GONOCOCO RESISTENTE A CEFTRIAXONA EN PACIENTE HOMOSEXUAL. CASO 573

Transcripción

1 GONOCOCO RESISTENTE A CEFTRIAXONA EN PACIENTE HOMOSEXUAL. CASO 573 Varón de 21 años homosexual, HIV negativo, que acudió al Servicio de Urgencias tras conversación telefónica con su último compañero sexual, que había sido diagnosticado de uretritis gonocócica 15 días antes en otro centro. El paciente estaba asintomático. Se le recogió una muestra de exudado rectal y se le prescribió tratamiento antibiótico con levofloxacino, 500 mg/día, 7 días. De la muestra se aisló una cepa de Neisseria gonorrhoeae beta-lactamasa negativa por prueba de nitrocefina. Los estudios de difusión por disco placa y E-test se hicieron en agar chocolate Polivitex. Los resultados fueron los siguientes: CMI de penicilina = 0,19 mg/l, resistente a cefalosporinas de tercera generación por E-test (CMI de cefotaxima = 4 mg/l), pero sensible a ceftriaxona por disco placa (figura 1), resistente a fluoroquinolonas (CMI de ciprofloxacino >32 mg/l), resistente a doxiciclina por disco placa y sensible a azitromicina por disco placa. Los estudios de sensibilidad a cefalosporinas de tercera generación se repitieron en agar Mueller Hinton con 5% de sangre de carnero y la CMI de cefotaxima fue 2 mg/l (figura 2). Se contactó de nuevo con el paciente 2 semanas después. Se le indicó esta vez tratamiento con azitromicina, 500 mg/día, 3 días. Para comprobar la erradicación del gonococo se hizo, después de una semana, un nuevo cultivo del exudado rectal, que fue negativo. En el interrogatorio epidemiológico, el paciente mencionó otros tres contactos sexuales durante los dos meses anteriores al del caso, pero ninguno después del mismo. Los dos aislados, la del caso descrito y la de su contacto, fueron estudiados por el laboratorio de referencia, que ratificó que se trataba de la misma cepa no solo por el patrón de sensibilidad, con CMI de cefixima 1,5 mg/l y de cefotaxima 1-2 mg/l, sino por tipificación molecular y estudio de los genes de resistencia. Las dos cepas tenían el mismo secuenciotipo (ST) 1407 (PorB-908 and TbpB-110) y el gen A codificante de la PBP2 presentaba estructura en mosaico XXXIV con una mutación adicional (A501P).

2 Figura 1.

3 Figura 2. Cuál es la situación actual de la sensibilidad del gonococo a las cefalosporinas de tercera generación? Los dos estudios más recientes de vigilancia de la resistencia del gonococo, a través de redes, son el GISP (Gonococal Isolate Surveillance Project) de EEUU y el Euro-GASP (European Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programe) de Europa. El GISP en el año 2010 observó que el 1,4% de las cepas tenían sensibilidad disminuida a cefixima (CMI 0,25 mg/l) y el 0,3% a ceftriaxona (CMI 0,125 mg/l). En Europa, en el año 2011, el 7,6% de las cepas tenían sensibilidad disminuida a cefixima (CMI >0,125 mg/l) y por primera vez se aislaron 10 cepas que alcanzaron una CMI de 0,25 mg/l de ceftriaxona. Además del caso descrito, hay constancia bibliográfica de dos cepas más con CMI de ceftriaxona >1 mg/l, una en Japón (año 2011) y otra en Francia (año 2012), esta última también con el ST 1407.

4 Observe la figura 1: determinación de CMI por E-test y difusión en placa con discos de ceftriaxona de 30 µg en agar chocolate Polivitex. Cómo describiría la imagen? Qué métodos estandarizados conoce para estudiar la sensibilidad de gonorrhoeae a las cefalosporinas de tercera generación? La imagen muestra una falsa sensibilidad obtenida por disco placa (35 mm de halo). Si no se hubiera determinado al mismo tiempo la CMI por E-test, la disminución de sensibilidad a las cefalosporinas de tercera generación hubiera pasado desapercibida. Por el contrario, la CMI detectada en medio de agar chocolate (4 mg/l) está de una a dos diluciones por encima de la obtenida en el laboratorio de referencia (1 a 2 mg/l). Los dos documentos con métodos estandarizados más seguidos en Europa son los de CLSI y EUCAST. El CLSI contempla las dos posibilidades, disco-placa y CMI, mientras que EUCAST solo tiene criterios de interpretación de CMIs. La CMI puede investigarse por dilución y por E-test. El medio base utilizado es diferente, el CLSI utiliza GC con Isovitalex (1%) y EUCAST utiliza MH-F (Mueller Hinton para microorganismos exigentes), que tiene la ventaja de que es un medio unificado para todos los microorganismos exigentes. En países en desarrollo es frecuente la utilización de difusión en placa siguiendo la metodología australiana CDS (Calibration Dichotomous Susceptibility) que utiliza agar chocolate con base Columbia y discos de baja carga: ceftriaxona de 0,5 µg y cefpodoxima de 10 µg. El consejo general es que los resultados que por disco placa indiquen disminución de sensibilidad a las cefalosporinas de tercera generación se comprueben por CMI, preferentemente por dilución en agar. Los criterios de interpretación de CLSI y EUCAST de 2013 se resumen en la siguiente tabla: En la literatura observamos que la concordancia entre métodos es alta, lo cual sin embargo esta favorecido por la rareza de cepas no sensibles. En esta situación, es conveniente hacer un método de sensibilidad alta como E-test en medio chocolate o/y los discos de cefpodoxima de 10 µg recomendado por las normas de CDS (Limnios el al. APMIS, 2011), comprobando los resultados que muestren disminución de sensibilidad. Se podían haber mejorado las técnicas microbiológicas utilizadas

5 para realizar el diagnóstico y el seguimiento? Los métodos de diagnóstico utilizados se pueden dividir en cultivo, tinción de Gram y NAAT (Nucleic Acid Amplification Techniques). La ventaja del cultivo es que permite hacer en la cepa aislada estudios de sensibilidad y de tipificación con fines epidemiológicos, y que el coste es relativamente bajo. En el hombre homosexual se aconseja hacer cultivo del exudado uretral, faríngeo y rectal. La tinción de Gram del exudado uretral es de gran utilidad cuando hay clínica de uretritis con eliminación de secreción uretral, puesto que permite un diagnóstico inmediato de forma muy específica; sin embargo, su utilidad es escasa en muestras faríngeas y rectales. Al igual que las NAAT, no permite estudios posteriores de sensibilidad y de epidemiología. Las NAAT comercializados son de PCR en tiempo real (Cobas Amplicor de Roche y Real Time de Abbott), de amplificación por transcripción (TMA, Gen-Probe Aptima) y de amplificación por desplazamiento en cadenas (SDA: ProbeTec ET de Becton Dickinson). Son métodos más sensibles que el cultivo, se hacen en muestras de orina, pero son menos específicos. Cuando se utilizan como prueba de respuesta al tratamiento, debe tenerse en cuenta que en las tres semanas siguientes a su finalización los resultados positivos indican presencia de ADN gonocócico y no implican necesariamente su supervivencia. Otro inconveniente es el coste, motivo por el que muchos laboratorios carecen de esta metodología. Aunque en el caso descrito fue suficiente el cultivo del exudado rectal para obtener el diagnóstico, la sensibilidad diagnóstica aumenta con el cultivo simultáneo del exudado uretral y faríngeo, y el uso de NAAT en orina. En el seguimiento, puesto que el tratamiento suministrado fue azitromicina, estaba indicada una prueba de efectividad. Se hizo un cultivo del exudado rectal que fue negativo. La seguridad de la erradicación se podía haber mejorado haciendo también cultivo de faringe, donde puede acantonarse el gonococo, y con un método NAAT en orina, teniendo en cuenta sus limitaciones. Los tratamientos utilizados fueron correctos? No, el tratamiento empírico con levofloxacino no fue correcto. Las fluoroquinolonas fueron desaconsejadas como tratamiento empírico por el GISP desde el año La aparición de resistencias a las quinolonas se desarrolló en la década de los 90 y es debida a mutaciones en los genes de las moléculas diana, GyrA y ParC. Este hecho dejó a las cefalosporinas de tercera generación orales como tratamiento empírico aconsejado. La descripción de fallos de tratamiento y disminución de la sensibilidad del gonococo a las cefalosporinas orales hizo desaconsejar su uso a partir de 2012 (MMWR, agosto 2012). Actualmente el tratamiento recomendado para casos no complicados de gonococia uretral, rectal o faríngea es ceftriaxona 500 mg intramuscular, asociada a azitromicina 2 g vo en dosis única. En casos de alergia o intolerancia a las cefalosporinas, la alternativa es azitromicina 2 g en una sola dosis seguido de una prueba de curación a la semana.

6 En la segunda visita el paciente fue tratado con azitromicina que era una buena elección ya que la cepa fue sensible. Sin embargo, la posología recomendada por los CDC es diferente a la que se prescribió en este caso. Se podría decir que en este caso hubo un fallo de tratamiento? No, puesto que no se cumplen los requisitos. Se considera que hay un fallo de tratamiento cuando una prueba de laboratorio indica persistencia de N. gonorrhoeae después del tratamiento, el paciente asegura haber realizado correctamente el mismo y niega, a partir del inicio del antibiótico, actividades sexuales con compañero/a no tratado o nuevo. En este caso, que además era asintomático desde el inicio, se supuso falta de respuesta a levofloxacino puesto que in vitro la cepa era resistente, pero no se comprobó microbiológicamente. En cuanto a las cefalosporinas de tercera generación no se llegaron a utilizar. Se recomienda que para detectar fallos de tratamiento, se hagan a los pacientes con síntomas persistentes y tratados de forma empírica según las guías cultivos microbiológicos que permitan comprobar el fracaso terapéutico y poder aislar la cepa para estudios de sensibilidad y de epidemiología. Caso descrito y discutido por: María Teresa Bastida Vilá Microbiología Hospital Espirit Sant Santa Coloma de Gramenet. Barcelona Correo electrónico: tbastida@hes.scs.es Palabras Clave: Resistencia a antibióticos, Neisseria gonorrhoeae.

7 CORIOAMNIONITIS POR NEISSERIA GONORRHOEAE. CASO 506 Mujer de 29 años, primigesta de 33 semanas, que acudió a Urgencias por sensación de hidrorrea con aguas claras desde hacía una hora, sin fiebre ni otros síntomas acompañantes. Como antecedentes sólo presentaba una intervención quirúrgica 10 años antes por condilomas cervicales. Los urocultivos realizados en el primer y segundo trimestre fueron negativos, y no se realizó cultivo vaginal/rectal. Las serologías de toxoplasma, VHB, VHC y VIH resultaron negativas. En la exploración ginecológica se observó rotura prematura de membranas. Se solicitó sedimento de orina, cultivo vaginal y endocervical, pruebas analíticas, y se la ingresó, indicándose tratamiento antimicrobiano con eritromicina 500 mg/6 h durante 7 días v.o. como profilaxis. A las 48 h estaba asintomática y afebril, pero en la analítica de control apareció una leucocitosis de 30,8 x10 9 /L con 87% de neutrófilos y proteína C reactiva de 7,77. Bajo la sospecha de corioamnionitis se realizó una amniocentesis, obteniéndose 7,5 ml de un líquido ligeramente turbio que se envió al Servicio de Microbiología para examen microscópico urgente y cultivo. El residente observó en la tinción de Gram cocos gram-variables agrupados en parejas. El adjunto de guardia decidió realizar una tinción de Gram sin el colorante de contraste, en la que no se observaron microorganismos. Se informó telefónicamente de la presencia de diplococos probablemente gramnegativos con abundantes leucocitos. Con el diagnóstico de corioamnionitis, se inició tratamiento antimicrobiano con una primera dosis de 2 g de ampicilina seguida de 1 g/6 h y una primera dosis de 120 mg de gentamicina seguida de 80 mg/8 h. Esa misma tarde la paciente dio a luz por parto eutócico a un recién nacido con Apgar 7/9 al que se trasladó a la Unidad de Neonatología. El postparto transcurrió sin incidencias. A las 48 h el Servicio de Microbiología informó que el cultivo del líquido amniótico era positivo a Neisseria gonorrhoeae. Se modificó el tratamiento antimicrobiano administrándose únicamente 1 g de ceftriaxona por vía endovenosa (e.v.) y posteriormente cefixima 400 mg/día v.o. durante 6 días. En el cultivo vaginal y endocervical se aisló el mismo microorganismo. Reinterrogada la paciente explicó que los 2 meses anteriores había tenido un exudado vaginal verdoso, pero no maloliente. Al neonato se le administró pomada de eritromicina ocular al nacer. Los cultivos de control obtenidos en el momento del parto [hemocultivos, líquido cefalorraquídeo (LCR) y exudados óticos] resultaron

8 negativos. Fue tratado profilácticamente con ampicilina y gentamicina hasta conocer el cultivo materno, momento en el que se cambió a cefotaxima. Evolucionó favorablemente. Cuándo sospechar y cómo diagnosticar la corioamnionitis? El diagnóstico se establece con dos o más de los siguientes criterios: a) temperatura superior a 38ºC, leucocitosis con desviación a la izquierda o proteína C reactiva elevada; b) líquido amniótico purulento, tinción de Gram con microorganismos, más de 50 leucocitos por campo, glucosa inferior a 10 mg/100 ml o esterasa leucocitaria positiva; c) feto con taquicardia basal. La corioamnionitis se produce de forma más frecuente por vía ascendente, sobre todo tras rotura prematura de membranas (30-40%), por lo que cabe prevenirla ante esta situación. Cuáles suelen ser los agentes etiológicos más frecuentes de la corioamnionitis? La corioamnionitis suele ser polimicrobiana, predominando los microorganismos de la flora del tracto genital (enterobacterias, estreptococos, bacterias anaerobias, ). Otros agentes menos frecuentes pueden ser los responsables de las infecciones de transmisión sexual (Chlamydia trachomatis, micoplasmas genitales, Neisseria gonorrhoeae, ). Si en la tinción se observan diplococos gramnegativos asociados a abundantes leucocitos, se debe sospechar como primera opción N. gonorrhoeae, que además puede cursar de forma asintomática en la mujer. Cuáles son las características microbiológicas del gonococo y como se efectúa su identificación presuntiva? La mayoría crecen muy bien en agar sangre y en agar chocolate incubados a 37ºC y con 5-10% de CO 2. A las 24 horas aparecen colonias pequeñas, blanco-grisáceas, brillantes, catalasa y oxidasa positivas. En la tinción de Gram se visualizan diplococos gramnegativos. En muestras genitales es conveniente sembrar siempre un medio selectivo con antibióticos como el de Thayer-Martin, donde también crecen otras especies del género Neisseria (N. meningitidis y N. lactamica). La identificación bioquímica de especie se puede realizar por el estudio de la utilización de azúcares [glucosa (+), maltosa (-), lactosa (-), sacarosa (-), y fructosa (-)] o técnicas comerciales como el API NH o Vitek 2 NH (biomérieux). Complementariamente se puede realizar una prueba de aglutinación de los

9 antígenos capsulares (Phadebact R ). Cuáles son las infecciones gonocócicas neonatales? La conjuntivitis gonocócica del recién nacido (oftalmia neonatorum) es la más habitual, puede conllevar ulceraciones o perforaciones corneales, pudiendo llegar a causar ceguera sin un tratamiento adecuado. La artritis y la sepsis neonatal son poco frecuentes. Otros cuadros clínicos más leves son rinitis, vaginitis e infecciones en los lugares donde se obtienen muestras durante la monitorización anteparto (abscesos de cuero cabelludo). La infección se produce por exposición en el momento del parto y suele manifestarse a los 2-5 días del nacimiento. Una gonorrea durante el embarazo se asocia a aborto espontáneo, trabajo prematuro de parto, rotura prematura de membranas y aumento de la mortalidad perinatal. Cuál es el tratamiento profiláctico de la corioamnionitis? Una vez conocido el agente causal, cuál es el tratamiento de elección en este caso? La profilaxis de la corioamnionitis se realiza con el objetivo de cubrir básicamente Escherichia coli y Streptococcus agalactiae, generalmente con una combinación de ampicilina y gentamicina. Sin embargo, en los casos en que es necesaria una cesárea, se requiere la cobertura de anaerobios para evitar la endometritis postparto, añadiendo clindamicina o metronidazol. En la infección genital por N. gonorrhoeae se utiliza dosis única de ceftriaxona, 250 mg i.m., o cefixima, 400 mg v.o. En caso de infección diseminada, como el que nos ocupa, ceftriaxona 1 g/día i.m. o e.v., que a partir del segundo o tercer día se puede sustituir por cefixima v.o. hasta completar 10 días. El estudio de la sensibilidad antimicrobiana del gonococo aislado en esta paciente se realizó por el método del disco-difusión en Mueller-Hinton con un 5% de sangre y el estudio de la concentración mínima inhibitoria (CMI) por E-test (biomérieux). La cepa fue resistente a ciprofloxacino (CMI: 32 mg/l), con sensibilidad disminuida a penicilina (CMI: 0,25 mg/l) y sensible a ceftriaxona (CMI: 0,016 mg/l), amoxicilina-ácido clavulánico y espectinomicina. La producción de beta-lactamasa por el método acidométrico fue negativa. Cabe recordar que hace falta diagnosticar y en su caso tratar la/s pareja/s sexual/es de la paciente.

10 Caso descrito y discutido por: Albert Bernet Sánchez Servicio de Microbiología y Parasitología Hospital Universitari de la Vall d Hebron Barcelona Correo electrónico: ertoreil@gmail.com Palabras Clave: Neisseria gonorrhoeae, Corioamnionitis. INFECCIÓN POR GONOCOCO Y TRICHOMONAS VAGINALIS. CASO 370 Mujer de 68 años que acude a su ginecólogo por presentar un llamativo aumento de flujo vaginal. En la exploración no se objetivan datos de interés y la paciente no refiere ninguna molestia. Se realiza exudado vaginal para su diagnóstico. Se siembra la muestra en placas de agar sangre y agar Sabouraud-cloramfenicol. En el examen microscópico del fresco se observa la presencia de Trichomonas vaginalis y se evidencia una gran reacción inflamatoria. La tinción de Gram del exudado vaginal reveló la presencia de abundantes células inflamatorias, algunas de ellas con diplococos gramnegativos intracelulares. El crecimiento de hongos fue negativo. En la placa de agar sangre, tras 24 horas de incubación en aerobiosis, se observa el crecimiento de unas colonias blanquecinas con ligera beta-hemólisis y llama la atención la presencia de un manto de colonias puntiformes de tamaño inferior a 1 mm de diámetro, apenas visibles, que tapiza la zona de descarga. Se realiza reaislamiento de una colonia beta-hemolítica en agar Granada donde crecen colonias de color naranja. Se decide citar de nuevo a la paciente para repetir la toma de muestra y confirmar así el diagnóstico.

11 1. Cuál sería el diagnóstico presuntivo?. Cómo se realizará la nueva toma y en qué condiciones se incubará la muestra para confirmar dicho diagnóstico? El primer diagnóstico sería vaginitis por T. vaginalis. Sin embargo, la tinción de Gram en la que se observan diplococos gramnegativos intracelulares, hace sospechar la presencia de una gonococia, asintomática en este caso. Para confirmar este último diagnóstico es conveniente realizar la toma de muestra con espéculo de la zona endocervical ya que el gonococo se localiza mayoritariamente en el epitelio columnar del endocérvix. En las mujeres que presentan síntomas, la tinción de Gram de las muestras de endocérvix ofrece una sensibilidad del 50-70%, pero en las asintomáticas es mucho más baja. En varones sintomáticos la sensibilidad de la tinción de Gram del exudado uretral está cercana al 100%. La especificidad de la tinción de Gram se acerca al 100% en ambos casos. La muestra se sembrará en agar chocolate y agar Thayer-Martin, en donde la presencia de antibióticos inhibe la flora acompañante, y las placas se incubarán en atmósfera rica en CO2, ya que muchas cepas requieren de forma total o parcial una atmósfera con concentraciones de CO2 del 3-7%. El tiempo de incubación no debe prolongarse más allá de 72 horas ya que las colonias pueden desaparecer al tercer día por un fenómeno de autolisis. Ante la sospecha de gonococia suele ser útil realizar una anamnesis de la paciente, ya que la transmisión de esta enfermedad, al igual que la de la tricomoniasis, es de carácter sexual. La enfermedad se transmite de forma más eficaz de varones a mujeres que al contrario; la infectividad de la gonococia es elevada, el riesgo para una mujer de adquirir la infección tras un contacto sexual con un varón infectado es del 50%, pero se eleva al 90% tras el tercer contacto. Por ello es fundamental examinar y en caso necesario tratar a la pareja. En el caso clínico que nos ocupa, la siembra de la nueva muestra en las condiciones descritas anteriormente confirmó la presencia de Neisseria gonorrhoeae, que creció sin problemas en cultivo prácticamente puro. 2. Cuál es la presentación clínica más habitual de esta patología? La vaginitis por T. vaginalis cursa de manera asintomática en el 50% de los casos. Cuando aparece sintomatología, suele hacerlo entre los días 5 y 28 tras la exposición, aunque alrededor del 30% de las mujeres pueden tener un periodo de latencia de hasta 6 meses. Los signos y síntomas más habituales son el aumento de secreción vaginal, no siempre maloliente, acompañado de prurito, dispauremia y molestias durante la micción. La gonococia en la mujer suele ser asintomática en casi la mitad de los casos y cuando aparece sintomatología suele ser transitoria y se atribuye arbitrariamente a otras causas ya que presenta síntomas tan inespecíficos como leucorrea, disuria o prurito. Esto, unido a la mayor dificultad diagnóstica

12 con respecto a la uretritis del varón, hace demorar la instauración de un tratamiento eficaz, lo que incrementa la probabilidad de complicaciones. Entre ellas, la infección ascendente es la más grave, el 10-20% de los casos de gonococia femenina desarrollan salpingitis aguda con o sin endometritis. El gonococo participa etiológicamente de la enfermedad inflamatoria pélvica en un 40-50% de los casos, pudiendo producir cuadros agudos, subagudos o crónicos. 3. Qué papel juega cada uno de los microorganismos aislados en la muestra? Streptococcus agalactiae forma parte de la flora normal del tracto gastrointestinal desde donde coloniza la vagina; su presencia es un hallazgo casual sin ninguna trascendencia clínica y sólo debe ser tratado en el caso de mujeres embarazadas por el riesgo de producir infecciones en el neonato. El agente etiológico de la vaginitis es T. vaginalis ya que el gonococo no produce vaginitis. La asociación de ambos microorganismos no es del todo infrecuente ya que la tricomoniasis suele ser un marcador de otras enfermedades de transmisión sexual (ETS). Hasta en un 30% de los casos se asocia a otras enfermedades venéreas, aunque el aspecto más preocupante es que incrementa la transmisión del VIH multiplicando por dos el riesgo de contagio. Por otra parte, los pacientes diagnosticados de gonorrea deben ser sometidos a un estudio más exhaustivo que permita descartar otras ETS. De hecho, casi una tercera parte de los pacientes afectados de gonococia tienen una infección concomitante por Chlamydia trachomatis lo que plantea en determinadas ocasiones la posibilidad de tratar empíricamente a estos pacientes para ambos gérmenes. El tratamiento para C. trachomatis consistiría en una dosis única de 1 g de azitromicina que debe ser administrada con un intervalo de 3 horas entre comida y comida. Este tratamiento empírico sólo debe instaurarse cuando sea imposible realizar la confirmación microbiológica o la paciente no mejore a la semana del tratamiento de la gonorrea. 4. Teniendo en cuenta que la paciente permanece asintomática, sería necesario instaurar un tratamiento? En caso positivo, cuál sería éste? Todas las pacientes diagnosticadas de tricomoniasis deben ser tratadas independientemente de que existan manifestaciones clínicas o no. Existe unanimidad respecto a que el tratamiento de elección es el metronidazol, recomendándose dosis única de 2 g por vía oral. Es importante insistir en que las parejas sexuales también deben recibir tratamiento. El tratamiento de la gonococia asintomática es importante para evitar las complicaciones. Los antimicrobianos actualmente recomendados como de primera línea para la infección gonocócica no complicada son las cefalosporinas de amplio espectro (ceftriaxona y cefixima) y las fluoroquinolonas

13 (ofloxacino, ciprofloxacino y levofloxacino) que presentan la ventaja de la dosis única lo que facilita enormemente el cumplimiento terapéutico. En el caso que nos ocupa, el tratamiento consistiría en una dosis de ceftriaxona (125 mg vía intramuscular) junto con una dosis de metronidazol (2 g vía oral). Ambos antibióticos se pueden administrar simultáneamente sin problemas de incompatibilidades. En caso de necesitarse también un tratamiento frente a C. trachomatis será conveniente demorar la administración de azitromicina una semana para evitar problemas de absorción o incompatibilidad entre los tres fármacos. Bibliografía 1. Miller KE. Diagnosis and treatment of Neisseria gonorrhoeae infections. Am Fam Physician 2006; 73: Cancelo Hidalgo MJ, Cancelo Hidalgo C, Chavida García F. Vaginitis por tricomonas. SEMERGEN 2005; 31: Caso descrito y discutido por: Mª Luisa Güerri Santos Departamento de Microbiología. Laboratorio de Análisis Clínicos Dr. Goya Análisis Alcalá de Henares, Madrid. Correo electrónico: m.guerri.000@recol.es Palabras Clave: Gonorrea, Infección de transmisión sexual, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis,