II.- DETERMINACION DE LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA A PRESTAR POR LA ASEGURADORA.

Transcripción

1 PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TECNICAS REGULADORAS DEL CONCURSO PARA LA CONTRATACIÓN DE UNA POLIZA DE ASISTENCIA PARA PERSONAL DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE I.- OBJETO. 1. El objeto l presente contrato es la contratación por parte l Excmo. Ayuntamiento Cazorla una póliza asistencia sanitaria para el personal establecido en el pliego condiciones administrativas, con el adjudicatario asegurador, quien a través sus servicios le proporcionará al colectivo asegurado, señalado en el anexo I l pliego administrativo que podrá sufrir variaciones a lo largo la ejecución l contrato, bien por cisión individual o por jubilación. 2. Sin perjuicio otras prestaciones terminadas en el presente pliego prescripciones técnicas, ntro l objeto l contrato se incluyen las prestaciones médicas asistencia primaria, atención especializada, prestaciones complementarias y servicios información y documentación sanitaria, así como las prestaciones ortoprotésicas que serán las contempladas en catálogo material ortoprotésico l Instituto Nacional la Salud o vigente en cada momento, que podrán ser mejoradas por los licitadores en el concurso. II.- DETERMINACION DE LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA A PRESTAR POR LA ASEGURADORA. Las prestaciones se otorgarán, como mínimo, con la intensidad y extensión previstas en el Régimen General la Seguridad Social, que esta facilita a través l Sistema Nacional la Salud y que en la actualidad vienen recogidos en el RD 1030/2006, 15 septiembre. El nivel geográfico mínimo prestación los servicios asistencia sanitaria complementaria al personal l Ayuntamiento Cazorla y asimilado será, como mínimo, en cuanto a la asistencia sanitaria y a la asistencia quirúrgica y hospitalaria el España y dispondrá todos los medios precisos para la prestación una asistencia sanitaria integral, formulando en sus propuestas el grado extensión e intensidad su prestación, biendo contar, al menos, a título enunciativo y no limitativo, con los siguientes servicios: Medicina Primaria Medicina general: asistencia en consulta y a domicilio. Pediatría y puericultura zona: Para niños menores 14 años.

2 Asistencia en consulta. Enfermería: Servicio ATS/D.U.E. En consulta y a domicilio. Fisioterapia y Rehabilitación Urgencias: servicio permanente urgencias que se prestará en el centro o centros propios o concertados la aseguradora. La asistencia será domiciliaria siempre que el estado l enfermo lo requiera. Especialidas médicas: alergología, anestesia y reanimación, angiología y cirugía vascular, cardiología, cirugía ano-rectal, cirugía cardiovascular, aparato digestivo, cirugía maxilo-facial, cirugía plástica y reparadora, cirugía torácica, rmatología, endocrinología y nutrición, hematología y hemoterapia, inmunología, medicina interna, medicina nuclear, nefrología, neonatología, neumología, neurocirugía, neurofisiología clínica, neurología, obstetricia y ginecología, odontoestomatología, oftalmología, oncología médica y radioterápica, psiquiatría, rehabilitación y fisioterapia, reumatología, tratamiento l dolor, traumatología y ortopedia y urología. La ginecología incluirá la vigilancia l embarazo por médico tocólogo y asistencia en los partos, revisiones ginecológicas necesarias y planificación familiar (control l tratamiento con anovulatorios, colocación DIU y su vigilancia, siendo cuenta la asegurada el coste l dispositivo). Medios diagnóstico: los medios diagnóstico que se aportarán serán los siguientes: Análisis clínicos: bioquímica, hematología, microbiología y parasitología. Anatomía patológica: quirúrgica y citología. Radiología: todo tipo estudios radiográficos con fines diagnósticos. Medios diagnóstico alta tecnología: arteriografía digital, ergometría, hemodinámica vascular, holter, medicina nuclear, amniocentesis y cariotipos, resonancia magnética nuclear y TAC. Otros medios diagnóstico: doppler, ecografía, electrocardiografía, electroencefalograma, electromiografía, espirometría y fibroendoscopia. La utilización los medios diagnóstico o tratamiento indicados anteriormente, berán ser prescritos por facultativos l cuadro médico la entidad y serán por cuenta la misma todos los elementos necesarios para la realización pruebas diagnóstico.

3 Hospitalización: La hospitalización será prestada en los centros propios la aseguradora o concertados por la misma libremente elegidos por el beneficiario, como mínimo, bajo las siguientes condiciones: - Hospitalización obstétrica (Partos): En habitación individual con cama para un acompañante incluyendo los gastos estancia y manutención la parturienta, quirófano o sala partos, anestesia (incluida la anestesia epidural), curas y su material, medicación e incubadora. - Hospitalización quirúrgica: En habitación individual con cama para un acompañante. Los gastos estancia y manutención l enfermo, quirófano, anestesia, medicación, curas y otros tratamientos necesarios serán a cargo la aseguradora. Correrá a cargo la aseguradora la prescripción y colocación todas las prótesis, tanto internas como externas, a excepción las ntarías. Hospitalización médica (sin intervención quirúrgica): Se realizará igualmente en habitación individual con cama para un acompañante. Los gastos estancia y manutención l enfermo, medicación y tratamientos necesarios, serán a cargo la aseguradora. - Hospitalización en UVI.: Los gastos estancia y manutención l enfermo, medicación y tratamiento serán a cargo la aseguradora. Por su naturaleza no se incluye cama para acompañante. La duración l internamiento estará en función si el proceso patológico que sufre el enfermo es o no reversible. En el caso que el enfermo no sea recuperable en opinión l Jefe la Unidad Cuidados Intensivos, éste señalará el tiempo permanencia l enfermo. - Hospitalización Psiquiátrica: Exclusivamente para los enfermos previamente diagnosticados por un especialista la aseguradora procesos agudos o crónicos en periodo agitación, en régimen internamiento o en hospitalización día, con un límite treinta días por año natural. Los gastos estancia y manutención l enfermo, medicación y tratamiento serán a cargo la aseguradora. - Tratamientos especiales: Aerosol terapia-ventilo terapia. Oxigenoterapia ambulatoria y a domicilio. - Trasfusiones sangre y/o plasma. - Foniatría. Exclusivamente como rehabilitación en intervenciones mayores laringe. - Láser terapia.

4 - Nucleotomía percutánea. - Quimioterapia y cobaltoterapia oncológicas: En régimen internamiento o en hospitalización día. La aseguradora asumirá los gastos medicamentos citostáticos que se expendan en el mercado nacional y estén autorizados por el Ministerio Sanidad. - Electro radioterapia: radioterapia superficial y profunda, onda corta, rayos infrarrojos, rayos ultravioletas y corrientes eléctricas. Los tratamientos anteriores, en todos los casos, han ser prescritos por médicos la aseguradora que tengan a su cargo la asistencia l asegurado, asistencia que ha estar cubierta por la prestación. - Otros servicios: Ambulancia: Para el traslado los enfermos cuyo estado físico lo requiera. El seguro cubre el splazamiento l asegurado s su domicilio al sanatorio o viceversa para ingreso hospitalario o asistencia urgencia. También se prestará este servicio cuando en asegurado tenga que asistir a sesiones rehabilitación y otras y no pueda splazarse por sus propios medios. Será necesaria la prescripción un médico la aseguradora, salvo en caso urgencia. Matronas: En la asistencia hospitalaria al parto. La asistencia se prestará en todas las poblaciones don la Entidad Aseguradora tenga representación bidamente autorizada o cuente con cuadro médico concertado por la Entidad aseguradora. Cuando cualquiera las poblaciones don radique dicha representación o cuadro médico concertado no exista alguno los servicios comprendidos en el contrato, serán facilitados en la provincia don los mismos puedan realizarse, a elección l Asegurado. Los Asegurados podrán acudir a las consultas los facultativos especialistas que forman parte l cuadro médico la entidad aseguradora. La entidad aseguradora, para la prestación los servicios asistencia sanitaria complementaria al personal l Ayuntamiento Cazorla previstos en esta cláusula, dispondrá, al menos, los siguientes medios: - Facultativos pendientes la entidad, vinculados a la misma por cualquier tipo relación laboral o civil. - Centros, instalaciones o establecimientos propios la entidad.

5 - Centros y medios otras entidas concertadas y que se adscriben a los fines l contrato. - Cualquier otro no mencionado en la lista anterior y que se encuentre incluido en las prestaciones l Sistema Nacional Salud. 3. Las prestaciones, con el nivel geográfico estipulado, se otorgarán, como mínimo, con la intensidad y extensión previstas en el Régimen General la Seguridad Social, que ésta facilita a través l Sistema Nacional la Salud según Real Decreto 1030/ septiembre, sin que el Asegurado precise abonar cantidad complementaria alguna para recibir la misma prestación sanitaria pública. No se incluirá y, por tanto, no se aceptará ninguna exclusión cobertura distinta las admitidas por el Régimen General la Seguridad Social, prevaleciendo esta cláusula ante cualquiera otra que figure en el condicionado la aseguradora adjudicataria l contrato. En cualquier caso, berá respetarse la cobertura que en la actualidad se presta a los asegurados l Ayuntamiento Cazorla. 4. No será aplicación ningún período carencia, exclusión por enfermedas preexistentes, ni franquicia. 5. La materialización las prestaciones se realizará con los medios disponibles la Compañía adjudicataria l concurso, o con aquellos concertados con ésta, en los términos y condiciones previstos en el presente Pliego Prescripciones Técnicas y Cláusulas Administrativas Particulares y en la proposición l adjudicatario aceptada por la Administración. 6. En el caso atención a la salud mental para el acceso a la atención por psicólogo será necesario únicamente la prescripción un médico la entidad. En el supuesto que un funcionario o beneficiario precisase asistencia sanitaria en un Municipio don no exista algún facultativo atención primaria (medicina general, pediatría o enfermería la aseguradora), se garantizará la posibilidad que el titular o beneficiario la póliza sea atendido en la consulta privada otro facultativo atención primaria, o bien en el Centro Salud o consultorio periférico l lnstituto Nacional la Salud, a elección l paciente, biendo responsabilizarse la aseguradora que resulte adjudicataria este concurso l pago dicha consulta. III.- RIESGOS EXCLUIDOS

6 Únicamente quedarán excluidos, en intensidad y extensión, la cobertura la póliza, y siempre que no sean prestados por el Régimen General la Seguridad Social y en las mismas condiciones, los riesgos que la Aseguradora relacione expresamente en su propuesta y sean aceptados por la Administración para su inclusión en el contrato. IV.- FORMA DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO. La asistencia sanitaria y la asistencia hospitalaria se prestará, como mínimo, en todo el territorio nacional y será libre elección para el asegurado ntro l cuadro médicos familia, especialistas y centros sanitarios hospitalarios, propios o concertados por la aseguradora, quien berá comprometer expresamente el mantenimiento l cuadro propuesto y aceptado, con el mismo grado intensidad, número y similar preparación durante toda la vigencia l contrato. La prestación tendrá lugar en la forma siguiente: 1) El asegurado podrá elegir libremente para su asistencia a cualquiera los médicos que realizan, ntro l cuadro médico la aseguradora o concertados, las prestaciones sanitarias incluidas en el contrato. Con inpenncia lo anterior, se podrá elegir ntro l cuadro médico la aseguradora al médico general o familia y, en su caso, al pediatra que se see como responsable/es la atención familiar. Esta adscripción se podrá modificar a voluntad l asegurado, bastando una simple comunicación a la aseguradora. 2) La visita domiciliaria medicina general, pediatría, puericultura y ATS/DUE, se solicitará, para los enfermos que no puedan splazarse a la consulta y será dispensada a la mayor brevedad posible y siempre ntro l plazo máximo ocho (8) horas. 3) El asegurado be exhibir la tarjeta o documento sanitario personal que le acredite como titular o beneficiario la póliza asistencia sanitaria. 4) La asistencia hospitalaria será prestada en los centros propios o concertados la aseguradora que podrá ser elegido libremente por el asegurado. El ingreso se efectuará por cualquier médico la aseguradora y durará en tanto que el criterio médico así lo entienda. La autorización inicial ingreso no necesitará prórroga alguna y el alta será comunicada a la aseguradora por el propio centro. 5) Los servicios atención primaria incluirán forma específica las vacunaciones l niño/a y l adulto, la atención a pacientes con VIH-SIDA y los tratamientos fisioterapéuticos básicos, y la Ley 16/2003, 28 mayo

7 cohesión y calidad l Sistema Nacional Salud. Así mismo, la atención primaria urgencia se prestará a las personas cualquier edad, forma continuada, durante las veinticuatro horas l día, mediante la atención médica y enfermería en régimen ambulatorio o en el domicilio l paciente V.- OBLIGACIONES, DEBERES Y FACULTADES DEL ASEGURADOR Y ASEGURADO. 1.- El adjudicatario queda obligado a prestar el servicio con estricta sujeción a las estipulaciones contenidas en los pliegos cláusulas administrativas particulares y prescripciones técnicas que sirven base a este contrato, poniendo a disposición l personal que que adscrito a la misma los servicios precisos para la prestación la asistencia sanitaria o, en su fecto y por causas bidamente justificadas, a asumir o reintegrar los gastos ocasionados a los beneficiarios por la utilización otros medios necesarios para tal asistencia. 2.- El adjudicatario queda obligado al estricto cumplimiento cuantas disposiciones carácter laboral o fiscal sean aplicación al contrato. 3.- El adjudicatario tiene recho al pago l precio o primas convenidos. El pago se efectuará previa presentación a través l Registro General factura por el importe correspondiente, y que berá ser conformada por el servicio Personal l Ayuntamiento. La factura mensual correspondiente al pago como contraprestación a los servicios prestados por el contratista tendrá en cuenta el número titulares y beneficiarios existentes a las cero horas l día 1 l mes que se trate. El Ayuntamiento Cazorla facilitará mensualmente al contratista, en el supuesto que se produzcan, antes l día 20 cada mes, relación altas y bajas titulares y beneficiarios con indicación l colectivo total adscrito a la aseguradora referida a las cero horas l primer día l mes que tenga que surtir efectos. 4.- El asegurado tiene recho a elegir libremente el centro hospitalario entre los propios o concertados por la aseguradora, siendo cuenta la aseguradora los gastos sanitarios ocasionados, sin límite cobertura ni franquicias. En el supuesto no por hacerse cargo los gastos directamente la aseguradora, por la razón que fuera, el asegurado tendrá recho al reembolso todos los gastos ocasionados, bidamente justificados con los justificantes originales e informe clínico en el que se hagan constar los antecentes, tipo dolencia o intervención sufrida y su evolución. El reintegro se hará en el menor plazo tiempo posible que nunca será superior a seis meses, incrementándose con el interés legal a partir los dos meses formulada la reclamación.

8 5.- El titular asegurado viene obligado a facilitar a través l Ayuntamiento Cazorla los datos personales los beneficiarios, el domicilio y los cambios éste. 6.- La aseguradora vendrá obligada a entregar a cada titular asegurado, forma gratuita, el documento o documentos que le acrediten como beneficiario la asistencia médica y hospitalaria, así como la documentación impresa que disponga para conocimiento l cuadro facultativos, catálogo servicios, centro o centros permanentes atención, hospitales y clínicas con sus direcciones, horarios consulta los facultativos, servicios información, urgencias, asistencia ambulatoria, etc. 7.- Los hijos recién nacidos tendrán recho a ser incluidos en la póliza l titular (padre o madre) s el momento l nacimiento, biendo comunicar tal circunstancia al Ayuntamiento Cazorla y plazo que se establezca para ser incluido en las altas correspondientes al mes siguiente al su nacimiento. 8.- Si algún asegurado se encontrara hospitalizado la comunicación efectuada por la aseguradora oponiéndose a la prórroga la póliza no surtirá efectos respecto dicho asegurado / os hasta la fecha en que obtuviera el alta hospitalaria. VI.- PROCEDIMIENTO PARA LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS. La prestación los servicios se atenrá básicamente a las siguientes reglas: Los beneficiarios berán manifestar su condición tales para recibir la asistencia, acreditándolo con la bida documentación. En la asistencia sanitaria que se contrata rige el principio libertad elección facultativos entre los que figuren en el cuadro médico, propio o concertado, la aseguradora. La asistencia se prestará normalmente en el lugar consulta que figure en el cuadro la aseguradora, salvo que, a causa la enfermedad, el beneficiario no pueda acudir a la consulta, en cuyo caso recibirá la asistencia, tanto médica como ATS, en su domicilio. Eliminación los periodos carencia para todo tipo internamiento médico, quirúrgico y psiquiátrico y tratamientos que requieran visado.

9 Servicio urgencia permanente médicos medicina general, pediatría y ATS (practicantes), incluso en domingos y festivos a domicilio. Urgencias médicas, quirúrgicas, traumatológicas, coronarias, tocoginecológicas, pediátricas y psiquiátricas permanentes. Servicio asistencia completa en toda España para todo tipo prestaciones, acuerdo con las contratadas en las pólizas suscritas. Existencia un partamento solicitus y reclamaciones don el asegurado pueda exponer sus problemas con respecto a la asistencia solicitada, si los hubiere. Existencia a disposición los asegurados un asesor médico, cuya función esté encaminada a aclarar y aconsejar en todo momento a los beneficiarios. En Cazorla, a 5 octubre 2015 El Alcal Fdo.: D. Antonio José Rodríguez Viñas