PSICOPATOLOGÍA EN PACIENTES VIH+ Medicación psicotropa

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1 PSICOPATOLOGÍA EN PACIENTES VIH+ Medicación psicotropa Enriqueta Ochoa Mangado. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Ramón y Cajal.

2 TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS ASOCIADOS AL VIH 1-Alteraciones neuropsiquiátricas como delirium o demencia secundarias a la afectación directa del SNC o a complicaciones secundarias al VIH o a otras infecciones asociadas. 2-Por los efectos directos de la sustancia psicotropa (opiáceos, cocaína, benzodiacepinas, alcohol) sobre el organismo en drogodependientes, ya sea intoxicación o abstinencia. 3-Secundarios a trastornos de personalidad con impulsividad o a condiciones de marginalidad, con dificultad para a adecuarse a normas de convivencia y a los límites que supone la relación médico-paciente.

3 TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS ASOCIADOS AL VIH 1-Alteraciones neuropsiquiátricas: demencia trastorno neurocognoscitivo leve delirium síndromes depresivos otros trastornos psiquiátricos

4 1-ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS SECUNDARIAS A AFECTACIÓN DIRECTA DEL SNC. Complejo Demencia-Sida El VIH produce afectación directa e indirecta del SNC. Se traduce en diferentes síndromes psiquiátricos asociados a la evolución de la enfermedad o como una primera expresión de la infección. El Complejo Demencia-Sida cursa con disfunción cognitiva, motora y conductual. Suele aparecer después de la presentación de infecciones oportunistas (aunque también puede presentarse en pacientes asintomáticos, como primera manifestación de la infección por el VIH). Tiene características de demencia subcortical (inatención, pérdida de memoria, bradipsiquia, apatía). Pueden aparecer alteraciones de la conducta en relación con sintomatología psicótica. La prevalencia: 4-66%.

5 1-ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS SECUNDARIAS A AFECTACIÓN DIRECTA DEL SNC. Trastorno neurocognoscitivo leve Trastorno neurocognoscitivo leve asociado al VIH cursa con dificultades de concentración, fatigabilidad y dificultad para recordar las cosas. La neuropsicología revela dificultades en el procesamiento de la información, atención dividida y problemas de abstracción. Su prevalencia varía según el estadío de la infección, así es 9% en grupos asintomáticos y mayor del 50% en pacientes con deterioro general.

6 1-ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS SECUNDARIAS A AFECTACIÓN DIRECTA DEL SNC. Otras Delirium asociado como manifestación de demencia o debido a infecciones oportunistas o neoplasias. Otros trastornos psiquiátricos descritos con menor frecuencia asociados al VIH son psicosis depresiva, manía, trastorno obsesivo-compulsivo, psicosis esquizofreniforme y psicosis paranoide. Los síntomas psicóticos más frecuentes son ideas delirantes, alucinaciones auditivas, ansiedad y agitación. Su aparición requiere una rápida intervención terapéutica, junto a la evaluación de un posible trastorno intercurrente.

7 1-ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS SECUNDARIAS A AFECTACIÓN DIRECTA DEL SNC. Síndromes depresivos Son los trastornos psiquiátricos más frecuentes en VIH. La prevalencia de síntomas depresivos: 10-56% (en población general: 3-5%). Pueden ser: de naturaleza orgánica reactivos a las consecuencias psicosociales de la infección La mayoría aparecen con la identificación de la seropositividad o al desarrollar alguna enfermedad relacionada con el VIH, pero pueden preceder al conocimiento de la infección.

8 ALTA VULNERABILIDAD A LOS SÍNDROMES DEPRESIVOS POR: El curso crónico, no tratamiento etiológico y alta morbilidad. Repercusiones sociofamiliares que conlleva la infección con posible rechazo familiar, laboral y social. Este va generalmente ligado a la desaprobación de hábitos de vida. Las relaciones de pareja y familiares se cuestionan con temor al contagio y rechazo. Las relaciones sexuales pueden conllevar sentimientos de ansiedad, miedo y culpa. Un escaso apoyo social y frecuentes conflictos sociales se asocian con altos niveles de depresión.

9 SUICIDIO Y SIDA Elevado riesgo de suicidio (15-20 veces más que no VIH). Factores que incrementan el riesgo de suicidio: antecedentes de psicopatología previa, consumo de sustancias, cambios psicosociales como la pérdida de apoyo familiar, la disminución o pérdida de la actividad laboral, la pérdida de amigos y de relaciones sentimentales, antecedentes de intentos de suicidio previos. Los trastornos depresivos son las alteraciones mentales con mayor incidencia de suicidio, y el riesgo de suicidio es mayor tras notificar la infección, por lo que se debe permitir al paciente que hable de sus miedos, y ayudarle a manejar los sentimientos de aislamiento y abandono.

10 DIAGNOSTICO SINDROME DEPRESIVO Dificulta el diagnóstico el solapamiento de síntomas propios de la infección como fatiga, anorexia, pérdida de peso e insomnio y que pueden ser también manifestaciones de la depresión. En enfermedad avanzada, el diagnóstico de depresión sólo se hará si aparecen otros síntomas afectivos con mayor significación clínica como ánimo depresivo, apatía, anhedonia, sentimientos de culpa o minusvalía, o ideas de suicidio. Evaluación de los síntomas cognitivos de la depresión como la atención-concentración, las alteraciones del pensamiento y memoria, para diferenciarla de un deterioro cognitivo. Las quejas subjetivas respecto a alteraciones del funcionamiento cognitivo pueden estar en relación con el consumo de sustancias.

11 TRATAMIENTO SINDROME DEPRESIVO Tratamiento farmacológico y psicoterapéutico. Tratamiento farmacológico indicado en depresión mayor y en cuadros depresivos orgánicos. El tratamiento farmacológico (ISRS, nuevos antidepresivos) es eficaz en la mejoría de la depresión y en la percepción de los síntomas físicos de la enfermedad. Como pauta general la medicación debe iniciarse a dosis bajas y subir a dosis terapéuticas, evitándose los fármacos anticolinérgicos por su repercusión en los déficit cognitivos, el riesgo de desencadenar delirium y sequedad de mucosas que predispone a infecciones oportunistas. Los ISRS son de primera elección. También mu utilizados la mirtazapina, velanfaxina.

12 TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Y PROBLEMÁTICA PSICOLOGICA EN VIH 2-Por los efectos directos de la sustancia psicotropa (opiáceos, cocaína u otros estimulantes, benzodiacepinas, alcohol) sobre el organismo en drogodependientes, ya sea intoxicación o abstinencia.

13 2-EFECTO DIRECTO DE LA SUSTANCIA PSICOTROPA: INTOXICACIÓN/ABSTINENCIA. La evaluación de los dependientes de sustancias que presentan síntomas psicopatológicos es compleja: por la abundancia de signos y síntomas que refieren, por la subjetividad de dichas manifestaciones, por la dificultad de filiar el cuadro clínico en el orden etiológico. Se debe determinar si esos signos y síntomas tienen su base en una intoxicación o un síndrome de abstinencia, en un trastorno psiquiátrico preexistente, o en ambos. Esto se complica dado que en nuestro medio la mayoría de los adictos son politoxicómanos.

14 2-EFECTO DIRECTO DE LA SUSTANCIA PSICOTROPA: INTOXICACIÓN POR OPIÁCEOS Se caracteriza por disminución del nivel de conciencia, junto con miosis, sensación nauseosa, relajación muscular, depresión respiratoria e hipotensión. La sintomatología depende de la dosis consumida, vía de administración, potencia agonista mu del opioide, vida media y situación física del sujeto. No es infrecuente el consumo conjunto de opiáceos con otros depresores del SNC, como benzodiacepinas a dosis elevadas. Las alteraciones del nivel de conciencia pueden ser confundidas con alteraciones orgánicas, y viceversa. Puede ser útil para el diagnóstico las pruebas de detección en orina.

15 2-EFECTO DIRECTO DE LA SUSTANCIA PSICOTROPA: COCAÍNA Consumo frecuente de cocaína, sola o junto con opiáceos. La intoxicación por estimulantes puede producir inquietud motora, locuacidad, irritabilidad e insomnio. En casos graves aparece hostilidad, suspicacia, conductas estereotipadas y alucinaciones. A veces la intoxicación por cocaína puede presentarse como una queja física en forma de convulsiones o dolor torácico. Rara vez aparecen síndromes alucinatorio-delirantes con nivel de conciencia normal. Las drogas anticolinérgicas pueden producir confusión, agitación psicomotriz, con conductas desordenadas e incluso violentas.

16 2-EFECTO DIRECTO DE LA SUSTANCIA PSICOTROPA: SÍNDROME DE ABSTINENCIA El síndrome de abstinencia va a provocar conductas dirigidas a proveerse de drogas y un cuadro clínico específico para cada tipo de drogas. El síndrome de abstinencia a opiáceos (SAO) presenta inquietud, insomnio, rinorrea, diaforesis, midriasis, piloerección, mialgias, artralgias, dolor abdominal, taquicardia, hipertensión, nauseas, vómitos. La presencia de fiebre, estado mental alterado o convulsiones no puede ser imputable al SAO. En nuestro medio se previene el SAO con tratamiento substitutivo (metadona). Asimismo se ofrece a los adictos la posibilidad de adherirse a algún programa de deshabituación.

17 2-EFECTO DIRECTO DE LA SUSTANCIA PSICOTROPA: SÍNDROME DE ABSTINENCIA No es infrecuente encontrar en estos pacientes síntomas de abstinencia de alcohol o de benzodiacepinas. Se debe sospechar ante la presencia de un delirium con hiperactividad adrenérgica. Puede presentarse con alucinaciones visuales, fiebre y alteración del nivel de conciencia junto con síntomas simpáticos significativos. El delirium por abstinencia de alcohol y/o benzodiacepinas es una situación grave, que puede pasar desapercibida y en ocasiones precipita el ingreso en aquellos que han suspendido bruscamente su consumo, por iniciar un proceso infeccioso o ingresar en alguna institución no profesionalizada.

18 TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Y PROBLEMÁTICA PSICOLOGICA EN VIH 3-Secundarios a trastornos de personalidad con impulsividad o a condiciones de marginalidad, con dificultad para a adecuarse a normas de convivencia y a los límites que supone la relación médico-paciente.

19 3-SECUNDARIOS A TRASTORNOS DE PERSONALIDAD O MARGINALIDAD Importancia del entorno cultural y las condiciones sociales. Rechazo de los adictos que no cumplen con el papel esperado de enfermo: puede no desear la desintoxicación, dado que la causa de la demanda médica es un problema independiente de su motivación. pueden presentarse dificultades para regirse por las habituales normas de convivencia y presentar conductas asociales acompañadas de chantajes y manipulaciones. interpretan cualquier molestia como síndrome de abstinencia, y demandan fármacos continuamente.

20 3-SECUNDARIOS A TRASTORNOS DE PERSONALIDAD O MARGINALIDAD No es infrecuente la presencia de un trastorno de personalidad antisocial y conductas de descontrol de impulsos, las cuales pueden dificultar la aceptación y adaptación al tratamiento. Los rasgos de impulsividad puede conducir a conductas de riesgo con dificultad para demorar la satisfacción y prever las consecuencias. Las conductas anormativas, estancias previas en cárcel con normas externas claras y punitivas, vivir en condiciones infrahumanas, dificultan la adaptación al medio sanitario, donde tienden a establecer las mismas relaciones de fuerza que en otros medios.

21 Antipsicóticos Típicos: Incisivos: haloperidol Sedantes: clorpromacina Otros: Clotiapina, Zuclopentixol Atípicos: Clozapina, Risperidona, Paliperidona, Olanzapina, Quetiapina, Ziprasidona, Amisulprida, Aripiprazol.

22 Antidepresivos Tricíclicos (ADT): Inhibidores de recaptación de 5-HT 5 y NA, Bloqueo de receptores. Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina Antidepresivos heterocíclicos: Maprotilina, Mianserina, Trazodona Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS): Fluoxetina, Paroxetina, Citalopram, Escitalopram Fluvoxamina Escitalopram, Sertralina, Inhibidores selectivos de Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN): Venlafaxina Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Noradrenalina (ISRN): Reboxetina Antidepresivos NA y 5-HT 5 específicos (NaSSA( NaSSA): alfa2 y 5-HT25 y 5-HT3. 5 Mirtazapina upropion Inhibidores DA: Bupropion Aumenta liberación de DA, NA y melatonina ): Antagonistas melatonina: Agomelatina

23 Perfiles funcionales diferenciales de BDZ Tipo Ansiolisis Sedante Hipnósis Relajacion Lorazepam Lormetazepam Flurazepam Alprazolam Bromazepam Clonazepam Clorazepato Flunitrazepam

24 Otros psicofármacos Hipnóticos: Zolpidem, Zopiclona, Clometiazol Antihistamínicos H1: Doxilamina, Hidroxizina Estimulantes: Metilfenidato Tratamiento de dependencias: Metadona, Bupremorfina,, Naltrexona, Carbimida cálcica, Disulfiram Antiadrenérgicos: Clonidina, Propanolol Anticonvulsivantes: Topiramato, gabapentina, pregabalina, oxcarbamacepina

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