GUÍA TÉCNICA PROGRAMA DE AFECTO

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1 Página: 1 de 7 1. JUSTIFICACION El Instituto Colombiano del Sistema Nervioso (ICSN) Clínica Montserrat recibe pacientes para tratamiento ambulatorio y hospitalario, con síntomas y signos que permiten incluirlos en el grupo terapéutico Programa de Afecto. 2. OBJETIVOS Esta guía contiene los lineamientos básicos que se deben seguir para el tratamiento de los pacientes del Programa de Afecto del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso Clínica Montserrat 3. DEFINICIONES Y CONCEPTOS 3.1 DEFINICIONES Programa de Afecto: El Programa de Afecto está destinado a la atención y al manejo integral, multidisciplinario e interdisciplinario de pacientes cuyo cuadro clínico incluye como síntoma principal la disminución del tono afectivo, en especial cuadros de depresión distimia, o ansiedad. El Programa incluye la posibilidad de atención ambulatoria y hospitalaria. El programa esta destinado a la atención de pacientes con los siguientes cuadros clínicos: Depresión, Distimia, Ansiedad 3.2 Descripción Clínica La depresión mayor es el trastorno más frecuente de los trastornos del estado de ánimo, desde el punto vista de salud pública genera importantes costos sociales y personales. Característicamente un episodio depresivo se presentará con humor depresivo o disminución del interés o del placer en todas o casi todas las actividades acompañado de alteraciones en el sueño, el peso corporal, agitación o inhibición psicomotriz, astenia, adinamia sentimientos de desesperanza o culpa, falta de concentración. Los trastornos del espectro ansioso comprenden una amplia gama de patologías que comparten como síntoma predominante: la angustia. 1

2 Página: 2 de 7 Depresión: Es un trastorno afectivo caracterizado por un estado de animo, con tristeza, marcada disminución de apetito con perdida de peso y en ocasiones con aumento del apetito, insomnio o hipersomnia, retardo o agitación motora, fatiga o perdida de energía, sentimientos de desrealzación o sentimientos de culpa inapropiados, capacidad disminuida de la concentración, e ideación suicida recurrente. Distimia: Es un trastorno afectivo caracterizado por una depresión crónica del estado de ánimo (mayor a dos años) que no llena los requisitos para un trastorno depresivo mayor. Se presentan periodos en que las personas se sienten bien pero durante la mayor parte del tiempo (frecuentemente durante meses seguidos) se sienten fatigadas o deprimidas, todo supone un esfuerzo y nada los satisface, duermen mal, se sienten inconformes de todo, aunque hacen frente a las demanda de la vida diaria. Ansiedad: Acompaña con frecuencia a la depresión y se caracteriza por inquietud, zozobra y síntomas somáticos. 3.3 FACTORES DE RIESGO: Se incluyen entre estos: a) Factores Biológicos: entre los cuales se citan factores genéticos, alteraciones neuro-endocrinas, enfermedad médica y algunos medicamentos. b) Factores psicosociales: que incluyen factores del desarrollo psicosocial, eventos vitales, factores culturales. 3.4 COMPLICACIONES Y RIESGOS Enfermedad Médica Suicidio Alteración del funcionamiento Deterioro 2

3 Página: 3 de 7 4. POBLACION OBJETO Pacientes del Programa de Afecto del ICSN- Clínica Montserrat 5. CARACTERISTICAS DE LA ATENCIÓN 5.1 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: La Clasificación basada en el DSM [MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES de la Asociación Psiquiátrica Americana]. El DSM incluye un diagnóstico multiaxial en 5 ejes. Eje I: El cuadro clínico principal motivo de la consulta. Eje II: Rasgos, trastornos de personalidad o del desarrollo asociados. Eje III: Diagnósticos médicos. Eje IV: Severidad del estrés psicosocial. Eje V: Evaluación del funcionamiento global. Versión actual: DSM-IV-R Correspondiente diagnóstico según la CIE [CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES] Versión actual: CIE-10 El Programa puede incluir personas con los siguientes diagnósticos por ejemplo: 1. Trastornos depresivos. 2. Trastorno distímico. 3. Trastornos de ansiedad 4. Trastorno de Pánico 5. Fobias 6. Trastorno Obsesivo Compulsivo. 7. Trastorno por estrés postraumático. 8. Trastornos por estrés agudo y crónico. 9. Trastornos de la conducta alimentaria 10. Algunos Trastornos de la personalidad. 3

4 Página: 4 de DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Debe realizarse con otros trastornos psiquiátricos, enfermedades médicas. 5.3 NIVELES DE ATENCIÓN Hospitalización. El tratamiento hospitalario en la Clínica Montserrat contempla varios niveles de hospitalización según la complejidad del cuadro clínico, los cuales favorecen la adecuada evolución del paciente que inicialmente debe ser más cuidado por enfermería en el nivel A y progresivamente pasará al nivel B hasta llegar al nivel C en el cual se pretende que la actividad de terapia ocupacional sea más intensa y la de enfermería menor, para así preparar el paciente al futuro manejo ambulatorio permaneciendo en su entorno y asistiendo ya sea a la Clínica Diurna o a la Consulta Externa. A. Psiquiatría General. Unidad A: Para manejo de pacientes en crisis que por su condición mental necesitan cuidados más cercanos de enfermería y vigilancia médica, espacios reducidos que brinden contención física, posibilidad de inmovilización y cuando sea necesario manejo de medicación parenteral. En general en esta unidad se manejarán pacientes con alto riesgo de auto o heteroagresión, fuga, estados de agitación o de difícil manejo por su condición física, mental o deficitaria. B. Psiquiatría General. Unidad B: Para manejo de pacientes con mayor grado de autonomía en sus actividades básicas cotidianas (ABC), bajo riesgo de heteroagresión o auto agresión, quienes sin embargo necesitan un ambiente controlado con espacios contenedores y cercanía de enfermería para evitar actuaciones por déficit en el control de impulsos o porque su condición mental exige mayor asistencia. En este nivel se trabajará en terapia ocupacional preparando al paciente para la integración a la comunidad terapéutica C. Psiquiatría General. Unidad C: Es el nivel en el cual los pacientes han logrado un mayor control de impulsos, el riesgo de auto o heteroagresión es mínimo por lo cual tienen mayor capacidad de socialización e integración a las actividades institucionales. La terapia ocupacional ocupa el lugar central del manejo terapéutico, los controles por enfermería son menores aunque siempre disponibles porque el estado de los pacientes hace prioritario el trabajo en socialización y adaptación ocupacional para una próxima salida al nivel ambulatorio de tratamiento. En algunas ocasiones y de acuerdo al estado que presente el paciente se requerirá de enfermera especial 4

5 Página: 5 de 7 permanente (24 horas) o de forma parcial (12horas) de acuerdo a las indicaciones del Médico y Equipo Tratante. D. Criterios de traslado de nivel. Cuando la evolución clínica lo indique de acuerdo con el criterio del médico tratante en concordancia con el equipo terapéutico institucional Criterios de hospitalización Deben tenerse en cuenta las siguientes cuya condiciones clínicas para un posible tratamiento hospitalizado: a. Riesgo suicida o de autoagresión b. Riesgo de agitación, la conducta violenta o heteroagresiva c. Incumplimiento y/o fracaso del tratamiento ambulatorio d. Imposibilidad de verificar el cumplimiento del tratamiento ambulatorio (por ejemplo no existe red de apoyo externa o existe deterioro cognitivo que no garantice el cumplimiento del manejo extramural) e. Condiciones médicas generales que impliquen manejo intrahospitalario por psiquiatría siempre y cuando no constituyan urgencia vital. f. Comorbilidad que implique manejo intrahospitalario (por ejemplo consumo activo de sustancias). g. Cuando el deterioro de las condiciones funcionales del paciente así lo ameriten. 5.4 TRATAMIENTO Hospitalización: Niveles de hospitalización según complejidad Orientación terapéutica: Se debe plantear como objetivo la disminución progresiva de síntomas, mejora de la autoestima del paciente, mejora de la capacidad para obtener placer de situaciones cotidianas, control de la angustia, control de las ideas de minusvalía, de muerte o de suicidio. Durante la hospitalización se encaminan los objetivos del tratamiento hacia la resolución y/o estabilización de síntomas agudos. En el programa se considera un abordaje multidisciplinario e integral que favorezca el retorno al funcionamiento global por lo menos de una manera parcial, en esta fase inicial de tratamiento interviene enfermería, terapia ocupacional y psiquiatría. Se solicitarán interconsultas según necesidad. 5

6 Página: 6 de Psicoterapia: Toda intervención psicoterapéutica estructurada es efectiva en mayor o menor medida en el tratamiento de los trastornos del afecto. La elección de la psicoterapia y su resultado dependerá de las características del paciente, su red de apoyo y de la patología que lo aqueja. Hay modalidades de psicoterapia individual, en grupo, de familia. La intervención a nivel de la red de apoyo del paciente es esencial Farmacoterapia: La elección del medicamento depende de la historia actual, de los antecedentes y de las características del cuadro clínico. Antidepresivos: Existe una amplia gama de antidepresivos disponibles, se considera que estos presentan similar eficacia. La elección del antidepresivo debe individualizarse en cada paciente teniendo en cuenta los siguientes criterios: o Respuesta previa o efectos adversos del paciente a un fármaco concreto o Patologías médicas o psiquiátricas concomitantes. o Tratamiento farmacológico actual para otras patologías (posibles interacciones) o Búsqueda de sedación o de otros efectos. o Preferencia del paciente y probabilidad de cumplimiento. o Costo/beneficio del fármaco. Los nuevos antidepresivos por su eficacia, seguridad y bajo perfil de efectos secundarios se consolidan como fármacos de primera línea en el tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad. Ansiolíticos: El uso de ansiolíticos de la familia de las Benzodiacepinas se recomienda en personas con síntomas de ansiedad importantes y/o con trastornos del sueño. Se debe evaluar riesgo de dependencia con el uso a largo plazo. Antipsicóticos: Su utilización se circunscribe al manejo de síntomas psicóticos asociados. Hay estudios que hablan de su utilidad en trastornos refractarios o como moduladores del afecto. Moduladores del afecto: Pueden usarse como reforzadores de los antidepresivos. Exámenes de laboratorio, Interconsultas con otras especialidades y otras ayudas diagnósticas. Según lo amerite la situación, el médico tratante y/o el 6

7 Página: 7 de 7 especialista de planta solicitaran paraclínicos y/o ayudas diagnósticas necesarias. Se aplicarán las escalas de evaluación y los test psicológicos pertinentes y solicitarán interconsultas. Terapia electroconvulsiva bajo anestesia y relajación (TECAR). Se reserva para casos de difícil manejo o refractarios al tratamiento psicoterapéutico y farmacológico. Ver Protocolo PR-HP-19 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA. 5.5 CRITERIOS DE ALTA Están relacionados con la mejoría de la crisis y el cumplimiento de los objetivos trazados en el plan de tratamiento. El egreso se da cuando el paciente se encuentra en condiciones de continuar su convivencia en familia y dentro de su comunidad y cumple las condiciones del criterio de atención ambulatoria: Consulta Externa y Clínica Diurna 5.6 SEGUIMIENTO Comprende la fase de mantenimiento en la cual el paciente podrá vincularse a grupos terapéuticos del Programa de Afecto, además de asistir de manera periódica, a consultas con su psiquiatra tratante. 6. RECURSOS Además de las instalaciones físicas, soporte directivo y administrativo del ICSN, se cuenta con el equipo terapéutico, los psiquiatras del Programa, los psiquiatras tratantes, psicóloga, terapeutas ocupacionales y auxiliares de enfermería; los cuales permanecen con los pacientes durante su proceso. Adicionalmente se cuenta con el laboratorio clínico y farmacia y lo pertinente para tratamiento integral del paciente en el Programa de Afecto. ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: ESTADO DEL DOCUMENTO: Activo Medico de Planta Coordinador de Garantía y Calidad Dirección General 7