Actualización del tratamiento farmacológico de la Depresión Mayor (DSM IV TR)

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Samuel Segura Montero
hace 7 años
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1 Actualización del tratamiento farmacológico de la Depresión Mayor (DSM IV TR) Autor: Dr. Esteban Kuten El objetivo de este texto es repasar el tratamiento farmacológico de la depresión mayor. (DSM IV TR) Preguntas para hacerse antes de comenzar la lectura: Conozco cuáles son los fármacos indicados para la depresión mayor; se cuáles son sus diferencias; por qué elegir uno u otro? Cuál es el objetivo del tratamiento? Psicoterapia o farmacoterapia? Cuánto tiempo tengo que tratar un paciente? Hay alguna indicación precisa para derivar al especialista? Entonces Tratamiento El objetivo es la REMISION de los síntomas, no sólo estar un poco mejor ; entendiendo por remisión la reducción sintomática en la cual el paciente ya no presenta los criterios diagnósticos mínimos de un episodio depresivo. Sin remisión, hay más riesgo de recaídas. Se llama recaída a la reagudización de los síntomas durante o inmediatamente después de la suspensión del tratamiento farmacológico. Siempre es necesario el tratamiento farmacológico? Es de elección cuando: Es preferencia del paciente. No hay posibilidad de psicoterapia (accesibilidad, costos, prejuicios). Hubo buena respuesta previa a antidepresivos. Depresión moderada o severa. Rasgos psicóticos o trastorno bipolar Pág.: 1 de 5

2 Y la psicoterapia? Es efectiva, sobre todo en casos leves, y con baja tasa de recurrencia. La terapia interpersonal y la cognitivo conductual parecen ser las más efectivas. Asociar la farmacoterapia y la psicoterapia parecería ser una muy buena opción El tratamiento farmacológico se divide en 3 fases: 1. Fase Aguda 2. Continuación 3. Mantenimiento 1. Fase Aguda: Los objetivos en la fase aguda son lograr la remisión de los síntomas y garantizar la adhesión al tratamiento Dura de 4 a 12 semanas, este tiempo esta relacionado con la latencia de los antidepresivos. En esta fase habrá que realizar la elección del antidepresivo. Es importante iniciar el tratamiento con dosis bajas (testeo de efectos adversos) y avisarle al paciente que existe un período de latencia. Por otro lado hay que reasegurar y facilitar la accecibilidad al médico o bien indicar a quién recurrir en caso de que quiera comentar algún efecto no esperado de la medicación. Al evaluar la respuesta debemos considerar: si hay efectos adversos; si esos efectos son tolerables o no. Se debe recordar que algunos de los efectos de los antidepresivos son iniciales y que si uno puede reasegurar esto favorece la adhesión al tratamiento. Recordar antes de medicar La clasificación de antidepresivos incluye diferentes criterios. Por estructura química y/o mecanismo de acción: Tricíclicos: Imipramina, Amitriptilina, Clorimipramina ISRS: Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina. ISRSNa: Venlafaxina (ojo según dosis!!) Con mecanismo específico, pero funciona como dual: Mirtazapina. ISRDNa: Bupropion. Hipérico IMAO Pág.: 2 de 5

3 La elección del antidepresivo dependerá de: Eficacia y velocidad de acción. Facilidad de uso. Experiencia del médico con el fármaco. Antecedentes familiares o personales de eficacia. Comorbilidades. Efectos secundarios (para uso o no uso) Características del cuadro depresivo. Costo. Dosis Desarrollaremos muy brevemente cada uno de estos ítems: Eficacia y velocidad de acción: Todos los AD son igualmente eficaces y con igual latencia (todavía no es sólido que los duales podrían ser más eficaces que el resto). Facilidad de uso: intentar planes sencillos. Habría mayor efectividad de los ISRS vs Tricíclicos. Experiencia del médico: Existiendo tantos antidepresivos disponibles es bueno que el médico de Atención Primaria se familiarice con unos pocos. Antecedentes: Salvo contraindicaciones específicas, reiterar la prescripción que ya fue efectiva en el paciente o en sus familiares directos y evitar las que no produjeron mejoría. Efectos secundarios: - ISRS: En general son muy seguros. En la esfera sexual pueden dar cualquier tipo de efecto adverso (alteraciones en la libido, erección, etc.) Algunas series reportan hasta el 60%.Cefaleas, alteraciones gastrointestinales (suelen ser sólo al comienzo y es la primera causa de abandono de tratamiento). Pueden dar insomnio o sedación. Por lo tanto la indicación es comenzar para la mayoría de los ISRS a tomarlos por la mañana por el riesgo que estos fármacos den más insomnio que sedación; cosa poco recomendable para un paciente que está deprimido. Suitch a manía o hipomanía: menos del 20% Algunas características particulares: Paroxetina: más efectos adversos sexuales, más sedativa, más ganancia de peso, síntomas de discontinuación. Sertralina: contraindicada en enfermedad hepática y renal. Citalopram: No inhibe enzimas hepáticas, menos efectos adversos sexuales. Fluoxetina: vida media larga, no da síntoma de supresión, inicio de acción lenta, puede dar agitación. Venlafaxina: Efectos adversos dosis dependientes. Nauseas y anorexia son frecuentes. Aumento de la TA diastólica (7% de pacientes con mg) Pág.: 3 de 5

4 - Tricíclicos: Están contraindicado en cardiopatía, arritmias, HPB, glaucoma. Viraje hasta el 50%. Algunos de los antidepresivos pueden aumentar el apetito y el peso: Amitriptilina y Mirtazapina Características del cuadro depresivo: Alteraciones del sueño Los más sedativos Amitriptilina, fluvoxamina, Mirtazapina. Hipersomnio: Clorimipramina y Bupropion tienen perfil activador. Enfermedad bipolar Es importante a la hora de determinar un fármaco para el tratamiento de la depresión mayor, establecer si se trata de un episodio depresivo en un paciente con trastorno bipolar o un primer episodio depresivo en un paciente bipolar. Como no hay elementos contundentes para establecer esto último, hay una serie de factores que se deben tener en cuenta. A partir de éstos uno podrá tomar la decisión de derivar al paciente al especialista y de no prescribir fármacos con más posibilidad de viraje (tricíclicos), o bien, no dar un fármaco de vida media larga (ej. Fluoxetina) Averiguar estados de ánimos eufóricos, irritables, aceleración del pensamiento. Predictores: Historia familiar de bipolaridad en familiares de primer grado, edad joven de inicio, síntomas psicóticos, manías o hipomanías con otros tratamientos, depresión agitada. Costo: Recordar que el tratamiento es por tiempo prolongado. La consecución garantiza la respuesta y evita recaídas. Tener en cuenta que los tricíclicos son más económicos pero pueden aumentar el costo indirecto (efectos adversos, consultas, etc.) Dosis Habituales: Tricíclicos: Amitriptilina mg dia Nortriptilina mg día. ISRS: Fluoxetina mg/d Paroxetina mg/d Sertralina mg/d Citalopram mg/d Bupropion: mg/d Mirtazapina: Mg/d Pág.: 4 de 5

5 Venlafaxina: mg/d 2. Continuación: El objetivo en esta etapa es evitar las recaídas. Se recomienda no bajar las dosis de las cuales se logró la remisión en la primera fase. Terminará después de 6 meses de la remisión (ya van aproximadamente 9 meses de tratamiento) 3. Mantenimiento: Si fue el primer episodio e debería ir suspendiendo la medicación. Si es el segundo, prolongar el tratamiento hasta un año. Con recaídas, prolongar por más tiempo. Algunos criterios de derivación al especialista Falta de respuesta a tratamiento de dosis suficientes por tiempo suficiente. Riesgo suicida. Enfermedad bipolar. Síntomas psicóticos. Comorbilidad, abuso de sustancias Bibliografía DSM IV Atención primaria. Editorial Masson, S.A Rubinstein A, Terrasa S, Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria, Editorial Panamericana Jufe G Psicofarmacología Práctica. Editorial Polemos Practice Guideline for the treatment of Patients with Major Depressive Disorder. American Psychiatric Association Up to date 11.1 Botargues M, Bernstein J. Depresión, Distimia y Desórdenes subumbral Wikinski S, Jufe G. el tratamiento Farmacológico en Psiquiatría. Tratamiento Farmacológico del trastorno depresivo Mayor. Cap. 7, 2005 Editorial Panamericana. Pág.: 5 de 5

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