NORMATIVAS DE TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR PÁNICO

Transcripción

1 NORMATIVAS DE TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR PÁNICO DR. MARIO LUIS BERTOCCHI Médico Especialista en Psiquiatría U.B.A. Magíster en Psiconeurofarmacología Universidad Favaloro Egresado de la Escuela de Psicoanálisis y Accidentología Psicoanalítica de CIPEA Médico de las Áreas de Urgencia y No Urgencia del Hospital de Infecciosas F. J. Muñiz Asesor médico de la Dirección General de Asuntos Jurídicos del Ministerio de Economía y Producción de la Nación Miembro de la Asociación de Psicofarmacología y Neurociencia Argentina (APNA) DR. NICOLÁS BRAGUINSKY Médico Psiquiatra Magíster en Psiconeurofarmacología Universidad Favaloro Médico del Hospital Ramos Mejía Presidente de la Asociación de Psicofarmacología y Neurociencia Argentina (APNA) DR. SEBASTIÁN ALEJANDRO ALVANO Trabajo publicado en el "Libro Electrуnico sobre Interdisciplina y Psiquiatrнa, Abril 2006" Actualizado 2007 El Trastorno por Pánico se caracteriza por la crisis de angustia (panic attack) propiamente dicha y las consecuencias que la misma puede desencadenar. La crisis, que dura pocos minutos, se presenta con una sensación de miedo o malestar intenso e incluye síntomas somáticos (palpitaciones, sudoración, temblores, sensación de ahogo o de atragantarse, opresión torácica, náuseas, mareos) y cognitivos (desrealización, miedo a perder el control o volverse loco, miedo a morir). Las consecuencias de estas crisis, que se detallan a continuación, son altamente incapacitantes: inquietud persistente a tener más crisis (ansiedad anticipatoria o miedo al miedo ), preocupación por las implicancias de las crisis (padecer un infarto de miocardio por ejemplo), y cambios de comportamiento significativos relacionados con las crisis ( por ejemplo diseñar viajes en colectivo que pasen cerca de hospitales, aunque esto alargue el trayecto). Además el Trastorno por Pánico puede cursar con o sin agorafobia. Como cualquier abordaje terapéutico, el de este trastorno debe incluir una historia clínica completa y exámenes de rutina complementarios de laboratorio (hemograma completo con recuento de plaquetas, hepatograma con dosaje de gamma glutamil transpeptidasa, creatininemia). Cabe destacar que habitualmente el tratamiento del Trastorno por Pánico no recae exclusivamente en la farmacoterapia, sino que en muchas oportunidades en recomendable asociarla a algún tipo de psicoterapia.

2 Diferentes grupos de fármacos han probado eficacia en el tratamiento de esta patología, a saber: benzodiacepinas (BZD), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y antidepresivos tricíclicos (ATC). Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), principalmente la moclobemida, son utilizados en algunos países de Europa y en Canadá, sin embargo no existe ningún estudio que avale su uso en este trastorno y, según nuestra opinión, su utilización carece de sentido debido a sus complicaciones y a los resultados demostrados por los grupos anteriores. La eficacia de los tres grupos estudiados (BZD, ISRS, ATC) parece ser similar y la elección de alguno de ellos por parte del médico se basa en el perfil de efectos adversos y en los antecedentes del paciente y sus preferencias (respuestas propias o de familiares directos a un tratamiento anterior, costos económicos, interacciones farmacológicas, etc.). En general quienes salen mejor posicionados de este conjunto de variables son los ISRS. INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA (ISRS) Todos los integrantes del grupo (fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram, escitaloprám) han sido eficaces en reducir la intensidad y frecuencia de las crisis, en el tratamiento de la ansiedad anticipatoria y, aunque con menor éxito, en el tratamiento de la evitación fóbica. También se aprovecha el perfil antidepresivo de estas drogas para tratar la frecuente comorbilidad con depresión, que según algunos reportes puede llegar al 50 o 60% de los casos. La alta eficacia del escitalopram tanto en trastornos depresivos, como de ansiedad, conjuntamente con su baja incidencia de interacciones medicamentosas, lo constituyen en uno de los fármacos de primera línea para este trastorno. La paroxetina también ha demostrado en diferentes trabajos tener una alta respuesta terapéutica. La sertralina es otro de los fármacos con pocas interacciones medicamentosas. Estos fármacos reúnen características que los tornan atractivos dentro de los que han demostrado eficacia: son más seguros que los tricíclicos, no son letales en dosis excesivas, tienen pocos efectos sobre la función cardiovascular, no tienen efectos anticolinérgicos significativos (pueden prescribirse en pacientes con hipertrofia prostática o glaucoma de ángulo estrecho). La eficacia de la farmacología antidepresiva no es idéntica en cada una de las áreas que componen al trastorno. En orden decreciente la respuesta a los ISRS es mayor para el control sintomático de las crisis, luego para la ansiedad anticipatoria, en tercer lugar para la depresión asociada y finalmente para las alteraciones fóbicas de la conducta, las cuales responden mejor a la psico que a la farmacoterapia. Las dosis de mantenimiento recomendadas son: fluoxetina mg/día, paroxetina mg/día, sertralina 50 mg/día (ya que para Trastorno por Pánico la eficacia es igual con 50 o con 200 mg), fluvoxamina mg/día, citaloprám mg/día y escitaloprám 10 mg/día pudiéndose llegar a 20 mg/día en caso de que no haya respuesta. Dado que con frecuencia los pacientes que sufren este trastorno son extremadamente sensibles a los efectos adversos iniciales activantes (ansiedad, irritabilidad, agitación) que muchas veces acompañan a estas medicaciones, se recomienda una administración muy prudente de las mismas, comenzando por ejemplo con 5 mg/día de fluoxetina durante 5-7 días, subiendo la dosis a 10 mg/día durante otros 5-7 días, para luego recién alcanzar la dosis de mantenimiento. En el caso del escitaloprám se sugiere comenzar con 5 mg/día

3 durante la primera semana, luego subir gradualmente hasta 10 mg/día; luego se puede llegar a dosis de hasta 20 mg/día en caso que no haya respuesta. Asimismo todas las drogas del grupo se hallan asociadas a un síndrome de retiro que remeda el complejo sintomático propio del cuadro (vértigo, incoordinación, cefalea, irritabilidad, náuseas) por lo que se aconseja una reducción paulatina, en varias semanas, de las mismas, especialmente de la fluvoxamina. La fluoxetina es, de los ISRS, la que en menor medida se encuentra asociada a este problema gracias a la muy larga vida media de su principal metabolito, la norfluoxetina. La respuesta terapéutica puede tardar en aparecer alrededor de 4 a 6 semanas, aunque en algunos casos la latencia terapéutica es aún más prolongada; recién se observa remisión entre las 8 a 12 semanas. Si bien no existen datos que avalen una duración óptima del tratamiento, existe un consenso general de sostenerlo un año a partir de la remisión, aunque publicaciones recientes sugieren mantenerlo 24 meses. BENZODIACEPINAS Los objetivos terapéuticos de estas drogas son parecidos a los descriptos para los ISRS: control de las crisis en intensidad y frecuencia, reducción de la ansiedad anticipatoria y de las alteraciones conductuales. Sin embargo este grupo de fármacos carece de utilidad en la depresión asociada al trastorno de angustia y estarían contraindicados en los casos en los que existiera comorbilidad con abuso de sustancias. Por otra parte su alta eficacia en el control de la ansiedad anticipatoria los vuelven de elección cuando esta situación clínica se torna altamente relevante. La única BZD aprobada por la FDA para el tratamiento del Trastorno por Pánico es el alprazolám, siendo al mismo tiempo la BZD más estudiada en relación a este cuadro. Sin embargo el clonacepám, el díazepám y el loracepám también son eficaces, en dosis equivalentes a las utilizadas con alprazolám, y cuentan con estudios clínicos adecuados que avalan su utilidad. La dosis recomendada para el alprazolám es de 2-6 mg/día divididas en tres o cuatro tomas diarias, mientras que la de clonacepam es de 1 a 3 mg/día repartidos en dos tomas, aunque dada su larga vida media, en algunos pacientes, es posible administrarlo en una única toma nocturna. Aumentar el período interdosis del clonacepam es una manera de equiparar las variables farmacocinéticas involucradas en la acumulación farmacológica. Esto evita una acumulación excesiva de la droga que se traduciría clínicamente en aumento de la resaca o hang over. Si bien las BZD han demostrado eficacia suficiente como monoterapia de esta patología, considerando sus efectos adversos, se sugiere su utilización en forma acotada como coadyuvante de los antidepresivos. En caso de ser utilizadas como única droga (indicación no recomendada por los autores) el tiempo de mantenimiento del ansiolítico debería ser un año. La gran ventaja de las BZD es que la respuesta terapéutica es prácticamente inmediata, por lo que en general se comienza el tratamiento adjuntando una BZD al ISRS que se haya elegido para obtener una respuesta terapéutica precoz. De esta manera se cubre el período de latencia hasta llegar a la respuesta de los antidepresivos y se evita también el probable efecto ansiogénico que frecuentemente se produce al inicio de los tratamientos con ISRS.

4 Los efectos adversos de las BZD generalmente son una extensión de sus acciones terapéuticas (efectos adversos de tipo secundario), sedación excesiva, somnolencia, etc. Debido a que la administración a largo plazo (mas de 6 semanas) de las BZD está asociada al desarrollo de tolerancia, abstinencia y dependencia al fármaco, y a un déficit cognitivo (fallas en la memoria y el aprendizaje) se recomienda (en condiciones ideales) que sólo se utilicen al inicio del tratamiento junto con el ISRS. Después de la remisión se debe reducir paulatinamente la dosis hasta la discontinuación del fármaco ansiolítico no obstante se aclara que la BZD debe ser administrada como mínimo entre dos y cuatro meses junto con el antidepresivo. De todas maneras es importante aclarar que hay estudios, que llegaron hasta los ocho meses de tratamiento, que demuestran que para el alprazolám no se desarrolla tolerancia para el efecto terapéutico antipánico (es decir no hay que elevar la dosis para conservar el mismo efecto). Por otro lado se ha observado que la discontinuación del alprazolám aumenta el riesgo de recaídas por lo cual para interrumpirlo hay que evaluar: la presencia de factores estresantes, la historia longitudinal de la enfermedad, la gravedad del cuadro y las consecuencias potenciales de la recaída. Si la discontinuación fuera posible se recomienda en primer término pasar a una BZD de vida media prolongada en dosis equipotentes (por ejemplo 1mg/día de clonacepám, si se estuviera utilizando 2 mg/día de alprazolám), y luego retirar la BZD de vida media prolongada. Cabe recordar que se debe retirar, como máximo, el 10% de la dosis por semana hasta su discontinuación completa. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS E IMAOs Debido a la alta eficacia y a la gran seguridad de los fármacos descriptos en los apartados anteriores, junto con el perfil favorable de efectos adversos que ellos presentan, los ADT y los IMAO han quedado como medicaciones de segunda y tercera elección, para cuando no se haya obtenido la respuesta esperada con las de primera línea. La clorimipramina, la imipramina y la desipramina han probado eficacia para el tratamiento del trastorno por pánico.

5 USO DE LOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR PÁNICO FÁRMACOS METAS DOSIS mg/día Carácterís-ticas De inicio Media Fluoxetina Sertralina Meta primaria la intensidad y frecuencia de los ataques de pánico Otras metas la ansiedad anticipatoria Más seguros que los antidepresivos tricíclicos. No son letales en dosis excesivas. Pocos efectos so-bre la función cardiovascular Paroxetina Fluvoxamina la anulación fóbica Tratamiento de la depresión co-mórbida No tienen efectos anticolinérgicos significativos (pueden prescri-birse en casos de glaucoma de ángulo estrecho y de hipertrofia pros-tática) Citaloprám Escitaloprám Al inicio del tratamiento: pueden presentarse ansiedad, inestabilidad y agitación. Al final del tratamiento: se puede dar el síndrome del retiro. Se informó con fluvoxamina (por retiro abrupto): vértigo, incoordinación, cefalea, irritabilidad, náuseas. Se resuelve en 14 días. La dosis se debe disminuir en varias semanas. Duración del tratamiento: existen pocos datos sobre la óptima duración del tratamiento. Se espera una respuesta parcial a las 4-6 semanas de tto. y total (remisión total) a las 8 12 semanas. Se sugiere un período de mantenimiento de 12 semanas. Estudios recientes mencionan períodos mayores (24 meses).

6 CITAS: Davidson, J. and Connor, K. Treatment of Anxiety Disorders, en Schwarztberg, A. and Nemeroff, C., eds. Textbook of Psychophamacology, Third Edition, American Psychitric Press Inc. Washington DC, USA, American Psychiatric Association. Guías Clínicas para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos (compendio 2003). Ars Médica. Psiquiatría Editores, Barcelona, España, 2003