Iniciativa de atención coordinada Preguntas frecuentes: para miembros de Medicare y Medi-Cal

Transcripción

1 Qué es la Iniciativa de atención coordinada? La Iniciativa de atención coordinada (CCI, por sus siglas en inglés) de California cambia el enfoque y la prestación del servicio de atención médica para personas de la tercera edad y personas con discapacidades. La atención coordinada ofrece una manera más fácil para obtener los servicios correctos en el momento correcto y en el entorno correcto. Iniciativa de atención coordinada: Dos opciones de programa Cal MediConnect (demostración doble) Qué es? La inscripción opcional en un programa de demostración de tres años para los beneficios coordinados de Medicare y Medi-Cal a través de un único sistema organizado de prestación. Quién es elegible? Las personas que son elegibles para Medicare y para Medi-Cal completo. Cuáles son las metas de la Iniciativa de atención coordinada? Mejorar la salud y la calidad de vida. Ayudarle a que obtenga la atención correcta en el momento y lugar correctos. Ayudarle a mantenerse donde desea estar, en su hogar y su comunidad. Simplificar/Hacerlo más simple. Brindarle un plan de salud, una tarjeta de membresía y un número para llamar para solicitar los servicios de Medicare y Medi-Cal. Asegurar el fortalecimiento y la Servicios y apoyo a largo plazo administrados de Medi-Cal (MLTSS) Qué es? La inscripción obligatoria en el plan de salud de Medi-Cal para obtener todos los beneficios de Medi-Cal, incluyendo los servicios y apoyo a largo plazo (LTSS, por sus siglas en inglés) y los beneficios que involucran a Medicare (prima, deducibles, coaseguro, copagos). Quién es elegible? Casi todos los beneficiarios de Medi-Cal, incluyendo los doblemente elegibles que no están inscritos en Cal MediConnect. Usted debe elegir un plan de salud. elección de las personas inscritas en el programa. Reestructurar cómo funciona el financiamiento para que el pago por la atención esté centrado en sus necesidades. Qué es Cal MediConnect? Cal MediConnect es un programa voluntario de tres años diseñado para coordinar la atención médica, la atención por uso de sustancias y salud mental, la atención a largo plazo, los servicios basados en la comunidad y el hogar, y la asistencia con los servicios sociales bajo un plan. Cal MediConnect es para personas elegibles para Medicare y CCI-SCFHPCommunityFAQ201309v1 Página 1 de 6

2 Medi-Cal ( dobles o doblemente elegibles ). Como miembro del plan de salud inscrito en Cal MediConnect, usted tendrá un punto de contacto para todas las preguntas y todos los beneficios cubiertos. El modelo de atención centrado en la persona de Cal MediConnect significa que tendrá acceso a un equipo de atención que trabajará con usted y con sus médicos para mejorar la atención médica y para ayudar a que permanezca en su propio hogar y su comunidad. Por qué es necesario Cal MediConnect? El sistema de prestación del servicio de atención médica para personas de la tercera edad y personas con discapacidades es complicado y difícil de navegar. Esto con frecuencia crea confusión, una atención retrasada, la utilización de la atención médica de manera inadecuada y costos innecesarios. La integración de todos los servicios y el financiamiento para los doblemente elegibles proporcionan oportunidades para aumentar el acceso, mejorar la calidad de la atención recibida, mejorar la coordinación de la atención y los costos más bajos. La protección de la elección personal y la continuidad de la atención son las prioridades clave de Cal MediConnect. Los funcionarios federales y estatales supervisarán de cerca la CCI y Cal MediConnect para asegurar las protecciones del beneficiario. Qué es un plan de salud? Un plan de salud es un grupo de proveedores de atención médica que trabajan juntos para brindarle la atención que necesita. Inscripción en un plan de salud: NO cambia su elegibilidad de Medicare o Medi-Cal ni tiene un costo adicional para usted. NO reduce ninguno de los servicios o beneficios que obtiene actualmente. Significa que usted obtendrá ayuda para asegurarse de que todos sus médicos, especialistas y otros proveedores trabajan juntos para brindarle la atención que necesita. Qué planes de salud participan en Cal MediConnect en el Condado de Santa Clara? Anthem/CareMore, Santa Clara Family Health Plan y On Lok Lifeways son los planes de salud que participan en Cal MediConnect en el Condado de Santa Clara. Qué opciones de plan de salud tendré? Planes de Cal MediConnect: cubren los beneficios de Medicare y Medi-Cal juntos en un plan de salud. Una tarjeta para todos los beneficios. Ofrecido por Santa Clara Family Health Plan y Anthem/CareMore. Planes de Programa para la Atención integral para personas de la tercera edad (PACE, por sus siglas en inglés): cubren los beneficios de Medicare y Medi-Cal juntos para las personas de 55 años de edad o mayores que necesitan un nivel de atención más alto para vivir en su hogar. Ofrecido por On Lok Lifeways. Planes de Medi-Cal: cubren solo los beneficios de Medi-Cal, como los Servicios y apoyos a largo plazo, el equipo médico y el transporte. Los beneficios de Medicare permanecen separados. Ofrecido por Santa Clara Family Health Plan y Anthem Blue Cross. Qué beneficios y servicios están cubiertos bajo Cal MediConnect? Los beneficios y servicios incluyen, pero no están limitados a: Todos los beneficios y servicios de Medicare, incluyendo la farmacia (Partes A, B y D). Todos los beneficios y servicios de CCI-SCFHPCommunityFAQ201309v1 Página 2 de 6

3 Medi-Cal. Los Servicios y apoyos a largo plazo administrados (MLTSS, por sus siglas en inglés), incluyendo: o Servicios de apoyo en el hogar (IHSS, por sus siglas en inglés). o Servicios para adultos basados en la comunidad (CBAS, por sus siglas en inglés). o Cuidado de custodia a largo plazo en hogares para ancianos. o Servicios del Programa de servicios de propósitos múltiples para adultos mayores (MSSP, por sus siglas en inglés). Beneficios adicionales: o Cuidado de la vista. o Programas por uso de sustancias y salud mental. o Transporte para las citas médicas. o Asistencia para el acceso a los servicios sociales (por ejemplo, programas de alimentos entregados en el hogar). o Línea de asesoramiento de enfermería de 24 horas para recibir ayuda. Esta no es una lista completa. La información del beneficio es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con SCFHP o lea la Evidencia de cobertura. Aplican limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, la Lista de medicamentos cubiertos, la farmacia y las redes de proveedores, y/o los copagos pueden cambiar el 1º de enero de cada año. Cómo serán distintos mis beneficios y servicios si me inscribo en Cal MediConnect? Bajo Cal MediConnect, si está inscrito con SCFHP, SCFHP será responsable de proporcionarle todos sus beneficios y servicios de Medicare y Medi-Cal, incluyendo la atención médica, la atención a largo plazo, la atención por uso de sustancias y salud conductual, los servicios basados en la comunidad y el hogar y la asistencia con los servicios sociales. Usted recibirá apoyo de un equipo de atención dirigido por SCFHP. Su equipo de atención le ayudará a encontrar y manejar la atención médica, la atención por uso de sustancias y salud conductual, la atención a largo plazo, los servicios basados en la comunidad y el hogar y los servicios sociales que usted necesita para vivir de manera independiente. Usted, los miembros de su familia y otros encargados del cuidado, según usted lo determine, tendrán más participación en la atención que recibe. Tengo que participar en la Iniciativa de atención coordinada? Bajo la parte de MLTSS del CCI, a la mayoría de los beneficiarios de Medi-Cal en el Condado de Santa Clara se les requerirá que se inscriban en el plan de salud de Medi-Cal. Bajo la parte de Cal MediConnect del CCI, usted será elegible para inscribirse si cumple con los requisitos de elegibilidad que se detallan a continuación. Cuáles son los requisitos de elegibilidad para Cal MediConnect? Para las personas que viven en el Condado de Santa Clara, Cal MediConnect estará disponible para usted si cumple con los siguientes criterios: Tiene 21 años de edad o más en el momento de la inscripción. CCI-SCFHPCommunityFAQ201309v1 Página 3 de 6

4 Tiene derecho a recibir beneficios bajo la Parte A de Medicare y está inscrito bajo las Partes B y D de Medicare. Es elegible para los programas de Medi-Cal incluyendo a o personas inscritas en el Programa de servicios de propósitos múltiples para adultos mayores (MSSP, por sus siglas en inglés). o personas que cumplen las disposiciones del costo compartido que se describen a continuación: los residentes de hogares para ancianos con un costo compartido, los miembros del MSSP con un costo compartido y los beneficiarios de IHSS que cumplen con su parte del costo compartido el primer día del mes, en el quinto y cuarto mes previo a la fecha de vigencia de inscripción pasiva para Cal MediConnect; o personas elegibles para Medi-Cal completo de acuerdo con la regla de empobrecimiento conyugal (Sección 1924 de la Ley del Seguro Social). Para aquellos miembros que están en un nivel de atención de hogar de ancianos, un nivel de atención de centro de cuidado subagudo o en un nivel de atención de centro de cuidados intermedios y que residen o podrían residir fuera de un hospital u hogar de ancianos, DHCS tomará una determinación de elegibilidad de Medi-Cal como si el beneficiario estuviera en un centro de atención a largo plazo. Puedo estar excluido de inscribirme en Cal MediConnect? Sí. Algunas personas estarán excluidas de inscribirse en Cal MediConnect en el Condado de Santa Clara: personas menores de 21 años de edad; personas con otro seguro médico privado o público; personas que reciben servicios a través de los centros regionales de California o centros del desarrollo del estado o centros de atención intermedia para las personas con discapacidad del desarrollo; personas con un costo compartido que no cumple con los criterios de la inscripción; personas que residen en una de las Casas para veteranos de California; personas con un diagnóstico de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) en el momento de la inscripción. Las personas inscritas en Cal MediConnect que son posteriormente diagnosticadas con ESRD pueden elegir cancelar la inscripción de Cal MediConnect o pueden elegir permanecer inscritas. Cómo me inscribiré en un plan? Si es elegible, se le notificará de su derecho a seleccionar un plan en no menos de sesenta (60) días antes de la fecha de vigencia de la inscripción. Usted tendrá la oportunidad de optar por no participar hasta el último día del mes anterior a la fecha de vigencia de la inscripción. Sus opciones son: 1. Inscribirse en un plan de salud de Cal MediConnect para recibir los servicios integrados de Medicare y Medi-Cal. CCI-SCFHPCommunityFAQ201309v1 Página 4 de 6

5 2. Inscribirse en un plan de PACE (Programas para la Atención integral para personas mayores) para recibir los servicios integrados de Medicare y Medi-Cal, si usted tiene 55 años de edad o más y necesita un nivel de atención más alto. 3. Optar por no participar en Cal MediConnect, pero elegir un plan de salud obligatorio de Medi-Cal. Si no realiza su elección, se le inscribirá de manera automática en un plan participante. Antes de la fecha de vigencia de su inscripción, tendrá la oportunidad de hacer una elección voluntaria o de optar por no participar. La cancelación de la inscripción de los planes y las transferencias entre planes estarán permitidas mensualmente en cualquier momento durante el año, y entrarán en vigencia el primer día del siguiente mes en que se realiza la solicitud para hacerlo. Cómo hago para elegir plan de salud u "optar por no participar? Usted puede enviar por correo el formulario de elección que recibe por correo que indica su opción preferida. Usted puede llamar a Health Care Options e indicarle su elección a un representante de atención al cliente. Qué significa si opto por no participar? Si usted es elegible para participar en Cal MediConnect y opta por no participar, permanecerá inscrito en su plan de Medicare actual o en Medicare Fee-For Service. Para su inscripción en Medi-Cal, será necesario que seleccione un plan de salud de Medi-Cal para tener acceso a los beneficios de Medi- Cal. Entonces, recibirá sus beneficios de Medi-Cal, incluyendo los Servicios y apoyos a largo plazo administrados (MLTSS, por sus siglas en inglés), a través de su plan de salud. Si usted opta por no participar en Cal MediConnect, no recibirá los beneficios adicionales de Cal MediConnect, incluyendo la coordinación de atención para los servicios de Medi-Cal y Medicare. Hay alguna persona que puede inscribirse, pero que no estará inscrita de manera automática? Sí. Las siguientes personas pueden ser elegibles para inscribirse, pero no estarán inscritas de manera automática: las personas en algunos de los siguientes programas se pueden inscribir solo después de que hayan cancelado su inscripción del programa: o las personas inscritas en las siguientes exenciones 1915(c): exención de hogar de ancianos/hospital de cuidados agudos, exención de VIH/SIDA, exención de vida asistida, y exención de operaciones en el hogar. o las personas inscritas en el Programa para la Atención integral para personas de la tercera edad (PACE, por sus siglas en inglés) o la AIDS Healthcare Foundation. las personas inscritas en un plan Medicare Advantage. Qué sucede si tengo Medicare, pero no tengo Medi-Cal? No hay un cambio para usted. Usted continuará eligiendo e inscribiéndose en los planes de Medicare igual que lo ha estado haciendo. Puedo seguir consultando con los mismos médicos una vez que me inscriba en un plan de salud? Cuando se inscribe por primera vez con SCFHP, si recibe atención de un médico que tiene CCI-SCFHPCommunityFAQ201309v1 Página 5 de 6

6 contrato con nosotros, usted puede continuar consultando a ese médico. Si recibe atención de un proveedor que no tiene contrato con SCFHP, usted puede continuar esa atención por un período determinado. La Continuidad de atención para los miembros de Cal MediConnect estará disponible durante 6 meses (servicios de Medicare) o 12 meses (servicios de Medi-Cal) en la medida que se hayan cumplido las pautas de la Continuidad de atención. El departamento de Servicios al miembro de SCFHP y su coordinador de atención de SCFHP trabajarán con usted para asegurarse de que no se interrumpa su atención. Por qué me debo inscribir en Cal MediConnect? Si usted se inscribe en Cal MediConnect, recibirá beneficios mejorados con un plan de salud responsable de coordinar su atención médica, atención a largo plazo, atención por uso de sustancias y salud mental, y las necesidades de servicios sociales. Además, tendrá acceso a los representantes de Servicios al miembro de SCFHP a través de un número de teléfono para preguntas y asistencia, en lugar de tener que llamar a dos o más organizaciones. Estará disponible en línea información adicional y actualizada? SCFHP está comprometido a proporcionar información actualizada en nuestro sitio web. Revise nuestro sitio web para obtener la información más reciente: Cuáles son los próximos pasos y las fechas previstas? (Sujeto a cambios) Fecha Enero de 2014 Abril de 2014 Julio de 2014 Evento Qué sucede en julio de 2014? El 1º de julio de 2014, todos los que tienen cobertura a través de Medi-Cal se inscribirán en uno de los tres planes de atención administrada en el Condado de Santa Clara. Para obtener más información, visite el sitio web del Estado: Las personas doblemente elegibles comienzan a recibir avisos sobre la inscripción voluntaria en el programa Cal MediConnect. Comienzo de la cobertura voluntaria de Cal MediConnect. Los miembros de Medi-Cal se inscriben de manera obligatoria en los planes de atención administrada TTY/TDD CCI-SCFHPCommunityFAQ201309v1 Página 6 de 6