1 Dra. Pilar Nano Vocal Suplente 2 Dr. Roger Zaldivar Secretario de Actas Dr. Oscar Ghilino Revisor de Cuentas Titular Dr. Gustavo Galperín Revisor de Cuentas Suplente Dr. Hugo Diego Nano Director de Publicaciones Dr. Herminio Negri (h) EDITORIAL Palabras del presidente de la SACRyC. Dr. Sergio Muzzin... 2 NOTA CIENTÍFICA Manejo quirúrgico de deficiencia de células limbares Limbo queratoplastia alogénica con conjuntivoplastia, mitomicina C y membrana amniótica en quemadura con cal y deficiencia de células madre limbares. Dres. Leonardo Pablo D Alessandro y Carlos H. Gordillo... 3 Catarata y glaucoma Nuevas cirugías en glaucoma. Dr. S. Fabián Lerner... 8 PRÁCTICA PROFESIONAL Primeras experiencias en cirugía de femto catarata Cirugía de cataratas con LenSx Láser Femto Faco. Dres. Carlos Ferroni y Susana Oscherow Oxigenación corneal La importancia de la transmisibilidad de oxígeno (Dk/l) en lentes de contacto es determinante en los resultados favorables a obtener en la cirugía refractiva corneal (LASIK). Prof. Dr. Alejandro Daniel Coussio. 15 Tablas y baremos de incapacidad visual Lo que hay que saber sobre accidentes laborales y baremos de incapacidades oftalmológicas. Dra. María Eugenia Castello Enfermedad de Curschmann-Steinert Reporte de caso de la distrofia miotónica o enfermedad de Curschmann-Steinert y cirugía de catarata con fimosis capsular anterior de rápida evolución. Dr. Gustavo Galperín Análisis y discusión de un caso clínico Cuál es su diagnóstico? Dr. Robert Kaufer Trasplante de córnea en síndrome de Down Trasplante de córnea en pacientes con síndrome de Down e hidrops. Dres. Alejandra C. Iurescia y Julio Ignacio Manzitti Diez preguntas y respuestas Diez preguntas y respuestas sobre dispositivos de drenaje del acuoso. Dr. Edgardo De Mauri Lentes fáquicas tóricas de cámara posterior Nuestros cambios refractivos en pacientes con Visian Toric ICL. Dres. Lucía Feuer y Carlos Ferroni Análisis y opiniones de expertos Manejo actual del queratocono. Coordinador: Dr. Daniel Badoza RESÚMENES DE PUBLICACIONES Ediciones oftalmológicas internacionales Análisis de los mejores artículos. Dres. Sergio Muzzin, Juan Carlos Grandín, Adriana Lotfi, y residentes del Instituto Zaldívar de Mendoza NOVEDADES COMERCIALES Espacio para noticias comerciales DIRECCIONARIO DE AUTORES Referencias y datos de contacto Calendario de Eventos de la Especialidad Eventos nacionales e internacionales... 51

4 EDITORIAL Palabras del presidente de la SACRyC Pacientes, antes que clientes La oftalmología argentina sufrió un nuevo golpe en el último mes de septiembre con la aprobación de la carrera de optometría por parte del Consejo de Universidades. En pocas semanas desde la mitad de este año, se avanzó vertiginosamente hasta esta aprobación por parte de los delegados del Consejo de Universidades y Ministerio de Educación, con una celeridad inusitada para este tipo de resoluciones en nuestro país. La salud visual de los pacientes debe estar en manos de los médicos, y ellos deben velar por aquélla, buscando con esmero la mejor resolución para las patologías visuales, utilizando los recursos y conocimientos adquiridos en los años de aprendizaje universitario, práctica médica y residencia en la especialidad. Miremos los ejemplos de lo sucedido en otros países del hemisferio norte, en los cuales el oftalmólogo perdió la relación con los pacientes y, paulatinamente, continúa perdiendo también la posibilidad de realizar un diagnóstico, tratarlos y operarlos. La lucha de los médicos oftalmólogos y las entidades que nos representan, especialmente la labor realizada por el Consejo Argentino de Oftalmología, no pudieron con la decisión de aprobar la carrera universitaria de optometría por parte del consejo universitario. Pero esto puede representar un cambio profundo en la relación médico paciente. Debemos poner nuestro mejor empeño y actitud en la atención; escucharlos y tratarlos como pacientes, no como clientes; ellos sabrán que su visión es un tema de incumbencia médica y decidirán en consecuencia. También debemos prestar especial atención a que los médicos debemos honrar nuestra profesión y ejercerla con ética y dignidad, y pensar que, a veces, muchos colegas terminan ejerciendo una especie de optometría, con exámenes oftalmológicos incompletos o en tiempos récord que no permiten la correcta evaluación del paciente; tal vez empujados por un sistema que despersonaliza la relación médico-paciente y que se basa en el número masivo de atenciones y cirugías por día. La mejor manera de luchar contra la optometría y su incumbencia en la oftalmología es desarrollar nuestra profesión en el mejor nivel posible, sin fisuras, y completar nuestra formación permanentemente, actualizándonos y mejorándonos como médicos. Pasando al tema de actividades científicas de la Sociedad, para comienzos del año que viene, estamos en tratativas para realizar un evento en el interior del país, y nuestra idea es abrir el año científico con una reunión de colegas de las provincias para tratar temas relacionados con nuestra subespecialidad. También estaremos presentes en los eventos anuales más importantes de la oftalmología: Jornadas CAO y el Curso Anual SAO, para colaborar con nuestro aporte y enriquecer estas reuniones donde miles de colegas de todo el país se reúnen para aprender e intercambiar conocimientos. Por último, en el tercer trimestre del año, realizaremos en Buenos Aires nuestro XIV Simposio Internacional SACRyC, con invitados del exterior y los mejores colegas de la subespecialidad del ámbito local. También seguiremos con nuestra revista Refractiva, que número a número va ganando en notas y calidad; nuestra página web, con contenidos exclusivos para los socios y el foro para contactarse con nosotros y otros socios. Desde ya, desde nuestra Comisión Directiva, les deseamos unas felices fiestas, con un buen final del 2012 y un próspero año nuevo. Agradecemos también a todos aquellos que nos han acompañado y apoyado en estos años; los amigos que se han acercado cuando los hemos necesitado y, especialmente, a los representantes de la industria farmacéutica que siempre que pueden, están a nuestro lado y nos apoyan. Felices fiestas! Sergio Muzzin Refractiva Año XIV N 35 2 Refractiva Año XIV - N 35 - Diciembre 2012 Publicación de la Sociedad Argentina de Cirugía Refractiva y Córnea, Asociación Civil M. T. de Alvear 1418 (1060) - (011) info@sacryc.com.ar - Web: Director editorial: Dr. Herminio Pablo Negri Comité editorial: Dr. Alejandro D. Coussio - Dr. Robert Kaufer - Dr. Hugo Daniel Nano - Dr. Daniel H. Scorsetti Concejo asesor editorial: Dr. Roberto Albertazzi - Dr. Alberto M. Cánepa - Dra. María José Cosentino - Dr. Lorenzo Manavella Registro de propiedad intelectual: lo ISSN: Tirada: 1500 ejemplares Edición gráfica y publicitaria: Dolores Romera - Diseño gráfico y editorial: (011) disgraf_editorial@hotmail.com Impreso en Gráfica Pinter. Noviembre 2012 La reproducción total o parcial de los artículos de esta publicación no puede realizarse sin la autorización expresa por parte de los editores. La responsabilidad por los juicios, opiniones, puntos de vista o traducciones expresados en los artículos publicados corresponde exclusivamente a sus autores.

5 NOTA CIENTÍFICA Manejo quirúrgico de deficiencia de células limbares Limbo queratoplastia alogénica con conjuntivoplastia, mitomicina C y membrana amniótica en quemadura con cal y deficiencia de células madre limbares Dres. Leonardo Pablo D Alessandro y Carlos H. Gordillo Reporte del caso Paciente de sexo masculino de 17 años de edad, con antecedente de accidente doméstico y quemadura ocular con cal en el ojo izquierdo, el ojo congénere sin afectación alguna. Tratado inicialmente, según refiere, con limpieza, irrigación, tratamiento tópico con corticoides, antibióticos y lubricantes, posteriormente peritomía conjuntival, inyecciones de bevacizumab y recubrimiento con membrana amniótica; sin un resultado satisfactorio. Acude por primera vez a nuestra consulta un año después de la quemadura con cal, presentando una agudeza visual de movimiento de manos en el ojo izquierdo. A la biomicroscopía en el ojo afectado se evidencia ptosis inflamatoria, hiperemia conjuntival palpebral y bulbar, neovascularización corneal extensa, activa, superficial y profunda en 360, opacidad corneal completa con una úlcera corneal central crónica de 3 mm. de diámetro, de bordes netos, sin signos de infección activa, resistente a los tratamientos epitelizantes realizados anteriormente (fig. 1). La presión ocular con tonómetro no fue valorable por la irregularidad de la superficie corneal, al tacto era normal. Presenta una ecografía de ojo izquierdo sin particularidades. En el ojo derecho presenta un examen oftalmológico normal. Se le ofrece inicialmente intentar una solución quirúrgica con un trasplante limbar autólogo del ojo sano, que es rechazado por la familia. Como alternativa se realiza la técnica descripta por Eberwin et al., que consiste en realizar pe- Resumen Objetivo: reporte de un caso y descripción de la técnica quirúrgica utilizada. Diseño: observacional, retrospectivo, revisión de la literatura. Participante: Presentamos un caso de un paciente que sufre quemadura ocular con cal en un ojo, con posterior deficiencia crónica de células madre limbares, cicatrización conjuntival, neovascularización corneal en 360º, y ulceración corneal crónica. Métodos: Se realizó examen oftalmológico completo con evaluación de AVSC, examen con lámpara de hendidura y registro de imágenes fotográficas. La intervención quirúrgica utilizada es la descripta recientemente por Eberwein P. y col. 1 mínimamente modificada, realizándose una técnica de reconstrucción de la superficie ocular y limboqueratoplastia central penetrante en un solo momento quirúrgico. Posterior a la cirugía se realizaron controles periódicos que incluyeron examen oftalmológico completo, medicación tópica y sistémica. Resultados: El paciente fue rehabilitado visualmente con muy buena evolución postquirúrgica, mejora sustancial del film precorneal, como así recuperación y mantenimiento de la integridad en el epitelio corneal. Conclusiones: La técnica quirúrgica realizada, con limbo queratoplastia alogénica, conjuntivoplastia, mitomicina C, y membrana amniótica en pacientes con déficit de células madre limbares es una alternativa válida y útil para los casos con déficit severo de células madre. Refractiva Año XIV N 35 3

6 NOTA CIENTÍFICA Manejo quirúrgico de deficiencia de células limbares ritomía conjuntival en 360º, remoción completa del pannus y tejido fibrovascular, aplicación de mitomicina C 0,02% durante tres minutos, limpieza intensa con solución balanceada, trepanación descentrada del botón corneal donante con trépano de 9,5 mm., para incluir una medialuna de limbo corneal, y colocación central del injerto penetrante limbo corneal, con sutura de nylon y puntos simples, previa trepanación de 9 mm. del receptor. Inmediatamente después se procede a colocar un injerto de membrana amniótica cubriendo el área conjuntival y limbocorneal periférica. Finalmente se coloca una lente de contacto terapéutico y el paciente es tratado con acetato de prednisolona al 1% y moxifloxacina tópica inicialmente cada dos horas, y luego cada seis horas. Además se realiza tratamiento con lubricantes tópicos cada una hora, ciclosporina oral 300 mg. por día, y tres inyecciones subconjuntivales consecutivas de bevacizumab en los primeros tres meses postquirúrgicos. No se agregaron corticoides orales ni otros inmunosupresores, ni tampoco se realizaron estudios de histocompatibilidad para los tejidos trasplantados. Resultados Figura 1: Quemado con cal, un año de evolución sin resolución, neovascularización en 360, úlcera corneal crónica, hiperemia e inflamación conjuntivo-corneal crónica. La evolución postquirúrgica inmediata del paciente fue excelente, sin evidencia de áreas de necrosis, ni dehiscencia de las heridas quirúrgicas. Las áreas de neovascularización limbocorneal previas que no pudieron ser resecadas quirúrgicamente fueron involucionando en los primeros tres meses (Figs. 2 y 3), así como la hiperemia y la inflamación conjuntival crónica. Actualmente el limbo corneal propio del paciente se encuentra avascular, el injerto corneal transparente y el epitelio indemne. La agudeza visual a los cuatro meses de evolución es de 20/40 con corrección esférico -2,00 y cilindro -2,00 x 170º. En la biomicroscopía la superficie corneal y el film lagrimal son adecuados como pueden apreciarse en las imágenes, y en la tinción con fluoresceína. Discusión Refractiva Año XIV N 35 4 Figura 2: Postquirúrgico de cinco días, limbo-queratoplastia, conjuntivoplastia, mitomicina C, y membrana amniótica. Neovascularización limbal remanente en el receptor. La deficiencia limbar de células madre se define clínicamente por la conjuntivalización y vascularización progresiva de la córnea que origina una inestabilidad epitelial corneal crónica, inflamación ocular y en definitiva pérdida de la transparencia corneal con la consecuente disminución de visión en el ojo afectado. Las quemaduras con cal son una de las causas paradigmáticas de deficiencia limbar de células madre. El caso presentado reúne todas las condiciones clínicas de una deficiencia absoluta de células madre con el agregado de una ul-

7 NOTA CIENTÍFICA Manejo quirúrgico de deficiencia de células limbares ceración corneal crónica persistente, una evolución de un año y el fracaso de las terapias previas, tanto médicas como quirúrgicas. Realizar una queratoplastia convencional en esta situación, no es factible sin primero reconstruir la superficie ocular y proveer al limbo corneal del microambiente y las células madre que necesita para mantener la superficie corneal. La deficiencia parcial de células madre puede ser tratada mediante la eliminación del epitelio anormal, especialmente en el área del eje visual permitiendo a la córnea denudada recubrirse con células derivadas de los restos de epitelio limbar intacto 2 a 7, y combinarse con injerto de membrana amniótica (AMT) 6. El trasplante de limbo no es necesariamente una intervención de rutina. Sin embargo, cuando nos encontramos ante un déficit total de células madre limbares (LSCD), la conducta es diferente y debemos realizar un trasplante de limbo autólogo desde el ojo opuesto normal, ya sea con células madre expandidas en cultivo celular o no. O, en su defecto, un trasplante de limbo de donante vivo emparentado, o bien como tercera opción, de limbo cadavérico 8. Con la segunda y tercera opción, a largo plazo se requiere inmunosupresión sistémica. Algunos autores abogan el uso de AMT como un complemento útil para los procedimientos anteriores, en un intento de promover la cicatrización normal y la sobrevida de las células madre trasplantadas. Todas estas opciones quirúrgicas pueden combinarse con una queratoplastia penetrante (PK) o queratoplastia lamelar profunda (DLK), con o sin cirugía de cataratas. Figura 3: Un mes de evolución, remanente de neovascularización limbo-corneal en el receptor, injerto transparente. La salud general de la superficie ocular también es de importancia, se cree que son requisitos importantes para el éxito del trasplante de células madre del limbo una buena capa de película lagrimal y cierre correcto de los párpados. A menudo, la condición que causa LSCD, tal como el síndrome de Stevens- Johnson, también puede causar un ojo seco severo, problemas de superficie y párpado. En el caso que exista un ojo seco severo asociado a gran cicatrización de la superficie ocular, la queratoprótesis se considera muchas veces como la única opción 8. Habitualmente para alcanzar una visión útil se pueden realizar procedimientos quirúrgicos en uno o dos pasos. Como dijimos previamente existen múltiples opciones quirúrgicas, primero se recompone la superficie ocular con un injerto autólogo de limbo del ojo sano, si esto es factible, ya que así se evita la posibilidad del rechazo inmune. Si esto no es posible, se puede realizar un aloinjerto de limbo corneal Figura 4: Dos meses de evolución. Involución de los neovasos limbo-corneales del receptor. Refractiva Año XIV N 35 5

8 NOTA CIENTÍFICA Manejo quirúrgico de deficiencia de células limbares Figura 5: Tres meses de evolución, injerto transparente, involución de neovasos limbo-corneales del receptor, resolución de la inflamación crónica conjuntival, epitelio indemne con buen film lagrimal. AV: 20/40 c/c. cadavérico para lo cual existen a su vez diferentes técnicas descriptas según la severidad del cuadro y según sea unilateral o bilateral. Entre estas técnicas podemos nombrar 8 injertos queratolimbares asociados a inmunosupresión sistémica (KLAL), injertos queratolimbares asociados a trasplante lamelar profundo (DLK), queratoplastia penetrante (PK) descentrada con sector limbar incluido, injerto conjuntivo limbar asociado a inmunosupresión sistémica, trasplante autólogo conjuntivo limbar (CLAU) asociado a PK, CLAU asociado a DLK, KLAL asociado a membrana amniótica (AMT) e inmunosupresión, KLAL asociado a AMT y DLK, CLAU asociada a AMT. Uno de los procedimientos más promocionados es el de Cincinatti, que consiste en un aloinjerto conjuntival limbar (lr-clal) y queratolimbar de donante vivo, familiarmente relacionado (KLAL) 9. Cauchi y asociados revisaron más de 2374 artículos recabando información para determinar el procedimiento quirúrgico más conveniente y concluyeron que no existe evidencia que favorezca procedimiento alguno en especial 8. Sin embargo, existe cierto consenso en que si es posible obtener tejido autólogo, esto es de mejor pronóstico para el paciente 10. Como en nuestro caso, operar el ojo sano puede provocar resistencia en el paciente y/o su familia, aunque el riesgo sea mínimo y calculado para el ojo sano. Por esta razón a veces directamente no es posible. Figura 6: Tres meses de evolución, injerto transparente, involución de neovasos limbo-corneales del receptor, resolución de la inflamación crónica conjuntival, epitelio indemne con buen film lagrimal. AV: 20/40 c/c. Los resultados obtenidos en este paciente fueron hasta el momento mejor de lo esperado, a pesar de una inmunosupresión moderada y sin estudios de histocompatibilidad previos, se obtuvo una excelente superficie epitelial corneal sin defectos epiteliales y la neovascularización profunda en el área limbar residual que no había podido resecarse en el acto quirúrgico fue desapareciendo con el tiempo (fotos) dejando un limbo de apariencia biomicroscópica normal, aumento en la transparencia corneal, además del excelente resultado visual. Refractiva Año XIV N 35 Coincidimos con Kazuo Tsubota, en que existen casos de aparente deficiencia absoluta de células madre, donde puede haber todavía células viables; y que de hecho aún no sabemos exactamente qué tejidos estamos trasplantando en estas técnicas y cuáles son los factores que llevan o no al éxito en estas cirugías. Tsubota y otros autores 10 y 11 afirman que ni siquiera sabemos si las células madre son absolutamente necesarias para el éxito de estas cirugías. Pero, consideramos que también es cierto que la vascularización corneal en nuestro caso fue intensa y profunda en los 360º, y 6

9 NOTA CIENTÍFICA Manejo quirúrgico de deficiencia de células limbares que había una úlcera corneal persistente demostrando el déficit epitelial crónico. Además, la técnica quirúrgica involucra la extracción del tejido conjuntival y de la periferia corneal con la aplicación sobre esclera y limbo de mitomicina C, que indudablemente no sólo va a disminuir la proliferación de fibroblastos y células cicatrizales, sino también de cualquier célula madre residual, que hubiera sobrevivido. A diferencia de la técnica publicada por Eberwein, en nuestro caso sólo usamos una inmunosupresión moderada con ciclosporina oral, sin corticoides sistémicos ni una tercera droga, por ser un quemado unilateral. Tampoco realizamos estudios de histocompatibilidad. Además le agregamos tres inyecciones de bevacizumab subconjuntivales en los tres meses iniciales. Esto puede ser discutible, ya que si bien tiene un efecto antiangiogénico, también tiene una acción antiproliferatíva epitelial. Esta técnica quirúrgica, como todas las anteriormente descriptas, tiene elementos para debatir y seguramente necesitaremos más casos y más tiempo de evolución para tener respuestas definitivas, pero indudablemente es una técnica viable y posible para el tratamiento de pacientes con quemaduras oculares, que hayan sufrido un déficit limbar de células madre. Bibliografía 1. Eberwein, P. - Böhringer, D., Schwartzkopff, J., et al., Limbo keratoplasty, conjunctivoplasty, mitomycin C and amniotic membrane for bilateral limbal stem cell deficiency. Ophthalmology 2012;119: Dua, H. S. - Gomes, J. A. - Singh, A., Corneal epithelial wound healing, Br J Ophthalmol 1994;78: Dua, H. S., The conjunctiva in corneal epithelial wound healing, Br J Ophthalmol 1998;82: Dua, H. S. - Forrester, J. V., The corneoscleral limbus in corneal epithelial wound healing, Am J Ophthalmol 1990;110: Dua, H. S. - Forrester, J. V., Clinical patterns of corneal epithelial wound healing, Am J Ophthalmol 1987;104: Tseng, S. C. G. - Prabhasawat, P. - Barton, K. - Gray, T. - Meller, D., Amniotic membrane transplantation with or without limbal allografts for corneal surface reconstruction in patients with limbal stem cell deficiency, Arch Ophthalmol 1998;116: Copeland, R. A. - Char, D. H., Limbal autograft reconstruction after conjunctival squamous cell carcinoma, Am J Ophthalmol 1990;110: Cauchi, P. - Ang, G. - Azuara-Blanco, A. - Burr J., Systematic literature review of surgical interventions for limbal stem cell deficiency in humans, Ophtalmology 2008;146: Biber, J. M. - Skeens, H. M. - Neff, D. - Holland, E. J., The Cincinnati procedure: technique and outcomes of combine living-related conjunctival limbal allografts and kertaolimbal allografts in severe ocular surface failure, Cornea 2011, Jul;30(7): Tsubota, K. - Shimmura, S., Surgical treatment of limbal stem cell deficiency: Are we really transplanting stem cells?, Am J Ophthalmol Dua, Harminder S. - Miri, Ammar, - Alomar, Thaer - Yeung, Aaron M. - Said, Daila G., The role of limbal stem cells in corneal epithelial maintenance, Testing the dogma. Ophtalmology 2009;116:

10 NOTA CIENTÍFICA Catarata y glaucoma Nuevas cirugías en glaucoma Dr. S. Fabián Lerner Refractiva Año XIV N 35 8 Introducción A pesar del paso del tiempo, la trabeculectomía sigue siendo el procedimiento más popular para el tratamiento quirúrgico del glaucoma. Diversas variantes de la trabeculectomía han sido descriptas, y cada cirujano tiene sus preferencias respecto a esta técnica. Los dispositivos de drenaje para el glaucoma (DDG), como los implantes de Molteno, Ahmed y Baerveldt, en particular estos dos últimos, han alcanzado gran popularidad en los últimos años y, basados en estudios clínicos randomizados, ya no se reservan para una última opción en lo que respecta a indicación quirúrgica del glaucoma. A pesar de un entusiasmo inicial, particularmente en algunos centros de Europa, la cirugía no penetrante presenta una curva descendente en cuanto a popularidad, posiblemente debido a una eficacia modesta y a la utilización de grandes áreas de conjuntiva. Muy recientemente ha habido un renovado interés en nuevas cirugías de glaucoma, apoyado por el advenimiento de nuevos dispositivos de drenaje y técnicas que permiten cirugías menos invasivas. Estas técnicas se agrupan bajo el acrónimo MIGS (Micro Invasive Glaucoma Surgery) o Cirugía de Glaucoma Micro Invasiva (CGMI) 1. En esta nota haremos una breve reseña del estado actual de la CGMI y sus perspectivas. Los procedimientos agrupados bajo el término CGMI tienen en común las siguientes características: Cirugía de mínimo trauma Incisión ab interno. Eficacia leve/moderada (sobre todo en cirugía combinada) Elevado perfil de seguridad Rápida recuperación visual A su vez, los procedimientos pueden tener como objetivo actuar en el ángulo a nivel del trabeculado, o drenar al espacio supracoroideo. Comparados con la trabeculectomía o con los DDG, la CGMI tiene un perfil de eficacia modesto y no está indicada en aquellos casos en los que se busca una reducción de la presión intraocular (PIO) importante y sostenida. Es por esto, que la indicación de estos procedimientos no incluye pacientes con enfermedad glaucomatosa avanzada o que requieran valores de PIO muy bajos en el posoperatorio. Por otro lado, constituyen una buena opción en casos que van a ser sometidos a cirugía de catarata y que requieren un descenso leve a moderado de su PIO. Procedimientos que actúan en el ángulo a nivel del trabeculado istent (Glaukos) El istent es un dispositivo de titanio cubierto con heparina diseñado para ser colocado en el canal de Schlemm y así saltear la resistencia ofrecida por el trabeculado. Posee un snorkel que va colocado en la cámara anterior y así el humor acuso realiza un bypass hacia el Schlemm (Figura 1). Samuelson y colaboradores reportaron los resultados de un estudio multicéntrico en 240 ojos sometidos a cirugía de facoemulsificación (control) o a cirugía combinada de facoemulsificación más implante del istent 2. Al cabo de un año de seguimiento: el 72% de los ojos en el grupo en estudio versus el 50% de los Figura 1

11 NOTA CIENTÍFICA Catarata y glaucoma ojos en el grupo control tuvieron una PIO de 21 mmhg o menos sin medicación (P < 0.001). Las complicaciones posoperatorias más frecuentes fueron la elevación de la PIO, la obstrucción y la malposición del stent. Un estudio reciente con un seguimiento de dos años mostró una mínima diferencia entre facoemulsificación sola y facoemulsificación más istent 3. A los doce y veinticuatro meses respectivamente, la PIO en el grupo combinada fue: y mmhg, vs y mmhg en el grupo control. La incidencia de efectos adversos fue baja en ambos grupos. La segunda generación del istent tiene una forma cónica, es de titanio y tiene una longitud de 360 micras y su máximo diámetro es de 230 micras. Cuenta con un inyector para su colocación en el trabeculado. A diferencia de la primera versión, el mismo implante sirve tanto para ojo derecho como para el izquierdo. Con el objetivo de obtener mejor reducción de la PIO, Bacharach y colaboradores reportaron el uso de dos istents combinados con facoemulsificación comparados con facoemulsificación sola en 43 pacientes con glaucoma con daño leve a moderado y ángulo abierto. Al cabo de un año el 77% de los ojos que recibieron los dos dispositivos tuvieron PIO de 18 o menos, comparados con el 24% del grupo control (P = 0.004) (resultados no publicados; presentados en ASCRS y en AGS 2011). Es posible que la colocación de dos o de tres micro stents en el trabeculado permitan obtener valores más bajos de PIO 4. Dispositivo Hydrus para el Canal de Schlemm (Ivantis, Irvine, CA) Este dispositivo tiene a lo largo de sus 8 mm. de longitud tres aperturas, viene colocado en un inyector y se implanta en el canal de Schlemm (Figura 2). Fue evaluado en cirugía combinada de facoemulsificación más colocación del Hydrus en 28 ojos con glaucoma de ángulo abierto leve a moderado. La PIO preoperatoria pasó de mmhg con medicamentos, y pasó a mmhg con medicamentos en el posoperatorio. Hubo baja incidencia de complicaciones, que incluyeron hipema y sinequias anteriores periféricas (Ahmed I, resultados presentados en AGS 2012). La facilidad de salida del humor acuoso aumenta con este dispositivo 5. Actualmente está siendo investigado en los EE.UU. en un estudio de más de 500 pacientes en treinta centros y con un seguimiento de dos años. Figura 2 Figura 3 Muy recientemente ha habido un renovado interés en nuevas cirugías de glaucoma, apoyado por el advenimiento de nuevos dispositivos de drenaje y técnicas que permiten cirugías menos invasivas. Refractiva Año XIV N 35 9

12 NOTA CIENTÍFICA Catarata y glaucoma Refractiva Año XIV N 35 El desarrollo de nuevas técnicas y dispositivos para la cirugía del glaucoma es un desafío apasionante... Procedimientos que actúan en el ángulo y drenan al espacio supracoroideo CyPass El CyPass (Trascend Medical, Menlo Park, CA) es un dispositivo que se inserta ab interno a través de un inyector en el espacio supracoroideo (Figura 3). Tiene una longitud de 6.35 mm. y un diámetro externo de 510 micras y está hecho de una poliamida biocompatible y no degradable. Craven y col. reportaron en un poster en la AAO 2011 las complicaciones de este dispositivo: sobre 121 ojos operados hubo hipema en 8, inflamación, oclusión de rama retinal y exacerbación de edema macular (cada uno en 1). Ianchulev y col., también en la AAO 2011 reportaron resultados de 81 ojos operados con cirugía combinada de facoemulsificación e implante de CyPass con una reducción de la PIO de 22.9 a 16.2 mmhg promedio a 6 meses. En un estudio reciente presentado en la AAO 2012, Vold y col. reportaron resultados con un año de seguimiento en cirugía combinada de catarata e implante CyPass. Sobre un n=254 ojos, la PIO bajó de 21 a 16.2 mmhg sin complicaciones severas. Un segundo estudio también presentado en la AAO 2012 por Nguyen y col. reportó la eficacia y seguridad de este dispositivo en el tratamiento del glaucoma. Sobre un n=284, la PIO se redujo de mmhg a mmhg, sin complicaciones serias. Consideraciones a futuro Existen otras alternativas para CGMI, tales como el Trabectome, el implante AqueSys, el istent Supra o el MIDI. La cirugía ab interno requiere de un correcto conocimiento de la anatomía angular y manejo de la gonioscopía, la utilización de una lente de gonioscopía intraoperatoria, y una adecuada colocación de la cabeza del paciente. Tiene como ventaja evidente el no generar una ampolla de filtración y una recuperación visual más rápida con un posoperatorio más cómodo que el de una trabeculectomía o el de un dispositivo de drenaje. Este tipo de cirugías parecerían tener un mejor perfil de seguridad. Sin embargo, no logran tener aún valores de PIO que nos hablen de una muy buena eficacia. Por el contrario, ésta es muy limitada. También es aún prematuro hablar de eficacia para algunos de estos procedimientos dado el limitado seguimiento que existe. Las nuevas técnicas apuntan a hacer un verdadero bypass de la zona identificada como la de mayor resistencia: el tejido yuxtacanalicular; o a drenar al espacio supracoroideo. En el primer caso, los resultados hacen pensar que no es suficiente con pasar el tejido yuxtacanalicular. En el caso de drenar al espacio supracoroideo, es preciso tener adecuado seguimiento para evaluar posibles complicaciones. La mayoría de los estudios muestra el efecto de una técnica o dispositivo usado en combinación con facoemulsificación. Necesitamos saber la eficacia y seguridad de estos dispositivos en cirugía de glaucoma con facoemulsificación y sin facoemulsificación. Es preciso el diseño adecuado de estudios comparativos. El desarrollo de nuevas técnicas y dispositivos para la cirugía del glaucoma es un desafío apasionante y esperamos que algunas de los métodos en evaluación nos permita tener cirugías eficaces, seguras y predecibles, con un costo accesible, en un futuro no muy lejano. Referencias 1. Saheb, H., Ahmed, I., Micro-invasive glaucoma surgery: current perspectives and future directions, Curr Opin Ophthalmol 2012; 23: Samuelson, T. - Katz, L. J. - Wells,. M., et al., Randomized evaluation of the trabecular micro-bypass stent with phacoemulsification in patients with glaucoma and cataract, Ophthalmology 2011; 118: Craven, E. R. - Katz, J. J. - Wells, J. M. - Giamporcaro, J. E., istent Study Group. Cataract surgery with trabecular micro-bypass stent implantation in patients with mild-to-moderate open-angle glaucoma and cataract: two-year follow-up, J Cat Refr Surg 2012; 38: Belovay, G. W. - Naqi, A. - Chan, B. J., et al., Using multiple trabecular micro-bypass stents in cataract patients to treat open-angle glaucoma, J Cat Refr Surg 2012; 38: Camras, L. J. - Yuan, F. - Fan, S., et al., A novel Schlemm s Canal scaffold increases outflow facility in a human anterior segment perfusion model, Inv Ophthalmol Vis Sci 2012; 53:

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14 PRÁCTICA PROFESIONAL Primeras experiencias en cirugía de femto catarata Cirugía de cataratas con LenSx Láser Femto Faco Dres. Carlos Ferroni y Susana Oscherow Refractiva Año XIV N El femto láser aplicado a la cirugía de cataratas es la más reciente innovación. La cirugía de cataratas es, dentro de los procedimientos quirúrgicos en oftalmología, una de las técnicas que mayores avances ha tenido en los últimos años. Si recordamos la antigua cirugía intracapsular con pacientes afáquicos y recorremos el camino hasta la actualidad vemos que mucho hemos crecido en esta técnica. La facoemulsificación con microincisiones con implante de lentes plegables pareció un tope en el desarrollo. Luego aparecieron las llamadas lentes de alta tecnología y nuevamente dimos un salto en la calidad del procedimiento. Dentro de las generalidades médicas sabemos que la expectativa de vida ha aumentado de forma notoria, por lo que nos enfrentamos a dos situaciones que debemos considerar. Primero: tendremos más pacientes con cataratas que se operarán a edades relativamente menores. Segundo: los pacientes intervenidos deberán convivir con su resultado por un lapso mayor de tiempo. El cirujano de cataratas debe tener en cuenta esto y usarlo como un incentivo para su capacitación, adquiriendo experiencia y actualizándose en forma permanente. Otro desafío que enfrentamos (y que irá en aumento) es la consulta de pacientes con cirugía refractiva previa. Hoy ya estamos operando pacientes con excímer láser previo o lentes fáquicas. Si la cirugía refractiva previa se realizó en el plano de la córnea, el cálculo de la lente a implantar será más complejo. Si la cirugía refractiva se llevó a cabo con implantes intraoculares de cámara anterior la exégesis de la lente dependerá precisamente de la lente implantada. Una lente rígida, nos llevará a una incisión amplia con aplicación de puntos de sutura con el consiguiente astigmatismo inducido.

15 PRÁCTICA PROFESIONAL Primeras experiencias en cirugía de femto catarata Si la lente fuera blanda y manipulable, ésta podrá extraerse por una incisión pequeña sin mayores trastornos. Ante este horizonte, los avances en cirugía de cataratas se seguirán produciendo. El presente artículo pretende compartir nuestro conocimiento con el último desarrollo: El femto láser aplicado a cirugía de cataratas (Femto-Faco). Como sabemos la aplicación del femtosegundo comenzó en cirugías corneales: confección de flaps para LASIK, túneles corneales para el implante de segmentos y queratoplastias son algunas de las principales aplicaciones. El femto láser aplicado a la cirugía de cataratas es la más reciente innovación. Lensx Láser Este equipo fue desarrollado específicamente para la cirugía de cataratas y es el primero aprobado por la FDA. Posee la consola propiamente dicha y dos computadoras para distintas aplicaciones. Pantalla del operador: permite el ingreso de los datos del paciente y los parámetros que utilizaremos en ese caso. Pantalla para el cirujano: permite al cirujano en forma directa y tiempo real, realizar el procedimiento con todos sus pasos ajustando o cambiando algún parámetro si fuera necesario. Paso a paso Selección del paciente Si bien esta utilidad es muy amplia, hay algunos casos que no pueden incluirse. Son aquellos que poseen patologías corneales que no permitan una buena visualización, pacientes con cirugías corneales incisionales previas (podría haber escape de gas), hidrops, etc. También deben excluirse aquellos pacientes que tienen daño zonular o alteraciones cristalineanas que no permitan un procedimiento seguro. El resto de los pacientes pueden ser incluidos normalmente. Estudios prequirúrgicos Son los de rutina para una cirugía de cataratas con todo lo necesario para realizar el cálculo de la lente a implantar. El resultado refractivo es muy importante si consideramos a la cirugía de cataratas como tal. Mediciones de OCT de córnea y cámara anterior para cálculo de incisiones y fractura Refractiva Año XIV N 35 13

16 PRÁCTICA PROFESIONAL Primeras experiencias en cirugía de femto catarata En primer lugar encontramos un ojo más duro. Entraremos a éste rasgando suavemente el epitelio de las incisiones. Retiramos por aspiración la capsulotomía y procederemos a la hidrodisección meticulosa. Comenzaremos la facoemulsificación utilizando los surcos creados por el Ubicación y tamaño de incisiones corneales Para lograrlo es importante contemplar las necesidades del paciente y sus expectativas. En nuestra charla con él debemos proponerle la mejor lente de acuerdo a sus necesidades y a la posibilidad de implantar una lente multifocal, tórica, monofocal, etc. Esta aproximación al paciente también nos ayuda como profesionales a brindarle la mejor opción para una cirugía que es para toda la vida. LenSx Láser Para ellos usaremos valores de energía menores a los convencionales. También es menor el tiempo total de facoemulsificación. Adelantos tecnológicos En la actualidad el equipo incorporó un nuevo software que brinda: OCT con mayor resolución, y nuevas funciones de asistencia con el video microscopio. Con mayor rango de seguridad y efectividad para el procedimiento. La máscara de acoplamiento fue reducida en su tamaño, permitiendo una mejor y más fácil manipulación. Refractiva Año XIV N Preparación prequirúrgica Similar a la cirugía convencional. Realizaremos el marcado del eje de astigmatismo si fuera necesario. La clave es lograr una buena dilatación. Carga de parámetros Una vez seleccionado el ojo cargaremos el procedimiento paso a paso. Incisión principal, incisión secundaria, capsulotomía y fragmentación del cristalino. De ser necesario también pueden programarse incisiones relajantes limbares. Confeccionaremos de esta forma una cirugía a medida de nuestro paciente. Acoplamiento Es un paso fundamental para realizar el procedimiento. Cuando se logra la succión, el cirujano recibe la imagen que genera el OCT, pudiendo centrar la capsulotomía y diseñar todas las incisiones. También vemos el grosor del cristalino y diseñaremos los cortes de éste en cuadrantes de una profundidad necesaria. Facoemulsificación Este paso tiene algunas diferencias con el procedimiento convencional. Conclusiones Este equipo fue desarrollado específicamente para la cirugía de cataratas y es el primero aprobado por la FDA. Buscar la excelencia en nuestras cirugías es esencial en el desarrollo de nuestra profesión. Los desarrollos tecnológicos, bien aplicados nos brindan una herramienta más para lograrlo. Los beneficios ciertos del LenSx Láser son: Centrado de la capsulotomía. Menor tiempo de facoemulsificación. Menor uso de energía. Incisiones con mejor auto sellado. Brinda mayor seguridad a una técnica previamente segura. Reproductibilidad del procedimiento. Sin duda, se irán incorporando ventajas y mejoras a esta tecnología de punta, que en la actualidad ya presta un servicio de excelencia.

17 PRÁCTICA PROFESIONAL Oxigenación corneal La importancia de la transmisibilidad de oxígeno (Dk/l) en lentes de contacto es determinante en los resultados favorables a obtener en la cirugía refractiva corneal (LASIK) Prof. Dr. Alejandro Daniel Coussio Niveles críticos de oxígeno en córnea La mayoría de las complicaciones más frecuentes en los usuarios de lentes de contacto ocurren como resultado de un bajo suministro de oxígeno a la córnea. En numerosos estudios se ha tratado de encontrar con precisión valores límite de suministro de oxígeno con los cuales los tejidos de la córnea no sufren alteraciones que causan un problema patológico. El oxígeno corresponde al 21% del aire en la atmósfera, a nivel del mar, el cual es equivalente a una presión parcial de oxígeno de 155 mm. Hg 3 aproximadamente, en condiciones de ojo abierto. A ojo cerrado esta presión parcial se reduce a 55 mm. Hg, que corresponde a la que es suministrada por vasos de la conjuntiva palpebral y por el humor acuoso hacia la córnea. Asimismo, el porcentaje de oxígeno que obtiene la córnea es de 7% a 8% (EOP), resultando en un edema corneal fisiológico de 4%. Cuál será el requerimiento mínimo de EOP para que un paciente pueda usar un lente de contacto de uso continuo sin que le ocasione alteraciones en la córnea? Se ha determinado que se necesita un mínimo de 18% para evitar una complicación fisiológica. En la actualidad este EOP no puede ser logrado mediante los materiales comercialmente disponibles. En consecuencia, un EOP de 12% ha sido sugerido como nivel crítico de compromiso para usar lentes de uso prolongado. Sin embargo, no es un nivel adecuado para uso continuo, verdadero y seguro. Para que estos niveles de oxígeno se puedan lograr, especialmente para el uso continuo, sin riesgos ni complicaciones, es necesario que los materiales que se utilicen durante la fabricación del lente de contacto tengan una transmisibilidad de oxígeno (Dk/t) como mínimo de 87x10-9 (cm/seg) (ml O2/ml x mm Hg). La capacidad de la córnea para obtener el suministro de oxígeno, y así poder satisfacer esas cantidades de consumo, dependerá del oxígeno disponible que sea capaz de transmitir el material del lente de contacto. Conceptos en lentes de contacto Para entender y conocer adecuadamente el concepto de la nueva generación de lentes de contacto de uso continuo es necesario recordar la definición de ciertos términos que son muy importantes y que serán utilizados con mucha frecuencia durante los próximos años. Permeabilidad al oxígeno (Dk) Es la medida de la capacidad de un tipo específico de material para lentes de contacto que tienen una característica inherente que permite la difusión de oxígeno. Refractiva Año XIV N 35 15

18 PRÁCTICA PROFESIONAL Oxigenación corneal Resumen de los efectos adversos de la hipoxia de la córnea i. El oxígeno es un factor crítico en el éxito del uso de las lentes de contacto A. La hipoxia crónica de la córnea es inusual en los que no usan lentes de contacto B. La mayoría de los datos derivados de las observaciones en usuarios de lentes de contacto C. Los estudios en animales son utilizados para restringir las variables D. La evidencia en humanos que enlaza la hipoxia a los cambios de la córnea es circunstancial ii. Epitelio A. Tasa metabólica reducida B. División celular disminuida C. Microquistes/vacuolas D. Integridad de la unión celular comprometida E. Exfoliación disminuida F. Fragilidad aumentada G. Sensibilidad reducida iii. Estroma A. Edema 1. Origen epitelial 2. Acumulación de lactato 3. Ph reducido 4. Detección clínica a. 5% estrías b. 10% pliegues 5. Visión no afectada en gran medida B. Adelgazamiento a largo plazo C. Vascularización D. Síndrome de agotamiento de la córnea 1. Intolerancia a los lentes 2. Agudeza disminuida 3. Irregularidad endotelial 4. Irregularidad de la forma de la córnea anterior iv. Endotelio A. Vesículas 1. Edema transitorio 2. Inversamente proporcional a la transmisión de oxígeno de los lentes de contacto. 3. Sin resultado disfuncional asociado B. Densidad celular esencialmente sin cambio C. Tamaño y forma de la célula dramáticamente influenciados 1. Pleomorfismo 2. Polimegetismo D. Capacidad funcional disminuida 1. Mantenimiento del grosor de la córnea 2. Recuperación después de un episodio de estrés v. Infección e inflamación A. Papel potencial en la inducción de infecciones 1. Sin evidencia empírica 2. Compromiso aumentado de las defensas de la córnea 3. Oportunidad para una interacción prolongada entre las bacterias y la córnea B. Papel significativo en condiciones inflamatorias no infecciosas Refractiva Año XIV N D: el coeficiente de difusión mide la velocidad de las moléculas de oxígeno que se mueven en el material. Expresado en cm 2 /seg. K: el coeficiente de solubilidad mide la cantidad de moléculas de oxígeno que pueden ser disueltas en un material. Expresado en ml O2/ ml X mm Hg. Ejemplo: Lente New Vues Dk: 16x10-11 (cm 2 / seg) (ml O2/ml x mm Hg). Transmisibilidad de oxígeno (Dk/t) Es la medida de la cantidad de oxígeno que puede ser transmitida a través del material de un lente de contacto de espesor determinado. Al variar el espesor se afecta la transmisibilidad del lente de manera inversamente proporcional; es decir, a mayor espesor, menor transmisibilidad. T: se refiere a la medida del espesor del lente de contacto. Ejemplo: Lente New Vues con espesor de 0.07mm Dk/t: 22x10-9 (cm/seg) (ml 02/ml x mm Hg)/L Transmisibilidad media de oxígeno (Dk/tmd) Un lente de contacto con una significativa cantidad de poder dióptrico varía su espesor del centro a la periferia. Con este método se mide la cantidad de oxígeno que será transmitida a través de toda la superficie del lente de contacto. Para su cálculo se usa el espesor promedio del lente de contacto. Porcentaje equivalente de oxígeno (EOP) Medida en vivo de la cantidad de oxígeno disponible para la córnea durante el uso del lente de contacto. El EOP no es una constante física ni un coeficiente de permeabilidad, sino que es

19 PRÁCTICA PROFESIONAL Oxigenación corneal una medida fisiológica que se relaciona con la permeabilidad y el diseño del lente. El resultado se expresa en términos de porcentajes: en el caso de que el lente fuera totalmente permeable al oxígeno, el EOP sería del 21%. Si el material es impermeable al oxígeno, su EOP será de 0%. Evaluación preoperatoria para el LASIK Los pacientes candidatos para el LASIK deben someterse a un examen ocular completo, que incluye prueba de la agudeza visual, refracción, paquimetría, videoqueratografía computarizada, examen bajo la lámpara de hendidura, evaluación retinal, prueba de predominio ocular y evaluación de la monovisión cuando se amerite. Los pacientes que tienen queratocono, enfermedades corneales u oculares activas, o que estén embarazadas o lactando, no deben someterse al LASIK. La historia de síndrome de erosión recurrente se considera una contraindicación relativa ya que puede ocurrir un defecto epitelial durante la queratectomía y llevar a una adhesión pobre del colgajo con el subsecuente endocrecimiento epitelial y friabilidad del colgajo. Para realizarse los exámenes preoperatorios, debe descontinuarse el uso de lentes de contacto para permitir que la forma de la córnea se estabilice. Los lentes blandos deben removerse por lo menos tres días (dos semanas a menudo es preferible) previos al examen y los lentes duros deben removerse por lo menos con tres semanas de anticipación. Deben obtenerse por lo menos dos exámenes con tresdías de separación en pacientes que usan lentes de contacto rígidos. Para confirmar la estabilidad no debe haber más de.25d de diferencia en la refracción. Referencias La capacidad de la córnea para obtener el suministro de oxígeno, y así poder satisfacer esas cantidades de consumo, dependerá del oxígeno disponible que sea capaz de transmitir el material del lente de contacto. Bruce, A. - Brennan, N - Lindsay, R., Diagnosis and management of ocular changes during contact lens wear. Part I, Clin Signs Ophthalmol; Terry, R. - Sweeney, D. - Wong, R. - Papas, E., Variability of clinical investigators in contact-lens research, Cornea and Contact Lens Research Unit. CCLRU Grading Scales. UNSW, Sidney, Australia; Werblin, T. P., Epikeratophakia: where did we fail? In: Elander, R. - Rich, L. F.- Robin, J. B, eds. Principles and Practice of Refractive Surgery. Philadelphia, Pa: WB Saunders & Co; 1997: Complicación Queratitis infecciosa Queratitis infiltrativa Queratitis punteada superficial Microquistes Edema del estroma Pliegues posteriores del estroma Polimegetismo endotelial Vascularización Síndrome de agotamiento Distorsión de la córnea Alergia/efectos de toxicidad Posible solución Lentes con mayor Dk/L Intercambio de lágrima incrementado/diseño del lente/material Sistemas de cuidado mejorados/cumplimiento Intercambio de lágrima aumentado Reemplazo frecuente Superficie del material Sistemas de cuidado mejorados/cumplimiento Lentes con mayor Dk/L Intercambio de lágrima incrementado/diseño del lente/material Lentes con mayor Dk/L Lentes con mayor Dk/L Lentes con mayor Dk/L Lentes con mayor Dk/L Lentes con mayor Dk/L Lentes con mayor Dk/L Lentes con mayor Dk/L Reemplazo frecuente Refractiva Año XIV N 35 17

20 PRÁCTICA PROFESIONAL Tablas y baremos de incapacidad visual Lo que hay que saber sobre accidentes laborales y baremos de incapacidades oftalmológicas Dra. María Eugenia Castello Refractiva Año XIV N Mucho han cambiado las leyes en cuanto a la legislación de los accidentes e incapacidades laborales. Desde el año 1915 regía en nuestro país la Ley de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, El 13 de septiembre de 1995 es sancionada la ley Con ella surgen las aseguradoras de riesgo de trabajo, encargadas de brindar la atención médica por los infortunios psicofísicos generados en el desarrollo de las actividades laborales. Las ART son entidades de carácter privado, con fines de lucro y su obligación es brindar la atención médica, los medicamentos, la ortopedia y la rehabilitación cuando el trabajador sufre un accidente laboral. También debe encargarse del traslado para que se presente a los controles médicos, de pagar el salario por los días que el paciente se encuentre ausente e indemnizar al trabajador en caso de que presente algún tipo de incapacidad definitiva. Para poder entender y trabajar en oftalmología laboral es de fundamental importancia tener un sólido conocimiento de la ley En un breve resumen voy a detallar algunos de los puntos más importantes. Los objetivos de la LRT, son reducir la siniestralidad laboral a través de la prevención de los riesgos derivados del trabajo, reparar los daños ocurridos por los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales y la reubicación laboral de los trabajadores. Se considera accidente de trabajo a todo acontecimiento súbito y violento ocurrido por el hecho o en ocasión del trabajo o en el trayecto entre el domicilio del trabajador y el lugar de trabajo (in itinere) siempre y cuando el damnificado no hubiere interrumpido o alterado dicho trayecto por causas ajenas al trabajo. Las enfermedades profesionales son otro tipo de siniestralidad que se encuentran incluidas en un listado que elaborará el Poder Ejecutivo. El listado identificará agente de riesgo, cuadros clínicos, exposición y actividades con capacidad de generar la enfermedad profesional. Están excluidos de esta ley, los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales causadas por dolo del trabajador o por fuerza mayor ajena al trabajo; las incapacidades del trabajador preexistentes a la iniciación de la relación laboral y acreditada en el examen preocupacional efectuado según las pautas establecidas por la autoridad de aplicación. Ante la existencia de un accidente de trabajo, el empleador o el mismo empleado deberán notificar a la ART del mismo. El trabajador será derivado a un centro de atención de accidentes para su evaluación, determinación del diagnóstico y aplicación de tratamiento específico. Una vez confirmado el diagnóstico, la ART podrá entonces aceptar la contingencia y dar tratamiento al cuadro agudo hasta su alta, o bien rechazarla, por considerar que la patología que presenta el paciente no es consecuencia del hecho denunciado. En este último caso el médico tratante le deberá extender el alta y derivar al paciente para continuar su tratamiento por la obra social. Realizar una muy buena anamnesis y un examen clínico completo son de fundamental importancia, no sólo para determinar el carácter laboral del caso, sino para poder establecer un pronóstico, estimar la cantidad de días que el paciente deberá ausentarse a su trabajo, eva-