PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS PARA LA CONTRATACIÓN DE UN SEGURO COLECTIVO DE ASISTENCIA SANITARIA EN EL GRUPO SEPI DESARROLLO EMPRESARIAL

Transcripción

1 PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS PARA LA CONTRATACIÓN DE UN SEGURO COLECTIVO DE ASISTENCIA SANITARIA EN EL GRUPO SEPI DESARROLLO EMPRESARIAL 1

2 ÍNDICE 1. OBJETO DE LA CONTRATACIÓN PRIMAS Y PRESUPUESTOS Precios unitarios Presupuesto del contrato Asegurados Detalle de las ofertas Control económico y facturación Ámbito territorial de cobertura PERÍODO DE CARENCIA Y VIGENCIA DEL CONTRATO Período de carencia y condiciones de adhesión Vigencia y duración del contrato RIESGOS Y COBERTURAS MÍNIMAS CUBIERTAS A GARANTIZAR Medicina primaria Urgencias Especialidades Medicina preventiva y rehabilitadora Medios y pruebas de diagnóstico Hospitalización Tratamientos especiales Otros servicios PRESTACIONES OBLIGATORIAS PRESTACIONES VALORABLES SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DEL CONTRATO NACIMIENTO Y EXTINCIÓN DE LOS DERECHOS DE LOS ASEGURADOS OBLIGACIONES ANEXO I ANEXO II

3 1. OBJETO DE LA CONTRATACIÓN El objeto del presente Pliego es la regulación de las prescripciones técnicas que han de regir la contratación de un seguro colectivo de asistencia sanitaria, conforme se especifica en los apartados siguientes, por parte del GRUPO SEPI DESARROLLO EMPRESARIAL S.A. (en adelante, Grupo SEPIDES), para el colectivo que se indica a continuación: Personal en activo, con contrato fijo o temporal, incluyendo los siguientes beneficiarios: cónyuge o pareja de hecho y descendientes biológicos, por adopción o acogimiento ya sea por consanguinidad o afinidad, siempre que, en este último caso, el beneficiario no tenga más de 30 años o, en caso de superar esa edad, acreditar que sigue formando parte de la unidad familiar del asegurado titular y excepcionalmente, ascendientes que acrediten su integración en la unidad familiar. Se suscribirá una única póliza para todas las entidades que integran el Grupo SEPIDES, donde el tomador del seguro será SEPI Desarrollo Empresarial, S.A. y las entidades aseguradas las que se exponen en el Anexo I del presente Pliego. 2. PRIMAS Y PRESUPUESTOS 2.1. Precios unitarios Las entidades integrantes del Grupo SEPIDES abonarán y soportarán directamente las primas del colectivo. Se aplicará un sistema de prima nivelada, con un precio unitario por persona asegurada, independientemente de la edad, sexo, y residencia de los mismos. Se concertará una póliza, para el colectivo del Grupo SEPIDES: El precio unitario mensual máximo por persona asegurada será de TREINTA Y SEIS EUROS (36) euros Presupuesto del contrato El presupuesto del contrato se establece mediante el precio mensual máximo por persona especificado en el apartado anterior, de modo que el importe total del contrato dependerá del número total de asegurados durante la vigencia del mismo. 3

4 No obstante lo anterior, y a los efectos de determinar el procedimiento de contratación, se ha calculado el presupuesto del contrato sobre la base del número actual de asegurados multiplicado por el importe del precio unitario máximo fijado. En función al criterio expuesto, el presupuesto base de licitación asciende a la cantidad de TRESCIENTOS DIECISEIS MIL DOSCIENTOS VEINTICUATRO EUROS ( ). Este importe incluye la prima neta, la tasa de consorcio de seguro y el resto de impuestos que sean aplicables, estando exento de IVA de conformidad con lo dispuesto en el articulo 20.Uno.16º de la Ley 37/1992, de 28 de diciembre del Impuesto sobre el Valor Añadido. El número inicial de asegurados para los que se suscribirá el seguro colectivo de asistencia sanitaria es de 366. El desglose por sociedad, aparece reflejado en el ANEXO I del presente Pliego. Total asegurados Grupo SEPIDES: 366. Precio unitario: 36.- / asegurado/ mes. Total coste bianual: El precio real del contrato será el resultado de multiplicar el precio unitario ofertado por el adjudicatario por el número de beneficiarios real en cada momento del contrato, debiéndose aplicar las oportunas modificaciones al alza o a la baja atendiendo al número real de asegurados Asegurados El número total de asegurados indicado en el apartado 2.2 anterior es orientativo, por cuanto no se conoce con exactitud las personas que integrarán el colectivo a asegurar en el momento de formalizar el contrato y durante la vigencia del mismo, debido a la fluctuación de altas y bajas que se pudieran producir. Las posibles modificaciones tendrán lugar en el momento de formalizar el contrato y durante la vigencia del mismo, actualizándose por tanto los importes de las cuotas correspondientes a abonar. En el Anexo II se facilita una pirámide de edades y sexos, con el detalle de cada uno de los colectivos afectados. 4

5 Las bajas de asegurados que se produzcan después de la entrada en vigor del Contrato tomarán efecto el día primero del mes siguiente a la fecha de comunicación efectuada por el tomador, y las altas en la fecha en que sean comunicadas. Se cobrará o extornará en cada caso por los movimientos comunicados, siempre con fecha de efecto al del mes siguiente a la del movimiento Detalle de las ofertas Las empresas licitadoras deberán indicar en el modelo de oferta económica, que se incluye como Anexos 6, 7 y 8 en el Pliego de Condiciones Particulares, el importe mensual de la prima por asegurado, dentro del importe máximo fijado, incluidos todos los gastos que la empresa deba realizar para dar cumplimiento a las prestaciones concertadas Control económico y facturación El adjudicatario facturará de forma independiente con cada una de las entidades aseguradas descritas en el Anexo I. El pago se realizará mediante transferencia, con vencimiento más próximo a los días 5 o 20 de cada mes o, si esos días no fueran hábiles, hasta el inmediato hábil siguiente, en el plazo máximo de SESENTA (60) DIAS de la fecha de emisión de la factura. Para las altas y bajas de trabajadores que se produzcan en los días intermedios del mes, se procederá de la siguiente manera: - Las altas que se produzcan con posterioridad al día 15 de cada mes, se facturarán por la mitad del importe mensual de la prima estipulada, mientras que las que se produzcan en los quince primeros días de cada mes se facturarán por el importe completo de la prima mensual. - Las bajas que se produzcan con posterioridad al día 15 de cada mes, se facturarán por el importe completo de la prima mensual estipulada, mientras que las bajas que se produzcan en los quince primeros días de cada mes, se facturarán por la mitad del importe mensual de la prima. En cada factura emitida se procederá a regularizar el coste resultante en función de las altas y bajas que se hayan producido en el mes anterior. 5

6 2.6. Ámbito territorial de cobertura Para la totalidad del colectivo asegurado, el ámbito territorial de cobertura de los riesgos recogidos en el apartado 4 siguiente se extiende a todo el territorio nacional, con independencia de que los medios sean propios o subcontratados. Adicionalmente, la empresa adjudicataria deberá ofrecer cobertura médica fuera del territorio nacional en caso de urgencia, con un límite mínimo de euros, siempre que la estancia en el extranjero no supere los 90 días. 3. PERIODO DE CARENCIA Y VIGENCIA DEL CONTRATO 3.1. Periodo de carencia y condiciones de adhesión No será de aplicación ningún periodo de carencia, para ninguna de las prestaciones mínimas detalladas recogidas en el punto 4 de este pliego, existiendo por tanto plenitud de efectos para todas las prestaciones garantizadas en la Pólizas que se concierten desde el mismo día de su entrada en vigor. La cobertura se otorgará para todos los riesgos sin limitación de edad. Los asegurados no participarán en el coste de los servicios, sin aplicarse por tanto copago alguno ni talones por servicios sanitarios prestados a los asegurados. De tal modo, salvo situaciones excepcionales, dentro del territorio nacional los asegurados no deberán realizar pago adelantado por las prestaciones cubiertas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria. Las pólizas no tendrán ninguna limitación en cuanto a enfermedades preexistentes (enfermedades conocidas antes de la fecha de contratación del seguro), que quedarán incluidas y deberán ser cubiertas en cualquier caso. Si la oferta contempla cualquier periodo de carencia o preexistencia será excluida de la presente licitación. No será necesario cumplimentar individualmente boletines de adhesión ni cuestionarios ni declaración de salud. 6

7 3.2. Vigencia y duración del contrato El Contrato de Seguro de Asistencia Sanitaria licitado a través del presente pliego tendrá una duración de DOS (2) años con posibilidad de prórroga, mediante acuerdo expreso de las partes antes de su finalización, hasta un máximo de UN (1) año más. El periodo de vigencia del contrato será desde las 00:00 horas del 1 de enero de 2016, hasta las 24:00 horas del día 31 de diciembre de En el supuesto de que no se prorrogue, y en tanto en cuanto se resuelva la nueva licitación pública que al efecto se convoque, la Entidad Aseguradora estará obligada a prorrogar el contrato en vigor, si SEPIDES así lo solicitara, por un periodo de tiempo máximo de tres meses. Las condiciones de prórroga serán las mismas que las del contrato en vigor, siendo su importe proporcional al tiempo prorrogado. La cobertura de los asegurados será inmediata desde el mismo momento en que tengan derecho a ella, independientemente de la fecha de comunicación del alta a la compañía. 4. RIESGOS Y COBERTURAS MINIMAS CUBIERTAS A GARANTIZAR La oferta contemplará la cobertura de, al menos, y con carácter de mínimos, las especialidades, prestaciones sanitarias y otros servicios que a continuación se relacionan. En el caso de incumplimiento de lo previsto en este párrafo anterior, la oferta no será tenida en cuenta en la presente licitación. 4.1 Medicina primaria El seguro cubrirá medicina general, pediatría, neonatología y puericultura y servicio de Asistente Técnico Sanitario (ATS), Diplomado Universitario en Enfermería (DUE) y la asistencia se hará en consulta y a domicilio. 4.2 Urgencias Servicio permanente de urgencias en centros concertados por la aseguradora. En caso de ser necesario se prestará también a domicilio por médico y Asistente Técnico Sanitario (ATS) o Diplomado Universitario en Enfermería (DUE). 7

8 La cobertura del contrato incluirá la prestación, en caso de ser necesario, de servicio de UVI móvil. Dicho servicio deberá hacerse mediante una UVI móvil que cumpla con lo previsto en el RD 836/2012 de 25 de mayo, por el que se establecen las características técnicas, el equipamiento sanitario y la dotación de personal de los vehículos de transporte sanitario por carretera, así como con el resto de normativa sectorial en materia de transporte sanitario por carretera que resulte de aplicación. 4.3 Especialidades Alergología-inmunológica Anestesiología y reanimación Angiología y cirugía vascular Aparato digestivo Cardiología y prevención del riesgo coronario en personas mayores de 40 años. Cirugía Ano-rectal Cirugía artroscópica Cirugía cardiovascular Cirugía general y del aparato digestivo Cirugía maxilofacial Cirugía pediátrica Cirugía plástica reparadora incluida la reconstrucción de la mama tras mastectomía radical, así como prótesis mamaria necesaria. Cirugía torácica Cirugía ginecológica Cirugía de la mama Cirugía vascular Dermatología, dermatología medico quirúrgica Endocrinología y nutrición 8

9 Geriatría Hepatología y hemoterapia Inmunológica Medicina interna Medicina nuclear Nefrología Neonatología Neumología. Aparato respiratorio Neurocirugía Neurofisiología clínica Neurología Obstetricia y ginecología. Vigilancia d e l embarazo por médico tocólogo, y asistencia por éste a partos. Planificación familiar, siendo por cuenta de la aseguradora el coste del dispositivo. Ligadura de trompas. Medicina Preventiva, revisión ginecológica anual para la prevención de cáncer de mama, endometrio y cérvix. Ecografía, curva de tolerancia, preparación de parto y anestesia epidural e incubadora. Odonto-estomatología. Cobertura de las curas estomatológicas, extracciones, radiografías y dos limpiezas de boca anual. Oftalmología Oncología médica Oncología radioterápica Otorrinolaringología Psiquiatría Rehabilitación y fisioterapia Reumatología Tratamiento del dolor Traumatología y cirugía ortopédica Urología 9

10 4.4 Medicina preventiva y rehabilitadora Pediatría, Obstetricia y ginecología Cardiología 4.5 Medios y pruebas de diagnóstico Análisis clínicos: bioquímica, hematología, microbiología, parasitología Mamografía Anatomía patológica Radiodiagnóstico Otros medios de diagnóstico: doppler cardiaco, ecografía, electrocardiografía, electroencefalograma, electromiografía, fibroendoscopia. Medios de diagnóstico de alta tecnología: inmunohistoquímica, ergometría, holter, estudios electrofisiológicos y terapéuticos, medicina nuclear, amniocentesis y cariotipos, polisomnografía, tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética nuclear, TAC (Scanner), PET/TAC. Las pruebas genéticas quedarán cubiertas siempre que su fin sea el diagnóstico de enfermedades. Medios de diagnóstico intervencionista: radiología intervencionista vascular y visceral y hemodinámica vascular 4.6 Hospitalización Hospitalización obstétrica (partos) Hospitalización con y sin intervención Hospitalización quirúrgica Hospitalización médica 10

11 Hospitalización en UVI/UCI Hospitalización psiquiátrica Hospitalización con cama de acompañante 4.7 Tratamientos especiales Aerosolterapia-ventiloterapia Oxigenoterapia ambulatoria y a domicilio Transfusiones de sangre y/plasma Trasplantes Trasplantes de médula ósea y cornea Diagnóstico de esterilidad Fisioterapia Foniatría Psicoterapia Electroterapia Laserterapia Nucleotomía percutánea Diálisis y riñón artificial Litotricia renal Quimioterapia y radioterapia 4.8 Otros servicios Ambulancias y transporte sanitario Matronas Preparación al parto Prótesis 11

12 5. PRESTACIONES OBLIGATORIAS Las ofertas presentadas deberán incluir obligatoriamente, al menos los siguientes aspectos: 5.1 Sin preexistencias. 5.2 Sin boletines de adhesión y sin cuestionario ni declaración de salud. 5.3 Sin copago ni talones por servicios sanitarios prestados a los asegurados. 5.4 Cobertura y continuidad de tratamiento de los procesos en curso antes de la contratación de la póliza. 5.5 Cobertura en caso de accidentes laborales, enfermedades profesionales y accidentes de tráfico. 5.6 Compromiso por parte de la empresa adjudicataria de dar continuidad en la cobertura básica (sin preexistencias ni carencias) del contrato establecido con la empresa SEPIDES, mediante póliza individual contratada y abonada por el asegurado (con cobertura para él y sus beneficiarios) tras cesar la relación laboral con la empresa, a partir de la entrada en vigor del contrato, si la solicitud de adhesión se realiza en el plazo máximo de un mes desde la fecha de baja en el colectivo de origen, durante la vigencia del contrato. La prima máxima mensual en este caso no podrá sufrir un incremento superior al indicado en la tabla adjunta (según tramos por edad) sobre la prima base individual contratada por la empresa SEPIDES: Edad Incremento 0-45 años no superior al 5% años no superior al 25% Mayores de 65 no superior al 75% 5.7 Compromiso de continuidad de cobertura durante 6 meses para personas con tratamientos en proceso, en caso de cancelación de la póliza, sin que se devengue prima adicional alguna. 5.8 Asistencia en el extranjero, tanto por accidente como por enfermedad, ya sea por motivos profesionales o personales hasta un mínimo de 12

13 euros. Será necesario detallar las coberturas ofertadas. 5.9 Aportación de datos estadísticos y de siniestralidad con una antelación de 3 meses a la finalización del año natural Quedará incluida la asistencia sanitaria derivada de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el SIDA y las enfermedades relacionadas con éste Cobertura de enfermedades congénitas Cobertura de enfermedades del recién nacido Cobertura al recién nacido, durante un periodo mínimo de 15 días, con compromiso de continuidad de cobertura (sin preexistencias ni carencias) por la compañía de seguros en caso de solicitarse su alta Psicoterapia/psicología: mínimo 40 sesiones/año (incluidos tratamientos de trastornos de alimentación) Podología: mínimo 6 consultas/año. Rehabilitación y fisioterapia Hospitalización domiciliaria Prestación farmacéutica en tratamientos en centros hospitalarios, en centros de urgencia y en cualquier caso en procesos oncológicos Cirugía estética a consecuencia de cualquier accidente (laboral o no), así como por enfermedad profesional Servicio de segunda opinión médica por expertos Suplemento odontológico sin recargo, con sistema de franquicia detallado donde todas las obturaciones de composite y amalgama serán gratuitas Trasplante de órganos. 13

14 5.22 Tratamientos de Esterilidad/ Infertilidad con franquicias Servicio de UVI Móvil Cobertura de Farmacia. La aseguradora establecerá un sistema de bonificación de recetas, asumiendo un porcentaje del importe de los medicamentos de obligatoria prescripción médica (identificados en el envase con el código con receta médica ), que se encuentran incluidos en la lista de medicamentos financiados por el sistema nacional de salud y que hayan sido prescritos por un facultativo. La prescripción de los medicamentos deberá realizarse a través de receta oficial, expedida por facultativos de la empresa aseguradora o mediante sistema de reembolso. La empresa licitadora ofrecerá la posibilidad de bonificación de dichas recetas mediante sistema de envío por correo o en las oficinas de su compañía. En ningún caso, el porcentaje descrito de bonificación de recetas podrá ser inferior a un 70%. 6. PRESTACIONES VALORABLES Para valorar la oferta técnica, cuyo cuadro de valoración se incluye en el Pliego de Cláusulas Particulares, se tendrán en cuenta las siguientes prestaciones: 6.1. Asistencia telefónica específica para consultas médicas Red de hospitales y clínicas propios y concertados, con oferta de atención suficiente en los servicios y especialidades básicas (*). A este efecto, no se considerarán computables las clínicas odontológicas En relación con la prestación obligatoria recogida en el apartado 5.8 anterior, la empresa ofertante establecerá una ampliación de la cobertura por gastos de desplazamiento y estancia del asegurado y sus familiares en el país en que se haya producido la contingencia sobre el mínimo fijado En relación con la prestación obligatoria recogida en el apartado 5.24, se valorarán los porcentajes de bonificación de farmacia superiores al mínimo establecido (70%). 14

15 6.5. En relación a la prestación obligatoria recogida en el apartado se valorarán las coberturas y precios ofertados en el sistema de franquicia Cirugía con láser verde. En la oferta deberá incluirse una relación detallada de los centros asistenciales privados o concertados, con indicación de su ubicación geográfica y de los recursos humanos, técnicos y materiales. (*) Con objeto de certificar las características de los servicios prestados y especialidades ofrecidas por los centros médicos incluidos en la lista de centros asistenciales ofertados, como complemento a ésta, habrá de adjuntarse un cuadro resumen, siguiendo el modelo que se aporta en el Anexo 8 del Pliego de Cláusulas Particulares, en el que habrá de quedar claramente descrito: a) El número de Centros Propios o Concertados ofertados como parte de la red asistencial. b) El número de Centros Propios o Concertados incluidos en la red asistencial y en los que se ofrezcan, con carácter de mínimos, al menos cuatro (4) de las especialidades clínicas básicas. Considerando al efecto como tales: Medicina General, Pediatría, Traumatología, Medicina Interna, Ginecología, Urología, Cirugía General, Endocrinología y Dermatología; sin menoscabo de la existencia de oferta de otros servicios clínicos y especialidades médicas. Se indicarán claramente, en términos que no generen dudas, los supuestos que queden excluidos de las garantías de la póliza. 15

16 7. SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DEL CONTRATO La entidad adjudicataria aceptará a la firma del contrato, en calidad de asegurados de la póliza que se vaya a concertar, a todas las personas que conforman el colectivo que a su vez esté asegurado en las pólizas vigentes que en materia de asistencia sanitaria tiene concertadas SEPIDES, con el único requisito de la certificación expedida por SEPIDES como documento de confirmación de inclusión de los asegurados en las referidas pólizas. La entidad adjudicataria deberá emitir durante los 10 primeros días de vigencia del contrato, la siguiente documentación: 1. Información relativa a las condiciones generales y particulares de la póliza. 2. Catálogo de servicios (cuadro médico) con la relación de profesionales y centros médicos o sanitarios (propios o concertados por el asegurador) en cada provincia, con su dirección, teléfono y horario de consulta. 3. Tarjeta sanitaria personal acreditativa de los servicios frente a los profesionales y centros concertados. Para las nuevas altas que se produzcan con posterioridad a la fecha de efectos de la póliza, se emitirá la anterior documentación igualmente en el plazo máximo de 6 días desde la comunicación. Desde la fecha de alta, la entidad adjudicataria deberá emitir una carta de garantía individual para cada asegurado, en el caso de que a la entrada en vigor de las pólizas no se haya facilitado la documentación indicada en este apartado. 7.1 La compañía aseguradora a través de los médicos que prescriban o realicen las pruebas diagnósticas o tratamientos que precisen autorización, deberá informar clara y adecuadamente a los asegurados acerca de la forma de obtenerla (desplazamiento a la compañía, vía fax, telefónica, Internet.) 16

17 8. NACIMIENTO Y EXTINCIÓN DE LOS DERECHOS DE LOS ASEGURADOS Los derechos de los asegurados comienzan el mismo día en que el Tomador comunique su alta a la compañía aseguradora, salvo para el caso de la inscripción inicial que entrará en vigor en la fecha que se firme el contrato. En cualquier caso, la no presentación de la tarjeta sanitaria personal en el momento de la asistencia, en situaciones de urgencia, en aquellos casos en que la compañía aseguradora todavía no la haya emitido, no podrá impedir ni condicionar el derecho del asegurado a hacer uso de los servicios concertados a través de la aseguradora, obligándose ésta a informar y procurar los mecanismos necesarios para dar cumplimiento de lo anterior por parte de los facultativos y de los centros que consten en su catálogo de servicios. 9. OBLIGACIONES El asegurador deberá adoptar las medidas necesarias para la realización del servicio en condiciones de seguridad tanto para el personal de la empresa como para los usuarios de las instalaciones donde se presten los servicios concertados, debiendo indemnizar de cuantos daños y perjuicios causen derivados de la ejecución del contrato, salvo los casos de fuerza mayor. El adjudicatario será responsable igualmente de los daños y perjuicios que pudieran ocasionarse en la ejecución del contrato, tanto para la sociedad como para terceros, por defectos o insuficiencias técnicas de su trabajo, o por los errores materiales, omisiones o infracciones de preceptos legales o reglamentarios en los que se haya incurrido durante la prestación de los servicios concertados. 17

18 ANEXO I RELACIÓN DE SOCIEDADES ASEGURADAS GRUPO SEPIDES EMPRESA CIF DIRECCIÓN* Nº asegurados Sepi Desarrollo Empresarial, S.A. (Sepides) A.I. Abra Industrial S.A. (Abra) A C/ Velázquez 134 bis Madrid 287 A Bo Loredo s/n Abanto-Ciérvana (Vizcaya) Agruminsa, S.A. A Bo Loredo s/n Abanto-Ciérvana (Vizcaya) Parque Empresarial Principado de Asturias, S.L. (P.E.P.A.) Parque Empresarial de Sagunto, S.L. (P.E.S.) B Avda. de la Siderurgia, 28, 3ª Avilés (Asturias) 8 B C/ Talleres, nave 43- Pol. Ingruinsa Puerto de Sagunto (Valencia) Sepides Gestión, S.LU. A C/ Velázquez 134 bis (S.G.) Madrid Sociedad para el A C/ Avda. Ruta de la Plata 13, Desarrollo Industrial de 1º Cáceres Extremadura, S.A. (Sodiex) Ibar zaharra, S.A. A C/ Colón de Larreategui 26, 4ª G Bilbao (Vizcaya) =

19 ANEXO II - PIRÁMIDE POR EDADES Y SEXOS Pirámide por edades y sexos del Colectivo Edad Hombres Mujeres Total 0 a a a a a a a más de Totales = 366 Más de 65 años años años años años años 5-9 años 0-4 años % Hombres % Mujeres