MEDIFIATC BASE (62) CONDICIONES PARTICULARES

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1 MEDIFIATC BASE (62) CONDICIONES PARTICULARES

2 CONDICIONES PARTICULARES 1.- MODALIDAD DE SEGURO El seguro de Asistencia MEDIFIATC BASE, proporciona la asistencia médica y quirúrgica realizada en consulta de ámbito nacional a través de los facultativos, profesionales y establecimientos que integran la Guía Médica de FIATC, en toda clase de enfermedades o lesiones y en las especialidades especificadas en la descripción de las coberturas de la póliza. El seguro se basa en la libre elección de médicos y centros, entre los detallados en la GuíaMédica de FIATC. Cuando en alguna población no exista alguno de los servicios comprendidos en el contrato, serán facilitados en la localidad donde aquéllos puedan realizarse, a elección del asegurado. El Asegurador prestará la asistencia descrita anteriormente, asumiendo el coste de la misma mediante el pago directo a los profesionales o centros concertados que hubieran realizado la prestación. En ningún caso podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico en sustitución de la prestación de servicios de asistencia sanitaria. En todo caso el Asegurador asume la necesaria asistencia de carácter urgente de forma exclusiva en el domicilio del asegurado. 2.- EXCLUSIONES Quedan excluidos de la cobertura del Seguro los gastos que sean consecuencia de: A. Toda clase de hospitalizaciones que precise el asegurado en cualquiera de sus modalidades urgente o programada (quirúrgica, psiquiatríca o médica). B. Toda clase de enfermedades, defectos o deformaciones preexistentes y/o congénitas, a consecuencia de accidentes o enfermedades ocurridos con anterioridad a la fecha de inclusión de cada asegurado en la póliza; así como los que puedan derivarse de aquéllos, siempre que fueran conocidos por el tomador del seguro o asegurado y no declarados. El tomador del seguro, en su nombre y en nombre de los beneficiarios y/o cada uno de éstos, está obligado a manifestar en el momento de suscribir la propuesta/solicitud de seguro, si padecen o han padecido cualquier tipo de lesiones o enfermedades, especialmente aquéllas de carácter recurrente, congénitas o que precisen o hubieran precisado estudios, pruebas diagnósticas o tratamientos de cualquier índole; o en el momento de la suscripción padecieran síntomas o signos que pudieran considerarse como el inicio de alguna patología. En este caso, la afección se considerará como preexistente y/o congénita y, en consecuencia, excluida de las coberturas pactadas en el contrato de seguro. Si hubiera enfermedades preexistentes y/o congénitas, la entidad se reserva el derecho de aceptar o rechazar la incorporación del solicitante o solicitantes y, en caso de aceptarlo(s), el derecho a incluir la correspondiente cláusula de exclusión de la cobertura de las mismas así como de las secuelas derivadas de las mismas. C. Los daños consecuencia de guerras, motines y revoluciones, terrorismo, los causados por Página 2 de 10

3 epidemias y pandemias declaradas oficialmente, los que guarden relación directa o indirecta con radiación nuclear y los que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos). D. La asistencia sanitaria derivada de la infección por el virus de inmunodeficiencia adquirida (V.I.H.), el SIDA y las enfermedades relacionadas con éste así como sus complicaciones y secuelas. E. La asistencia sanitaria para el tratamiento del alcoholismo crónico y/o la adicción a drogas de cualquier tipo, así como sus complicaciones y secuelas, y la asistencia sanitaria a lesionados por embriaguez, agresión, riña, intento de suicidio o autolesiones así como por enfermedades o accidentes sufridos por dolo, negligencia o imprudencia del asegurado. F. La asistencia sanitaria derivada de la práctica profesional de cualquier deporte, de la participación en apuestas y competiciones y de la práctica, como aficionado o profesional, de actividades de alto riesgo como el toreo y encierro de reses bravas, de la práctica de deportes peligrosos, tales como el buceo, el bobsleigh, el boxeo, las artes marciales, la escalada, las carreras de vehículos a motor, rugby, quad, espeleología, parapente, hípica, actividades aéreas no autorizadas para el transporte público de viajeros, actividades de navegación o en aguas bravas, puenting, barranquismo, incluidos los entrenamientos y cualquier otra práctica manifiestamente peligrosa así como cualquier otra actividad de las denominadas de aventuras. G. Tratamiento de diálisis, hemodiálisis y riñón artificial para casos irreversibles y crónicos. H. El diagnóstico y tratamientos realizados con fines puramente estéticos o cosméticos. Quedan asimismo excluidos los tratamientos de varices con fin estético, las curas de adelgazamiento ambulatorias o en régimen de internamiento y los tratamientos dermoestéticos en general, incluidos los tratamientos capilares. Queda también excluida la corrección quirúrgica de la los defectos de refracción de los ojos tales como miopía, astigmatismo, hipermetropía o presbicia y cualquier otra patología refractiva ocular. I. Todo tipo de trasplantes de órganos. J. Todo tipo de prótesis y material de osteosíntesis. K. La Cámara Hiperbárica para el tratamiento de las afecciones crónicas. L. La asistencia sanitaria que esté cubierta por el seguro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, la derivada de la utilización de vehículos a motor cubierta por el seguro del automóvil de suscripción obligatoria así como los gastos derivados de la asistencia sanitaria prestada en centros del Sistema Nacional de Salud que no estén concertados con el Asegurador salvo que, por necesidades asistenciales de carácter excepcional, la remisión o traslado del asegurado a dichos centros sea decisión del Asegurador. M. Los fármacos, vacunas y medicamentos de cualquier clase. N. El psicoanálisis, hipnosis, sofrología, narcolepsia ambulatoria y los test psicológicos. Página 3 de 10

4 O. Los gastos de transporte del asegurado, incluido el servicio de ambulancias. P. Los tratamientos de fisioterapia y rehabilitación cuando se haya conseguido la recuperación funcional o el máximo posible de ésta, o cuando se convierta en terapia de mantenimiento ocupacional. Q. Las pruebas genéticas cuya finalidad sea determinar la predisposición del asegurado o de su descendencia presente o futura a padecer enfermedades relacionadas con alteraciones genéticas, con la exclusiva excepción de aquellas que figuran expresamente incluidas en la cobertura. No quedan cubiertas aquellas pruebas genéticas que se encuentren en fase de investigación o cuya utilidad diagnóstica, relevancia clínica o evidencia científica no esté demostrada. R. Las técnicas diagnósticas y/o terapéuticas cuyo uso no sea habitual y aceptado en el Sistema Nacional de Salud. S. Las estancias, asistencias y tratamientos en centros no hospitalarios tales como hoteles, balnearios, centros spa, asilos, residencias, centros de reposo, de diagnóstico y similares, aunque sean prescritos por facultativos, así como los ingresos en centros dedicados a actividades relacionados con el ocio, el descanso y los tratamientos dietéticos. T. La medicina preventiva y los chequeos, exploraciones, medios de diagnóstico o reconocimientos médicos preventivos de carácter general, las vacunas y el suministro de extractos en procesos alérgicos. U. La interrupción voluntaria del embarazo y la reducción embrionaria instrumental selectiva en cualquier supuesto, así como el tratamiento de la esterilidad y las técnicas de fecundación asistida. Así como los supuestos de planificación familiar: ligadura de trompas, vasectomía, entre otras. V. Cualquier asistencia sanitaria no incluida o expresamente excluida en la descripción de cobertura de las condiciones de la póliza. W. La medicina legal forense, del trabajo y deportiva. X. Cualquier tipo de técnica terapéutica ya sea farmacológica, física, psíquica o quirúrgica no contemplada en póliza. Y. Técnicas analíticas de alta tecnología, en cualquier modalidad como por ejemplo: Hibridación, Estudios genéticos, Mapeos cromosómicos, técnicas P.C.R., pruebas de emisión de positrones, marcadores, estudios mitocondriales así como pruebas o análisis fuera del alcance habitual del laboratorio. Z. El servicio de ambulancias. NOTA: No están comprendidas dentro de la cobertura de la póliza, las posibles nuevas técnicas complementarias de diagnóstico o terapéuticas que vayan apareciendo en el espectro asistencial de la Medicina. En cualquier caso, FIATC, siguiendo su norma tradicional las incorporará a sus pólizas, cuando su fiabilidad y eficacia están contrastadas. Página 4 de 10

5 Para requerir cualquier servicio de urgencia domiciliaria, deberá solicitarlo telefónicamente a los servicios de urgencia domiciliaria designados por la Entidad a tal efecto. La medicación y los contrastes serán siempre a cargo del asegurado. 3.- DESCRIPCIÓN DE LA COBERTURA Los servicios a que da derecho este contrato son los siguientes: 1) MEDICINA PRIMARIA - Medicina General. Asistencia en consulta y a domicilio. - Pediatría y Puericultura. Para niños menores de 16 años. Asistencia en consulta y a domicilio. - Enfermería: Servicio de D.U.E. En consulta y a domicilio (si el enfermo guarda cama, previa prescripción de un médico de la Guía Médica de FIATCla Entidad). 2) URGENCIAS La asistencia de Urgencias será exclusivamente domiciliaria siempre que el estado del enfermo lo requiera y será prestada por el Servicio de Urgencia Permanente Domiciliaria que la Entidad tenga concertada, según consta en la Guía Médica de la Entidad. En el dorso de la Tarjeta Sanitaria figura el número correspondiente al Servicio Telefónico de URGENCIAS Y ATENCIÓN MÉDICA 24 HORAS DE FIATC. En el caso de que la urgencia derive en un ingreso hospitalario, los gastos ocasionados por dicho ingreso y el traslado en ambulancia serán a cargo del asegurado. 3) ESPECIALIDADES Están cubiertas por las garantías del presente Contrato las especialidades que a continuación se relacionan, quedando comprendidas exclusivamente todo tipo de visitas y consultas, así como las curas y pequeñas intervenciones realizadas en el consultorio del médico que no precisen de asistencia y que no comporten internamiento en centro hospitalario. - Alergología. Las vacunas serán por cuenta del asegurado. - Análisis Clínicos. - Anatomía Patológica. - Angiología y Cirugía Vascular. - Aparato Circulatorio. Cardiología. - Aparato Digestivo. - Aparato Respiratorio. Neumología. (Excluido el estudio de los trastornos del sueño). - Bioquímica Clínica. - Cirugía General. - Cirugía Máxilo-facial. - Cirugía Pediátrica. - Cirugía Plástica Reparadora. - Cirugía Torácica. - Cirugía Cardiovascular. - Dermatología, Médico-quirúrgica y Venérea. (Excluye las consultas o tratamientos de carácter cosmético y/o estético así como de la alopecia androgénica). - Endocrinología y Nutrición. (Quedan excluidos los tratamientos en que no exista patología Página 5 de 10

6 orgánica subyacente). - Geriatría. (Se excluye la asistencia e internamiento derivado de problemas de tipo socio-sanitario). - Ginecología y Tocología.(Se limita el seguimiento ecográfico a un máximo de 3 ecografías en gestaciones normales y 5 ecografías en gestaciones complejas). Excluidos la planificación familiar y la ligadura de trompas. Asimismo, queda incluido un chequeo ginecológico anual por Asegurada, a cargo de los Ginecólogos especificados en la Guía Médica (Exploración clínica y citología vaginal, eco ginecológica y mamografía, según protocolo). En los casos de esterilidad e infertilidad, queda excluido cualquier tipo de asistencia y procedimiento encaminados a solventar la misma. - Hematología y Hemoterapia. - Inmunología. Las vacunas serán por cuenta del asegurado. - Medicina Interna. - Medicina Nuclear. - Microbiología y Parasitología. - Nefrología. - Neurocirugía. - Neurofisiología Clínica. (Excluido el estudio de los trastornos del sueño). - Neurología. - Odonto-Estomatología. Incluye únicamente visitas, curas estomatológicas, extracciones y radiografías (Excluyendo los empastes, prótesis, ortodoncias, endodoncias y periodoncias). - Oftalmología. (Excluida la cirugía refractiva). - Oncología Médica. - Oncología Radioterápica. - Otorrinolaringología. -Psiquiatría. (Se excluye todo tipo de test, terapia individual y de grupo, así como los tratamientos por drogadicción y alcoholismo) - Radiodiagnóstico. (Excluidos los medios de contraste).* - Fisioterapia Y Rehabilitación. Se prestará previa prescripción de un médico de la Entidad y con un límite máximo de 60 sesiones por asegurado y anualidad, en los siguientes supuestos contraídos posteriormente a la fecha de efecto de la póliza. a) Procesos traumatológicos agudos no quirúrgicos. b) Postcirugía traumatológica y ortopédica. - Reumatología. - Traumatología y Cirugía Ortopédica. - Urología. 4) MEDIOS DE DIAGNÓSTICO Exclusivamente quedan garantizados los medios de diagnóstico que no precisen ingreso hospitalarioy anestesia. a. BÁSICOS: - ANÁLISIS CLÍNICOS, BIOQUÍMICOS, HEMATOLÓGICOS, MICROBIOLÓGICOS, PARASITOLÓGICOS, ANATOMOPATOLÓGICOS, CITOLÓGICOS, TRIPLE SCREENING Y EBA SCREENING. - RADIOLOGÍA: todo tipo de estudios radiográficos con fines diagnósticos. b. ESPECIALES: - DOPPLER CARDÍACO, ECOGRAFÍAS, ELECTROCARDIOGRAFÍA, ELECTROENCEFALOGRAMA, Página 6 de 10

7 ELECTROMIOGRAFÍA, ESPIROMETRÍA. - AMNIOCENTESIS: Se garantiza exclusivamente a través de FIATC, en los siguientes supuestos: a) Cuando documentalmente se demuestre la existencia de una malformación fetal durante el embarazo. b) Cuando por prescripción médica, en el tercer trimestre del embarazo, se considere necesario en función del índice de riesgo individual. - DENSITOMETRÍA ÓSEA. Se garantiza un estudio por asegurada y anualidad del seguro. - OTROS MEDIOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICOS DE ALTA TECNOLOGÍA: ERGOMETRÍA, HOLTER, GAMMAGRAFÍA, RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR, TAC-SCANNER, Tipaje del VPH (virus papiloma humano) en los casos incluídos en los protocolos sde la SEGO para el diagnóstico precoz del cáncer genital femenino, estudio tomográfico en oftalmología (OCT, GDX y HRT), estudio de las alteraciones genéticas para el diagnóstico de la Hemocromatosis y en los transtornos de coagualción durante el embarazo. * Los medios de contraste serán a cargo del asegurado, salvo en el caso de los ISÓTOPOS RADIOACTIVOS, que se garantiza como medio complementario de diagnóstico, en régimen extrahospitalario. Las pruebas de diagnóstico, en todos los casos, han de ser prescritas por Médicos de la Guía Médica de FIATC que tengan a su cargo al asegurado, asistencia que ha de estar cubierta por la póliza. 5) TRATAMIENTOS ESPECIALES Sólo quedan garantizados dentro de este apartado aquellos que no comporten ingreso en centro hospitalario y dentro de los límites que se especifican en cada caso. Tendrán un plazo de carencia de seis meses los siguientes tratamientos especiales. - AEROSOLES-VENTILOTERAPIA. Medicación por cuenta del asegurado. - OXIGENOTERAPIA AMBULATORIA Y A DOMICILIO. - LASERTERAPIA OFTÁLMICA. - REHABILITACIÓN DEL SUELO PELVICO POSTPARTO: con un máximo de 3 sesiones por proceso y solo en el caso de que el parto haya tenido lugar fuera de los períodos de carencia correspondientes. - REHABILITACIÓN DEL SUELO PELVICO POR INCONTINENCIA URINARIA: con un máximo de 10 sesiones por asegurada - LOGOPEDIA/FONIATRÍA: en la rehabilitación de intervenciones mayores de laringe y en la recuperación neurológica post accidente vascular cerebral. 6) OTROS SERVICIOS - CURSILLOS DE PREPARACIÓN AL PARTO: Este servicio se prestará en los centros específicamente concertados por la aseguradora. - PODOLOGÍA EN CONSULTORIO. (Máximo de 6 sesiones al año). - TELÉFONO SANITARIO DE INFORMACIÓN MÉDICA ( ) - PRESTACIONES DE CLUB SALUD FIATC ( ) - SOPORTE TELEFÓNICO PARA ORIENTACIÓN PSICOLOGICA Y ASESORAMIENTO EN NUTRICIÓN Y DIETÉTICA ( ) 4.- TARJETA SANITARIA PERSONAL FIATC FIATC facilitará a los asegurados la "tarjeta MEDIFIATC", que no contiene información sanitaria y es exclusivamente identificativa, con validez limitada por períodos de tiempo. El asegurado deberá identificarse al requerir los servicios que procedan con la "tarjeta de MEDIFIATC"; no obstante, cuando el médico o el centro Página 7 de 10

8 que presta el servicio lo estimen conveniente, podrán requerir también el Documento Nacional de Identidad. Cada acto sanitario prestado requerirá de un único pase de tarjeta, que se podrá efectuar en soporte papel o por datafono. La "tarjeta MEDIFIATC" es personal e intransferible, reservándose FIATC las acciones legales que procedan sobre el uso fraudulento de la misma. En caso de robo, hurto o extravío, el asegurado está obligado a comunicar esta circunstancia a FIATC a la mayor brevedad posible; asimismo, el asegurado deberá devolver la "tarjeta MEDIFIATC" al finalizar la vigencia del seguro. 5.- FORMA DE OBTENER LA COBERTURA DE LOS SERVICIOS 1. La asistencia sanitaria cubierta por el seguro, de acuerdo con el condicionado de la póliza, se prestará en todas las ciudades españolas donde la Entidadcuente con cuadros médicos concertados (GUÍA MÉDICA) y se realizará por los facultativos, clínicas y otros establecimientos allí incluidos. Cuando en la Guía Médica de la Entidad de cualquier población, que le corresponda al asegurado en función a su domicilio habitual, no exista alguno de los servicios descritos en la cobertura del contrato, el asegurado podrá elegir el cuadro médico concertado por la Entidad, de la población del territorio nacional que estime más idónea. El Asegurador abonará directamente al profesional o centro los honorarios y gastos que se hayan devengado con ocasión de la asistencia siempre que concurran todos los requisitos y circunstancias establecidos en la póliza. FIATC no se hace cargo de los honorarios de facultativos ajenos a su Guía Médica, ni de los gastos que los mismos pudieran prescribir. 2. Por cada uno de los servicios recibidos en una misma cita, el asegurado deberá exhibirla Tarjeta Sanitaria Personal FIATC que el Asegurador le entregará al efecto, debiendo firmar los recibos justificativos de los servicios recibidos, una de cuyas copias será entregada al asegurado como comprobante. En su caso, el asegurado también deberá exhibir el documento de autorización previsto en la presente cláusula. Los recibos debidamente firmados servirán de comprobante al Asegurador para el abono del coste de la prestación. El asegurado, en su caso, abonará por el servicio recibido, el importe que, en concepto de franquicia o participación en el coste de los mismos, se establezca en las condiciones particulares. El pago de las franquicias se efectuará, por parte del asegurado, directamente al profesional o centro que hubiere prestado los servicios franquiciados. El importe de las franquicias podrá ser actualizado por FIATC de conformidad con lo establecido en las condiciones de la póliza. 3. En particular, la cobertura de la prestación tendrá lugar de la siguiente forma: a) Las visitas domiciliarias se efectuarán cuando el asegurado no pueda trasladarse al consultorio del facultativo a causa de la enfermedad que padece. En los casos de urgencia deberá acudirse al servicio permanente que tiene establecido el Asegurador, en los Centros de Urgencias cuyas direcciones figuran en la GUÍA MÉDICA de la Entidad. b) La asistencia por un especialista de la Guía Médica se realizará en el consultorio del facultativo al cual podrá acudir por propia iniciativa o por indicación de otro médico de la Entidad. c) Las prótesis, piezas anatómicas y ortopédicas serán a cargo del asegurado. d) Los servicios asistenciales podrán requerirse en función a lo establecido e indicado en los diferentes apartados de la Guía Médica de la Entidad. e) El servicio de enfermería podrá solicitarse cuando la enfermedad no permita al asegurado trasladarse Página 8 de 10

9 normalmente al Centro Asistencial que tenga establecido la Entidad. f) Los Servicios de Urgencias domiciliarias serán prestados por los servicios que para tales efectos tiene concertadosla Entidad y que figuran en la Guía Médica de la propia Entidad y en el dorso de la Tarjeta SanitariaPersonal para cada asegurado. La asistencia prestada será a cargo de un médico generalista, un pediatra y/o un D.U.E. La Entidad se obliga a prestar los servicios únicamente en el domicilio que figura en la póliza. 6.-PERÍODOS DE CARENCIA UNO: Las garantías del presente contrato entrarán en vigor una vez que haya tomado efecto el mismo. No obstante, para determinadas garantías, salvo pacto en contrario recogido en las condiciones particulares de la póliza, será necesario que hayan transcurrido los siguientes períodos de carencia: CURAS Y PEQUEÑAS INTERVENCIONES GARANTIZADAS MEDIOS DE DIAGNÓSTICO especificados en la presente póliza TRATAMIENTOS ESPECIALES especificados en la presente póliza 6 meses DOS: En caso de analítica y radiología simple no existirá ningún plazo de carencia. SUBROGACIÓN Hasta la cuantía de las sumas desembolsadas en cumplimiento de las obligaciones derivadas de la presente Póliza, el Asegurador quedará automáticamente subrogado en los derechos y acciones que puedan corresponder a los asegurados o a sus herederos, así como a otros beneficiarios, como consecuencia del evento causante de la asistencia prestada. De forma especial podrá ser ejercitado éste derecho por el Asegurador frente a las empresas de transporte terrestre, fluvial, marítimo o aéreo, en lo referente a restitución, total o parcial, del costo de billetes no utilizados por los asegurados o Beneficiarios. En los supuestos de concurrencia de coberturas con otros seguros públicos o privados, se estará a lo dispuesto al efecto en la Ley de Contrato de Seguro, en sus artículos treinta y uno y treinta y dos. Página 9 de 10

10 RECONOCIMIENTO Y ACEPTO El Tomador/Asegurado abajo firmante reconoce haber recibido, leído y verificado en toda su integridad estas Condiciones Particulares, que se firman, compuestas del número de páginas que se indican al pie de este documento y las Condiciones Generales de esta póliza de seguro emitidas con las referencias: Condiciones Particulares; documento 0062_CP_0001_0003_ES. Aceptando expresamente su clausulado y declara conocer tanto las condiciones que delimitan el riesgo, como las exclusiones y limitaciones del mismo, que aparecen expresamente indicadas. Emitido en Barcelona a 5 de marzo de 2013 Página 10 de 10