Medicaid SSI Manual del Miembro. Actualizado: 17 de Septiembre del 2015

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1 Medicaid SSI Manual del Miembro Actualizado: 17 de Septiembre del 2015 SSIMH_ _ESP DHS Aprobado 9/24/2015

2 SERVICIOS DE INTERPRETACIÓN Los servicios de interpretación se brindan sin costo alguno. For help to translate or understand this, please call (TTY: Wisconsin Relay 711). Si necesita ayuda para traducir o entender este texto, por favor llame al teléfono (TTY: Wisconsin Relay 711). Если вам не всё понятно в этом документе, позвоните по телефону (TTY: Wisconsin Relay 711). Yog xav tau kev pab txhais cov ntaub ntawv no kom koj totaub, hu rau (TTY: Wisconsin Relay 711). Para solicitar este manual en Braille, impresión grande o grabación de audio, comuníquese al

3 Tabla de Contenidos APOYO AL MIEMBRO... 5 NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES DE CARE WISCONSIN... 5 OTROS NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES (FUERA DE CARE WISCONSIN) 5 BIENVENIDO... 6 BIENVENIDO A CARE WISCONSIN... 6 BENEFICIOS DE SER MIEMBRO DE CARE WISCONSIN... 6 QUÉ NECESITA SABER PARA OBTENER COBERTURA... 7 SU CREDENCIAL IDENTIFICATORIA DE FORWARDHEALTH... 7 MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO (pcp)... 8 REALIZAR UNA CITA/NO CONCURRIR A UNA CITA... 8 ATENCIÓN URGENTE... 8 ATENCIÓN DE EMERGENCIA... 9 CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA CUANDO ESTÁ LEJOS DE CASA... 9 MUJERES EMBARAZADAS Y PARTOS... 9 SUS BENEFICIOS BENEFICIOS DE CARE WISCONSIN MEDICAID SSI SERVICIOS CUBIERTOS Y NO CUBIERTOS MÁS INFORMACIÓN SOBRE LOS SERVICIOS CUBIERTOS Y NO-CUBIERTOS Ambulancia Evaluación para la Atención Servicios Quiroprácticos Servicios Dentales Servicios de Planeamiento Familiar HealthCheck Servicio de Salud Mental y Abuso de Sustancias Beneficios de Farmacia e Insumos Transporte CUANDO SE LE COBRA POR SERVICIOS QUÉ HACER SI LE COBRAN POR SERVICIOS CO-PAGOS OTRO SEGURO SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO... 21

4 Derechos del Miembro Si se Muda Plan de Incentivo Médico Credenciales de Proveedores Sus Derechos Civiles Segunda Opinión Médica Excepciones HMO Testamento en Vida o Poder para Atención de Salud Derecho a los Registros Médicos Abogado del Miembro de Care Wisconsin Abogado Externo Programa HMO Defensores del Estado de Wisconsin RECLAMOS Y APELACIONES QUEJAS, RECLAMOS Y APELACIONES SU DERECHO A LA PRIVACIDAD NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD DE CARE WISCONSIN APÉNDICE I SABER COMO OBTENER LA ATENCIÓN CORRECTA PARA SUS NECESIDADES... 31

5 APOYO AL MIEMBRO Si tiene alguna pregunta, la ayuda está a un llamado de distancia. Utilice los números que se listan a continuación para encontrar las respuestas a sus preguntas sobre beneficios, servicios, servicios de transporte y más. NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES DE CARE WISCONSIN Línea de Atención al Miembro Horario de Atención: Lunes Viernes 8 a.m. 4:30 p.m. Número de Emergencia Llame las 24 horas, los siete días de la semana. TDD/TTY Retransmisión Wisconsin 711 OTROS NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES (FUERA DE CARE WISCONSIN) Para ayuda con una emergencia dental llame al Transporte para visitas médicas no-emergencia se administra por medio del gerente del Departamento de Transporte. Llame al o TTY para programar un viaje.

6 BIENVENIDO BIENVENIDO A CARE WISCONSIN Bienvenidos a Care Wisconsin. Desde 1976, Care Wisconsin ha llenado los vacíos en los servicios a la comunidad y ha brindando soluciones a la salud. Como miembro de Care Wisconsin, usted recibirá toda la atención médica de la red de proveedores de Care Wisconsin. Ver el Directorio de Proveedores de Care Wisconsin para una lista de estos proveedores. También, puede llamar a la Línea de Atención al Miembro de Care Wisconsin al para ayudarlo para encontrar un proveedor cerca de usted. Los proveedores que no aceptan nuevos pacientes están marcados en el Directorio de Proveedores. En este manual usted encontrará sus beneficios, derechos y responsabilidades como miembro. También puede encontrar este Manual del Miembro, el Directorio de Proveedores y mucho más en BENEFICIOS DE SER MIEMBRO DE CARE WISCONSIN Derecho a utilizar la red de proveedores y servicios que generalmente son difíciles de obtener (por ejemplo, servicios de salud mental) Los servicios de Administración de Salud por medio de nuestros Gerentes de Nurse Care. Coordinación de las necesidades de servicios médicos, comunitarios y sociales por medio de nuestros Especialistas de Atención al Miembro. Prevención y educación de salud para ayudarlo a mantenerse sano.

7 QUÉ NECESITA SABER PARA OBTENER COBERTURA SU CREDENCIAL IDENTIFICATORIA DE FORWARDHEALTH Siempre lleve su credencial ForwardHealth con usted, y preséntela cada vez que obtenga atención. Puede tener problemas para obtener atención o prescripciones si no tiene su credencial con usted. También traiga cualquier otra credencial de seguro que pueda tener. Ejemplo de Credencial Identificatoria:

8 MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO (PCP) Es importante llamar primero a su médico de atención primaria (PCP) cuando necesita atención. Este médico administrará su cuidado de salud. Si usted cree que necesita otro médico, o un especialista, pregúntele a su PCP. Su PCP lo ayudará a decidir si usted necesita consultar con otro médico, y le dará la derivación. Recuerde, debe obtener la aprobación de su PCP antes de ver al otro doctor. Puede elegir su médico de atención primaria (PCP) de aquellos disponibles (NOTA: para las mujeres, usted puede también ver a un especialista en salud de la mujer (por ejemplo un médico OB/GINECÓLOGO o una enfermera partera) sin una derivación, además de elegir su PCP. Hay doctores HMO que conocen las necesidades de diferentes culturas. Para elegir a un PCP, o cambiarse a un PCP diferente, llame a nuestra Línea de Atención al Miembro al REALIZAR UNA CITA/NO CONCURRIR A UNA CITA Cuando realice una cita con un medico es importante que concurra a la cita. Si no puede ir a la cita, llame a la oficina del médico para cancelar o reprogramar apenas sepas que no podrá concurrir. Si tiene problemas para concurrir sus citas, llame a la Línea de Atención al Miembro al ATENCIÓN URGENTE La Atención Urgente es una atención que usted necesita de forma inmediata antes de una visita de rutina al doctor. La atención urgente no es una atención de emergencia. No vaya a una sala de emergencia de un hospital para atención urgente a menos que su médico le diga que vaya. Algunos ejemplos de atención urgente son: Mayoría de huesos quebrados Esguinces Sangrado no-severo Quemaduras menores Cortes menores Moretones Mayoría de reacciones a medicamentos Si usted necesita atención urgente, su médico de atención primaria puede ayudarlo, o puede ver nuestra lista de clínicas de atención urgente en la página 31. Después de horario laboral o en los fines de semana, o si su médico de atención primaria no está disponible, llame al para hablar con una enfermera. Le diremos en donde puede obtener ayuda. Usted debe obtener atención urgente de los médicos de Care Wisconsin a menos que obtenga nuestra aprobación para ver un médico que no sea parte de Care Wisconsin. Recuerde que no debe ir a una sala de emergencia de un hospital para atención urgente a menos que usted obtenga primero una aprobación de Care Wisconsin. Para más información sobre cómo elegir el tipo correcto de atención para sus necesidades de salud y una lista de los proveedores dentro de la red para Atención de Urgencias, ver página 31.

9 ATENCIÓN DE EMERGENCIA La atención de emergencia es la atención que se necesita urgentemente. Esto puede ser a causa de una herida o una enfermedad repentina. Algunos ejemplos son: Ahogarse Dificultad para Respirar Huesos rotos importantes Inconsciencia Quemadura Severa Dolor Severo Sangrado Severo o inusual Sospecha de envenenamiento Sospecha de ataque al corazón Sospecha de embolia Convulsiones Convulsiones prolongadas o repetidas Si necesita atención de emergencia, vaya a un proveedor de Care Wisconsin para obtener ayuda si puede. PERO, si la emergencia es severa, vaya al proveedor más cercano (hospital, médico o clínica). Puede llamar al 911 o a su policía local o servicios de emergencia del departamento de bomberos si la emergencia es severa. Si usted debe ir a un hospital o proveedor que no es de Care Wisconsin, llame a Care Wisconsin al apenas pueda y díganos que sucedió. Esto es importante, así lo podemos ayudar a obtener la ayuda para el seguimiento. Recuerde, las salas de emergencia del hospital son solamente para verdaderas emergencias. Llame a su doctor o a nuestro número de emergencia de 24hrs al antes de ir a la sala de emergencia, a menos que su emergencia es severa. CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA CUANDO ESTÁ LEJOS DE CASA Siga estas reglas si usted necesita atención médica pero está muy lejos de su casa para ir a su médico de atención primaria designado (PCP) o clínica. Para las emergencias severas, ir al hospital, clínica o doctor más cercano. Para atención urgente o de rutina lejos de su casa, usted debe obtener nuestra aprobación para ir a un doctor, clínica u hospital diferente. Llámenos al para obtener nuestra aprobación par air a un doctor, clínica u hospital diferente. MUJERES EMBARAZADAS Y PARTOS Si está embarazada, avísele a Care Wisconsin y al departamento de servicios humanos del condado. Esto es para asegurar que obtenga el cuidado extra que necesita. No tendrá co-pagos cuando usted está embarazada. Debe ir a un hospital de Care Wisconsin cuando vaya a dar a luz. Hable con su doctor Care Wisconsin para asegurarse que entienda a que hospital debe ir cuando sea momento para que nazca su hijo/a.

10 Asimismo, hable con su doctor si planea viajar en su último mes de embarazo. Porque queremos que usted tenga un parto saludable y una buena experiencia de parto, puede que no sea un buen momento para que usted y su bebé viajen. Queremos que tenga un parto saludable y su médico de Care Wisconsin conoce su historia y es el mejor doctor para ayudarla a tener un parto saludable. No salga del área para tener a su bebé a menos que Care Wisconsin lo apruebe.

11 SUS BENEFICIOS BENEFICIOS DE CARE WISCONSIN MEDICAID SSI La siguiente información explica sus beneficios en el programa Medicaid SSI incluyendo: Visitas al médico Atención Hospitalaria Cuidado de la vista y anteojos Atención ambulatoria Atención de Emergencia Atención cuando está embarazada Equipamiento médico e insumos Servicios de salud mental Servicios de audición y audífonos Servicios de planeamiento familiar Atención de salud domiciliaria Terapia física y ocupacional Servicios de abuso de alcohol y otras drogas Dental* También tendrá el apoyo de nuestro departamento de Coordinación de Atención. Lo ayudarán a desarrollar un plan de atención para encontrar los servicios de salud necesarios para mantenerlo saludable y alcanzar sus necesidades. *Este es un beneficio cubierto a través del Cuidado Medicaid SSI de Wisconsin para el condado de Waukesha solamente. Para el cuidado de Miembros de Medicaid Wisconsin SSI en todos los demás condados su cuidado dental está cubierto por el Estado con su tarjeta ForwardHealth.

12 SERVICIOS CUBIERTOS Y NO CUBIERTOS El HMO es responsable de brindarle todos los servicios medicamente necesarios cubiertos conforme a Medicaid SSI. Servicio Información de Cobertura de Medicaid SSI Ambulancia Rehabilitación Cardíaca Servicios Quiroprácticos Dental No-Emergencia Cobertura total del viaje en Ambulancia de Emergencia. Miembro contactar MTM para no-emergencia. Cobertura total sin co-pago No hay un beneficio cubierto por medio de Medicaid SSI de Care Wisconsin. Sus servicios quiroprácticos se brindan por el estado, no Care Wisconsin. Este es un beneficio cubierto a través de Care Wisconsin Medicaid SSI para el condado de Waukesha solamente. Para los miembros con el cuidado de Medicaid SSI Wisconsin en todos los otros condados su cuidado dental esta cubierto por el estado con su tarjeta ForwardHealth. Dental: Cirugía Oral/ Cirugía TMJ CW no cubre la porción dental del reclamo o cualquier parte del reclamo cuando la cirugía oral/cirugía TMJ se realiza en una oficina dental. Esos son beneficios cubiertos por medio de la tarjeta ForwardHealth. CW es responsable por todos los servicios auxiliares al dentista cuando el procedimiento no ocurre en una oficina dental. Emergencia Dental Insumos Médicos Desechables (DMS) Una emergencia dental se define como un servicio dental inmediato necesario para tratar un dolor dental, inflamación, fiebre, infección o lesión al diente. Este es un beneficio cubierto por medio de Care Wisconsin sin co-pago. Cobertura total sin copago

13 Servicio Información de Cobertura de Medicaid SSI Drogas Este no es un beneficios cubierto por Care Wisconsin Medicaid SSI. Su recetay ciertos ítems de venta libre son brindados por el Estado, no por Care Wisconsin. Equipamiento Médico Duradero (DME) Cobertura total sin co-pago. Los ítems rentados no están sujetos a co-pago. Honorario Profesional de Emergencia Cobertura Total sin co-pago Sala de Emergencia (ER) Cobertura total sin co-pago Enfermedad Renal Etapa Final (ESRD) Cobertura total sin co-pago Admisión a Centros Servicios de Salud Reproductiva Cobertura total sin co-pago Cobertura total excluyendo tratamiento de infertilidad, alquiler de vientre, y la reversión de esterilización voluntaria. Sin copago. Pastillas de control de natalidad están cubiertas por medio de su credencial identificatoria de Forward Health. Muestre esta tarjeta en la farmacia. Vacuna contra la Gripe Chequeo Médico Edad 9-21 Servicios de Audición Atención Domiciliaria Hospicio Vacunas Admisión Ambulatoria a Hospitales Cobertura total sin copago Cobertura total de los exámenes del Chequeo Médico y otros servicios para individuos menores a 21 años. Cobertura total sin copago Cobertura total de enfermeras privadas de turno, atención domiciliaria de enfermeras capacitadas, PT, OT, Terapia del Habla, y atención personal ofrecida por medio de HH. Sin copago. Cobertura total sin copago Cobertura total sin copago Cobertura total sin copago.

14 Servicio Información de Cobertura de Medicaid SSI Mamografía Cobertura total sin copago. Salud Mental y Abuso de Sustancias: Evaluación Psicológica Ambulatoria Abuse Salud Mental y Abuso de Sustancia: Ambulatorio Cobertura total sin copago Cobertura total sin copago. Salud Mental y Abuso de Sustancias: Visitas Ambulatorias a Oficina Cobertura total sin copago. Salud Mental y Abuso de Sustancia: Visita Domiciliaria Cobertura total sin copago. Salud Mental y Abuso de Sustancia: Programas que incluyen Tratamiento Diurno, Hospitalización Parcial y Programas Intensivos Ambulatorios Cobertura total sin copago. Cirugías sin emergencia y procedimientos Terapia Nutricional (Enteral) Cobertura total sin copago. Cobertura total sin copago. Terapia Ocupacional (OT) Petición de Derivación Fuera de la Red Servicios de Laboratorio Ambulatorio Servicios de Cuidado Personal Terapia Física (PT) Servicios de Podología Atención Prenatal/Maternidad Servicios Preventivos Cobertura total sin copago Cobertura total sin copago Cobertura total sin copago. Cobertura total sin copago Cobertura total sin copago. Cobertura total sin copago. Cobertura total sin copago. Incluye Coordinación de Atención Prenatal (PNCC) y salud mental y abuso de sustancia preventivo, evaluación y asesoramiento para mujeres en riesgo de problemas de salud mental y abuso de sustancia. Cobertura total sin copago.

15 Servicio Información de Cobertura de Medicaid SSI Servicios de Radiología (diagnóstico o medicamente necesario) Cobertura total sin copago. Patología del Lenguaje del Habla Transporte (no-emergencia) Vista (Óptica) Cobertura total sin copago Cubierto por medio de FFS Cirugía, diagnóstico, proporcionar insumos. Beneficios incluyen un par de anteojos convenidos y un reemplazo de anteojos por miembro cada 12 meses. MÁS INFORMACIÓN SOBRE LOS SERVICIOS CUBIERTOS Y NO-CUBIERTOS El HMO es responsable de brindar todos los servicios cubiertos medicamente necesarios conforme a Medicaid SSI. Ambulancia Care Wisconsin cubre los servicios de ambulancia para atención de emergencia. También podemos cubrir este servicio en otro momento, pero debe tener primero la aprobación para todos los viajes que no sean de emergencia. Comuníquese con nuestra Línea de Atención al Miembro al para obtener la aprobación. Evaluación para la Atención Como miembro de Care Wisconsin, se le pedirá que hable con un miembro capacitado del equipo sobre sus necesidades de salud. Nuestro personal de gestión de atención se contactará con usted dentro de los primeros 60 días del inicio de su inscripción con Care Wisconsin para programar una fecha para hablar sobre su historial médico y la atención que necesita. Es muy importante que hable con nuestro personal de Gestión de Atención. Si tiene dudas o desea contactar directamente a Care Wisconsin para programar una sesión de evaluación para el tipo de atención, comuníquese al Gestión de Atención es realmente útil si usted tiene una condición médica que requiere atención extra.

16 Servicios Quiroprácticos Usted puede obtener servicios quiroprácticos de cualquier quiropráctico que acepte su credencial identificatoria ForwardHealth si usted es un miembro de Medicaid SSI. Sus servicios quiroprácticos los brinda el Estado, no Care Wisconsin. Servicios Dentales SI USTED VIVE EN CUALQUIER CONDADO EXCEPTO EL CONDADO DE WAUKESHA: Usted podría recibir servicios dentales de cualquier dentista que acepte su tarjeta de identificación ForwardHealth. Los servicios dentales son brindados por el Estado, no por Care Wisconsin. Para ayuda con emergencias dentales llame al Usted tiene el derecho de obtener tratamiento para su emergencia dental dentro de las 24 horas después de haber recibido su pedido. SI USTED VIVE EN EL CONDADO DE WAUKESHA: Care Wisconsin brinda todos los servicios dentales cubiertos en el condado de Waukesha solamente. Pero usted debe ir a un dentista de Care Wisconsin. Vea el Directorio de Proveedores o llame a la línea de Cuidado al Miembro al para obtener los nombres de los dentistas. Como miembro de Care Wisconsin, usted tiene el derecho a recibir una cita dental de rutina dentro de los 90 días después de haber recibido su pedido formal. Emergencia Dental: Una emergencia dental es un servicio dental inmediato necesario para tartar un dolor dental, hinchazón, fiebre, infección o lesión en los dientes. 1. Si usted ya tiene un dentista que está con Care Wisconsin: Llame a la oficina del dentista Identifíquese y hágale saber que tiene una emergencia dental Hágale saber cuál es exactamente el problema dental. Esto puede ser algo como dolor de muelas o cara hinchada. Asegúrese que le entiendan que usted está teniendo una emergencia dental Llámenos si necesita ayuda con el transporte a su cita dental. 2. Si usted no tiene actualmente un dentista que esté con Care Wisconsin: Llame al díganos que está teniendo una emergencia dental. Nosotros le podemos ayudar a conseguir servicios dentales. Díganos si usted necesita transporte para llevarlo a la oficina del dentista.

17 Servicios de Planeamiento Familiar Brindamos servicios de planeamiento familiar confidencial a todos los miembros. Si no desea hablar con su médico de atención primaria sobre planeamiento familiar, llame a nuestra Línea de Atención al Miembro al Lo ayudaremos a elegir un doctor de planeamiento de familia de Care Wisconsin que sea diferente a su médico de atención primaria. Lo alentamos a que reciba los servicios de planeamiento familiar del doctor de Care Wisconsin. De esa forma, podemos coordinar mucho mejor su atención médica. Las leyes federales permiten a los miembros a elegir su proveedor, incluyendo sus médicos y clínicas de planeamiento familiar, para el cuidado reproductivo e insumos. Por lo tanto, también puede ir a una clínica de planeamiento familiar que acepte su credencial identificatoria de ForwardHealth aunque la clínica no sea parte de Care Wisconsin. HealthCheck HealthCheck es un programa preventivo de chequeo de salud para miembros menores a 21 años. El programa HealthCheck cubre los chequeos de salud completos. Estos chequeos son muy importantes para aquellos que son menores de 21 años. El doctor quiere ver a esos menores de 21 años para chequeos regulares, no solo cuando están enfermos. El programa HealthCheck tiene tres propósitos: 1. Encontrar y tratar problemas de salud en menores de 21 años. 2. Informar sobre los servicios especiales de salud para aquellos menores de 21 años. 3. Hacer elegibles a aquellos menores de 21 años para la atención médica que de otra forma no está cubierta. El programa HealthCare cubre la atención médica para problemas de salud detectados durante el chequeo incluyendo atención médica, atención visual y atención dental. El chequeo de HealthCheck incluye: Historia de Salud y desarrollo (incluye guía anticipatoria). Examen físico sin ropa Evaluación de la Vista Evaluación auditiva Examen dental y una derivación al dentista desde la edad de un año. Inmunizaciones apropiadas para la edad (vacunas) Examen de laboratorio de sangre y orina (incluyendo evaluación de nivel de plomo en sangre cuando sea apropiado según la edad)

18 El transporte para la visita a HealthCheck se maneja por medio del gerente del Departamento de Transporte Llame al o TTY para programar un viaje a la cita HealthCheck. Para programar un examen HealthCheck o para más información llame a nuestra Línea de Atención al Miembro al

19 Servicio de Salud Mental y Abuso de Sustancias Care Wisconsin brinda servicios de salud mental y abuso de sustancias (alcohol y drogas) a todos los miembros. Si usted necesita estos servicios, vea el Directorio de Proveedores de Care Wisconsin para una lista de los proveedores de salud mental y abuso de sustancia y llame para programar una cita directamente. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor, llame a nuestra Línea de Atención al Miembro al Beneficios de Farmacia e Insumos Sus prescripciones y algunos ítems de venta libre los brinda el Estado, no Care Wisconsin. Usted puede recibir una receta de un médico, especialista o dentista de Care Wisconsin. Puede encontrar su receta en cualquier farmacia que sea un proveedor para Medicaid SSI. Muestre su credencial identificatoria de ForwardHealth en la farmacia cuando vaya a retirar sus prescripciones. Puede tener algún co-pago o tener límites en medicamentos cubiertos. Transporte El transporte médico sin emergencia puede incluir transporte público como un autobús, una ambulancia de no-emergencia, viajes en vehículos médicos especializados (SMV), o viajes en otro tipo de vehículo dependiendo de las necesidades médicas y de transporte del miembro como así también el uso compensado de vehículos motorizados privados para el transporte hacia/desde los servicios cubiertos de Medicaid SSI. El transporte no-emergencia se maneja por medio del gerente del Departamento de Transporte. Llame al o TTY para programar un viaje a su cita de atención médica. CUANDO SE LE COBRA POR SERVICIOS Es importante que siga las reglas cuando obtiene atención médica así no le cobran por los servicios. Usted debe recibir atención de los proveedores y hospitales de Care Wisconsin a menos que tenga nuestra aprobación. La única excepción es para emergencias severas. Si viaja afuera de Wisconsin y necesita servicios de emergencia, los proveedores de atención médica pueden tratarlo y enviar los reclamos a Care Wisconsin. Puede tener co-pagos para servicios de emergencias provistos fuera de Wisconsin, pero los cargos para los servicios cubiertos de Medicaid no serán mayores que los cargos por servicios dentro de la red. Care Wisconsin no cubre cualquier servicio, incluyendo servicios de emergencia, si se encuentra afuera de los Estados Unidos, Canadá o México. Si necesita servicios de emergencia en Canadá o México, Care Wisconsin cubrirá el servicio solo si la cuenta del médico o del hospital está en un banco en los Estados Unidos. Otros servicios pueden ser cubiertos con la aprobación de HMO, si el proveedor tiene cuenta en un banco en los Estados Unidos. Llame a Care Wisconsin si usted recibe cualquier servicio de emergencia afuera de los Estados Unidos.

20 QUÉ HACER SI LE COBRAN POR SERVICIOS Conforme a Medicaid SSI, si usted recibe una factura por servicios, llame a nuestra Línea de Atención al Cliente al Usted no tiene que pagar por los servicios cubiertos que son brindados por un proveedor certificado de Medicaid SSI y que Care Wisconsin debe brindarle a usted a menos que se niegue la autorización previa y le comuniquen que habrá un cargo por los servicios antes de recibirlos. Generalmente, cobrarle a un miembro por un servicio no cubierto está permitido, excepto por ciertos servicios no-cubiertos o actividades relacionadas con servicios cubiertos, como no concurrir a una cita, llamadas telefónicas o servicios de traducción. Usted puede requerir servicios no-cubiertos de proveedores, y los proveedores pueden cobrar el pago de los servicios no-cubiertos si usted acepta la responsabilidad del pago y realizar los arreglos de pago con el proveedor. Los proveedores pueden facturarle sus cargos usuales y habituales para los servicios no-cubiertos. CO-PAGOS Los miembros de Care Wisconsin Medicaid SSI están exentos de los co-pagos. OTRO SEGURO Si usted tiene otro seguro aparte de Care Wisconsin, usted debe informarle a su doctor u otro proveedor. Su proveedor de salud debe cobrarle a su otro seguro antes de cobrarle a Care Wisconsin. Si su doctor de Care Wisconsin no acepta su otro seguro, llame a su Especialista de Inscripción HMO al El Especialista de Inscripción puede decirle como igualar su inscripción HMO con su otro seguro para que pueda utilizar ambos planes de seguro.

21 SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO Derechos del Miembro Usted tiene el derecho a solicitar un intérprete y que le brinden uno durante cualquier servicio cubierto de Medicaid SSI. Usted tiene el derecho a recibir la información brindada en este manual del miembro en otro idioma u otro formato. Usted tiene el derecho a recibir los servicios de atención de salud como se estipula en la ley federal y estatal. Todos los servicios cubiertos deben estar disponibles y accesibles para usted. Cuando sea medicamente apropiado, los servicios deben estar disponibles las 24 horas, los siete días de la semana. Usted tiene el derecho a recibir información sobre las opciones de tratamiento incluyendo el derecho a solicitar una segunda opinión. Usted tiene el derecho a tomar decisiones sobre su atención de salud. Usted tiene el derecho a ser tratado con dignidad y respeto. Usted tiene el derecho a estar libre de cualquier forma de restricción o aislamiento utilizado como medio de fuerza, control, reducción o represalia. Si se Muda Si está planeando mudarse, contáctese con su Departamento de Servicios Sociales o Humanos del condado. Si se muda a un condado diferente, debe también contactarse con el Departamento de Servicios Sociales o Humanos en su nuevo condado para actualizar su elegibilidad. Si se muda fuera del área de servicio de Care Wisconsin, comuníquese con el Especialista de Inscripción HMO al Care Wisconsin solo brindará atención de emergencia si se muda fuera de su área de servicio. El Especialista de Inscripción lo ayudará a elegir un HMO que trabaje en su área. Plan de Incentivo Médico Usted tiene derecho a preguntar si tenemos algún tipo de arreglo financiero especial con nuestros médicos que pueda afectar el uso de derivaciones y otros servicios que usted pueda necesitar. Para obtener esta información, llame a nuestra Línea de Atención al Miembro al y solicite la información sobre nuestros arreglos de pago a médicos.

22 Credenciales de Proveedores Usted tiene el derecho a información sobre nuestros proveedores que incluye la educación, certificación del consejo y re-certificación de nuestros proveedores. Para obtener esta información, comuníquese con nuestra Línea de Atención al Miembro al Sus Derechos Civiles Care Wisconsin brinda servicios cubiertos a todos los miembros elegibles sin importar: Edad Raza Religión Color Discapacidad Género Orientación Sexual Origen Estado Civil Registro de Arresto y Condenas Participación Militar Todos los servicios cubiertos medicamente necesarios están disponible a todos los miembros. Todos los servicios se brindan de la misma forma a todos los miembros. Todas las personas u organizaciones conectadas con Care Wisconsin que deriven o recomiendan miembros para los servicios deben hacerlo de la misma forma con todos los miembros. Los servicios de traducción o interpretación están disponibles para todos los miembros que los necesiten. Este es servicio es gratuito. Segunda Opinión Médica Una segunda opinión médica puede ser pertinente sobre los tratamientos recomendados en algunos casos. Contacte a su médico o a nuestra Línea de Atención al Miembro para más información. Excepciones HMO Una excepción HMO significa que no requiere que usted se una a HMO para recibir sus beneficios de salud. Muchas excepciones se conceden por solo un periodo corto de tiempo para que usted pueda completar un tratamiento antes de inscribirse en un HMO. Si cree que necesita una excepción de su inscripción HMO, comuníquese con el Especialista de Inscripción HMO al para obtener más información. Testamento en Vida o Poder para Atención de Salud Tiene el derecho a tomar las decisiones sobre su atención médica. Tiene el derecho a aceptar o negar tratamiento médico o quirúrgico. Asimismo, tiene el derecho a planear y estipular los tipos de atención médica que puede recibir en el futuro si no puede expresar sus deseos. Puede avisarle

23 a su médico sobre sus sentimientos al completar el formulario de testamento en vida o poder para la atención médica. Contacte a su médico para más información. Usted tiene el derecho a presentar un reclamo con el Servicio de Departamento de Salud, la División de Garantía de Calidad si sus deseos estipulados con antelación, testamento en vida o poder no se cumplen. Puede solicitar ayuda para completar el reclamo. Derecho a los Registros Médicos Tiene el derecho a pedir copias de su registro médico por parte de su proveedor(es). Podemos ayudarlo a obtener copias de esos registros. Comuníquese al para obtener más ayuda. Puede que tenga que pagar por las copias de su registro médico. También, puede corregir cualquier información errónea en su registro médico si su médico acepta dicha corrección. Abogado del Miembro de Care Wisconsin Care Wisconsin tiene un Abogado para el Miembro para ayudarlo a obtener la atención que necesita. El Abogado puede responder sus preguntas sobre obtener atención médica de Care Wisconsin. Asimismo, el Abogado puede ayudarlo a resolver cualquier problema que pueda tener al obtener atención médica por parte de Care Wisconsin. Puede hablar con el Abogado al Abogado Externo Si tiene problemas para obtener servicios mientras está inscripto con Care Wisconsin para los servicios Medicaid SSI, llame al Abogado Externo SSI al o TTY/usuarios Textnet llame al Programa HMO Defensores del Estado de Wisconsin El Estado tiene Defensores que lo puede ayudar con cualquier pregunta o problema que pueda tener como miembro HMO. El Defensor puede decirle cómo obtener la atención que necesita por parte de su HMO. El Defensor también puede ayudarlo a resolver problemas o quejas que pueda tener sobre su programa HMO o su HMO. Llame al para pedir hablar con un Defensor.

24 RECLAMOS Y APELACIONES QUEJAS, RECLAMOS Y APELACIONES Quisiéramos saber si tiene alguna queja sobre su atención a Care Wisconsin. Llame al Abogado del Miembro de Care Wisconsin al si tiene alguna queja. O puede escribirnos al: Care Wisconsin Health Plan Atte: SSI Member Advocate P.O. Box Madison, WI Si quiere hablar con alguien afuera de Care Wisconsin sobre el problema, llame al Especialista de Inscripción HMO al El Especialista de Inscripción puede ayudarlo a resolver el problema, o puede ayudarlo a escribir un reclamo formal a Care Wisconsin o al programa Medicaid SSI. Para dirigir el reclamo a Wisconsin BadgerCare Plus y el Programa Medicaid SSI: BadgerCare Plus and Medicaid SSI Managed Care Ombuds P. O. Box 6470 Madison, WI (800) Si su queja o reclamo necesita una acción inmediatamente debido a que una demora en el tratamiento puede incrementar el riesgo de su salud, comuníquese con Care Wisconsin lo antes posible al No podemos tratarlo de forma diferente a otros miembros porque ha presentado una queja o reclamo. Sus beneficios de salud no se verán afectados. Tiene el derecho a apelar a la División de Audiencias y Apelaciones del Estado de Wisconsin (DHA) para una audiencia justa si cree que sus beneficios fueron negados injustamente, limitados, reducidos, demorados o cancelados por Care Wisconsin. Una apelación debe hacerse no más de 45 días después de la fecha de la acción apelada. Si usted apela esta acción a DHA antes de la fecha efectiva, el servicio puede continuar. Usted puede necesitar pagar por el costo de los servicios si la decisión de la audiencia no es a su favor. Si desea una audiencia justa, envíe una solicitud escrita a: Department of Administration Division of Hearings and Appeals P. O. Box 7875 Madison, WI

25 La audiencia tendrá lugar en el condado donde vive. Usted tiene el derecho a traer un amigo o a ser representado en una audiencia. Si necesita un arreglo especial por discapacidad, o por una traducción de la lengua inglesa, comuníquese al (608) (voz) o (608) (discapacidad auditiva) No podemos tratarlo de forma diferente a otros miembros porque haya solicitado una audiencia justa. Sus beneficios de salud no serán afectados. Si necesita ayuda escribiendo una solicitud para una Audiencia Justa, comuníquese con el Defensor Medicaid SSI al o al Especialista de Inscripción HMO al

26 SU DERECHO A LA PRIVACIDAD NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD DE CARE WISCONSIN

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31 APÉNDICE I SABER COMO OBTENER LA ATENCIÓN CORRECTA PARA SUS NECESIDADES SABER DÓNDE OBTENER LA ATENCIÓN CORRECTA Utilice este cuadro para ayudarlo a elegir donde obtener la atención médica basándose en sus necesidades de salud SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP) Escriba el Nombre de su PCP Aquí: Escriba el Número de Teléfono de su PCP Aquí: Llame a su PCP para síntomas como estos. O cuando no esté seguro donde obtener atención: Dolor de Oído Fiebre Alta Tos u otro síntoma que no desaparece Cuidado de Rutina Servicios de Salud de la Mujer ATENCIÓN URGENTE Sabe dónde se encuentra el centro de atención de urgencia dentro de la red más cercano? Vea la lista en el manual del miembro o visite Escriba el Número de la Atención Urgente Más Cercano Aquí: Vaya a la Atención Urgente cuando tenga síntomas urgentes pero la oficina de su PCP no está abierta. Como lo siguiente: Huesos simples rotos, como un dedo Cortaduras Menores Esguinces Sangrado no-severo Mayoría de reacciones a medicamentos Quemaduras Menores SALA DE EMERGENCIA (ER) Vaya a la ER cuando tiene síntomas serios o lesiones que no pueden esperar. Como lo siguiente: Sangrado severo o inusual Quemaduras severas Dificultad para respirar Dolor severo Sospecha de envenenamiento Convulsiones prolongadas o reiteradas Huesos severamente rotos Sospecha de Ataque al corazón NO SABE? Llame a la Línea de Atención al Miembro de Care Wisconsin: Si no sabe donde obtener atención y su PCP no está disponible, llame a la Línea de Atención al Miembro al Disponible las 24 horas del día.

32 Care Wisconsin P.O. Box Madison, WI