Tema 4. Enfermedad mental y delito (II)

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1 Tema 4. Enfermedad mental y delito (II) 1

2 Los delincuentes con psicosis afectivas (I) Se trata de enfermos que padecen alteraciones afectivas graves y cuya enfermedad ha tenido una relación directa con su delito. Hablamos de: Depresión mayor o unipolar y Trastorno bipolar (antes psicosis maniacodepresiva) Depresión mayor Elementos centrales Bajo estado de ánimo constante Pérdida de interés por lo que antes era satisfactorio (anhedonia) Reducción de la energía o actividad disminuida Otros síntomas Pobre concentración y atención Baja autoestima y escasa autoconfianza Ideas de culpabilidad y falta de valía Visión pesimista del futuro Ideas suicidas y/o tentativas suicidas Alteraciones del sueño, conducta alimentaria y sexual 2

3 Los delincuentes con psicosis afectivas (II) El trastorno bipolar Alteración afectiva en la que se alternan periodos en los que el sujeto manifiesta una elevación del estado de ánimo, con expansividad e irritabilidad con otros de matiz depresivo. Síntomas centrales Grandiosidad y omnipotencia Desinhibición Incontinencia verbal Gran actividad motórica Insomnio Fases Se alternan fases o ciclos maniacos con otros en los que predominan los síntomas depresivos (bi-polar) Los que padecen un trastorno bipolar presentan una peor condición mental que los deprimidos y desarrollan ideas de persecución, de grandeza y referencia produciendo delirios muy sólidos y bien estructurados 3

4 Violencia y trastornos afectivos Etiología: Los trastornos afectivos pueden aparecer por: Afecciones orgánicas (alteraciones químicas en el cerebro) Consumo de sustancias Asociación con un trastorno de personalidad (límite o antisocial) Algunos autores (Kaplan y Sadock, 1991; Benezech, 1991; Malmqvist, 1995) informan que: Un 75% de pacientes maniacos son violentos La depresión es un factor mucho más importante en la etiología del homicidio de lo que se había creído. La presencia de delirios y alucinaciones entre los depresivos incrementa el riesgo de cometer homicidios Ogolff (1996) indica que la prevalencia de trastornos afectivos entre presos oscila entre el 3 y el 25%. Algo superior en condenados por asesinato (entre el 3% y el 37%). Eaves et al., (2000) sugieren que existe una relación sólida aunque modesta entre trastornos afectivos y delincuencia (% pequeña) 4

5 Tratamiento de los trastornos afectivos (I) Biológicos (relacionados con la base genética de los trastornos) Farmacología Para restaurar el equilibrio bioquímico del cerebro actuando sobre los canales sinápticos de los neurotransmisores especialmente dopamina y serotonina. Antidepresivos (IMAO, Tricíclicos. ISRS) Estabilizadores del estado de ánimo (litio, ácido valproico, carbomazepina) Terapia electroconvulsiva (TEC) Se continua utilizando en casos de recidiva persistente, especialmente de depresión psicótica y nihilista con elevado riesgo de suicidio. Psicoterapia Por si sola no suele resultar efectiva; asociada a fármacos mejora los resultados de la farmacoterapia Los mejores resultados de tratamiento con el uso de técnicas cognitivoconductuales También resulta útil la terapia marital y familiar cuando el escenario familia es un precipitante del trastorno afectivo Hay que actuar sobre los factores que se asocian a la reincidencia delictiva (de personalidad o ambientales) y modificando factores de riesgo dinámicos 5

6 Tratamiento de los trastornos afectivos (II) Supervisión intensiva del caso (Asertive/intensive case management) Es una respuesta al fracaso del modelo tradicional ambulatorio (basado en la oficina) aplicado a los enfermos mentales crónicos. Características: Contacto estrecho con los enfermos Apoyo intensivo Seguimiento a largo plazo Estrategias de integración y mantenimiento en la comunidad Prevención de recaídas (centrada en control de factores de riesgo) Wilson et al., (1998) demuestra que la supervisión intensiva: Demora la comisión de nuevos delitos, Incrementa la permanencia en la comunidad Disminuye el tiempo pasado en prisión 6

7 Tratamiento de los delincuentes con trastornos mentales graves (I) A pesar que el tratamiento de los delincuentes gravemente perturbados es manifiestamente mejorable se han producido avances en los últimos años: Cambios en la Ley penal española (1995) por la que los inimputables sometidos a medidas de seguridad no pueden estar indefinidamente en prisión. Movimiento de salida de muchos enfermos mentales de los psiquiátricos a la comunidad al calor de movimientos como la antipsiquiatría La historia real de William Minor nos ayuda a comprender el largo camino recorrido. 7

8 Tratamiento de los delincuentes con trastornos mentales graves (II) Hallazgos generales sobre el tratamiento efectivo Existe pocas investigaciones sobre el tema, Muller-Isberner y Hodgins (2000) presentan una síntesis de 3 aspectos fundamentales en la valoración de la eficacia de los tratamientos: 1) Los que hayan demostrado mejorar la integración social de los pacientes y una disminución significativa de los síntomas 2) Los que hayan demostrado ser efectivos en delincuentes no afectados por trastornos mentales 3) Los programas forenses especializados llevados a cabo en el ámbito comunitario La investigación revela que hay 3 componentes esenciales de estos programas: Una acertada medicación Apoyo psicoeducativo Una adecuada gestión individual del caso 8

9 Tratamiento de los delincuentes con trastornos mentales graves (III) Medicación La medicación apropiada, de modo continuo, es la piedra angular del tratamiento No obstante, una parte de los enfermos mentales que delinquen no mejoran y requieren hospitalización prolongada en centros especializados No obstante, los fármacos actúan sobre los síntomas y no crean conductas Estrategias psicoeducativas Se dirigen a crear: Competencia social y habilidades sociales Mejorar su motivación para el cambio Superar resistencias en la pauta farmacológica Habilidades de vida Desarrollo de la responsabilidad personal y autonomía Programa de atención y desarrollo de habilidades en las familias 9

10 Tratamiento de los delincuentes con trastornos mentales graves (IV) Gestión del caso Se refiere a la coordinación que realiza un agente de caso de los diferentes componentes de un programa de tratamiento comunitario Se busca que: El enfermo siga el tratamiento prescrito Tenga acceso a los diferentes servicios de la comunidad y Un empleo para mantenerse Un agente de caso efectivo debería tener las siguientes condiciones: Ser asertivo haciendo que sus clientes cumplan con todos los aspectos del programa de tratamiento prescrito Ser capaz de ajustar sus demandas a las posibilidades del paciente, dando responsabilidades reforzando, estimulando... Mantener relaciones duraderas con los sujetos a los que les presta servicio Los programas que emplean agentes de caso muestran una reducción significativa de los periodos de hospitalización comparados con otros 10

11 La evidencia sobre el tratamiento de los delincuentes (I) Según estudios meta-analíticos los programas más efectivos son capaces de reducir la reincidencia de los grupos tratados en un 50% Los más eficaces se caracterizan por: 1) Una orientación cognitiva, conductual o cognitivo-conductual 2) Una preferencia por aplicarse en la comunidad en vez de en instituciones 3) Ser altamente estructurados 4) Respetar la integridad de las directrices y contenidos de la intervención 5) Contar con profesionales bien motivados y entrenados 6) Aplicarse a delincuentes con alto riesgo de reincidir 7) Ser multifacéticos, abarcan las diversas carencias que presentan los sujetos tratados 8) Ser intensivos, proporcionan el tiempo necesario de intervención para producir los cambios esperados Los menos eficaces son aquellos que acentúan: La medidas disciplinarias O usan la psicoterapia tradicional (analizar traumas o problemas pasados) 11

12 La evidencia sobre el tratamiento de los delincuentes (II) Según Andrews y Bonta (1994) el diseño y aplicación de programas ha de respetar 3 principios: El principio del riesgo La intensidad de un programa de rehabilitación debe adecuarse al riesgo de reincidencia de delincuente. Más efectivos cuanto mayor es el riesgo. El principio de la necesidad Los objetivos adecuados del tratamiento deben ser aspectos del individuo o del ambiente que sean susceptibles de cambio: 1) Cambiar actitudes antisociales, 2) Cambiar sentimientos antisociales, 3) Reducir amistades antisociales 4) Promover afecto y comunicación familiar, 5) Promover control y supervisión familiar 6) Promover la identificación con modelos prosociales 7) Incrementar habilidades de autocontrol, organización y solución de problemas 8) Sustituir conductas antisociales por otras prosociales 9) Reducir la dependencia a las drogas 10) Cambiar la cantidad y valor de los refuerzos 11) Proporcionar un ambiente de vida estructurado y de apoyo 12) Cambiar atributos y circunstancias antisociales 13) Lograr que el sujeto reconozca situaciones de riesgo y prevenga recaídas. El principio de la individualización El tratamiento debe ajustarse al estilo de aprendizaje del delincuente. Para lo cual hay que utilizar lo establecido por la psicología conductual 12

13 La evidencia sobre el tratamiento de los delincuentes (III) La evidencia sobre la eficacia de los programas de tratamiento psiquiátricos y forenses en la comunidad No hay demasiados programas de esta naturaleza, los escasos existentes se han aplicado en EEUU, Canadá y Alemania. Los resultados de dichos programas muestran que se puede disminuir la reincidencia de delincuentes de alto riesgo con trastornos mentales. Y todo ello en mayor medida que los programas institucionales. Características de estos programas: La participación es obligatoria; ordenada por un órgano jurisdiccional Aceptación plena de los profesionales del programa que tienen dos prioridades relevantes: Evitar nuevos delitos Tratar la patología de los enfermos Los profesionales tienen la facultad de ordenar el reingreso hospitalario de los pacientes cuando crean que supongan riesgo para sí mismos o a los demás Los programas tienen la intensidad, diversidad y estructura necesarias para hacer frente a las múltiples necesidades de los pacientes tratados.. Los programas comunitarios permiten una comprobación de los progresos de los sujetos en la vida diaria algo que no ocurre en los institucionales. 13

14 La evidencia sobre el tratamiento de los delincuentes (IV) El tratamiento institucionalizado Aplicable por ausencia de programas comunitarios forenses, o por circunstancias penales del delincuente (peligrosidad, reincidencia, alarma... Problemas para dar un tratamiento adecuado en centros cerrados: El gran peso que se suele dar a las cuestiones de seguridad en detrimento de medidas de tratamiento El frecuente hacinamiento de los internos El manejo poco especializado de los pacientes intratables El alejamiento de la práctica cotidiana de modelos de intervención más modernos Las situaciones de explotación que pueden vivir muchos pacientes a manos de otros con mayor capacidad de manipulación y violencia. Cómo mejorar el tratamiento en estos centros? Creando unidades especializadas para tipos homogéneos de delincuentes Perfeccionando el manejo y control de conductas violentas Desarrollando actividades formativas y ocupacionales Potenciando psicoterapia de grupo y modelos de comunidad terapéutica Desarrollando programas de orientación cognitivo-conductual Llevando a cabo una evaluación continua de riesgos y necesidades de cada paciente Estableciendo supervisión post-institucional por familias y servicios especializados 14

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