TRASTORNOS AFECTIVOS Y SIDA

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1 TRASTORNOS AFECTIVOS Y SIDA César González, M.D. Psiquiatra, profesor Facultad de Salud Universidad del Valle, Cali - Colombia Desde los primeros reportes de esta entidad hasta el presente se han descrito profundas complicaciones psiquiátricas y psicopatológicas en los pacientes con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y en pacientes portadores del virus HIV. Estos trastornos pueden corresponder a: 1. Trastornos funcionales como consecuencia del impacto emocional que la enfermedad produce. 2. Trastornos asociados a la infección del sistema nervioso central (SNC). 3. Exacerbación o reaparición de desórdenes psiquiátricos previos a una psicopatología premórbida, presente en el individuo. Preocupada por esta situación, la OMS y su división de Salud Mental a través del Programa Global de Sida (GPA) reunió a diversos expertos en 1990, en la que fue llamada "Primera Consulta sobre los Aspectos Neuropsiquiátricos de la Infección HIV" y como objetivos primordiales propuso: 1. Revisar la evidencia disponible concerniente a los desórdenes neuropsiquiátricos. 2. Discutir las actividades de investigación y planear las estrategias para llevarlas a cabo. 3. Desarrollar criterios diagnósticos operacionales para los desórdenes neuropsiquiátricos asociados al HIV, para ser usados y aprobados en investigaciones futuras. 4. Realizar estudios en otros contextos socioculturales y geográficos, a través de los cinco continentes, para poder tener un mejor entendimiento del problema. Como resultado, se planeó, diseñó y ejecutó el programa "Who Neuropsychiatric Aids Study" y sus resultados fueron publicados en Los estudios realizados hasta entonces en el campo de prevalencia de los desórdenes mentales fueron objeto de críticas metodológicas y sus resultados presentaban discordancias, que no podían extrapolarse a otras poblaciones con características sociodemográficas y de factores de riesgo diferente. Who neuropsichiatric AIDS study Este estudio se realizó en cinco centros distribuidos en Asia, Africa, Europa y América Latina, y evaluó a 955 pacientes, repartidos en grupos HIV positivos asintomáticos y sintomáticos y un grupo control de pacientes HIV negativos. Se desarrollaron instrumentos para la

2 recolección de datos y posterior análisis, en seis grupos: Evaluación sociodemográfica, cognitiva, psiquiátrica, médica y neurológica, así como también test de laboratorio. De los resultados de este estudio, y en relación con la problemática HIV/Sida y trastornos afectivos, podemos resaltar los siguientes: 1. Asia y Latinoamérica fueron los centros en donde se presentaron las más altas tasas de desorden mental en todos los grupos estudiados, debido a la presencia de depresión mayor. 2. Los grupos de usuarios I.V. de drogas y los pacientes homo-bisexuales evaluados en los centros de Bangkok y Sao Paulo tuvieron la más alta prevalencia de desorden mental en el transcurso de la vida, probablemente debido a su psicopatología previa. 3. Todos los pacientes seropositivos sintomáticos tuvieron altos promedios en la escala de depresión, comparados con controles seronegativos. 4. No hubo diferencias significativas en la prevalencia de enfermedad mental en cuanto a distribución por sexo, en ningún grupo, ni en ningún centro. Estos resultados difieren enormemente de estudios anteriores ya que sólo se demostraron en dos centros (Asia y Latinoamérica) tasas de prevalencias significtivamente altas de desorden mental entre pacientes HIV positivos y HIV negativos, mientras que no hubo diferencias significativas en los demás centros, lo cual hace pensar que solamente algunas conductas de riesgo para la infección HIV son asociadas con altas tasas de síndrome psiquiátricos, independientes de la ocurrencia de la infección. Trastornos afectivos específicos Depresión La aparición del trastorno depresivo en los pacientes afectados por la patología HIV/Sida es impredecible. Por lo general se identifica un cuadro inicial posterior al diagnóstico de seropositividad o de enfermedad, pero además puede ser la primera manifestación de un cuadro demencial. Los síntomas son difíciles de diferenciar y sólo las habilidades clínicas y una buena historia clínica ayudan al diagnóstico apropiado. Criterios diagnósticos para episodio depresivo asociado a HIV a) Presencia de por lo menos dos de los siguientes síntomas: 1. Humor deprimido durante dos semanas consecutivas. 2. Pérdida de placer o del interés en actividades anteriormente disfrutadas. 3. Disminución de la energía o fatigabilidad incrementada. b) Presencia de los siguientes síntomas: 1. Pérdida de la confidencia o autoestima. 2. Sentimiento de auto-reproche. 3. Pensamientos de muerte o de suicidio. 4. Pérdida de la concentración. 5. Retardo o agitación psicomotriz.

3 6. Disturbios del sueño. 7. Cambios en el apetito. c) Ausencia de factores orgánicos que expliquen el cuadro. d) Confirmación serológica de la entidad. Depresión - Tratamiento 1. Psicoterapia. 2. Psicofármacos. El uso de medicamentos en pacientes HIV/Sida debe tener en cuenta algunas consideraciones especiales: a) Debe medirse el riesgo Vs. el beneficio. Algunos pacientes que tienen compromiso del SNC pueden presentar alteraciones cognitivas cuando se les administran antidepresivos tricíclicos, dado que los efectos muscarínicos de estas medicaciones generan confusión. b) La mayor utilidad demostrada hasta la presente se ha conseguido en pacientes que aún conservan un buen estado de salud, que están poco asintomáticos o levemente enfermos. Sin duda si un paciente tiene un estado depresivo severo, amerita la utilización del fármaco que mejor interactúe con los problemas médicos del paciente. En la actualidad, el fármaco tricíclico más empleado en los diversos estudios al respecto es la imipramina en dosis convencionales de mg/día. Los nuevos antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotomina, como la fluoxetina y la sertralina, han mostrado muy buenos resultados. Así mismo, una molécula no disponible entre nosotros, el bupropión, ha demostrado ser eficaz en el alivio y mejoría de la sintomatología depresiva. Otras sustancias, como los imaos, muestran resultados controvertidos y faltan otros estudios para demostrar su superioridad terapéutica sobre los mencionados anteriormente. 3. Terapia electroconvulsiva La terapia electroconvulsiva es y ha sido un recurso terapéutico importante. La indicación en este caso sería cuando el paciente tenga contraindicaciones con los psicofármacos y presente un episodio depresivo severo con grave ideación suicida. 4. Hospitalización Es necesario en ocasiones hospitalizar a un paciente severamente deprimido en unidades de salud mental. Nuestra experiencia en el Hospital Universitario del Valle ha sido muy positiva, puesto que logra integrar un manejo interdisciplinario a nivel psíquico-físico dentro de un hospital general. La depresión es la primera causa de interconsulta de otras especialidades en pacientes hospitalizados. 5. Agentes estimulantes

4 Existen informes en la literatura sobre el uso de estas sustancias, como son: dextroanfetamina, metilfenidato o ritalina y pemoline. Aunque los resultados son alentadores, puesto que estas medicaciones mejoran el estado anímico del paciente, aún se desconocen a largo plazo los efectos y sólo deberían utilizarse en casos extremos. 6. Grupos de apoyo Son psicoterapias grupales, aplicadas por personal profesional o por grupos de pacientes afectados. Es una herramienta importante en el manejo de los trastornos afectivos. Depresión y suicidio Se ha demostrado un alto riesgo de suicidio en pacientes seropositivos y con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Diversos estudios realizados en el hemisferio occidental muestran tasas 36 veces más altas de suicidio entre pacientes con Sida que en pacientes no afectados de la enfermedad. En nuestro medio no disponemos de estadísticas relacionadas con el suicidio; pero por la experiencia de la Unidad de Salud Mental del Hospital Universitario del Valle podríamos afirmar que las tasas son muy bajas y que el período de mayor riesgo es el inmediato al diagnóstico. Esto hace necesario resaltar la importancia de la consejería pre y post-test. Deben tenerse en cuenta además algunos factores sicosociales asociados en estos pacientes, como son: estigma social, abandono familiar, retiro laboral, pérdidas afectivas, dolor, desfiguración y emaciación y, de esta manera, tener siempre en mente la posibilidad de que el suicidio aparezca como la complicación más importante de la depresión. Reacciones de ajuste o adaptación secundaria a la infección por el HIV El cuadro clínico se caracteriza por una serie de síntomas mixtos de depresión, ansiedad, molestias somáticas y disturbios conductuales. Tienen como característica principal el ser desencadenados por un evento intenso relacionado con la enfermedad, bien sea recién hecho el diagnóstico o en el curso de ella. La duración del cuadro es variable pero no supera los seis meses. Las estrategias adaptativas de cada individuo lo hacen o no vulnerable a la aparición del cuadro y modula la intensidad de las molestias. Si hay una historia psiquiátrica previa y una mala adaptación familiar, social y ocupacional, la posibilidad de aparición del cuadro es mucho mayor. El cuadro muestra diversas subcategorías, de acuerdo con las manifestaciones más importantes y es así como pueden presentarse reacciones de adaptación con síntomas depresivos, ansiosos, mixtos, quejas somáticas y disturbios conductuales. Criterios diagnósticos para reacción de adaptación asociada a HIV a) Presencia de un evento identificable relacionado con la infección HIV (respuesta al diagnóstico, o estrés asociado a la enfermedad). b) Reacción maladaptativa o exagerada hacia el evento desencadenante, con: 1. Pérdida del papel ocupacional o social.

5 2. Síntomas exagerados e intensos, de difícil control por parte del paciente. c) Duración menor de seis meses. d) Evidencia por laboratorio, que compruebe el diagnóstico. Tratamiento 1. Psicoterapia individual Puede considerarse la posibilidad de consejería sicológica, intervención en crisis, sicoterapia de soporte o de apoyo, como el primer acercamiento terapéutico al paciente. Ha sido útil y de mucha ayuda cuando la severidad del cuadro clínico no es tan marcada, pero también como coadyuvante en la terapia sicofarmacológica. 2. Psicofármacos El uso de sustancias ansiolíticas, antidepresivas o neurológicas va a depender de la sintomatología que prima o que ocurre con más severidad en el paciente. Un uso racional de benzodiacepinas podría ser de utilidad en el paciente ansioso, teniendo en cuenta los riesgos Vs. el beneficio que el uso de estas sustancias implica. Los neurolépticos, en el caso de cambios conductuales, deben ser usados conociendo los efectos secundarios y utilizando dosis ajustadas a cada necesidad. Algunas sustancias como la buspirona, un medicamento ansiolítico, tienen riesgos bajos, pero presentan una demora en actuar. Algunos pacientes pueden presentar cuadros confusionales debidos a los efectos dopaminérgicos de estas sustancias y cuando se usan concomitantes con zidovudina requieren mayores dosis. 3. Terapias grupales Son grupos de ayuda con otros pacientes, que buscan minimizar las manifestaciones de las reacciones de adaptación. Reacciones agudas post-estrés Son las reacciones que se presentan con mucha frecuencia en el período siguiente al diagnóstico de la seropositividad y no generan mayor incapacidad en el individuo. Los síntomas son diversos y hay exacerbaciones a lo largo de la evolución clínica. Pueden comenzar en la hora siguiente al diagnóstico y su duración es variable. El paciente presenta síntomas somáticos inespecíficos como palpitaciones, fogaje, temblor, sequedad bucal, molestias torácicas o abdominales, despersonalización, pérdida del control, tensión muscular, irritabilidad, pobre concentración, pérdida de la atención, desorientación, episodios de agresividad verbal o física hacia el personal de salud, desespero, hiperactividad y una culpa inapropiada y excesiva. Pueden aparecer en estos momentos ideas e impulsos suicidas y en ocasiones deseos de retaliación. De acuerdo con la intensidad y el número de los síntomas anteriores, la reacción puede calificarse de leve, moderada o severa y, dependiendo de ello, requiere de un tratamiento específico.

6 El tratamiento puede estar orientado por personal de salud, no necesariamente psiquiátrico ni psicológico y en ocasiones amerita el uso de psicofármacos que requieren las mismas consideraciones anotadas para el manejo de las reacciones de adaptación y de depresión. Manía La aparición de un cuadro caracterizado por la presencia de un estado de ánimo exaltado y eufórico, acompañado con síntomas como hiperactividad, insomnio, logorrea, ideación delirante grandiosa y referencial, y en ocasiones alucinaciones, en pacientes HIV positivos o con Sida, se ha reportado de manera anecdótica. Sin embargo, por lo dramático del cuadro, se requiere de un manejo apropiado, puesto que el paciente puede cometer actos conductuales indebidos y generar situaciones de riesgo mayor. Se han descrito pacientes con reacciones maneiformes secundarias a la administración de AZT y zivoduvina. Su manejo es idéntico al de un cuadro de características funcionales. Se deben usar neurolépticos como el haloperidol en dosis de mg/día. Se utilizan también sales de litio, como estabilizadores del humor, con buenos resultados. Conclusiones y recomendaciones A pesar de no tener estadísticas propias en nuestro medio, podemos esperar por estudios recientes que pacientes afectados por la problemática HIV/Sida pueden presentar trastornos afectivos en gran medida. Se ha demostrado ampliamente la estrecha relación que existe entre los aspectos psiconeuroinmunológicos de la infección HIV y los trastornos depresivos, por lo cual una detección temprana y un manejo apropiado y racional ayudan a disminuir su gran morbilidad. Estudios recientes recomiendan que todo paciente seropositivo, con síntomas físicos como fatiga e insomnio, sea evaluado rutinariamente para descartar trastornos depresivos, pues estos síntomas que antes se consideraban patognomónicos de exacerbación o empeoramiento de la enfermedad, pueden llevar a sospechar disturbios sociológicos. Se requiere la preparación y entrenamiento del personal de salud, en general, para la atención apropiada de estos pacientes, con especial énfasis en los aspectos emocionales y psicológicos. Se necesita mayor investigación sobre las repercusiones psicosociales que la enfermedad está generando entre nosotros, dados los preocupantes incrementos en las tasas de prevalencia.

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