Protocolo de Tratamiento del Psicotrauma

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1 Protocolo de Tratamiento del Psicotrauma Dr. Rodrigo Gillibrand Esquinazi Dra. Lisette Araya Alcántara Ps. Carmen Gloria Carbonell Mellado Unidad de Psicotrauma Servicio de Salud Mental HTS

2 Declaración de Intereses Dr. Rodrigo Gillibrand Dra. Lisette Araya: sin apoyo de empresas farmacéuticas Ps. Carmen Gloria Carbonell: sin apoyo de empresas farmacéuticas

3 Trauma

4 Tratamiento del Trauma

5 Diagnóstico del trauma según DSM 5

6 Criterio A

7 Criterio B

8 Criterio C

9 Criterio D

10 Criterio E

11 Los demás criterios y especificaciones

12 Espectro Postraumático Dimensiones del Trauma TEPT Complejo, DESNOS

13 Espectro Postraumático Dimensiones del Trauma Cuadros Subsindromáticos

14 Diagnóstico Diferencial Trastornos Adaptativos Otros trastornos y condiciones traumáticas Trastornos por Estrés Agudo Trastornos de Ansiedad y TOC Trastorno de personalidad Trastornos disociativos Trastornos conversivos Trastornos psicóticos TEC Trastorno depresivo mayor

15 Comorbilidad Depresión Trastornos de personalidad Abuso de sustancias

16 Objetivos en el tratamiento del psicotrauma Reducir la severidad de los síntomas Prevenir y/o tratar la comorbilidad Disminuir el deterioro funcional (importante en el contexto mutual es la pronta y satisfactoria reinserción laboral) Modificar los esquemas patológicos del miedo Prevenir recaída Construir resiliencia Mejorar la calidad de vida

17 Diagnóstico de Estrés Postraumático DSM 5 Taller Sensoriomotriz Psicoterapia Individual Exposición Prolongada Tiempo 0. Primera aproximación Escalas: CSV, PCL-C

18 Taller Sensoriomotriz Psicoterapia Individual Exposición Prolongada Flujo grama de tratamiento Taller Único TCC-FT Tiempo 1 DS Acciones laborales

19 Psicoterapia Individual Tiempo 2 Exposición Prolongada TCC-FT DS Acciones laborales Tratamiento de continuación Si Respuesta No EMDR

20 Psicoterapia Individual Tiempo 3 Exposición Prolongada TCC-FT EMDR Tratamiento de continuación Si Respuesta No Considerar: Reunión Clínica Washout farmacológico Hospitalización, ECT Factores psicosociales

21 Tratamiento Farmacológico Tiempo 0. Diagnóstico, tratamiento y control inicial. Inicio de Antidepresivos ISRS Sertralina (50-200mg) Paroxetina (20-60 mg) Uso de Coadyuvantes Inductores del sueño (fármacos Z) Antipsicoticos en bajas dosis (quetiapina) Miorrelajantes (Ciclobenzaprina) Antiadrenérgicos (Propanolol, Clonidina) Benzodiazepinas no son utilizadas en estrés agudo Se prefiere no usar Benzodiazepinas como coadyuvante en primera instancia por riesgo de dependencia, no estar avalado su uso y efectividad en el tratamiento, efecto rebote y dificultades en la elaboración de la experiencia y... porque "son excelentes fármacos ansiolíticos" Uso de antiadrénergicos - Propanolol: disminuye hiperarousal, adecuado como coterapia en EP. Probable prevención secundaria de cronificación en estrés agudo. - Clonidina: utilidad en el tratamiento de las pesadillas postraumaticas (idealmente Prazosine)

22 Tratamiento Farmacológico Tiempo 1. Ajuste farmacológico Sin respuesta Respuesta parcial En todos los cluster Síntomas remanentes Agregar o cambiar ISRS. Usar IRNA. Agregar Betabloqueo u ajustar coadyuvantes Ajustar a Máximas dosis toleradas de ISRS Aumentar en relación al tarjet

23 Tratamiento Farmacológico Tiempo 2.a. Ajuste farmacológico Sin respuesta Respuesta parcial Insomnio persistente o pesadillas Síntomas psicoticos Síntomas depresivos/ansiedad/ comorbilidad Combinar antidepresivos de distinta familia, ejemplo ISRS e IRNA Uso de coadyuvantes Agregar antidepresivo sedante (trazodona, mirtazapina) Agregar Antipsicoticos Agregar Estabilizadores, antipsicoticos o anticonvulsivantes

24 Tratamiento Farmacológico Tiempo 2.b. Ajuste farmacológico Insomnio persistente o pesadillas Síntomas psicoticos Síntomas depresivos/ansiedad/ comorbilidad Combinar antidepresivos de distinta familia, ejemplo ISRS e IRNA Uso de coadyuvantes Agregar antidepresivo sedante (trazodona, mirtazapina) Agregar Antipsicoticos Agregar Estabilizadores, antipsicoticos o anticonvulsivantes Agregar antipsicoticos, estabilizadores, anticonvulsivantes, Betabloqueadores, benzodiazepinas Antipsicóticos en dosis mayores. Coadyuvantes Cambiar o aumentar dosis de antipsicoticos. Uso de EA o AC (LMT) Agregar Augmentar EA/ AC/ antipsicoticos

25 Intervenciones Psicoterapeuticas El protocolo diseñado por la Unidad de Trauma incorpora 3 tipos de aproximaciones psicoterapéuticas: Terapia Cognitiva conductual Técnicas Sensoriomotrices EMDR

26 Terapia Cognitiva Conductual Componentes Generales: Psicoeducación Procesamiento cognitivo Manejo de la ansiedad: psicorelajación y mindfulness Exposición: DS en vivo e imaginería

27 Terapia Cognitiva Conductual Psicoeducación: está orientada a trabajar con el paciente las características del trauma, respuestas esperables y conductas de afrontamiento adaptativas. Se hace énfasis en la neuropsicobiología del trauma de una manera fácil y lo esencial de la colaboración del paciente en el tratamiento.

28 Terapia Cognitiva Conductual Terapia de Procesamiento Cognitivo: Elaboración del trauma Restructuración cognitiva. Entrenamiento autoinstruccional

29 Terapia Cognitiva Conductual Manejo de la Ansiedad: Tiene como objetivo la adquisición de habilidades de afrontamiento e incluye diversas técnicas como: Técnicas de respiración Conciencia corporal en el aquí y ahora Relajación muscular profunda Meditación con atención plena

30 Terapia Cognitiva Conductual Exposición Prolongada: Exposición al estímulo aversivo en la vida real o Exposición imaginaria por medio de la aproximación gradual Interconsulta a Terapia Ocupacional: Exposición en vivo, consta de 14 etapas de aproximación gradual a la vía pública

31 Estrategias Sensoriomotrices Son intervenciones que trabajan con los movimientos, sensaciones corporales y esquemas cognitivos Se busca facilitar la homeostasis tanto fisiológica como psicológica, trabajando habilidades de autorregulación Se aborda el cuerpo como un elemento central incluyendo habilidades de observación, conciencia de movimiento, posturas y sensaciones y como se materializan en acciones físicas que favorezcan la vivencia de dominio.

32 EMDR Es un modelo psicoterapéutico de procesamiento de la información Este procesamiento mueve las perturbaciones hacia un estado adaptativo creando redes de memoria funcionales Los objetivos son alcanzar resultados mas eficientes y efectivos, resolución apropiada y adaptativa de los problemas e incorporar nuevas habilidades conductuales y creencias sobre si mismo adaptativas.

33 Taller TEA-TEPT Incluye: Psicoeducación sobre la activación fisiológica y disposición somática Estrategias de psicorelajación y meditación Estrategias sensoriomotrices de toma de conciencia somática. El taller se lleva a cabo en 1 sesión de aprox. 2 horas., con un máximo de 8 pacientes, en un lugar adecuado para poder trabajar las estrategias corporales.

34 Criterios de Alta Recuperación funcional en lo cotidiano Adecuado enfrentamiento a estímulos gatillantes Utiliza de manera adecuada herramientas entregadas para el manejo de la ansiedad El paciente es capaz de retomar actividades en los distintos ámbitos de su vida (familiar, social, personal) Reintegro laboral al mismo puesto de trabajo o reubicación

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