Molina Healthcare of Puerto Rico Proveedores

Transcripción

1 Molina Healthcare of Puerto Rico Proveedores CARTA CIRCULAR PR PROV de septiembre de 2018 A: TODOS LOS HOSPITALES RE: PROCESO DE NOTIFICACIÓN DE ADMISIONES Reciban un cordial Saludo de parte de la familia de Molina Healthcare Puerto Rico (MHPR), Deseamos notificar que efectivo el 1 ro de noviembre de 2018, el proceso de notificación de admisiones deberá realizarse a través del portal de Molina Healthcare. Como método secundario, podrán realizar el registro de notificaciones y altas, vía correo electrónico (encriptado). Este proceso deberá agilizar el intercambio para la facturación y cobro del Hospital. Las tablas adjuntas, sirven como ejemplo de los formatos que utilizarán los hospitales, para notificar las admisiones y altas diarias vía correo electrónico. Se les estará haciendo llegar, vía correo electrónico, el documento en formato Excel. El procedimiento es el siguiente: 1. Diariamente, el hospital enviará las admisiones en el formato Excel, adjunto al correo electrónico incluyendo las Admisiones para Partos/Cesáreas y altas incluyendo la Notificación de Recién Nacido. Es importante que las Notificaciones, se realicen en la hoja provista por MHPR y que se completen todos los renglones. Esta información deberá ser provista dentro de las 24 horas de admisión y alta de los asegurados, según establecido en su contrato en los Estándares del Hospital Art. 2.2, Inciso C. La dirección de correo electrónico a utilizar es la siguiente: MHPRUMAdmissions@MolinaHealthcare.Com 2. Las admisiones y altas, deberán ser notificadas en o antes de las 10:00AM de cada día laborable. 3. Las admisiones y altas de fin de semana (viernes, sábado y domingo), se enviarán el próximo día laborable. 4. En el caso de realizar la notificación de admisión haciendo uso del portal, deberán enviar por correo electrónico las admisiones registradas en la tabla de Excel provista. (Favor de referirse al Anejo #1). Ello con el propósito de confirmar que las mismas fueron transmitidas electrónicamente. El Hospital emisor únicamente deberá remitir archivos, a través de este medio electrónico, incorporando codificación criptográfica (Secure Encrypted Mail) para salvaguardar la información protegida, conforme a las disposiciones de seguridad y confidencialidad promulgadas por la Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPPA), según enmendada. De no contar con un medio seguro a lo prescrito en la referida Ley, no deberá remitir archivos con información protegida de salud por correo electrónico. Para aquellos hospitales que no puedan cumplir con el proceso anterior, MHPR aceptará la notificación en el formato Excel vía facsímil:(855) Page 1 of 28

2 El personal de Molina Healthcare, le brindara el número de notificación de admisión vía correo electrónico a la dirección provista por el Hospital, entre 24 a 48 horas luego de haber recibido la notificación de admisión. En el caso que la notificación de admisión sea procesada por el portal, el Hospital emisor obtendrá el número de notificación de admisión de forma inmediata. Si no ha establecido contacto con nuestro personal de proveedores para este propósito, es importante que se comunique con su Representante de Servicio al Proveedor al o puede enviarnos la información de contacto de la persona identificada en su Facilidad para tramitar las Admisiones en Formato Electrónico en el Formulario para Tramitar Admisiones en Formato Electrónico (Favor de referirse al Anejo #2). Agradecemos el cumplimiento con este proceso, dentro de los tiempos establecidos y la importante atención otorgada al respecto. De tener alguna duda referente a este procedimiento, puede comunicarse con nuestro Centro de llamadas de Servicio al Proveedor al (888) Cordialmente, Gretchen N. Casillas Canales Gerente de Operaciones Clínicas Molina Healthcare de Puerto Rico Page 2 of 28

3 ANEJO #1 Page 3 of 28

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20 ANEJO# 2 Page 20 of 28

21 Información de Contacto Persona asignada para Tramitar Notificaciones de Admisiones en Formato Electrónico Hospital: Persona Contacto del Hospital: 1. Nombre y Apellidos 2. Posición: 3. Departamento: 4. Correo electrónico: 5. Teléfono: Favor de enviar el documento complementado al correo electrónico : MHPR_IPEscalation@MolinaHealthCare.Com con el propósito de canalizar y coordinar con su representante de proveedores una reunión y/o clarificación de aspectos relacionados a la transmisión de Admisiones de forma electrónica. Page 21 of 28

22 ANEJO#3 Page 22 of 28

23 Políticas y Procedimientos para Revisión, Determinación y Apelación de Estadías de Hospital de Molina Healthcare. Revisión Clínica de Estadías Hospitalarias Molina Healthcare realiza revisiones clínicas hospitalarias con los siguientes objetivos: 1. Evaluar que los servicios ofrecidos cumplen con los estándares establecidos de necesidad médica por Guías de Interqual, Políticas médicas de Molina Healthcare y la coordinación apropiada de los servicios brindados. 2. Evaluar que los servicios ofrecidos son brindados por Profesionales de Salud según amerite el nivel de cuidado de los asegurados de Molina Healthcare. 3. Certificar que los servicios ofrecidos son los cubiertos por Molina Healthcare en base a las guías establecidas por el ente regulador ASES. 4. Validar que las reclamaciones realizadas por las entidades Hospitalarias sean conformes a la revisión clínica y determinada por el revisor clínico de Molina Healthcare cumpliendo con los estándares establecidos de necesidad médica. En el Proceso de Revisión Clínica de Estadías Hospitalarias Molina Healthcare de P.R. sigue y practica los estándares y estipulaciones establecidas en la Política de Confidencialidad de acuerdo con HIPAA. Molina Healthcare de P.R. no incentiva ni bonifica a los directores médicos asesores ni a ninguna de las partes de su ente contratado para el proceso de revisión clínica de estadías hospitalarias cuando determinan la denegación de servicios. La revisión clínica de records de asegurados de Molina Healthcare de P.R. se realizara en modalidad presencial. Con el propósito de cumplir con los estándares establecidos por la Administración de Seguros de Salud. Page 23 of 28

24 Les exhortamos presentar todo expediente clínico a la mayor brevedad posible, esto agilizará el proceso de revisión clínica así como el proceso administrativo y de pago de la reclamación. El revisor clínico de Molina Healthcare tendrá acceso a los diferentes Departamentos de la entidad Hospitalaria, así como a contactar al asegurado y familiares de ser necesario, ya sea sólo o por el coordinador que el hospital designa. La entidad hospitalaria no deberá restringir la visita a días específicos, ni limitar el horario de la visita. Todo Revisor Clínico y/o representante de Molina Healthcare incluyendo al ente designado para auditoria utilizara una tarjeta de identificación para realizar los diferentes procesos relacionados a la revisión de expedientes. La revisión hospitalaria se realizará en todos los Hospitales contratados por Molina Healthcare. El proceso será realizado de Lunes a Viernes de 8:00am a 4:30pm por el personal licenciado de Molina Healthcare o de un contratista autorizado. En el escenario que el Departamento de Utilización Médica cuente con horario diferente al mencionado, Molina coordinara dicho departamento para acordar un horario dentro de lo posible y razonable. Proceso de Revisión del Expediente Clínico La revisión clínica de los expedientes clínicos se realizara de forma concurrente y retrospectiva. Revisión concurrente Es realizada mientras el asegurado se encuentra hospitalizado. El personal o ente representante de Molina revisara todo expediente médico identificado en el hospital de nuestros asegurados. De ser necesario brindara asistencia en el proceso de planificación de alta. Page 24 of 28

25 Revisión retrospectiva Es realizada luego que el asegurado ha sido dado de alta. El personal o ente representante de Molina revisará todo expediente médico y evaluará la necesidad médica de la estadía hospitalaria basado en la información contenida en el expediente. En este escenario el hospital tendrá hasta 30 días a partir de la fecha de alta del asegurado para presentar el expediente clínico para su revisión. El incumplimiento de presentar el expediente para su revisión constituirá a una denegación técnica debido a que el expediente médico no fue sometido. La entidad hospitalaria tendrá derecho a iniciar el proceso de apelación (1er nivel) por escrito acompañado del expediente clínico completo en un periodo de 45 días desde la determinación de denegación del caso. Discusión con el Médico revisor La entidad hospitalaria tendrá un término de 7 días calendario para la discusión de casos con potencial a denegación o cambios de nivel con el personal de revisión clínica de Molina Healthcare. Al cumplirse los 7 días calendario, el revisor procederá a cerrar el caso con la determinación tomada por el revisor clínico. La entidad hospitalaria tendrá derecho a iniciar por escrito el proceso apelativo de primer nivel (1er nivel) de 45 días. Apelaciones de admisiones 1er nivel de Apelación El Proceso de Apelación reconoce el derecho de la entidad hospitalaria para solicitar una re-valuación de la decisión de denegación y establece un mecanismo para expresar los planteamientos de desacuerdo por medio de este recurso de apelación. Por este medio se establece el tiempo adecuado para el proceso con el propósito de brindar una respuesta bien informada, clara y precisa el peticionario. 1. La apelación puede ser iniciada por el hospital o por el medico participante en un término de hasta cuarenta y cinco (45) días calendarios a partir de la fecha de cierre. La denegación de pago por el Page 25 of 28

26 servicio puede estar basada en que al momento de la revisión no cumple con los criterios clínicos establecidos de necesidad médica o protocolos administrativos (cubierta y elegibilidad entre otros). 2. Una determinación adversa de la apelación puede estar basada en: a. Elegibilidad b. Servicio excluido de cubierta c. Información insuficiente que sustente la necesidad médica o el nivel de cuidado. d. El servicio no cumple con criterios clínicos establecidos para la intensidad de cuidado al nivel de cuidado asignado. e. Fallo en brindar la información requerida dentro del término establecido 3. La solicitud de apelación debe ser por escrito a la siguiente dirección: Chief Medical Officer Uticorp César González 576 Ave. Suite 206, San Juan P.R La solicitud de apelación deberá incluir la siguiente información: Nombre del paciente, Número de Contrato, Fecha de servicio, Copia del expediente médico, Carta explicando la necesidad médica y evidencia clínica que sustente el ajuste o necesidad médica del servicio brindado. 5. El Proveedor tiene derecho a solicitar una copia de los criterios utilizados en la evaluación de la solicitud de apelación y los documentos relevantes a la misma a través del fax (855) La solicitud de apelación será revisada por un médico licenciado, el cual no ha estado involucrado en la determinación inicial de denegación de pago por el servicio. Page 26 of 28

27 7. Del Hospital no someter el expediente clínico en el periodo establecido (45 días calendario), se entenderá que el Hospital renuncia al proceso de apelación sobre la decisión de no pago que determine Molina Healthcare 2do nivel de apelación Del Hospital no estar de acuerdo con la determinación realizada en el 1er nivel de apelación; tendrá derecho a iniciar una segunda apelación. La petición deberá ser realizada por escrito dentro de 30 días calendarios desde el recibo de la determinación de apelación de 1er nivel. La solicitud de apelación de 2do nivel debe incluir una carta exploratoria con el argumento clínico a ser considerado. La solicitud de reconsideración de 2do nivel deberá ser realizado por un médico licenciado que no estuvo relacionado en la determinación de apelación de 1er nivel. Del Hospital no someter el expediente clínico en el periodo establecido (30 días calendario), se entenderá que el Hospital renuncia al proceso de apelación sobre la decisión de no pago que determine Molina Healthcare. Planificación de Alta El personal de Molina Healthcare trabaja de cerca con los médicos y los planificadores de Alta y el personal de Transición de Cuidado para facilitar la alta del asegurado a la casa o a un Centro de Cuidado Alterno. La Planificación de Alta se provee a todos los pacientes hospitalizados en Instituciones de salud física o mental. Los analistas de revisión de Molina Healthcare, dialogaran con el médico de cabecera, el coordinador y/o planificador de alta del Hospital para la transición a un nivel de cuidado menos restrictivo, en aquellos pacientes que tengan un diagnostico o servicios que se puede ofrecer en otro escenario de cuidado. Registro Electrónico de Admisiones Hospitalarias por el Portal de Molina Healthcare El proceso de revisión clínica de las estadías hospitalarias requiere del registro electrónico a través del portal al proveedor( de todo (a) asegurado de Molina Healthcare dentro de un periodo de 24 horas de la admisión del asegurado según establecido en su contrato con Molina Healthcare en el Page 27 of 28

28 Art.2 Obligaciones del Proveedor. El incumplimiento de la notificación de admisión dentro de ese periodo podrá conllevar la denegación de su reclamación. Toda admisión facturada sin el debido registro será denegada. La Entidad Hospitalaria podrá reportar las admisiones haciendo uso del documento en el Anejo# 1 vía correo electrónico: MHPRUMAdmissions@MolinaHealthCare.Com en el caso de causas fortuitas que impidan el debido registro de la admisión utilizando el Portal. El Hospital deberá someter la justificación del registro tardío de la admisión en dicha modalidad y/o la dificultad de haberse presentado alguna durante el proceso de registro electrónico. Page 28 of 28