Intervenciones psicológicas y farmacológicas en el estrés postraumático. Lina Ortiz Pérez M. D. *

Transcripción

1 Revisión de temas Intervenciones psicológicas y farmacológicas en el estrés postraumático Lina Ortiz Pérez M. D. * Intervenciones psicológicas Hay tres aspectos nucleares en el cuadro clínico del síndrome de estrés postraumático: la reexperimentación de la agresión sufrida o de la experiencia vivida, en forma de pesadillas, de imágenes y de recuerdos constantes e involuntarios; la evitación conductual y cognoscitiva de los lugares o situaciones asociados con el hecho traumático, y las respuestas de hiperactivación, en forma de dificultades de concentración, de irritabilidad y de problemas para conciliar el sueño. El trastorno de estrés postraumático ya no se limita a los ex combatientes, a las personas torturadas, a los sobrevivientes del terrorismo o a las mujeres agredidas sexualmente, sino que se extiende a las víctimas de la violencia intrafamiliar, a los afectados en accidentes de tránsito e incluso a personas diagnosticadas con enfermedades incurables. Algunos estudios epidemiológicos de sobrevivientes a un trauma han demostrado que: Muchas personas desarrollan síntomas de estrés postraumático después de la exposición de eventos traumáticos como agresión física o sexual, accidentes graves, desastres naturales o experiencias en zonas de guerra. Durante el seguimiento de estos sujetos, un grupo importante de estos individuos se recupera sin tratamiento. Al menos una tercera parte de estos individuos, quienes inicialmente presentaron síntomas de estrés postraumático, persisten con la sintomatología durante tres años o más. La presencia de síntomas durante dos a cuatro semanas posteriores al trauma es un predictor importante de la cronificación del cuadro; sin embargo, la gravedad de los síntomas en los primeros días posteriores al trauma no es un buen predictor. * Médica psiquiatra de la Clínica de la Paz. Fellow en Psiquiatría de Enlace, Pontificia Universidad Javeriana. 3

2 Estas observaciones permiten que nos cuestionemos sobre cuándo y cómo los individuos expuestos a un trauma deben ser tratados. Existen dos estrategias de intervención psicológicas tempranas que se han evaluado: el debriefing 1 psicológico y la terapia cognoscitiva-conductual. El debriefing psicológico fue descrito por Mitchell, en 1983, y empleado inicialmente para los equipos de emergencia en Estados Unidos, pero en la actualidad se utiliza ampliamente en otros tipos de poblaciones. Es una intervención diseñada para normalizar las reacciones del trauma y promover la expresión de sentimientos y pensamientos conectados con éste. Se lleva a cabo generalmente los primeros días después del evento, independientemente del nivel de estrés o de la sintomatología presentada por el sujeto expuesto. Una sola forma de debriefing ha sido sistemáticamente evaluada en estudios controlados y consiste en las sesiones individuales. En una revisión sistemática realizada por Rose, en 2002, se identificaron once estudios controlados y aleatorizados, donde se evalúan los efectos de una única sesión de debriefing individual realizada en el primer mes después del trauma. En este análisis se concluyó que una sola sesión no reducía el estrés y no era efectiva para prevenir la presencia de estrés postraumático. Un metaanálisis realizado por Van Emmerick sobre la utilidad de una única sesión de debriefing llegó a conclusiones similares, pero incluyó siete estudios cuyas intervenciones fueron realizadas en el primer mes después del trauma y se midió la sintomatología antes y después de la intervención. Dos estudios de debriefing con seguimiento prolongado indicaron los efectos negativos de esta intervención, ya que los pacientes a quienes se les realizó mostraron 1 Este término no tiene traducción directa al castellano, aunque la OPS sugiere emplear la expresión interrogatorio psicológico.

3 menores beneficios a largo plazo que los sujetos no tratados. Bisson, en 1997, realizó sesiones de debriefing en 133 pacientes hospitalizados sobrevivientes de incendios durante los seis días posteriores al trauma y encontró, trece meses después, que los pacientes a quienes realizó intervención (26%) reunían criterios para estrés postraumático comparado con los pacientes que no habían recibido la intervención (9%). Y Mayou, en el 2000, realizó un estudio con sobrevivientes de accidentes de tránsito con importantes síntomas iniciales de estrés postraumático, quienes mostraron un empeoramiento significativo a los tres años de realizada la intervención, comparado con aquéllos a quienes no se les realizó el debriefing. Sin embargo, los resultados de estos estudios deben ser interpretados con precaución, ya que cada uno de estos estudios tenía limitaciones e importantes consideraciones de tipo metodológico; además, estas observaciones no son suficientes para establecer que una intervención sea beneficiosa o dañina en la población estudiada. En contraste con el debriefing psicológico, la terapia cognoscitiva-conductual se realizó sólo a un subgrupo de los expuestos al trauma. Los pacientes con riesgo de trastorno de estrés postraumático recibieron múltiples sesiones de terapia cognoscitiva-conductual individual. La identificación de los pacientes que requerían esta intervención se fundamentó en la gravedad de los síntomas iniciales, definidos como síntomas iniciales de estrés postraumático o el diagnóstico de estrés agudo. En todos los estudios el tratamiento incluyó: educación sobre efectos psicológicos del trauma, reestructuración cognoscitiva, reconocimientos de las conductas de evitación; algunos incluyeron entrenamiento en el manejo de la ansiedad. Foa, en 1995, trató a diez pacientes que presentaron síntomas de estrés posterior a un asalto, con sesiones de dos horas de terapia cognoscitiva-conductual, y los comparó con diez sujetos expuestos al mismo evento, a quienes no se les realizó esta intervención. Se encontró que el grupo intervenido presentó de manera significativa mejores resultados. También se han realizado estudios donde se comparan las intervenciones de terapia cognoscitiva-conductual con consejerías realizadas a los pacientes, y se ha encontrado que la terapia cognoscitiva-conductual fue significativamente superior a la consejería en mediciones de síntomas postrauma, ansiedad y síntomas depresivos; diferencias que se mantenían a los cuatro años de seguimiento. Los pacientes que recibieron terapia cognoscitiva-conductual tenían mayor reducción de recuerdos intrusivos, y los que recibieron consejería presentaron psicopatología y una elevada tasa de estrés postraumático durante el seguimiento. De lo anterior podemos concluir que sesiones únicas de debriefing individual, posterior al evento traumático, no son efectivas en la prevención de los síntomas de estrés. Los 5

4 datos también sugieren que no todos los sobrevivientes a un trauma necesitan intervención, pues algunos sobrevivientes a un evento traumático podrían ajustarse al trauma sin ayuda profesional. Para aquellos que desarrollan síntomas de estrés postraumático en forma moderada o grave, las intervenciones de terapia cognoscitiva-conductual (12-16 sesiones), realizadas a partir del segundo mes posterior al evento, han demostrado ser un tratamiento efectivo comparado con intervenciones cortas (4-6 sesiones) iniciadas después del primer mes de la exposición. Intervenciones farmacológicas En el momento existen dos conceptos respecto al papel del tratamiento psicofarmacológico en el trastorno de estrés postraumático: el primero considera los psicofármacos como coadyuvantes del tratamiento psicológico y facilitadores de la aplicación de técnicas psicológicas, y, otro, que los considera como el tratamiento indicado para las alteraciones biológicas que subyacen al trastorno. La mayor parte de los estudios clínicos recomienda utilizar como fármacos de primera elección los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), dada su eficacia sobre el espectro sintomatológico del trastorno y sus pocos y bien tolerados efectos secundarios. El único fármaco que hasta el momento se encuentra aprobado por la FDA para el tratamiento de este cuadro es la Sertralina; sin embargo, distintos estudios han comprobado la eficacia de éste y otros fármacos, como antidepresivos tricíclicos, otros ISRS, los anticonvulsivantes y los betabloqueadores, como el propanolol. Las benzodiacepinas pueden reducir la ansiedad y mejorar el sueño, no obstante, su uso prolongado no está indicado. En un estudio de pacientes con estrés agudo, su utilización durante corto tiempo para el sueño fue asociada con una reducción en los síntomas de estrés postraumático; mientras que otro estudio

5 encontró que el uso temprano y prolongado se relacionaba con altas tasas de estrés postraumático. En general, se recomiendan las benzodiacepinas en casos de excitación extrema, insomnio y ansiedad, pero con límites. El propanolol se considera especialmente eficaz para tratar síntomas como impulsividad e hiperactivación, ya que, probablemente, sus efectos beneficiosos resulten de la reducción de las manifestaciones periféricas simpáticas de la ansiedad, además, el bloqueo de los receptores betaadrenérgicos del sistema nervioso central puede explicar algún beneficio adicional. En los casos en que no se logra la respuesta, se recomienda, en primer lugar, una evaluación cuidadosa que busque las posibles causas, como es la presencia de comorbilidad con otras patologías del eje I (según criterios del DSM-IV), al igual que la reconsideración del diagnóstico. En segundo lugar, el uso de técnicas psicofarmacológicas y psicoterapéuticas en forma conjunta y sistemática, hasta determinar el programa de tratamiento más adecuado para ese paciente en concreto. En estos casos hay que considerar como primera opción la combinación de un antidepresivo y un modulador del afecto, así como la combinación de un antipsicótico. Finalmente, la opción de la hospitalización, cuando exista riesgo de suicidio o de heteroagresión. Bibliografía 1. Breslau N, Davis G, Andreski P. Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Arch Gen Psychiatric 1991;48: Rose S, Bisson J, Wessely S. Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD) (Cochrane review). In: The Cochrane library; Rose S, Brewin C, Andrews B. A randomized controlled trial of individual psychological debriefing for victims of violent crime. Psychol Med 1999;23: Van Emmerick A, Kamphuis J, Hulsbosch A. Single session debriefing after psychological trauma: a meta-analysis. Lancet 2002;360: Bisson J, Jenkins P, Alexander J. Randomized controlled trial of psychological debriefing for victims of acute burn trauma. Br J Psychiatric 1997;171: Mayou R, Ehlers A, Hobbs M. A three- years follow-up of psychological debriefing for road traffic accident victims. Br J Psychiatric 2000;176: Foa E, Hearst-Ikeda D, Perry K. Evaluation of a brief cognitive-behavioral program for the prevention of chronic PTSD in recent assault victims. J Consult Clin Psychol 1995;63: Bryant R, Harvey A, Dang S. Treatment of acute stress disorder: a comparison of cognitive-behavioral therapy and supportive counseling. J Consult Clin Psychol 1998;66:

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