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1 <Date> <Member # > <RxID> <Name> <RxGroup> <Address> <RxBin> <City>, <State> <ZIP> <RxPCN> IMPORTANTE: USTED SE HA INSCRITO EN UN PLAN NUEVO PARA SUS SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDI-CAL. <Name>: Bienvenido a Care1st Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)! A partir del <effective date>, usted tendrá un plan de salud de Cal MediConnect diseñado para brindarle una excelente atención médica, de la más alta calidad, sin costo adicional. Care1st Cal MediConnect Plan es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y con Medi-Cal, para que las personas inscritas puedan recibir beneficios de ambos programas. Su nueva cobertura incluye: Sus beneficios de Medicare, incluidos los medicamentos recetados. Sus beneficios de Medi-Cal, incluidos los servicios y recursos de apoyo a largo plazo (LTSS) que le ayudan con sus necesidades de cuidado personal continuas. LTSS incluye Servicios de Asistencia en el Hogar (IHSS), Programa de Servicios Multipropósito para Personas de la Tercera Edad (MSSP) y Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS), que son servicios que pueden ayudarle a permanecer en su hogar la mayor cantidad de tiempo posible. También incluye cuidados en hogares para personas mayores, de ser necesarios. Los médicos y otros proveedores de nuestra red que usted elija, que trabajan juntos para brindarle la atención que necesita. Beneficios y servicios adicionales, como atención de la vista, servicios de transporte, un Coordinador de Salud y beneficios dentales complementarios. Podrá empezar a usar los médicos de atención primaria y las farmacias de la red de Care1st Cal MediConnect Plan para todos sus servicios de atención médica y los medicamentos recetados a partir del <effective date>. Si necesita atención de emergencia o de urgencia, o servicios de diálisis fuera del área, puede usar proveedores fuera de la red de Care1st Cal MediConnect Plan. Para ayudarle con la transición a Care1st Cal MediConnect Plan, podrá seguir consultando a los médicos con los que se atiende ahora durante un período de hasta seis (6) meses para los servicios de Medicare y de hasta doce (12) meses para los servicios de Medi-Cal a partir de la fecha de entrada en vigor de su inscripción en Care1st Cal MediConnect Plan. Comuníquese con Servicios para los Miembros de Care1st Cal MediConnect Plan al (TTY: 711) para obtener información sobre cómo hacer esto. También tendrá acceso, como mínimo, a un suministro para 30 días de los medicamentos de la Parte D que esté tomando durante los primeros 90 días de estar inscrito en el plan, si está H0148_15_007_MS_VoluntLA_SPA Approved

2 tomando un medicamento que no figura en nuestra Lista de medicamentos cubiertos, si las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad indicada por su médico o si se necesita la aprobación previa de Care1st Cal MediConnect Plan para ese medicamento. Esta carta le sirve como constancia de su nueva cobertura. [Insert the following if the welcome mailing is separate from the ID Card mailing: <Lleve esta carta cuando vaya a la farmacia o al consultorio hasta que reciba su tarjeta de identificación de miembro.>] El paquete para miembros nuevos incluye: Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) Instrucciones para obtener más información sobre los proveedores y las farmacias de nuestra red [Insert the following if ID Card is included with the welcome mailing:<tarjeta de identificación de miembro>] [Insert the following if the EOC is included with the welcome mailing:<guía para los Miembros (Evidencia de cobertura)>] [Insert the following if the welcome mailing is separate from the ID Card and/or EOC mailing: Antes de su fecha de inscripción, le enviaremos [<una tarjeta de identificación de miembro>] [y] [<una Guía para los Miembros (Evidencia de cobertura)>].] Cuánto tendré que pagar por Care1st Cal MediConnect Plan? No tendrá que pagar una prima del plan, deducible ni copagos si recibe servicios médicos a través de un proveedor de Care1st Cal MediConnect Plan. Cuánto tendré que pagar por los medicamentos recetados? Cuando retire sus medicamentos recetados en nuestra farmacia de la red, pagará un copago reducido o de $0 en la farmacia. No pagará más de $2.65 cada vez que reciba un medicamento genérico cubierto por Care1st Cal MediConnect Plan, y no más de $6.60 cada vez que reciba un medicamento de marca cubierto por Care1st Cal MediConnect Plan. Los copagos de los medicamentos recetados pueden variar según el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Comuníquese con Care1st Cal MediConnect Plan para conocer más detalles. Cómo puedo elegir un médico de atención primaria? Para elegir su médico de atención primaria (PCP), puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias de Care1st Cal MediConnect Plan en nuestro sitio web, o llamar a Servicios para los Miembros para pedir ayuda. Su PCP le brindará atención de rutina o básica. Su PCP también puede coordinar el resto de los servicios cubiertos que necesite. Los PCP de nuestro plan están afiliados con grupos médicos específicos. Cuando usted elige su PCP, también elige el grupo médico afiliado. Esto significa que su PCP le dará una referencia para que consulte a especialistas y reciba servicios que también estén afiliados con

3 su grupo médico. Por lo tanto, si usted desea usar un especialista u hospital en particular de Care1st Cal MediConnect Plan, es importante que corrobore si está afiliado con el grupo médico de su PCP. Cuando necesite atención especializada o servicios adicionales que su PCP no pueda prestar, el médico le dará una referencia. En la mayoría de los casos, debe ver a su PCP para obtener una referencia antes de consultar a cualquier otro proveedor de atención médica o de visitar a un especialista. Una vez que el grupo médico de su PCP apruebe esta referencia, usted podrá programar una cita con el especialista u otro proveedor para recibir el tratamiento que necesite. El especialista le hará saber a su PCP cuando usted haya finalizado su tratamiento o servicio, para que su PCP pueda seguir administrando su atención. Además, su PCP necesitará obtener la aprobación anticipada del Plan para que usted pueda recibir determinados servicios. Esta aprobación anticipada se denomina autorización previa. Por ejemplo, es necesario obtener una autorización previa para todas las hospitalizaciones que no sean de emergencia. En algunos casos, es posible que el servicio pueda autorizarlo el grupo médico afiliado de su PCP, en lugar de nuestro plan. Usted podrá recibir determinados servicios sin la aprobación previa de su PCP, tales como: servicios de emergencia, atención de urgencia, servicios de diálisis renal, vacunas, atención médica femenina de rutina y servicios de planificación familiar, etc. Qué sucede si tengo otra cobertura de salud o de medicamentos recetados? Si usted tiene otra cobertura de salud o de medicamentos recetados, como la cobertura de un empleador o sindicato, usted o sus dependientes podrían perder su otra cobertura de salud o de medicamentos recetados por completo y no recuperarla si se inscriben en Care1st Cal MediConnect Plan. Entre los otros tipos de cobertura de salud y de medicamentos recetados se pueden mencionar TRICARE, la cobertura del Departamento de Asuntos de los Veteranos o una póliza de Medigap (seguro complementario de Medicare). Comuníquese con su administrador de beneficios si tiene alguna pregunta sobre su cobertura. Si desea cancelar su inscripción, puede llamar a Opciones de atención médica al , de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Puedo irme de Care1st Cal MediConnect Plan después del <effective date>? Sí. Puede irse de Care1st Cal MediConnect Plan en cualquier momento. Para eso, llame a Opciones de atención médica al , de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al ). Si decide irse de Care1st Cal MediConnect Plan, su cobertura finalizará el último día del mes después de que nos avise que desea irse. Qué sucede si deseo inscribirme en un plan de Cal MediConnect diferente? Si desea seguir recibiendo sus beneficios de Medicare y Medi-Cal en forma conjunta a través de un único plan, puede inscribirse en un plan de Cal MediConnect diferente. Para inscribirse en un plan de Cal MediConnect diferente, llame a Opciones de atención médica al llamar al Dígale al representante que desea irse de su plan actual de Cal MediConnect y que desea inscribirse en un plan de Cal MediConnect diferente. Si no está seguro del plan en el que desea inscribirse, el representante le podrá informar qué otros planes están disponibles en su área.

4 Qué sucede con mi plan de Medicare si me voy de Care1st Cal MediConnect Plan? Si se va de Care1st Cal MediConnect Plan y no se inscribe en un plan de salud o de medicamentos recetados de Medicare, recibirá cobertura de Medicare Original, y Medicare le inscribirá en un plan de medicamentos recetados de Medicare. Para inscribirse en un plan de Medicare, llame al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al ). Qué sucede con mi plan de Medi-Cal si me voy de Care1st Cal MediConnect Plan? Usted debe tener un plan de salud de Medi-Cal para seguir recibiendo sus servicios de Medi-Cal, incluidos los servicios y recursos de apoyo a largo plazo (LTSS) que le ayudan con sus necesidades de cuidado personal continuas. Si se va de su plan de Cal MediConnect, deberá informarle a Opciones de atención médica en qué plan de atención médica administrada de Medi-Cal desea inscribirse. Llame a Opciones de atención médica al llamar al Diga que no desea que se le inscriba en Care1st Cal MediConnect Plan y que desea inscribirse en un plan de atención médica administrada de Medi-Cal. Si no está seguro del plan en el que desea inscribirse, el representante le podrá informar qué otros planes están disponibles en su área. A quién debo llamar si tengo alguna pregunta sobre la cobertura o los proveedores de Care1st Cal MediConnect Plan? Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para los Miembros de Care1st Cal MediConnect Plan al , de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. También puede visitar Para pedir ayuda o más información Si desea hablar con un asesor de seguros de salud sobre estos cambios y sus opciones, llame al Programa de Defensa de Derechos y Asesoramiento sobre el Seguro de Salud (HICAP) de California al Si tiene alguna pregunta sobre Medicare, llame al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al También puede visitar Si necesita ayuda para inscribirse en un plan de Cal MediConnect o Medi-Cal, llame a Opciones de atención médica al , de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Si está inscrito en un plan de Cal MediConnect y necesita más ayuda, llame al Defensor de los Derechos del Paciente de Cal MediConnect al You can get this information for free in other languages. Call (TTY users should call 711). The call is free. Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al Los usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita.

5 您可免费获得本资讯的其他语言版本 请致电免费电话 , 听障及语障人士请致电 711 您可免費獲得本資訊的其他語言版本 請致電免費電話 聽障及語障人士請致電 711 Դուք կարող եք անվճար ստանալ այս տեղեկությունն այլ լեզուներով: Զանգահարեք հեռախոսահամարներով: TTY օգտվողները պետք է զանգահարել 711: Զանգն անվճար է: អ កឣចយកព ត ម ន ន ដយឥតគ ត ថ ក ងភ ស ផ សង ទ ត ល កអ ក ដល រល TTY លត ទ រស ព លលខ 711 ក រ ន គ ឥតគ ត ថ 본정보를무료로다른언어로받아보실수있습니다 번으로전화해주십시오. TTY 사용자는 711 번으로전화해주십시오. 통화는무료입니다. Эту информацию вы можете получить бесплатно в переводе на другие языки. Позвоните по телефону Пользователи TTY должны позвонить 711. Звонки по этому телефону бесплатные. Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyon na ito sa ibang mga wika. Tawagan ang Ang gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 711. Libre ang tawag. Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi Người sử dụng TTY nên gọi 711. Cuộc gọi này được miễn phí. کنید دریافت دیگر ھای زبان در رایگان صورت بھ را اطلاعات این توانید می شما. رایگان است. ( ) تلفن خدمات برای (TTY) بگیرید تماس. 711 تلفن شماره با یمكنك الحصول على ھذه المعلومات مجانا في لغات أخرى. اتصل والنطق السمع ضعاف (TTY) یجب على المستخدمین الاتصال ب. 711 المكالمة مجانیة. Si necesita esta carta en otro idioma o en un formato alternativo, como letra grande, audio o braille, o si necesita ayuda para comprenderla, llame a Opciones de atención médica al llamar al