TABLA 1. Dosis de inicio y rango terapéutico de los antidepresivos heterocíclicos y afines TABLA 2

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1 TABLA 1 Dosis de inicio y rango terapéutico de los antidepresivos heterocíclicos y afines Fármaco Dosis inicio (mg/día) 1 Dosis terapéutica (mg/día) 2,3 Amitriptilina 25 a a 300 Clorimipramina a 250 Imipramina 25 a a 300 Nortriptilina a 200 Trazodona a 300 Mianserina a Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis menores y aumento progresivo en pacientes ancianos o con trastorno de angustia. 2 Las dosis recomendadas pueden variar según la indicación específica. 3 En algunos pacientes puede ser imposible alcanzar las dosis máximas por problemas de intolerancia. Adaptada de American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (revision). Am J Psychiatry 2000;157:1-23. TABLA 2 Perfil comparativo de efectos secundarios de los antidepresivos Sedación Efectos anticolinérgicos Hipotensión Cardio toxicidad Convulsiones Tricíclicos Amitriptilina Imipramina Clomipramina Nortriptilina Heterocíclicos Maprotilina Mianserina ++ -/+ -/ Trazodona /+ - ISRS Fluoxetina Fluvoxamina +/ Paroxetina + -/ Sertralina Citalopram -/ Escitalopram ISRNa Reboxetina Duales Venlafaxina /+ -/+ Mirtazapina +++ -/

2 TABLA 3 Dosificación de algunos antidepresivos usuales Rango terapéutico Dosis usual Dosis de inicio, ancianos (mg/día) (mg/día) (mg/día) Fluoxetina Paroxetina Citalopram Sertralina Escitalopram TABLA 4 Instrucciones clave sobre el tratamiento antidepresivo que debe recibir el paciente Los antidepresivos sólo funcionan si se toman cada día Los antidepresivos no son adictivos Los beneficios del tratamiento aparecen lenta y progresivamente Los antidepresivos deben continuar tomándose después de que el paciente haya mejorado (para prevenir las recaídas) Los efectos secundarios leves son frecuentes y la mayor parte autolimitados Si el paciente quiere dejar la medicación, primero debe hablar con su médico El objetivo del tratamiento es la remisión. A menudo esto necesita ajustes y cambios en el tratamiento (y a veces solamente se puede lograr una mejoría parcial) TABLA 5 Principales benzodiacepinas comercializadas en España Principio activo Vida media Velocidad de Dosis oral Objetivo 3 (en horas) 1 absorción oral equivalente 2 Acción corta Midazolam 1-3 muy rápida 7,5 hipnótico, preanestésico Lormetazepam muy rápida 1 hipnótico Lorazepam lenta 1 ansiolítico Alprazolam muy rápida 0.5 ansiolítico Acción larga Bromazepam 8-20 muy rápida 2-3 ansiolítico Halazepam lenta 20 ansiolítico Clonazepam rápida 0.25 ansiolítico, anticonvulsionante Clordiacepóxido 7-28 [36-200] lenta 10 ansiolítico, deprivación alcohólica Flunitrazepam [36-200] muy rápida 1 hipnótico Ketazolam [36-200] rápida 7,5-15 ansiolítico Diazepam [36-200] muy rápida 5 ansiolítico, anticonvulsionante, miorrelajante, deprivación alcohólica Clorazepato dipotásico [36-200] rápida 7,5 ansiolítico, deprivación alcohólica 1 Vida media: tiempo que pasa hasta que la concentración en la sangre disminuye a la mitad de su valor máximo después de una sola dosis. La vida media del metabolito activo está indicada entre corchetes. Este tiempo puede variar en forma considerable de un individuo a otro. 2 Estas equivalencias pueden variar de un individuo a otro. 3 Objetivo de comercialización: a pesar de que todas las BZD ejercen una acción similar, generalmente se comercializan como ansiolíticos, como hipnóticos o como anticonvulsivos.

3 TABLA 6 Resumen de las recomendaciones en el tratamiento de los trastornos de ansiedad Recomendaciones para el tratamiento del trastorno de angustia La TCC sola o el tratamiento combinado de psicoterapia más antidepresivo son el tratamiento de primera línea. Los antidepresivos solos (ISRS, clomipramina o imipramina) deben ser recomendados como tratamiento de segunda línea cuando existan recursos apropiados. Las BZD han demostrado menos resultados a largo plazo y deberían ser prescritas solo a corto plazo. Recomendaciones para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizado Las pruebas sugieren que antihistaminicos sedativos y BZD se usen solo a corto plazo. La TCC y los tratamientos farmacológicos son igualmente efectivos, la TCC sería de primera línea por su menor tasa de abandonos, si está disponible. Los ISRS (escitalopram y paroxetina) serían los antidepresivos que presentan alguna evidencia de prevención de recaídas a largo plazo, debemos mantenerlos 6 meses tras su respuesta inicial. Recomendaciones para el manejo de la Fobia Social Considerar la TC con exposición como el tratamiento de primera línea si hay disponibilidad de recursos. Los ISRS son los fármacos de primera elección en el tratamiento a largo plazo. En pacientes con respuesta al tratamiento inicial, debe continuarse el tratamiento durante 6 meses. Considerar venlafaxina cuando falla el tratamiento inicial con ISRS. Recomendaciones para el tratamiento de la fobia simple Se recomienda determinar la severidad del cuadro, el deterioro funcional que producen y comorbilidad asociada, incluidos otros trastornos de ansiedad. El tratamiento psicológico conductual, basado en técnicas de exposición, es de elección. Considerar paroxetina o BZD cuando los pacientes no responden a las técnicas psicológicas conductuales. TCC: Terapia Cognitivo-conductual; TC: Terapia Cognitiva; ISRS: Inhibidor Selectivo de la recaptación; BZD: Benzodiacepina. Modificado de Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 2005; 19: TABLA 7 Hipnóticos no benzodiacepínicos: Drogas Z Principio activo Vida media Posología Zolpidem 1,8 horas Adultos: 10 mg al acostarse, 5 mg si hay despertar precoz y quedan menos de 4 horas de sueño. Ancianos: 5 mg ya en la cama para evitar caídas. Zopiclona 3,5-6 horas Adultos: 7,5 mg al acostarse. Ancianos: 3,75 mg ya en la cama para evitar caídas. Zaleplon 0,5-2,5 horas Adultos: 10 mg al acostarse. Ancianos: 5 mg ya en la cama para evitar caídas.

4 TABLA 8 Pauta de retirada de las benzodiacepinas Al iniciar la retirada de una BZD es muy importante informar al paciente de la estrategia que vamos a seguir. La retirada se puede realizar con una reducción del 10-25% cada 2-4 semanas. Si aparecen síntomas de abstinencia, mantener esta dosis hasta que mejoren. Reducir la dosis paulatinamente, si fuera necesario en escalones menores; es preferible reducir la dosis con una lentitud excesiva que con premura. TABLA 9 Recomendaciones de uso de hipnóticos en ancianos Comprobar que el anciano no esté tomando medicamentos o sustancias ansiógenas. No utilizar hipnóticos si duermen más de 6 horas por la noche. Informar a la familia de los cambios normales del sueño asociados a la edad. Son muy importantes en estos casos los consejos generales de higiene del sueño. Utilizar dosis bajas, la mitad de la dosis del adulto. Evitar las BDZ de vida media larga por el riesgo de sedación diurna, ataxia y trastornos de memoria que pueden simular cuadros de de deterioro cognitivo y predisponer a caídas. Zolpidem presenta ventajas respecto a los hipnóticos benzodiacepínicos, mejorando los parámetros de sueño y la alerta diurna en ancianos. En general las Drogas Z son bien toleradas en ancianos TABLA 10 Dosis recomendadas de los antipsicóticos clásicos Dosis equipotente (mg) Dosis /día vía oral (mg) Clorpromacina Levomepromacina Flufenazina Perfenazina Trifluoperacina Tiotixeno Flupentixol Zuclopentixol Haloperidol Pimozida 1, Clotiapina Loxapina Sulpiride Tomado de Soler PA, Gascón J. RTM II. Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales. Comité de consenso de Catalunya en terapéutica de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 1999.

5 TABLA 11 Dosis recomendadas de los antipsicóticos atípicos Antipsicóticos atípicos Dosis /día vía oral (mg) Clozapina Risperidona 3-12 Olanzapina Sertindol 8-24 Quetiapina Ziprasidona Amisulpride Aripiprazol Tomado de Chinchilla Moreno A. Guía terapéutica de las esquizofrenias. Barcelona: Masson, TABLA 12 Recomendaciones de uso de antipsicóticos en el tratamiento de los Síntomas Conductuales y Psicológicos asociados a la Demencia Haloperidol: síntomas psicóticos y agitación o agresividad severa, especialmente en presentaciones agudas y situaciones de urgencia. Dosis de 1,2 a 3,5 mg al día (más efectivas, pero más reacciones adversas, sobre todo extrapiramidales). Limitaremos su administración a no más de 2-4 semanas, reevaluado su indicación según evolución del cuadro. Risperidona: tratamiento de elección de los síntomas psicóticos y agitación o agresividad severa, por presentar mejor perfil de efectos secundarios. Actualmente restringido a episodios graves de agresividad o cuadros psicóticos severos que no responden a otras medidas y durante el menor tiempo posible, por riesgo de accidentes cerebrovasculares. Olanzapina desde el año 2004 está contraindicado su uso en ancianos con SCPD por inefectividad, aumento de accidentes isquémicos cerebrales y de mortalidad en mayores de 75 años con demencias tipo vascular y mixta. En este mismo sentido, ha sido suspendida la comercialización de tioridazina, por importantes efectos secundarios cardiacos, arritmias y muerte súbita. En la demencia por Cuerpos de Lewy están contraindicados los neurolépticos por riesgo de parkinsonismo severo.

6 TABLA 13 Secundarismos por neurolépticos Distonías agudas: contracciones involuntarias musculares que determinan movimientos espasmódicos. Tratamiento con biperideno 2 mg. tres veces al día oral o 2,5-5 mg intramuscular. Tratamiento profiláctico: Considerar la conveniencia de utilizar medicación antiparkinsoniana de forma profiláctica, principalmente en pacientes con antecedentes previos de sensibilidad a estos efectos. Se utiliza clorhidrato de biperideno, clorhidrato de trihexifenidilo y amantadina. Acatisia: estado de inquietud y desasosiego con incapacidad para permanecer quieto. Disminuir la dosis del antipsicótico y pueden aliviarse con propranolol a la dosis de mg. diarios o benzodiacepinas miorrelajantes. Ambos síntomas son más frecuentes con haloperidol, perfenazina, flufenazina, flupentixol y zuclopentixol. Los neurolépticos atípicos demuestran menos efectos extrapiramidales que los clásicos. Distonías crónicas: más frecuente en pacientes en tratamiento con neurolépticos clásicos largo tiempo. Paradójicamente empeoran al suspenderlos bruscamente. También empeoran con los anticolinérgicos. La edad avanzada es un factor de riesgo. El tratamiento de elección es usar clozapina. Síndrome anticolinérgico: secundario a neurolépticos sedativos. Más frecuente en edades avanzadas. Síndrome neuroléptico maligno: Grrave complicación que puede presentarse con cualquier neuroléptico. Incidencia: 0,2-2,5%. Manifestaciones clínicas: síntomas extrapiramidales severos como discinesias o hipertonía muscular severa; agitación intensa; disfunción autonómica: sudoración, taquicardia, fiebre; y alteración nivel de conciencia. Complicaciones severas: rabdomiólisis, fallo renal, CID e insuficiencia respiratoria. Mortalidad del 20-30% en las formas severas. Tratamiento: suprimir el antipsicótico, administración de fluidos y control de la función renal, control de la temperatura con antipiréticos, asistencia respiratoria si precisa, administrar agonistas dopaminérgicos como bromocriptina o dantrolene. Terapia electroconvulsiva ante síntomas catatónicos. Otros: Miocarditis, cardiomiopatías y agranulocitosis con clozapina. Epileptógenos son especialmente la clozapina y la clorpromazina. Sedación excesiva o hipotensión ortostática. TABLA 14 Efectos adversos más significativos de los antipsicóticos atípicos Efectos Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona Amisulprida Aripiprazol Extrapiramidales + + Raro Raro Sedación Convulsiones ++ Raro Raro Raro Raro?? Raro Anticolinérgicos Raro Raro Hipotensión ortostática Taquicardia + Raro + + +?? + Prolongación QT Raro Raro No Aumento de peso Hiperglucemia ?? Raro Hematológicos + Raro Raro Raro Raro Raro Raro Hiperprolactinemia Raro + Raro ++ Raro + Raro Disfunción sexual + + Raro ++?????? Tomado de Chicago P. et al. Guía farmacoterapéutica. Antipsicóticos atípicos. Disponible en: