L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

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1 208 L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) Este formulario fue actualizado el de octubre de 208. Si tiene preguntas, comuníquese con el Departamento de Servicios para los Miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: 7), las 24 horas del día, los siete días a la semana, incluso los días festivos. Para obtener más información, visite H8258_560_208Formulary v2 SP_ Accepted Formulary ID: , Version 20

2 Esta es una lista de los medicamentos que los miembros pueden obtener en L.A. Care Cal MediConnect Plan. L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y Medi-Cal para ofrecer los beneficios de ambos programas a las personas inscritas. La lista de medicamentos cubiertos o redes de farmacias y proveedores puede cambiar a lo largo del año. Le enviaremos un aviso antes de realizar un cambio que pueda afectarlo. Los beneficios o copagos pueden cambiar a partir del de enero de cada año. Siempre puede consultar la Lista actualizada de medicamentos cubiertos por L.A. Care Cal MediConnect Plan en línea en o puede llamar al (TTY: 7), las 24 horas del día, los siete días de la semana, inlcuso los días festivos. Pueden aplicarse límites, copagos y restricciones. Para obtener más información, comuníquese con el Departamento de Servicios para los Miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan o lea el Manual para Miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Los copagos por medicamentos recetados pueden variar de acuerdo con el nivel de asistencia adicional que recibe. Contacte al plan para obtener más información. If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 7), 24 hours a day, 7 days a week, including holidays. The call is free. Si usted habla español, los servicios de asistencia con el idioma estarán disponibles para usted sin costo. Llame al (TTY: 7), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratuita. 如果您說中文, 您可免費獲得語言協助服務 請致電 (TTY: 7), 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 ( 包含假日 ) 這是免費電話 Nếu quy vị nói Tiếng Việt, hiện có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí cho quy vị. Gọi (TTY: 7), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần, kể cả các ngày lễ. Cuộc gọi là miễn phí. 한국어를사용하실경우언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. 연중무휴로이용할수있는 (TTY: 7) 번으로전화하십시오. 통화료는무료입니다. Եթե խոսում եք հայերեն, լեզվական աջակցության ծառայությունները հասանելի են Ձեզ անվճար Զանգահարեք հեռախոսահամարով (TTY: 7), օրը 24 ժամ, շաբաթը 7 օր, ներառյալ տոն օրերը Հեռախոսազանգն անվճար է: إذا كنت تتحدث اللغة العربية فإن خدمات المساعدة اللغوية متوفرة لك مجانا. اتصل على (7 (TTY: 24 ساعة في اليوم 7 أيام في األسبوع بما في ذلك أيام العطالت. هذه المكالمة مجانية.? Si tiene preguntas, comuníquese con L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: 7), las 24 horas del día, los siete días a la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite i

3 ន ន Если вы говорите по-русски, вы можете воспользоваться бесплатными услугами переводчика. Звоните по телефону (TTY: 7), круглосуточно, без выходных, включая праздничные дни. Звонок бесплатный. 日本語のサービスを無料でご利用いただけます (TTY: 7) までお電話ください このサービスは年中無休 ( 祝祭日を含む ) でご利用いただけます 通話料は無料です اگر به زبان فارسی صحبت می کنيد خدمات کمک در زمينه زبان بطور رايگان در اختيار شما قرار دارد. می تو انيد در تمام 24 ساعت شبانه روز و 7 روز هفته حتی روزهای تعطيل با (7 (TTY: تماس بگيريد. تماس رايگان می باشد. अगर आप ह द ब लत, त म फत म भ ष स यत स व ए, आपक ललए उपलब ध l अवक श क हदन सम त, हदन क 24 घ ट, सप क 7 हदन (TTY: 7) पर क ल कर क ल लन:श लक l ប អ នកនយ យភ ស ខ ម រ, ប វ ជន យខ កភ ស ន គ ម ន ងថ ល គម ន ម ម ជ យ អ នក មទរ ព ទប (TTY: 7), 24 បម ងកងម ន យថ ង 7 ថ ង កងម ន យ ប ដ ហរមទ ងថ ង ឈ ម ម ក ក រប ទរ ព ទបន គមនគតថ ល បទ Kung nagsasalita ka ng Tagalog, magagamit mo ang mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 7), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, kabilang ang mga piyesta opisyal. Libre ang pagtawag. หากท านพ ดภาษาไทย เราม บร การช วยเหล อด านภาษาให ค ณโดยไม เส ยค าใช จ าย โปรดโทร ฟร ท หมายเลข (TTY: 7) ได ตลอด 24 ช วโมง ท กว น ไม เว นว นหย ด ຖ າວ າ ທ ານເວາພາສາລາວ, ມ ບ ລການຊວຍເຫ ອດານພາສາໃຫທ ານໂດຍບ ເສ ຽຄ າ. ໂທຣ (TTY: 7), ໄດຕະຫ ອດ 24 ຊວໂມງ, 7 ວນຕອາທດ, ລວມເຖງ ວນພກຕາງໆ. ເບໂທຣນແມ ນບເສ ຽຄ າ. Yog koj hais lus Hmoob, muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj, hu rau (TTY: 7), 24 teev hauv ib hnub, 7 hnub hauv ib asthiv, suav nrog cov hnub so tib si. Qhov hu no yog hu dawb xwb. ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ ਬ ਲਦ ਹ, ਤ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਮ ਫਤ ਭ ਸ ਸਹ ਇਤ ਸ ਵ ਵ ਉਪਲਬਧ ਹਨ ਛ ਟ ਵ ਲ ਦਦਨ ਸਮ ਤ 24 ਘ ਟ, 7 ਦਦਨ (TTY: 7) ਤ ਕ ਲ ਕਰ ਕ ਲ ਮ ਫਤ ਹ Puede obtener esta información gratis en otros formatos, como en letra grande, braille o en audio. Comuníquese al (TTY: 7), las 24 horas del día, los siete días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratuita. Si desea recibir materiales, ahora y en el futuro, en un idioma que no sea inglés o en un formato alternativo, comuníquese con el Departamento de Servicios para los Miembros al (TTY: 7), las 24 horas del día, los siete días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratuita. ii? Si tiene preguntas, comuníquese con L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: 7), las 24 horas del día, los siete días a la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

4 Preguntas frecuentes Encuentre aquí respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Puede leer todas las preguntas frecuentes para obtener más información, o buscar una pregunta y su respuesta.. Qué medicamentos recetados se encuentran incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos? (Denominamos Lista de medicamentos a la Lista de medicamentos cubiertos para simplificar). Los medicamentos de la Lista de medicamentos son medicamentos cubiertos por L.A. Care Cal MediConnect Plan. Los medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia se encuentra en nuestra red si tenemos un acuerdo de trabajo con ella para que le proporcione servicios. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. L.A. Care Cal MediConnect Plan cubrirá todos los medicamentos médicamente necesarios en la Lista de medicamentos si: su médico u otro profesional dicen que los necesita para mejorar o mantenerse saludable, y usted surte la receta médica en una farmacia de la red de L.A. Care Cal MediConnect Plan. En algunos casos, debe hacer algo antes de poder obtener un medicamento (vea la pregunta N. 5 a continuación). También puede ver una lista actualizada de medicamentos cubiertos en nuestro sitio web en o puede llamar al Departamento de Servicios para los Miembros al (TTY: 7), las 24 horas del día, los siete días de la semana, incluso los días festivos. 2. La lista de medicamentos cambia alguna vez? Sí. L.A. Care Cal MediConnect Plan puede agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. En general, la Lista de medicamentos solo cambiará si: aparece un medicamento más económico que tenga los mismos resultados que un medicamento actualmente incluido en la Lista de medicamentos, o nos enteremos que el medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir solicitar o no solicitar la aprobación previa de un medicamento. (La aprobación previa es un permiso de L.A. Care Cal MediConnect Plan antes de poder obtener un medicamento). Agregar o cambiar la cantidad de un medicamento que puede recibir (denominada límites de cantidad ).? Si tiene preguntas, comuníquese con L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: 7), las 24 horas del día, los siete días a la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite iii

5 Agregar o cambiar las restricciones a la terapia de pasos de un medicamento. (La terapia de pasos significa que debe probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento). (Para obtener más información sobre estas reglas de los medicamentos, consulte las páginas iv y v). Le informaremos cuando un medicamento que está tomando es eliminado de la Lista de medicamentos. También le informaremos cuando cambiemos nuestras reglas para la cobertura de un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 siguientes contienen más información sobre lo que sucede cuando cambia la Lista de medicamentos. Siempre puede consultar la Lista de medicamentos actualizada de L.A. Care Cal MediConnect Plan en línea en También puede comunicarse con el Departamento de Servicios para los Miembros para consultar la Lista actual de medicamentos al (TTY: 7), las 24 horas del día, los siete días de la semana, incluso los días festivos. 3. Qué sucede cuando aparece un medicamento más económico que tenga los mismos resultados que un medicamento actualmente incluido en la Lista de medicamentos? Si está tomando un medicamento que es eliminado debido al lanzamiento de un medicamento más económico que proporciona los mismos beneficios, le informaremos. Le informaremos con al menos 60 días de anticipación antes de eliminarlo de la Lista de medicamentos o cuando solicite surtir su receta. Entonces podrá obtener un suministro del medicamento para 60 días antes de que el medicamento sea eliminado de la lista de medicamentos. Esto le proporciona tiempo para consultar con su médico u otro profesional sobre qué hacer a continuación. Se lo indicaremos en una notificación junto con la Explicación de Beneficios de Farmacia (EOB) enviada mensualmente. 4. Qué sucede si descubrimos que un medicamento no es seguro? Si la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (Food and Drug Administration, FDA) dice que un medicamento que está tomando no es seguro, lo retiraremos de la Lista de medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta al respecto. Si recibe alguna de estas cartas, consulte con su médico para encontrar una alternativa de medicamento que sea segura para usted. 5. Existe alguna restricción o límite para la cobertura de medicamentos? O se debe tomar alguna otra acción para recibir determinados medicamentos? Sí, algunos medicamentos poseen reglas de cobertura o tienen límites sobre la cantidad que puede recibir. En algunos casos usted o su médico u otro profesional deben hacer algo antes de que pueda recibir el medicamento. Por ejemplo: iv? Si tiene preguntas, comuníquese con L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: 7), las 24 horas del día, los siete días a la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

6 Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico u otro profesional deben obtener la aprobación de L.A. Care Cal MediConnect Plan antes de que pueda surtir su receta. Si no obtiene la aprobación, L.A. Care Cal MediConnect Plan no cubrirá el medicamento. Límites de cantidad: En ocasiones L.A. Care Cal MediConnect Plan limita la cantidad de un medicamento que puede obtener. Terapia de pasos: En ocasiones L.A. Care Cal MediConnect Plan requiere que tome una terapia de pasos. Esto significa que debe probar medicamentos en un determinado orden para su afección médica. Es posible que deba probar un medicamento antes de que proporcionemos cobertura para otro medicamento. Si su médico cree que el primer medicamento no le funciona, entonces cubriremos el segundo. Puede consultar si su medicamento posee requisitos adicionales o límites en las las de la página. También pude obtener más información visitando nuestro sitio web en Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y de terapia de pasos. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Puede solicitar una excepción a estos límites. Consulte la pregunta para obtener más información sobre las excepciones. Si se encuentra en una residencia de reposo u otro centro de cuidados a largo plazo y necesita un medicamento que no está incluido en la Lista de medicamentos, o si no puede obtener fácilmente el medicamento que necesita, podemos ayudarlo. Cubriremos un suministro de emergencia de 3 días del medicamento que necesita (a menos que tenga una receta médica por menos días), independientemente de si es un nuevo miembro de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Esto le proporcionará tiempo para consultar con su médico u otro profesional. Este podrá decidir si existe un medicamento similar en la Lista de medicamentos que pueda tomar en su lugar o si debe solicitar una excepción. Consulte la pregunta para obtener más información sobre las excepciones. 6. Cómo puede saber si el medicamento que desea tiene limitaciones o si se debe realizar alguna acción para recibir el medicamento? La Lista de medicamentos cubiertos en la página posee una columna con el título Acciones necesarias, restricciones o limitaciones de uso.? Si tiene preguntas, comuníquese con L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: 7), las 24 horas del día, los siete días a la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite v

7 7. Qué sucede si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos de los medicamentos? Por ejemplo, si agregamos restricciones de autorización previa (aprobación), límites de cantidad o terapia de pasos a un medicamento. Le informaremos si agregamos restricciones de autorización previa (aprobación), límites de cantidad o terapia de pasos a un medicamento. Le informaremos al menos 60 días antes de agregar la restricción o cuando realice su siguiente solicitud de surtido de receta en su farmacia. Entonces podrá obtener un suministro del medicamento para 60 días antes de que se realice el cambio en las reglas de cobertura. Esto le proporciona tiempo para consultar con su médico u otro profesional sobre qué hacer a continuación. 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? Puede encontrar un medicamento de dos formas: Puede buscar alfabéticamente (si sabe cómo escribir el medicamento), o Puede buscar por afección médica. Para buscar alfabéticamente, ingrese a la sección de Lista alfabética. Puede encontrarla al final de la lista de medicamentos, se denomina Índice. Los medicamentos se enumeran en orden alfabético. Para buscar por afección médica, encuentre la sección titulada: Lista de medicamentos por afección médica en la página xi. Los medicamentos en esta sección están agrupados por categoría según el tipo de afecciones médicas que tratan. Por ejemplo, si tiene una afección cardíaca, debe buscar la categoría agentes cardiovasculares Varios. Allí encontrará medicamentos que tratan las afecciones cardíacas. 9. Qué sucede si el medicamento que desea tomar no figura en la Lista de medicamentos? Si no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, comuníquese con el Departamento de Servicios para los Miembros al (TTY: 7), las 24 horas del día, los siete días de la semana, incluso los días festivos, y consulte al respecto. Si se entera de que L.A. Care Cal MediConnect Plan no cubrirá el medicamento, puede tomar una de las siguientes medidas: Solicitar al Departamento de Servicios para los Miembros una lista de medicamentos similares al que desea tomar. Luego muestre la lista a su médico u otro profesional. Este puede recetar un medicamento de la Lista de medicamentos que sea similar al que usted desea tomar. O bien: Puede solicitar al plan de salud que realice una excepción para cubrir su medicamento. Consulte la pregunta para obtener más información sobre las excepciones. vi? Si tiene preguntas, comuníquese con L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: 7), las 24 horas del día, los siete días a la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

8 0. Qué sucede si usted es un nuevo miembro de L.A. Care Cal MediConnect Plan y no puede encontrar su medicamento en la Lista de medicamentos o tiene problemas para recibir su medicamento? Podemos ayudarlo. Podemos cubrir un suministro temporal de 30 días de su medicamento durante los primeros 90 días si usted es miembro de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Esto le proporcionará tiempo para consultar con su médico u otro profesional. Este podrá decidir si existe un medicamento similar en la Lista de medicamentos que pueda tomar en su lugar o si debe solicitar una excepción. Cubriremos un suministro de 30 días de su medicamento si: está tomando un medicamento que no figura en nuestra Lista de medicamentos, o las reglas del plan de salud no permiten que reciba la cantidad indicada por la persona que recetó el medicamento, o el medicamento requiere la aprobación previa de L.A. Care Cal MediConnect Plan, o está tomando un medicamento que es parte de una restricción de terapia de pasos. Si vive en una residencia de reposo u otro centro de cuidados a largo plazo, puede surtir su receta médica por 98 días. Puede surtir el medicamento varias veces durante sus primeros 90 días en el plan. Esto le da tiempo a la persona que recetó el medicamento para cambiar sus medicamentos por otros que figuren en la Lista de medicamentos o solicitar una excepción. Cambios en el nivel de atención médica Proporcionaremos un suministro de transición de sus medicamentos cuando experimente un cambio en el nivel de atención médica. Algunos ejemplos de cambios en el nivel de atención médica pueden incluir lo siguiente:. Miembros que ingresan a un centro de cuidados a largo plazo, provenientes de un hospital 2. Miembros que reciben el alta de un hospital hacia una residencia 3. Miembros que finalizan su estadía en un hospital de enfermería de Medicare Parte A y que necesitan pasar a su formulario del plan de la Parte D 4. Miembros que suspenden su estado de internación en un centro de cuidados paliativos para recibir los beneficios estándar de Medicare Parte A y B 5. Miembros que finalizan su estadía en un centro de cuidados a largo plazo y regresan a la comunidad 6. Miembros que reciben el alta de un hospital psiquiátrico con un régimen de medicamentos que es altamente individualizado? Si tiene preguntas, comuníquese con L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: 7), las 24 horas del día, los siete días a la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite vii

9 Las farmacias pueden comunicarse con los Servicios para Farmacias de L.A. Care Cal MediConnect Plan al para procesar las cancelaciones del punto de venta a fin de asegurar que los miembros reciban acceso a sus medicamentos sin ningún retraso.. Puede solicitar una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Puede solicitar a L.A. Care Cal MediConnect Plan que realice una excepción para cubrir un medicamento que no se encuentra en la Lista de medicamentos. También puede solicitarnos que cambiemos las reglas de su medicamento. Por ejemplo, L.A. Care Cal MediConnect Plan puede limitar la cantidad de medicamentos que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite, puede solicitarnos que cambiemos el límite y cubramos una mayor cantidad. Otros ejemplos: Puede solicitarnos que suspendamos las restricciones de terapia de pasos o los requisitos de aprobación previa. 2. Cuánto tiempo se requiere para obtener una excepción? En primer lugar, debemos obtener una declaración de la persona que recetó el medicamento que respalde su solicitud de excepción. Una vez que recibamos la declaración, le informaremos sobre nuestra decisión sobre su solicitud de excepción dentro de las 72 horas. Si usted o la persona que recetó el medicamento piensan que su salud puede perjudicarse si tiene que esperar 72 horas para una decisión, puede solicitar una excepción acelerada. Es una decisión más rápida. Si la persona que recetó el medicamento respalda su solicitud, le informaremos nuestra decisión dentro de las 24 horas de recibir la declaración de respaldo de la persona que recetó el medicamento. 3. Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, comuníquese con el Departamento de Servicios para los Miembros. El Departamento de Servicios para los Miembros trabajará con usted y su proveedor para ayudarlo a solicitar una excepción. 4. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Habitualmente tienen un costo menor al medicamento de marca y sus nombres son menos conocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (Food and Drug Administration, FDA). L.A. Care Cal MediConnect Plan cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. viii? Si tiene preguntas, comuníquese con L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: 7), las 24 horas del día, los siete días a la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

10 5. Qué son los medicamentos de venta libre (Over The Counter, OTC)? OTC significa de venta libre. L.A. Care Cal MediConnect Plan cubre algunos medicamentos de venta libre cuando son recetados por su proveedor. Puede leer la Lista de medicamentos de L.A. Care Cal MediConnect Plan para ver qué medicamentos de venta libre están cubiertos. 6. L.A. Care Cal MediConnect Plan cubre productos no medicinales de venta libre? L.A. Care Cal MediConnect Plan cubre algunos productos no medicinales de venta libre cuando son recetados por su proveedor. Puede leer la Lista de Medicamentos de L.A. Care Cal MediConnect Plan para ver cuáles productos de venta libre que no son medicamentos están cubiertos. 7. Cuál es su copago? Puede leer la Lista de medicamentos de L.A. Care Cal MediConnect Plan para obtener información sobre el copago para cada medicamento. Los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan que viven en una residencia de reposo u otro centro de cuidados a largo plazo no tendrán copagos. Algunos miembros que reciben cuidados a largo plazo en la comunidad tampoco tendrán copagos. Los copagos se clasifican por niveles. Los niveles son grupos de medicamentos con el mismo copago. Medicamentos de nivel. Son medicamentos genéricos. El copago será de $0. Medicamentos de nivel 2. Son los medicamentos de marca. El copago será de $0 a $8.35, de acuerdo con su nivel de elegibilidad para Medi-Cal. Medicamentos de nivel 3. Son medicamentos recetados no cubiertos por Medicare que tienen cobertura bajo Medi-Cal. El copago será de $0. Medicamentos de nivel 4. Son medicamentos de venta libre no cubiertos por Medicare. El copago será de $0. 8. Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos a continuación le proporciona información sobre los medicamentos cubiertos por L.A. Care Cal MediConnect Plan. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página.? Si tiene preguntas, comuníquese con L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: 7), las 24 horas del día, los siete días a la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite ix

11 La primera columna de la la contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca figuran en mayúscula (por ej., GLYSET) y los medicamentos genéricos figuran en letra cursiva minúscula (por ej., miglitol). La información en la columna Acciones necesarias, restricciones o limitaciones de uso le indica si L.A. Care Cal MediConnect Plan posee alguna regla para cubrir su medicamento. ABREVIATURAS DE LAS NOTAS DE COBERTURA Restricciones a la administración de utilización A B R E V I A T UR A D E S CR I P CI Ó N E X P L I C AC I Ó N PA Restricción a la autorización previa (Prior Authorization) Usted (o su médico) deben obtener una autorización previa de L.A. Care Cal MediConnect Plan antes de surtir su receta para este medicamento. Sin una aprobación previa, L.A. Care Cal MediConnect Plan no puede cubrir este medicamento. PA BvD PA NSO QL ST LD Restricción de la autorización previa para la determinación de la Parte B frente a la Parte D (Prior Authorization for Part B vs Part D) Restricción de autorización previa solo para nuevos tratamientos (Prior Authorization for New Starts Only) Restricción al límite de cantidad (Quantity Limit) Este medicamento puede ser elegible para el pago en virtud de Medicare Parte B o Parte D. Usted (o su médico) deben obtener una autorización previa de L.A. Care Cal MediConnect Plan para determinar que el medicamento está cubierto por Medicare Parte D antes de surtir su receta médica de este medicamento. Sin una aprobación previa, L.A. Care Cal MediConnect Plan no puede cubrir este medicamento. Si se trata de una nueva receta médica para usted, es decir, si es la primera vez que le recetan este medicamento, usted (o su médico) deben obtener una autorización previa de L.A. Care Cal MediConnect Plan antes de surtir su receta médica de este medicamento. Sin una aprobación previa, L.A. Care Cal MediConnect Plan no puede cubrir este medicamento. L.A. Care Cal MediConnect Plan limita la cantidad cubierta dentro de un plazo específico para este medicamento. Restricción a la Antes de que L.A. Care Cal MediConnect Plan proporcione cobertura para terapia de pasos este medicamento, primero debe probar otro(s) medicamento(s) del (Step Therapy) formulario para tratar su afección médica. Este medicamento solo puede cubrirse si otro(s) medicamento(s) no le resulta(n). Otros requisitos especiales de cobertura Medicamento de distribución limitada (Limited Distribution Drug) Esta receta médica puede estar disponible solo en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de Proveedores/ Farmacias o llame al Departamento de Servicios para los Miembros al (TTY: 7), las 24 horas del día, los siete días de la semana, incluso los días festivos. NDS Suministro sin extensión Los medicamentos con el indicativo NDS se limitan a un suministro de un mes tanto en las farmacias minoristas como en las órdenes por correo. x? Si tiene preguntas, comuníquese con L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: 7), las 24 horas del día, los siete días a la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

12 Nota: El asterisco (*) al lado de un medicamento indica que el medicamento no es un medicamento cubierto por la Parte D. No será necesario que abone un copago por estos medicamentos. Estos medicamentos también tienen reglas diferentes para las apelaciones. Una apelación es un método formal de solicitarnos que revisemos una decisión que hemos tomado sobre su cobertura y que la cambiemos si usted cree que cometimos un error. Por ejemplo, podemos decidir que un medicamento que usted desea no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Medi-Cal. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, pueden apelar. Si tiene una pregunta, comuníquese con el Departamento de Servicios para los Miembros al (TTY: 7), las 24 horas del día, los siete días de la semana, incluso los días festivos. También puede leer el Manual para Miembros para obtener información sobre cómo apelar una decisión. Lista de medicamentos por afección médica Los medicamentos en esta sección se agrupan en categorías, de acuerdo con el tipo de afección médica que tratan. Por ejemplo, si tiene una afección cardíaca, debe buscar la categoría agentes cardiovasculares Varios. Allí encontrará medicamentos que tratan las afecciones cardíacas.? Si tiene preguntas, comuníquese con L.A. Care Cal MediConnect Plan al (TTY: 7), las 24 horas del día, los siete días a la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite xi

13 You can find information on what the symbols and abbreviations in this le mean by going to page ix. ADHD/ANTI-NARCOLEPSY/ANTI-OBESITY/ANOREXIANTS AMPHETAMINES amphetamine 0mg er cap amphetamine 0mg amphetamine 2.5mg amphetamine 5mg er cap amphetamine 5mg amphetamine 20mg er cap amphetamine 20mg amphetamine 25mg er cap amphetamine 30mg er cap amphetamine 30mg amphetamine 5mg er cap amphetamine 5mg amphetamine 7.5mg dextroamphetamine sulfate 0mg er cap dextroamphetamine sulfate 0mg dextroamphetamine sulfate 5mg er cap dextroamphetamine sulfate 5mg er cap dextroamphetamine sulfate 5mg VYVANSE 0MG CAP 2 VYVANSE 0MG CHEW 2 VYVANSE 20MG CAP 2 VYVANSE 20MG CHEW 2 VYVANSE 30MG CAP 2 VYVANSE 30MG CHEW 2 VYVANSE 40MG CAP 2 VYVANSE 40MG CHEW 2 VYVANSE 50MG CAP 2 VYVANSE 50MG CHEW 2 VYVANSE 60MG CAP 2 VYVANSE 60MG CHEW 2 VYVANSE 70MG CAP 2 ANOREXIANTS NON-AMPHETAMINE phentermine cap 5mg* 3 PA phentermine cap 30mg* 3 PA phentermine cap 37.5mg* 3 PA phentermine 37.5mg* 3 PA QSYMIA CAP.25-69MG* 3 PA QSYMIA CAP 5-92MG* 3 PA QSYMIA CAP MG* 3 PA QSYMIA CAP MG* 3 PA ANTI-OBESITY AGENTS

14 You can find information on what the symbols and abbreviations in this le mean by going to page ix. BELVIQ 0MG* 3 PA XENICAL CAP* 3 PA ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD) AGENTS atomoxetine 00mg cap QL=60 EA/30 Days atomoxetine 0mg cap QL=60 EA/30 Days atomoxetine 8mg cap QL=60 EA/30 Days atomoxetine 25mg cap QL=60 EA/30 Days atomoxetine 40mg cap QL=60 EA/30 Days atomoxetine 60mg cap QL=60 EA/30 Days atomoxetine 80mg cap QL=60 EA/30 Days guanfacine mg er guanfacine 2mg er guanfacine 3mg er guanfacine 4mg er STIMULANTS - MISC. armodafinil 50mg PA QL=30 EA/30 Days armodafinil 200mg PA QL=30 EA/30 Days armodafinil 250mg PA QL=30 EA/30 Days armodafinil 50mg PA QL=30 EA/30 Days dexmethylphenidate 0mg er cap dexmethylphenidate 0mg dexmethylphenidate 5mg er cap dexmethylphenidate 2.5mg dexmethylphenidate 20mg er cap dexmethylphenidate 30mg er cap dexmethylphenidate 40mg er cap dexmethylphenidate 5mg er cap dexmethylphenidate 5mg metadate 20mg er methylphenidate 0mg cd cap methylphenidate 0mg chew methylphenidate 0mg er methylphenidate 0mg la cap methylphenidate 0mg METHYLPHENIDATE 8MG SR methylphenidate mg/ml oral soln methylphenidate 2.5mg chew methylphenidate 20mg cd cap methylphenidate 20mg er methylphenidate 20mg la cap methylphenidate 20mg METHYLPHENIDATE 27MG SR methylphenidate 2mg/ml oral soln 2

15 You can find information on what the symbols and abbreviations in this le mean by going to page ix. methylphenidate 30mg cd cap methylphenidate 30mg la cap METHYLPHENIDATE 36MG SR methylphenidate 40mg cd cap methylphenidate 40mg la cap methylphenidate 50mg cd cap METHYLPHENIDATE 54MG SR methylphenidate 5mg chew methylphenidate 5mg methylphenidate 60mg cd cap modafinil 00mg PA QL=60 EA/30 Days modafinil 200mg PA QL=60 EA/30 Days AMINOGLYCOSIDES AMINOGLYCOSIDES amikacin 250mg/ml inj gentamicin.2mg/ml inj gentamicin 40mg/ml inj gentamicin sulfate 0.8mg/ml inj gentamicin sulfate.6mg/ml inj gentamicin sulfate mg/ml inj neomycin sulfate 500mg paromomycin 250mg cap STREPTOMYCIN 00MG 2 TOBI PODHALER KIT 28MG PACK 2 NDS PA TOBRAMYCIN 0MG/ML tobramycin 40mg/ml inj tobramycin 60mg/ml inh soln PA ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORY ANTI-TNF-ALPHA - MONOCLONAL ANTIBODIES HUMIRA 0MG/0.ML SYRINGE 2 NDS PA HUMIRA 0MG/0.2ML SYRINGE 2 NDS PA HUMIRA 20MG/0.2ML SYRINGE 2 NDS PA HUMIRA 20MG/0.4ML SYRINGE 2 NDS PA HUMIRA 40MG/0.4ML AUTO-ECTOR 2 NDS PA HUMIRA 40MG/0.4ML SYRINGE 2 NDS PA HUMIRA 40MG/0.8ML AUTO-ECTOR 2 NDS PA HUMIRA 40MG/0.8ML SYRINGE 2 NDS PA HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S STARTER PACK (3) 2 NDS PA 40MG/0.8ML HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S STARTER PACK (3) 2 NDS PA 80MG/0.8ML HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S STARTER PACK (6) 2 NDS PA 40MG/0.8ML 3

16 You can find information on what the symbols and abbreviations in this le mean by going to page ix. HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S STARTER PACK 2 NDS PA SYRINGE (2) 40MG/0.4ML, 80MG/0.8ML HUMIRA PEN - CROHN'S STARTER PACK 2 NDS PA 40MG/0.8ML HUMIRA PEN - PSORIASIS STARTER PACK 2 NDS PA 40MG/0.8ML SIMPONI ARIA 50MG/4ML 2 NDS PA GOLD COMPOUNDS RIDAURA 3MG CAP 2 INTERLEUKIN- BLOCKERS ARCALYST 220MG 2 NDS PA INTERLEUKIN-BETA BLOCKERS ILARIS 50MG/ML 2 NDS PA NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (NSAIDS) celecoxib 00mg cap QL=60 EA/30 Days celecoxib 200mg cap QL=60 EA/30 Days celecoxib 400mg cap QL=60 EA/30 Days celecoxib 50mg cap QL=60 EA/30 Days diclofenac potassium 50mg diclofenac sodium 00mg er diclofenac sodium 25mg dr diclofenac sodium 50mg dr diclofenac sodium 50mg/misoprostol 0.2mg diclofenac sodium 75mg dr diclofenac sodium 75mg/misoprostol 0.2mg etodolac 200mg cap etodolac 300mg cap etodolac 400mg er etodolac 400mg etodolac 500mg er etodolac 500mg etodolac 600mg er FENOPROFEN 400MG CAP 2 flurbiprofen 00mg flurbiprofen 50mg ibu 600mg ibu 800mg ibuprofen 20mg/ml oral susp ibuprofen 400mg ibuprofen 600mg ibuprofen 800mg ibuprofen cap 200mg* 4 ibuprofen chew 00mg* 4 4

17 You can find information on what the symbols and abbreviations in this le mean by going to page ix. ibuprofen susp 40mg/ml* 4 ibuprofen 00mg* 4 ibuprofen 200mg* 4 INDOCIN 25MG/5ML ORAL SUSP 2 indomethacin 25mg cap indomethacin 50mg cap indomethacin 75mg er cap ketoprofen 75mg cap ketorolac tromethamine 0mg QL=20 EA/5 Days ketorolac tromethamine 5mg/ml inj ketorolac tromethamine 30mg/ml cartridge ketorolac tromethamine 30mg/ml inj MECLOFENAMATE 00MG CAP 2 MECLOFENAMATE 50MG CAP 2 mefenamic acid 250mg cap meloxicam 5mg meloxicam 7.5mg nabumetone 500mg nabumetone 750mg naproxen 250mg naproxen 25mg/ml oral susp naproxen 375mg dr naproxen 375mg naproxen 500mg dr naproxen 500mg naproxen sodium 275mg naproxen sodium 550mg oxaprozin 600mg piroxicam 0mg cap piroxicam 20mg cap sulindac 50mg sulindac 200mg PYRIMIDINE SYNTHESIS INHIBITORS leflunomide 0mg leflunomide 20mg SELECTIVE COSTIMULATION MODULATORS ORENCIA 25MG/ML AUTO-ECTOR 2 NDS PA ORENCIA 25MG/ML SYRINGE 2 NDS PA ORENCIA 250MG 2 NDS PA ORENCIA 50MG/0.4ML SYRINGE 2 NDS PA ORENCIA 87.5MG/0.7ML SYRINGE 2 NDS PA SOLUBLE TUMOR NECROSIS FACTOR RECEPTOR AGENTS ENBREL 25MG 2 NDS PA 5

18 You can find information on what the symbols and abbreviations in this le mean by going to page ix. ENBREL 25MG/0.5ML SYRINGE 2 NDS PA ENBREL 50MG/ML SURECLICK 2 NDS PA ENBREL 50MG/ML SYRINGE 2 NDS PA ANALGESICS - NONNARCOTIC ANALGESIC COMBINATIONS aspirin/acetaminophen/caffeine mg* 4 ANALGESICS OTHER acetaminophen cap 500mg* 4 acetaminophen chew 60mg* 4 acetaminophen chew 80mg* 4 acetaminophen CR 650mg* 4 acetaminophen dispersible 60mg* 4 acetaminophen dispersible 80mg* 4 acetaminophen elixir 60mg/5ml* 4 acetaminophen liquid 60mg/5ml* 4 acetaminophen liquid 67mg/5ml* 4 acetaminophen oral soln 60mg/5ml* 4 acetaminophen supp 20mg* 4 acetaminophen supp 325mg* 4 acetaminophen supp 650mg* 4 ACETAMINOPHEN SUPP 80MG* 4 acetaminophen susp 60mg/5ml* 4 acetaminophen susp 80mg/0.8ml* 4 ACETAMINOPHEN SYRUP 60 MG/5ML* 4 acetaminophen 325mg* 4 acetaminophen 500mg* 4 SALICYLATES ASCRIPTIN 325MG* 4 aspirin chew 8mg* 4 aspirin EC 325mg* 4 aspirin EC 500mg* 4 aspirin EC 8mg* 4 aspirin 325mg* 4 aspirin 500mg* 4 diflunisal 500mg ANALGESICS - OPIOID OPIOID AGONISTS codeine sulfate 5mg QL=240 EA/30 Days codeine sulfate 30mg QL=240 EA/30 Days codeine sulfate 60mg QL=80 EA/30 Days duramorph 0.5mg/ml inj PA BvD duramorph mg/ml inj PA BvD EMBEDA 00-4MG ER CAP 2 QL=60 EA/30 Days 6

19 You can find information on what the symbols and abbreviations in this le mean by going to page ix. EMBEDA MG ER CAP 2 QL=60 EA/30 Days EMBEDA 30-.2MG ER CAP 2 QL=60 EA/30 Days EMBEDA 50-2MG ER CAP 2 QL=60 EA/30 Days EMBEDA MG ER CAP 2 QL=60 EA/30 Days EMBEDA MG ER CAP 2 QL=60 EA/30 Days fentanyl 0.02mg/hr patch QL=0 EA/30 Days fentanyl 0.025mg/hr patch QL=0 EA/30 Days fentanyl 0.05mg/hr patch QL=0 EA/30 Days fentanyl 0.075mg/hr patch QL=0 EA/30 Days fentanyl 0.mg/hr patch QL=0 EA/30 Days fentanyl 0.2mg lozenge PA QL=20 EA/30 Days fentanyl 0.4mg lozenge PA QL=20 EA/30 Days fentanyl 0.6mg lozenge PA QL=20 EA/30 Days fentanyl 0.8mg lozenge PA QL=20 EA/30 Days fentanyl.2mg lozenge PA QL=20 EA/30 Days fentanyl.6mg lozenge PA QL=20 EA/30 Days FENTORA 00MCG BUCCAL 2 PA QL=20 EA/30 Days FENTORA 200MCG BUCCAL 2 PA QL=20 EA/30 Days FENTORA 400MCG BUCCAL 2 PA QL=20 EA/30 Days FENTORA 600MCG BUCCAL 2 PA QL=20 EA/30 Days FENTORA 800MCG BUCCAL 2 PA QL=20 EA/30 Days hydromorphone 0mg/ml (ml) inj hydromorphone 0mg/ml (5ml) inj hydromorphone 2mg er QL=60 EA/30 Days hydromorphone 6mg er QL=60 EA/30 Days hydromorphone mg/ml oral soln QL=2400 ML/30 Days hydromorphone 2mg QL=450 EA/30 Days hydromorphone 2mg/ml syringe hydromorphone 32mg er QL=60 EA/30 Days hydromorphone 4mg QL=240 EA/30 Days hydromorphone 8mg er QL=60 EA/30 Days hydromorphone 8mg QL=20 EA/30 Days HYSINGLA 00MG ER 2 QL=30 EA/30 Days HYSINGLA 20MG ER 2 QL=30 EA/30 Days HYSINGLA 20MG ER 2 QL=30 EA/30 Days HYSINGLA 30MG ER 2 QL=30 EA/30 Days HYSINGLA 40MG ER 2 QL=30 EA/30 Days HYSINGLA 60MG ER 2 QL=30 EA/30 Days HYSINGLA 80MG ER 2 QL=30 EA/30 Days LEVORPHANOL 2MG 2 QL=240 EA/30 Days meperidine 00mg QL=360 EA/30 Days meperidine 50mg QL=720 EA/30 Days methadone 0mg QL=360 EA/30 Days 7

20 You can find information on what the symbols and abbreviations in this le mean by going to page ix. methadone mg/ml oral soln QL=3600 ML/30 Days methadone 2mg/ml oral soln QL=800 ML/30 Days methadone 5mg QL=360 EA/30 Days morphine sulfate 00mg er cap QL=60 EA/30 Days morphine sulfate 00mg er QL=20 EA/30 Days morphine sulfate 0mg er cap QL=60 EA/30 Days MORPHINE SULFATE 20MG ER (24HR) CAP 2 QL=60 EA/30 Days morphine sulfate 5mg er QL=20 EA/30 Days morphine sulfate 5mg QL=80 EA/30 Days morphine sulfate 200mg er QL=20 EA/30 Days morphine sulfate 20mg er cap QL=60 EA/30 Days morphine sulfate 20mg/ml oral soln QL=80 ML/30 Days morphine sulfate 2mg/ml oral soln QL=800 ML/30 Days MORPHINE SULFATE 2MG/ML SYRINGE 2 MORPHINE SULFATE 30MG ER (24 HR) CAP 2 QL=60 EA/30 Days morphine sulfate 30mg er cap QL=60 EA/30 Days morphine sulfate 30mg er QL=20 EA/30 Days morphine sulfate 30mg QL=80 EA/30 Days MORPHINE SULFATE 45MG ER (24HR) CAP 2 QL=60 EA/30 Days morphine sulfate 4mg/ml oral soln QL=900 ML/30 Days morphine sulfate 50mg er cap QL=60 EA/30 Days MORPHINE SULFATE 5MG/ML SYRINGE 2 MORPHINE SULFATE 60MG (24HR) ER CAP 2 QL=60 EA/30 Days morphine sulfate 60mg er cap QL=60 EA/30 Days morphine sulfate 60mg er QL=20 EA/30 Days MORPHINE SULFATE 75MG ER (24HR) CAP 2 QL=60 EA/30 Days morphine sulfate 80mg er cap QL=60 EA/30 Days MORPHINE SULFATE 90MG ER (24HR) CAP 2 QL=60 EA/30 Days NUCYNTA 00MG ER 2 QL=60 EA/30 Days NUCYNTA 50MG ER 2 QL=60 EA/30 Days NUCYNTA 200MG ER 2 QL=60 EA/30 Days NUCYNTA 250MG ER 2 QL=60 EA/30 Days NUCYNTA 50MG ER 2 QL=60 EA/30 Days oxycodone 0mg QL=80 EA/30 Days oxycodone 5mg QL=80 EA/30 Days oxycodone mg/ml oral soln QL=5400 ML/30 Days oxycodone 20mg QL=80 EA/30 Days oxycodone 20mg/ml oral soln QL=270 ML/30 Days oxycodone 30mg QL=80 EA/30 Days oxycodone 5mg cap QL=360 EA/30 Days oxycodone 5mg QL=360 EA/30 Days OXYCONTIN 0MG ER 2 QL=60 EA/30 Days OXYCONTIN 5MG ER 2 QL=60 EA/30 Days 8

21 You can find information on what the symbols and abbreviations in this le mean by going to page ix. OXYCONTIN 20MG ER 2 QL=60 EA/30 Days OXYCONTIN 30MG ER 2 QL=60 EA/30 Days OXYCONTIN 40MG ER 2 QL=60 EA/30 Days OXYCONTIN 60MG ER 2 QL=60 EA/30 Days OXYCONTIN 80MG ER 2 QL=20 EA/30 Days oxymorphone 0mg QL=360 EA/30 Days oxymorphone 5mg QL=360 EA/30 Days tramadol 00mg er QL=60 EA/30 Days tramadol 00mg er (matrix delivery) QL=60 EA/30 Days tramadol 200mg er QL=60 EA/30 Days tramadol 200mg er (matrix delivery) QL=60 EA/30 Days tramadol 300mg er QL=60 EA/30 Days tramadol 300mg er (matrix delivery) QL=60 EA/30 Days tramadol 50mg QL=240 EA/30 Days XTAMPZA 3.5MG ER CAP 2 QL=20 EA/30 Days XTAMPZA 8MG ER CAP 2 QL=20 EA/30 Days XTAMPZA 27MG ER CAP 2 QL=20 EA/30 Days XTAMPZA 36MG ER CAP 2 QL=20 EA/30 Days XTAMPZA 9MG ER CAP 2 QL=20 EA/30 Days OPIOID COMBINATIONS acetaminophen 2.7mg/ml/hydrocodone bitartrate QL=5400 ML/30 Days 0.5mg/ml oral soln acetaminophen 24mg/ml/codeine phosphate 2.4mg/ml QL=4980 ML/30 Days oral soln acetaminophen 300mg/codeine phosphate 5mg QL=390 EA/30 Days acetaminophen 300mg/codeine phosphate 30mg QL=390 EA/30 Days acetaminophen 300mg/codeine phosphate 60mg QL=390 EA/30 Days acetaminophen 300mg/hydrocodone bitartrate 0mg QL=390 EA/30 Days acetaminophen 300mg/hydrocodone bitartrate 5mg QL=390 EA/30 Days acetaminophen 300mg/hydrocodone bitartrate 7.5mg QL=390 EA/30 Days acetaminophen 325mg/hydrocodone bitartrate 0mg QL=360 EA/30 Days acetaminophen 325mg/hydrocodone bitartrate 2.5mg QL=360 EA/30 Days acetaminophen 325mg/hydrocodone bitartrate 5mg QL=360 EA/30 Days acetaminophen 325mg/hydrocodone bitartrate 7.5mg QL=360 EA/30 Days acetaminophen 325mg/oxycodone 0mg QL=360 EA/30 Days acetaminophen 325mg/oxycodone 2.5mg QL=360 EA/30 Days 9

22 You can find information on what the symbols and abbreviations in this le mean by going to page ix. acetaminophen 325mg/oxycodone 5mg QL=360 EA/30 Days acetaminophen 325mg/oxycodone 7.5mg QL=360 EA/30 Days acetaminophen 325mg/tramadol 37.5mg QL=360 EA/30 Days aspirin 325mg/oxycodone 4.84mg QL=360 EA/30 Days endocet 0-325mg QL=360 EA/30 Days endocet 5-325mg QL=360 EA/30 Days endocet mg QL=360 EA/30 Days hydrocodone 0mg/ibuprofen 200mg QL=480 EA/30 Days hydrocodone 5mg/ibuprofen 200mg QL=480 EA/30 Days hydrocodone bitartrate 7.5mg/ibuprofen 200mg QL=480 EA/30 Days IBUPROFEN 400MG/OXYCODONE 5MG QL=240 EA/30 Days lorcet 0-325mg QL=360 EA/30 Days lorcet 5-325mg QL=360 EA/30 Days lorcet mg QL=360 EA/30 Days vicodin 0-300mg QL=390 EA/30 Days vicodin 5-300mg QL=390 EA/30 Days vicodin mg QL=390 EA/30 Days OPIOID PARTIAL AGONISTS BUNAVAIL MG FILM 2 BUNAVAIL MG FILM 2 BUNAVAIL 6.3-MG FILM 2 buprenorphine 0.3mg/ml cartridge buprenorphine 0.3mg/ml inj buprenorphine 2mg sl PA buprenorphine 8mg sl PA butorphanol tartrate 0mg/ml nasal spray QL=0 ML/30 Days BUTORPHANOL TARTRATE MG/ML butorphanol tartrate 2mg/ml inj naloxone 0.5mg/pentazocine 50mg QL=360 EA/30 Days SUBOXONE 2-3MG STRIP 2 SUBOXONE 2-0.5MG STRIP 2 SUBOXONE 4-MG STRIP 2 SUBOXONE 8-2MG STRIP 2 ANDROGENS-ANABOLIC ANABOLIC STEROIDS ANADROL-50 50MG 2 oxandrolone 0mg oxandrolone 2.5mg ANDROGENS ANDRODERM 2MG/24HR PATCH 2 PA QL=60 EA/30 Days ANDRODERM 4MG/24HR PATCH 2 PA QL=30 EA/30 Days ANDROGEL % (25MG) GEL 2 PA QL=300 GM/30 Days ANDROGEL % (50MG) GEL 2 PA QL=300 GM/30 Days 0

23 You can find information on what the symbols and abbreviations in this le mean by going to page ix. ANDROGEL.62% (.25GM) GEL 2 PA QL=37.50 GM/30 Days ANDROGEL.62% (2.5GM) GEL 2 PA QL=50 GM/30 Days ANDROGEL.62% GEL 2 PA QL=50 GM/30 Days danazol 00mg cap danazol 200mg cap danazol 50mg cap testosterone % (25mg) gel PA QL=300 GM/30 Days testosterone % (50mg) gel PA QL=300 GM/30 Days testosterone % gel pump PA QL=300 GM/30 Days testosterone cypionate 00mg/ml inj testosterone cypionate 200mg/ml inj testosterone enanthate 200mg/ml inj ANORECTAL AGENTS INTRARECTAL STEROIDS colocort 00mg/60ml enema hydrocortisone.67mg/ml enema UCERIS 2MG/ACT FOAM 2 PA RECTAL COMBINATIONS hydrocortisone/pramoxine -% rectal cream RECTAL STEROIDS procto-med 2.5% cream procto-pak % rectal cream proctosol 2.5% cream proctozone hc 2.5% cream ANTACIDS ANTACID COMBINATIONS aluminum hydroxide/magnesium carbonate chew mg* aluminum hydroxide/magnesium trisilicate chew mg* aluminum/magnesium hydroxide/simethicone chew mg* aluminum/magnesium hydroxide/simethicone susp mg/5ml* aluminum/magnesium hydroxide/simethicone susp mg/5ml* CALCIUM CARBONATE/SIMETHICONE CHEW MG* ANTACIDS - ALUMINUM SALTS ALUMINUM HYDROXIDE GEL SUSP 320MG/5ML* 4 ANTACIDS - BICARBONATE sodium bicarbonate 650mg* 4 ANTACIDS - CALCIUM SALTS

24 You can find information on what the symbols and abbreviations in this le mean by going to page ix. calcium carbonate (antacid) chew 000mg* 4 calcium carbonate (antacid) chew 400mg* 4 calcium carbonate (antacid) chew 420mg* 4 calcium carbonate (antacid) chew 500mg* 4 calcium carbonate (antacid) chew 750mg* 4 CALCIUM CARBONATE (ANTACID) 648MG* 4 ANTACIDS - MAGNESIUM SALTS magnesium oxide 250mg* 4 magnesium oxide 400mg* 4 magnesium oxide 420mg* 4 ANTHELMINTICS ANTHELMINTICS ALBENZA 200MG 2 NDS ivermectin 3mg pyrantel pamoate susp* 4 ANTIANGINAL AGENTS ANTIANGINALS-OTHER RANEXA 000MG ER 2 RANEXA 500MG ER 2 NITRATES isosorbide dinitrate 0mg isosorbide dinitrate 20mg isosorbide dinitrate 30mg ISOSORBIDE DINITRATE 40MG ER 2 isosorbide dinitrate 5mg isosorbide mononitrate 0mg isosorbide mononitrate 20mg er isosorbide mononitrate 20mg isosorbide mononitrate 30mg er isosorbide mononitrate 60mg er minitran 0.mg/hr patch minitran 0.2mg/hr patch minitran 0.4mg/hr patch minitran 0.6mg/hr patch NITRO-DUR 0.3MG/HR PATCH 2 NITRO-DUR 0.8MG/HR PATCH 2 nitroglycerin 0.mg/hr patch nitroglycerin 0.2mg/hr patch nitroglycerin 0.3mg sl nitroglycerin 0.4mg sl nitroglycerin 0.4mg/act pump spray nitroglycerin 0.4mg/hr patch nitroglycerin 0.6mg sl 2

25 You can find information on what the symbols and abbreviations in this le mean by going to page ix. nitroglycerin 0.6mg/hr patch ANTIANXIETY AGENTS ANTIANXIETY AGENTS - MISC. buspirone 0mg buspirone 5mg buspirone 30mg buspirone 5mg buspirone 7.5mg hydroxyzine 0mg hydroxyzine 25mg HYDROXYZINE 25MG/ML hydroxyzine 2mg/ml oral soln hydroxyzine 50mg hydroxyzine 50mg/ml inj HYDROXYZINE PAMOATE 00MG CAP hydroxyzine pamoate 25mg cap hydroxyzine pamoate 50mg cap BENZODIAZEPINES alprazolam 0.25mg odt alprazolam 0.25mg alprazolam 0.5mg er alprazolam 0.5mg odt alprazolam 0.5mg alprazolam mg er alprazolam mg odt alprazolam mg alprazolam 2mg er alprazolam 2mg odt alprazolam 2mg alprazolam 3mg er chlordiazepoxide 0mg cap chlordiazepoxide 25mg cap chlordiazepoxide 5mg cap clorazepate dipotassium 5mg clorazepate dipotassium 3.75mg clorazepate dipotassium 7.5mg diazepam 0mg DIAZEPAM MG/ML ORAL SOLN diazepam 2mg diazepam 5mg diazepam 5mg/ml oral soln lorazepam 0.5mg lorazepam mg 3

26 You can find information on what the symbols and abbreviations in this le mean by going to page ix. lorazepam 2mg lorazepam 2mg/ml oral conc oxazepam 0mg cap oxazepam 5mg cap oxazepam 30mg cap ANTIARRHYTHMICS ANTIARRHYTHMICS TYPE I-A disopyramide 00mg cap disopyramide 50mg cap NORPACE 00MG ER CAP 2 NORPACE 50MG ER CAP 2 procainamide 00mg/ml inj procainamide 500mg/ml inj quinidine gluconate 324mg er QUINIDINE GLUCONATE 80MG/ML 2 QUINIDINE SULFATE 200MG QUINIDINE SULFATE 300MG ANTIARRHYTHMICS TYPE I-B mexiletine 50mg cap mexiletine 200mg cap mexiletine 250mg cap ANTIARRHYTHMICS TYPE I-C flecainide acetate 00mg flecainide acetate 50mg flecainide acetate 50mg propafenone 50mg propafenone 225mg er cap propafenone 225mg propafenone 300mg propafenone 325mg er cap propafenone 425mg er cap ANTIARRHYTHMICS TYPE III amiodarone 200mg amiodarone 400mg amiodarone 50mg/ml inj dofetilide 25mcg cap dofetilide 250mcg cap dofetilide 500mcg cap MULTAQ 400MG 2 PA NEXTERONE 50MG/00ML 2 NEXTERONE 360MG/200ML 2 pacerone 200mg pacerone 400mg 4

27 You can find information on what the symbols and abbreviations in this le mean by going to page ix. ANTIASTHMATIC AND BRONCHODILATOR AGENTS ANTIASTHMATIC - MONOCLONAL ANTIBODIES NUCALA 00MG 2 NDS PA XOLAIR 50MG 2 NDS PA ANTI-INFLAMMATORY AGENTS CROMOLYN SODIUM 0MG/ML INH SOLN PA BvD BRONCHODILATORS - ANTICHOLINERGICS ATROVENT 7MCG INH 2 INCRUSE 62.5MCG INH 2 ipratropium bromide 0.02% inh soln PA BvD SPIRIVA.25MCG RESPIMAT INH 2 ST QL=4 GM/30 Days SPIRIVA 8MCG HANDIHALER 2 SPIRIVA 2.5MCG RESPIMAT INH 2 SPIRIVA 2.5MCG RESPIMAT INH (28 ACT) 2 LEUKOTRIENE MODULATORS montelukast 0mg montelukast 4mg chew montelukast 4mg granules montelukast 5mg chew zafirlukast 0mg zafirlukast 20mg zileuton 600mg er SELECTIVE PHOSPHODIESTERASE 4 (PDE4) INHIBITORS DALIRESP 250MCG 2 DALIRESP 500MCG 2 STEROID INHALANTS ARNUITY 00MCG INH 2 QL=30 EA/30 Days ARNUITY 200MCG INH 2 QL=30 EA/30 Days ARNUITY 50MCG INH 2 QL=30 EA/30 Days ASMANEX 00MCG (20ACT) HFA INH 2 QL=3 GM/30 Days ASMANEX 0MCG (30ACT) INH 2 QL= EA/30 Days ASMANEX 200MCG (20ACT) HFA INH 2 QL=3 GM/30 Days ASMANEX 220MCG (20ACT) INH 2 QL= EA/30 Days ASMANEX 220MCG (30ACT) INH 2 QL= EA/30 Days ASMANEX 220MCG (60ACT) INH 2 QL= EA/30 Days budesonide 0.25mg/ml inh soln PA BvD QL=20 ML/30 Days budesonide 0.25mg/ml inh soln PA BvD QL=20 ML/30 Days budesonide 0.5mg/ml inh soln PA BvD QL=20 ML/30 Days FLOVENT 00MCG DISKUS 2 QL=60 EA/30 Days FLOVENT 0MCG HFA INH 2 QL=24 GM/30 Days FLOVENT 220MCG HFA INH 2 QL=24 GM/30 Days FLOVENT 250MCG DISKUS 2 QL=60 EA/30 Days FLOVENT 44MCG HFA INH 2 QL=2.20 GM/30 Days 5

28 You can find information on what the symbols and abbreviations in this le mean by going to page ix. FLOVENT 50MCG DISKUS 2 QL=60 EA/30 Days SYMPATHOMIMETICS ADVAIR 00-50MCG DISKUS 2 QL=60 EA/30 Days ADVAIR 5-2MCG HFA INH 2 QL=2 GM/30 Days ADVAIR 230-2MCG HFA INH 2 QL=2 GM/30 Days ADVAIR MCG DISKUS 2 QL=60 EA/30 Days ADVAIR 45-2MCG HFA INH 2 QL=2 GM/30 Days ADVAIR MCG DISKUS 2 QL=60 EA/30 Days albuterol 0.2mg/ml (0.63mg/3ml) inh soln PA BvD albuterol 0.47mg/ml (.25mg/3ml) inh soln PA BvD albuterol 0.4mg/ml (2mg/5ml) oral soln albuterol 0.83mg/ml (0.083%) inh soln PA BvD albuterol mg/ml (0.5%) inh soln PA BvD albuterol 2mg albuterol 4mg er albuterol 4mg albuterol 8mg er ANORO MCG ELLIPTA INH 2 QL=60 EA/30 Days BREO 00-25MCG ELLIPTA INH 2 QL=60 EA/30 Days BREO MCG ELLIPTA INH 2 QL=60 EA/30 Days COMBIVENT RESPIMAT 20-00MCG INH 2 DULERA 00-5MCG INH 2 QL=3 GM/30 Days DULERA 200-5MCG INH 2 QL=3 GM/30 Days FLUTICASONE PROPIONATE/SALMETEROL XINAFOATE 3-4MCG/ACT POWDER INH FLUTICASONE PROPIONATE/SALMETEROL XINAFOATE 232-4MCG/ACT POWDER INH FLUTICASONE PROPIONATE/SALMETEROL XINAFOATE 55-4MCG/ACT POWDER INH ipratropium/albuterol mg/3ml inh soln PA BvD levalbuterol 0.3mg inh soln PA BvD levalbuterol 0.63mg inh soln PA BvD levalbuterol.25mg inh soln PA BvD levalbuterol 2.5mg inh soln PA BvD METAPROTERENOL SULFATE 0MG 2 METAPROTERENOL SULFATE 20MG 2 METAPROTERENOL SULFATE 2MG/ML ORAL 2 SOLN SEREVENT 50MCG/DOSE INH 2 STIOLTO MCG INH (28 ACT) 2 QL=4 GM/30 Days terbutaline sulfate mg/ml inj terbutaline sulfate 2.5mg terbutaline sulfate 5mg 6