OJO SECO Y CIRUGÍA REFRACTIVA

Transcripción

1 CAPÍTULO 13 OJO SECO Y CIRUGÍA REFRACTIVA Eva Vico Ruiz, José M. Benítez del Castillo 1. INTRODUCCIÓN La cirugía refractiva a alcanzado en los últimos años un gran auge. Son varios los procedimientos utilizados a lo largo de la historia con la finalidad de conseguir la emetropía en los pacientes con defectos refractivos. Así en un principio se utilizaron técnicas de cirugía incisional como la queratotomía radial para la corrección de la miopía. Sin embargo las incisiones realizadas por procedimientos mecánicos conducen a una desorganización tisular que se traduce en un proceso cicatricial muy lento. En un intento de perfeccionar las técnicas de incisión corneal produciendo el menor traumatismo posible ha surgido el uso de láseres quirúrgicos. La radiación ultravioleta emitida por los láseres de excimer ha demostrado ser muy eficaz, ya que produce ablaciones muy regulares con mínimas alteraciones histológicas lo que la hace un procedimiento muy apto para la cirugía corneal. De esta forma la remodelación del tejido corneal se basa en la ruptura de los enlaces intramoleculares siendo mínima la lesión producida por efecto térmico. Recientemente ha comenzado a cobrar interés el problema del ojo seco asociado a la cirugía refractiva por un lado debido al gran número de procedimientos de cirugía refractiva que se hacen hoy día y también porque cada vez se conoce más sobre el funcionamiento de la superficie ocular. La relación entre estas dos entidades es doble, por un lado se sabe que los resultados de la cirugía refractiva van a verse afectados por las enfermedades de la superficie ocular y por otro lado la cirugía por si sola va a producir enfermedades de la superficie ocular. el parpadeo, factores ambientales como corrientes de aire, baja humedad ambiental que produce sequedad, microorganismos tanto bacterianos como virales y a la agresión por agentes extraños entre los cuales se podría incluir el acto quirúrgico de la cirugía refractiva. En condiciones normales la SO permanece intacta y es capaz de reparar las alteraciones producidas por todos estos agentes. Esto es posible gracias a la presencia de sustancias tróficas y a la ausencia de mediadores inflamatorios en la película lagrimal. Algunas proteínas de la lágrima como la Ig A, la lactoferrina, la lisozima y factores de crecimiento como el TGF-β y el factor de crecimiento epidérmico son imprescindibles a unas concentraciones adecuadas para el mantenimiento de una superficie ocular normal. Igualmente la capa de mucina secretada por las células conjuntivales y corneales constituyen un mecanismo de defensa importante contra algunos microtraumas (1). En aquellas situaciones en las que la película lagrimal presenta abundancia de mediadores inflamatorios como interleukinas o TNFalfa o cuando determinadas proteínas de la lágrima como son la lisozima, lactoferrina e Ig A están en concentraciones menores a lo normal; estos procesos de reparación de la superficie ocular se verán dificultados y por lo tanto enlentecidos. Esto es lo que ocurre en los pacientes con ojo seco en los que tras una agresión externa como es una cirugía refractiva pueden tardar mucho tiempo en alcanzar la situación de normalidad de la SO y en algunos casos esta situación no llegará a alcanzarse (fig. 1). 2. ANATOMO-FISIOLOGÍA DE LA SUPERFICIE OCULAR La superficie ocular está constituida por diversos elementos: la córnea, la conjuntiva, las glándulas accesorias y de Meibomio, así como la glándula lagrimal principal, los párpados y la inervación correspondiente, que actúan como una unidad funcional en la que si falla alguna de las estructuras que la componen falla todo el sistema (1). La superficie ocular (SO) está sometida continuamente a múltiples agresiones como fuerzas de cizallamiento durante Figura 1: Continua lesión y reparación de la superficie ocular.

2 118 Superficie ocular Figura 2: Superficie ocular tras lasik. Cuando por algún motivo, como ocurre tras la cirugía LASIK, disminuye la producción lagrimal o la composición de la lágrima no es la adecuada se ve dificultada la capacidad de reparación del epitelio corneal ante pequeñas agresiones externas y se pueden favorecer las infecciones (fig. 2). 3. NUEVAS TEORÍAS FISIOPATOLÓGICAS DEL OJO SECO En la actualidad existen varias hipótesis que tratan de explicar la patogenia del ojo seco. Por un lado están las que relacionan esta enfermedad con disbalances hormonales que pueden ocurrir bien de manera fisiológica con la edad o bien secundariamente a otros hechos como son diversas enfermedades o la toma de determinados fármacos. Sin embargo son otras dos hipótesis postuladas más recientemente las que pueden ayudarnos a comprender mejor la relación existente entre el ojo seco y la cirugía refractiva: en primer lugar la teoría que involucra a factores neuronales y en segundo lugar la teoría que apoya los factores inflamatorios Factores Neuronales Se ha postulado también la implicación de alteraciones nerviosas y neuronales como desencadenantes del ojo seco. La córnea es el tejido periférico más ricamente inervado. Recordemos que en la córnea humana la inervación proviene principalmente de la rama oftálmica sensitiva aferente del ganglio trigémino por medio de los nervios ciliares largos. El núcleo del quinto par se encuentra situado en la protuberancia, de él sale el trigémino para dirigirse a su ganglio y desde allí da tres ramas. La primera de ellas es la división oftálmica que a su vez se divide en otras tres ramas: la lagrimal, la frontal y la nasociliar. Ésta última rama se divide en 2 ó 3 nervios ciliares largos que penetran en la pared del globo y se disponen en la zona interna de la esclera avanzando hasta el limbo donde dan entre 12 y 16 troncos nerviosos que penetran de forma cuasirradial en el tercio medio del estroma a diferentes niveles de la periferia corneal pero Figura 3: Inervación de la superficie ocular. sobre todo lo hacen a nivel nasal y temporal. Estos troncos nerviosos penetrantes, pueden ser mielinizados o no, pero la mielinización desaparece a 2-3 mm del limbo, y dan ramas de fibras colaterales horizontales y verticales, formando el plexo nervioso subepitelial. Los axones terminales se insinúan entre las células epiteliales, perforando la membrana basal epitelial de Bowman y perdiendo las células de Schwann. Una vez allí se ramifican en un plano horizontal para posteriormente dar ramas verticales formando una densa red que termina en las capas celulares más anteriores. Los campo-receptores neuronales y las terminaciones libres de éstas arcadas intraepiteliales se superponen de manera importante. Se sabe que la mayor parte de los axones que penetran en la córnea son de naturaleza sensitiva, derivados del trigémino, sin embargo, algunas son de origen simpático y éstas tienen su origen en el ganglio cervical superior. La mayor parte de éstas fibras se disponen en el limbo esclerocorneal y se encuentran estrechamente asociadas a los vasos. Algunas fibras nerviosas penetran en el estroma y terminan, bajo la forma de expansiones axonales preterminales, a nivel subepitelial y epitelial. Existe una interconexión a nivel central entre el núcleo del trigémino y el núcleo lacrimal del que salen neuronas simpáticas y ramas al ganglio geniculado que tras múltiples enlaces terminan dando el nervio lacrimal que llega a las células acinares (fig. 3). La inervación corneal es muy importante porque de ella depende la sensibilidad y por lo tanto la alarma contra agresiones externas; además de asegurar los procesos de reparación epitelial. Se cree que el lagrimeo basal depende de la estimulación constante de la superficie corneal por factores ambientales y que esas señales ocurren por debajo del nivel de percepción en individuos normales. La conjuntiva no es capaz de transmitir tantas sensaciones como la córnea, aunque se sabe que es la responsable de la sensación de picor así como de las fluctuaciones de temperatura (1). Steiffert et al demostraron que las glándulas accesorias están inervadas (2) y Dartt et al observaron que las células caliciformes también lo están y responden ante la presencia

3 Capítulo 13. Ojo seco y cirugía refractiva 119 del péptido intestinal vasoactivo (VIP), un neuropéptido transmisor parasimpático (3). Cuando los nervios aferentes de la superficie ocular se estimulan se produce un acto reflejo que incluye un parpadeo inmediato y una secreción abundante por parte de la glándula lagrimal principal. De igual forma, cualquier irritación de la superficie ocular debida a factores ambientales (como uso de lentillas, el viento, etc.) produce una estimulación crónica de las terminaciones nerviosas y aumenta la secreción de la glándula lagrimal principal y accesorias. Los individuos que padecen una disfunción a cualquier nivel de ésta unidad funcional, hace que la producción lagrimal no sea lo suficientemente abundante como para proporcionar un volumen y composición adecuado para la homeostasis y reparación de la superficie ocular. Recientemente hemos demostrado que los pacientes con ojo seco erario tienen una alteración en los nervios corneales (4) Factores inflamatorios La implicación de agentes inflamatorios en la patogenia de ojo seco está cobrando cada vez mayor importancia. En el síndrome de Sjögren se ha visto que existe una infiltración linfocitaria progresiva de la glándula lagrimal y se ha demostrado que esos infiltrados son sobre todo de linfocitos T CD4 y células B. Parece que previo a la infiltración linfocitaria ocurre una alteración crónica en el estímulo nervioso de la glándula lagrimal que puede alterar la función glandular. Las citoquinas proinflamatorias secretadas por los linfocitos activados puede ser el factor causante de la disrupción en la función de las células nerviosas. También se ha demostrado la presencia de células T y citoquinas proinflamatorias en pacientes con ojo seco sin síndrome de Sjögren, indicando que la infiltración folicular asociado con un proceso de autoinmunidad sistémico no es necesario para que se produzca una disrupción funcional de la glándula. La disfunción lagrimal, sin embargo, parece ser un mecanismo resultante de la activación de las células T. La interrupción de las señales nerviosas en esta conexión puede ser parte del mismo mecanismo que inicia la respuesta inmune de migración y la proliferación de los linfocitos en la glándula lagrimal y en la conjuntiva. Sin embargo si la inervación sensorial de la glándula está afectada, la liberación resultante de sustancia P podría también estimular los linfocitos. Las citokinas proinflamatorias como las interleukinas 1β, IL-2, interferón y el TNF-α encontrados en la glándula lagrimal y salival de biopsias de pacientes con ojo seco autoinmune, podrían inhibir la estimulación nerviosa de estos tejidos y pueden producir la destrucción glandular por los linfocitos activados. En el ojo seco no autoinmune la pérdida del tono nervioso produce atrofia de la glándula y promueve la activación inmune. El resultado de esta inflamación de base inmunológica es un epitelio de la superficie ocular anómalo (1). Pflugfelder et al desarrollaron la idea de que la lágrima puede ser un substrato capaz de concentrar sustancias tóxicas y de mantenerlas en contacto con la superficie ocular y los bordes palpebrales. Este fenómeno se observa en casos de déficit de aclaramiento como ocurre en algunos casos de ojo seco (5). La superficie ocular puede alterarse por diferentes mecanismos físicos o químicos capaces de provocar una agresión celular que desencadena la síntesis de IL-1β activada que estimula la síntesis de metaloproteinasa 9 (MMP-9) activada a partir de la pro-mmp-9 por las células del epitelio corneoconjuntival. La MMP-9 activada es por si misma responsable de un aumento de IL-1β activada. De ahí deriva un efecto de autoalimentación del fenómeno y la creación de un verdadero círculo vicioso. La lágrima se transforma en un mediador inflamatorio. La IL-1β activada es responsable de una disminución de la sensibilidad corneal, de alteraciones de las células y de sequedad ocular. Tras la cirugía LASIK tiene lugar un círculo vicioso entre la inflamación que provoca la intervención y el ojo seco secundario a la misma. Así la inflamación del LASIK produciría ojo seco y la hiperosmolaridad del ojo seco produciría citoquinas inflamatorias que prolongarían la inflamación del LASIK. 4. OJO SECO ASOCIADO A LA CIRUGÍA REFRACTIVA La técnica del LASIK se ha extendido como el procedimiento estándar para la corrección de defectos refractivos en los últimos años, por ello se ha ganado gran experiencia en su práctica y el número de complicaciones intra y postoperatorias se ha ido reduciendo con el paso del tiempo. Sin embargo los síntomas de ojo seco y la queratitis punctata superficial son en la actualidad las complicaciones postoperatorias más frecuentes. Los síntomas de sequedad ocular suelen aparecer en los seis primeros meses tras un LASIK correctamente ejecutado presentándolos hasta un 80% de los pacientes (6). Algunos autores han sugerido que la probabilidad de desarrollar ojo seco tras una intervención de LASIK depende por un lado de la edad del paciente intervenido y por otro lado del número de dioptrías a corregir (7). Yu et al estudiaron la incidencia de ojo seco tras el LASIK midiendo el test de Schirmer, el test de secreción lagrimal basal y el BUT. Encontraron que el primero aumentaba al día siguiente de la cirugía para posteriormente disminuir. El segundo disminuía desde el primer día del postoperatorio y el tercero, si bien se veía afectado también desde el postoperatorio inmediato, se normalizaba al mes. Asimismo encontraron que los pacientes que presentaban alteración del Schirmer (menor de 10) previo a la cirugía, tenían un mayor riesgo de padecer síntomas de sequedad ocular tras la misma. Propusieron que la optimización de la película lagrimal previamente a la intervención bien con tratamiento de lágrimas artificiales o bien con oclusión de los puntos lagrimales era importante para disminuir la incidencia de ojo seco tras el LASIK (8). No existe unanimidad en cuanto a si el ojo seco producido por el queratectomía fotorrefractiva (PRK) es más severo que el producido por el LASIK. Así mientras que algunos

4 120 Superficie ocular apoyan la mayor severidad del primero otros se inclinan más porque el segundo procedimiento origina un ojo seco más acentuado. No existe tampoco unanimidad en cuanto a cual de las dos técnicas permite recobrar más rápidamente la sensibilidad corneal. Kanellopoulos et al compararon la sensibilidad corneal tras PRK y LASIK y encontraron que tras el LASIK era significativamente mayor (9). Sin embargo, según Pérez- Santonja et al la sensibilidad corneal en los 3 meses tras una cirugía LASIK para la corrección de baja miopía está más deprimida que tras PRK; sólo tras 6 meses de la cirugía dicha sensibilidad alcanzaría valores similares en ambos grupos (10). En el caso de la PRK Campos et al vieron que tras una pérdida temporal la sensibilidad, ésta se recuperaba en 3 meses (11) mientras que Ishikawa et al encontraron una rápida recuperación a los 5 días de la intervención así como la persistencia de una hipersensibilidad durante 7 meses (12). Por su parte Lee et al observaron que a los 3 meses de la cirugía existía una disminución significativa en la secreción lagrimal y en la estabilidad corneal en los pacientes con LASIK comparado con los intervenidos de PRK, esto lo cuantificaron con el test de Schirmer, la osmolaridad y el BUT. A los 6 meses estos parámetros estaban disminuidos enormemente en el grupo del LASIK respecto al otro aunque de forma no significativa y no alcanzaron los valores preoperatorios. Concluyeron que ésta diferencia entre las dos técnicas debía ser porque en el LASIK además de las terminaciones nerviosas dañadas por la ablación también se destruían fibras nerviosas con el microqueratomo (13). Otras posibles explicaciones defendidas por aquellos que apoyan el comportamiento más traumático del LASIK y por lo tanto su mayor alteración de la sensibilidad corneal es que ésta técnica actúa sobre el tejido corneal más profundo por lo que hay más riesgo de dañar las fibras nerviosas del flap formado. Asimismo, dado que queda un espacio virtual entre el flap corneal y el lecho, la transferencia de células y otras sustancias se ve dificultada. Esta barrera en la difusión es probable que afecte la recuperación de las células nerviosas y del tejido corneal. Son múltiples los trabajos que han relacionado la disminución de la sensibilidad corneal con el ojo seco. Así Gilbard et al realizaron un trabajo de carácter experimental produciendo denervación corneal por sección del trigémino en conejos y estudiaron la película lagrimal y la superficie ocular. Observaron que tiene lugar un aumento de la osmolaridad lagrimal durante las 14 semanas tras la intervención y una disminución en la concentración de potasio. La superficie ocular desarrolla una disminución en la densidad de las células caliciformes, así como del glucógeno del epitelio corneal y ocurren cambios morfológicos similares a los que se observan en la keratoconjuntivitis seca. Aparecen filamentos mucosos y las córneas tiñen con fluoresceína y rosa de bengala. La disminución de las células caliciformes hace que se altere la mucina. Sin embargo, los autores llegaron a la conclusión de que los cambios que acontecen son tan importantes y se desarrollan con tanta rapidez tras la sección del nervio que no sólo pueden deberse al ojo seco por hiposecreción sino que los animales desarrollaban también una queratitis neurotrófica (14). Se ha visto que el daño de los nervios corneales, manifestado por la pérdida de sensibilidad corneal puede producir un retraso en la reepitelización postquirúrgica, un aumento en la permeabilidad epitelial, una disminución del metabolismo epitelial y una pérdida en las uniones intercelulares (15). Existe gran discrepancia entre los diferentes trabajos publicados a cerca del tiempo que se tarda en recobrar la sensibilidad corneal tras la cirugía. Pérez-Santonja et al concluyeron que la sensibilidad corneal vuelve los valores prequirúrgicos a los 6 meses del LASIK (10). Linna et al también encontraron que a los 6 meses de la cirugía la sensibilidad es comparable a la de los ojos control (16). Chuck et al observaron que la sensibilidad tiende a volver a los valores basales a las 3 semanas de la intervención y que el grado de pérdida de la misma no parece verse afectado por la profundidad de la ablación (17). Kim et al por el contrario si relacionaron la cantidad de ablación con la sensibilidad perdida que estipularon se recobraba en 6 meses (15). Por último Battat et al publicaron datos que sugerían que la disminución de la sensibilidad corneal era más marcada a los 12 meses tras la cirugía que al mes de la misma (18). Toda et al encontraron que mientras que la sensibilidad corneal se recupera a los 6 meses del LASIK en pacientes que tenían ojo seco moderado o severo preoperatoriamente, en aquellos que no lo tenían antes de la intervención la sensibilidad vuelve a sus valores normales en 3 meses (19). Kim et al estudiaron la sensibilidad en las distintas zonas de la córnea y observaron que los valores medios preoperatorios de la misma en las distintas zonas eran similares pero el centro es más sensible que las zonas periféricas del flap y de entre éstas la zona superior es la menos sensible. La recuperación de la sensibilidad es más rápida en la zona nasal, hacia donde se levantaba el flap, que en el centro de la córnea. Esto es lógico si pensamos que la zona nasal está unida a la periferia corneal por lo que está favorecida la entrada de las fibras nerviosas desde los alrededores así como la transferencia de sustancias necesarias para la recuperación de las células nerviosas a los tejidos. Pero todo dependerá donde se localice la bisagra del flap. Asimismo, otras alteraciones que se han sugerido podrían influir en la recuperación de la sensibilidad corneal tras la cirugía son: la edad del paciente, el grado de corrección del astigmatismo, el grado de haze corneal y las condiciones del flap corneal (15). En un trabajo publicado por nosotros en el que se realizó LASIK a 24 pacientes miopes se observó que tanto la sensibilidad corneal como la secreción lagrimal se ven reducidas durante los tres primeros meses tras la intervención. La secreción lagrimal no vuelve a sus valores prequirúrgicos hasta los 9 meses. Además se observó la existencia de una correlación entre la producción lagrimal y la sensibilidad corneal. Estos dos parámetros fueron menores en los pacientes que habían utilizado lentes de contacto (LDC) previamente a la cirugía que en aquellos que no las habían utilizado (20). Muchos de los pacientes que son intervenidos de cirugía refractiva son portadores habituales de LDC lo cual puede influir en los resultados postlasik. En primer lugar la utilización de LDC blandas aumenta el número de células de

5 Capítulo 13. Ojo seco y cirugía refractiva 121 Langerhans en el centro de la córnea pudiendo provocar un aumento de la inflamación postlasik. Además, se sabe que disminuyen la concentración de Ig A de la lágrima por lo que es capaz de favorecer la infección. Por último las LDC al disminuir la sensibilidad corneal agravan el ojo seco que aparece tras la cirugía. No obstante, en todos estos trabajos la sensibilidad corneal se determinó con el estesiómetro de Cochet-Bonet, el uso de instrumentos más sensibles como el de Belmonte seguramente aumentaran el tiempo necesario para que se recupere la sensibilidad corneal normal si es que alguna vez ésta se recupera. Toda et al demostraron que la eficacia y seguridad del LASIK, determinada por la agudeza visual no corregida, la corregida y la refracción manifiesta, no se veía influida por la presencia de un ojo seco preexistente en el paciente. Sin embargo, si que supone un factor de riesgo para desarrollar postoperatoriamente un ojo seco más severo, valorado por los síntomas de sequedad, el test de Schirmer, el BUT y la tinción con fluoresceína (19). Algunas de las complicaciones postoperatorias que se han visto tras el LASIK, como son defectos epiteliales, erosiones recurrentes, dislocación del flap o pliegues del mismo, microestrías y queratitis lamelar difusa no se ha visto que sean más frecuentes entre los pacientes que con ojo seco (19). Sin embrago, nosotros hemos observado que los pacientes con Schirmer bajos preoperatorios tienen resultados refractivos peores que los pacientes con pruebas preoperatorios altas. Respecto a la fisiopatología del ojo seco que aparece tras la cirugía refractiva podríamos concluir diciendo que: 1) Tras la realización de cirugía LASIK se produce una disminución de la sensibilidad corneal y conjuntival que dura como media 4-6 meses (determinada con el estesiómetro de Cochet-Bonet). La hipoestesia corneal se debe básicamente a la sección de las terminaciones nerviosas que se produce con el microqueratomo, así como a la ablación que se realiza con el láser excimer. Esta alteración de la sensibilidad va a producir una disminución del estímulo nervioso aferente corneal que es el que estimula la producción acuosa lagrimal, tanto la basal como la secreción estimulada. Tras la sección del flap con el microqueratomo los haces nerviosos del estroma más profundo son respetados mientras que la mayor pérdida de fibras nerviosas epiteliales, subepiteliales y del estroma superficial ocurren en el centro de la córnea. Al cabo de unos días tras la cirugía algunas fibras nerviosas comienzan a regenerarse y emergiendo desde los troncos nerviosos estromales seccionados. La inervación a nivel del epitelio basal-subepitelio y estroma anterior alcanza una arquitectura y densidad nerviosa normal en torno a los 5 meses. Se ha visto que la sensibilidad corneal al año de la cirugía no sólo recupera los valores prequirúrgicos sino que en muchos casos mejora. Esto se ha asociado al hecho de que muchos de los pacientes que son intervenidos suelen ser portadores habituales de LDC antes de la intervención y la disminución de la sensibilidad corneal originada por su uso prolongado se recupera a largo plazo debido al no porte de las mismas tras la cirugía. 2) Por otro lado, esta misma hipoestesia disminuye la frecuencia del parpadeo aumentando el tiempo de exposición de la superficie ocular y la consiguiente desestabilización de la película lagrimal con lo que aumenta la evaporación de la lágrima. Tanto si el parpadeo es incompleto como si se ha reducido la frecuencia del mismo conduce a que se obtenga una mala calidad de la capa lipídica precorneal y ello puede originar un aumento de la tasa evaporativa durante el intervalo de interparpadeo. El aumento en la tasa de evaporación hace que disminuya el volumen de la lágrima y que aumente la osmolaridad lagrimal. Toda et al observaron que la disminución en la frecuencia de parpadeo no llega a alcanzar los valores prequirúrgicos. Se sabe que el estímulo fundamental para el parpadeo normal es el reflejo corneal que se conduce a través de la rama sensitiva del trigémino y la rama motora del facial como ramas aferentes y eferentes respectivamente. Sabemos que cuando la inervación sensitiva es interrumpida al seccionar el flap el parpadeo se inhibe, pero sin embargo esta acción es mucho más compleja y puede ser modificada por múltiples factores como estímulos ambientales (como la luz, temperatura y humedad), el stress, el porte de LDC, etc. por lo que es un hecho muy difícil de cuantificar (21). 3) Otra posible explicación como mecanismo por el que se produce el ojo seco es debida a los cambios que se originan en la superficie ocular en relación con el párpado superior (incongruencia) que favorecería la pérdida lagrimal mediante evaporación. 4) Algunos autores han postulado otros mecanismos involucrados en la patogenia del ojo seco como el uso de múltiples tratamientos tópicos tras la intervención entre ellos conservantes que pueden producir un efecto tóxico sobre la superficie corneal. Por otro lado, muchos de los pacientes que se intervienen portaban gafas previamente a la cirugía y al dejar de utilizarlas puede aumentar la tasa de evaporación de la película lagrimal produciendo un aumento de la osmolaridad lagrimal (13). 5) Finalmente, otra teoría sería la que implica una lesión producida por el anillo de succión sobre el área limbocorneal con el consecuente daño de las células caliciformes (22) que también justificaría la pérdida de sensibilidad de la conjuntiva que acontece en estos casos (18). Todas estas teorías no son excluyentes sino que todas estarían involucradas en el proceso. 5. CARACTERÍSTICAS DE LA LÁGRIMA TRAS LA CIRUGÍA REFRACTIVA Otro de los fenómenos observados en relación con el desarrollo de ojo seco tras LASIK es un progresivo descenso del aclaramiento lagrimal con fluoresceína. El aclaramiento de fluoresceína instilada en la película lagrimal depende de la producción acuosa lagrimal por parte de las glándulas lagrimales, la distribución de lágrimas por la superficie ocular debidas al parpadeo, y el mecanismo de bomba que extrae la lágrima al sistema de drenaje lagrimal. El retraso en el aclaramiento de fluoresceína observado en los pacientes intervenidos de LASIK puede deberse a múltiples factores entre ellos a una disminución de la frecuencia

6 122 Superficie ocular de parpadeo que origina un incremento de la evaporación de la película lagrimal. Este aclaramiento de fluoresceína parece ser un buen parámetro para valorar la severidad de los síntomas de irritación ocular y monitorizar la disfunción de la unidad superficie ocular/funcionalidad de la glándula lagrimal tras LASIK, siendo mucho mejor que el test de Schirmer (18). Se ha demostrado asimismo que este descenso del aclaramiento lagrimal se acompaña de un aumento en la concentración de IL-1, así como un aumento de la concentración y actividad de enzimas degradantes de la matriz, como es MMP-3 y MMP-9 en la película lagrimal (23,24) Actualmente se postula que algunos de estos factores pueden ser los responsables de los síntomas de irritación ocular (ojo rojo, sensación de cuerpo extraño, picor, lagrimeo ocasional ) y epiteliopatía corneal en relación con el ojo seco (18). Toda et al observaron que tras el LASIK el valor de Schirmer con anestesia esta disminuido respecto al valor prequirúrgico incluso un año después de la intervención. Lo mismo ocurre con la tasa de aclaramiento lagrimal que permanece disminuida hasta el año. El BUT esta disminuido hasta los 3 meses y vuelve a los valores normales a los 6 meses (21). Battat et al también demostraron que tras la realización de LASIK se produce una alteración de la dinámica lagrimal en la superficie ocular que es la responsable en gran parte de los síntomas irritativos que experimentan los pacientes. Demostraron la pérdida de sensibilidad corneal y conjuntival así como la presencia de sintomatología que ellos constataron hasta los 16 meses tras la intervención. El test de Schirmer vieron que está significativamente disminuido al mes de la cirugía mientras que la tasa de aclaramiento de fluoresceína mostraba un incremento lineal. La queratitis punctata superficial que según ellos tiñe con fluoresceína la córnea a la semana de la intervención vuelve a sus valores normales al año. Consecuentemente evidenciaron un incremento estadísticamente significativo de los valores topográficos de irregularidad corneal (SRI) que parecen normalizarse a los 6 meses (18). 6. EPITELIOPATÍA NEUROTRÓFICA ASOCIADA A LA CIRUGÍA REFRACTIVA La epiteliopatía neurotrófica se debe a una pérdida de sensibilidad de la córnea, lo que conduce a una destrucción del epitelio y a un transtorno del proceso de curación epitelial. En relación con esta alteración del epitelio corneal se produce una tinción positiva con el rosa de bengala que se ha observado que ocurre sin antecedentes de ojo seco lo que, según Wilson, confirma su origen neurotrófico ya que en su estudio no existía diferencia en el promedio de la producción de lágrimas entre los pacientes que desarrollaron estas erosiones punctatas con tinción positiva en el colgajo y los que no la presentaron. Los signos y síntomas de la epiteliopatía neurotrófica inducida por LASIK tienden a resolverse aproximadamente a los 6 meses después de la cirugía, siendo más frecuente y severa la alteración en pacientes con enfermedad previa de ojo seco. La epiteliopatía neurotrófica se caracteriza por lo tanto por la presencia de queratitis punctata superficial con tinción positiva para el rosa de bengala que coexiste con un test de Schirmer sin anestesia normal. Esta situación es debida a una pérdida del trofismo del epitelio secundario a la sección de los troncos nerviosos corneales al realizar el flap corneal (6). Apoya esta hipótesis el hecho de que la queratitis punctata se resuelve cuando los nervios corneales reinervan el flap (10,16). Wilson estudió este hecho y comparó la producción lagrimal, la regularidad de la topografía corneal, la mejor agudeza visual corregida con gafas y la exactitud con la que el láser corrige la visión en ojos con queratitis punctata superficial significativa y tinción con rosa de bengala positiva en la superficie del flap corneal así como en ojos control sin queratitis punctata ni tinción con rosa de bengala sobre el flap a los 1-3 meses de la cirugía. Con el fin de evitar la variable de un posible ojo seco preexistente no incluyeron en el estudio a aquellos pacientes que preoperatoriamente tenían signos corneales o conjuntivales significativos de ojo seco. No observaron diferencias significativas en ninguno de los parámetros estudiados entre los dos grupos por lo que esto sugiere que la tinción corneal no es secundaria a la producción de un ojo seco postoperatorio sino que podría ser atribuible a una epiteliopatía neurotrófica inducida por el LASIK (25). También observó que la queratitis punctata y la tinción con rosa de bengala aparecían en el flap entre la semana y el mes de la intervención en todos los casos. Existía un pico en la severidad de la misma a los 3 meses del LASIK. Curiosamente la mayoría de éstos pacientes no manifestaban síntomas y entre los pocos que los presentaban la mayoría referían empeoramiento de la agudeza visual, deslumbramientos, halos y otras anomalías visuales. Esto se debe probablemente a la denervación sensorial del flap durante este periodo. La tinción fue siempre más o menos simétrica entre los dos ojos del mismo paciente. Existía una correlación importante entre la disminución de la agudeza visual postqurúrgica secundaria a esta epiteliopatía y el grado de irregularidad corneal medido por topografía, como era de esperar. Esta pérdida transitoria de agudeza visual volvía a sus valores prequirúrgicos a los 6 meses de la intervención, cuando desaparecía la queratopatía neurotrófica (25). Para este autor la existencia de lesión epitelial no se asociaba a regresión de la corrección realizada por el LASIK. Esto contrasta con algunos estudios que han encontrado que el daño epitelial se asocia con apoptosis de los queratinocitos lo cual se piensa que actúa como iniciador de la cicatrización. Los hallazgos de Wilson sugieren que las lesiones epiteliales evidenciadas con el rosa de bengala están limitadas a la superficie ocular (alteraciones de la capa de mucina de la superficie corneal) y no está asociada a la penetración de citoquinas proapoptóticas en el estroma corneal (26,27). Los pacientes intervenidos de keratectomía fotorrefractiva no parece que desarrollen epiteliopatía neurotrófica significativa a pesar de la ablación de las terminaciones nerviosas y de la presencia de disminución de la sensibilidad corneal que aparece tras la cirugía (Wilson, datos no publicados). Esto podría ser porque la sección de los nervios es más

7 Capítulo 13. Ojo seco y cirugía refractiva 123 superficial que en el LASIK y porque el periodo necesario para restaurarse la inervación tras este tipo de intervención es menor que tras el LASIK. 7. CLÍNICA DEL OJO SECO POSTQUIRÚRGICO El cuadro clínico consiste básicamente en una queratopatía epitelial punteada significativa con tinción con fluoresceína y rosa de bengala en el colgajo. Un alto porcentaje de pacientes se presentan asintomáticos, de hecho en algunos casos no se dan cuenta de que han desarrollado esta complicación. Esta ausencia de sintomatología se debe probablemente a la denervación sensorial del colgajo antes comentada. Se ha visto que los pacientes que previamente a la cirugía portaron LDC durante mucho tiempo van a presentar una mayor disminución de la sensibilidad de la superficie ocular postquirúrgica y pueden tardar años en ganar la sensibilidad normal, siendo posible en algunos casos que su sensibilidad nunca llegue a alcanzar los valores normales (18). En otras ocasiones pueden presentar síntomas irritativos tras la intervención a pesar de tener disminuida la sensibilidad de la superficie ocular. No se conoce muy bien la causa de éste fenómeno pero parece deberse a la sensibilización de las fibras nerviosas sensitivas traumatizadas por mediadores inflamatorios liberados durante la cicatrización de la córnea (28). Los pacientes también pueden tener quejas subjetivas en relación a su calidad de visión u otras molestias visuales que muchas veces mejoran con el parpadeo o con la instilación de lágrimas artificiales. 8. PREVENCIÓN Es muy importante una adecuada selección del paciente para asegurar el éxito de la cirugía refractiva. Ello nos va a permitir detectar pacientes que no deben ser intervenidos por presentar patologías que lo contraindican o retrasar el acto quirúrgico en el caso de pacientes con alteraciones corneales transitorias en el momento de la exploración. Por todo ello es muy importante la realización de un estudio preoperatorio completo para detectar cualquier tipo de anomalías. Este estudio debe incluir: Una historia clínica detallada investigando el uso de LDC previo a la cirugía y en cuyo caso se debe retirar previamente para evitar fenómenos de moldeamiento corneal, sobre todo en los usuarios de lentes rígidas o semirrígidas. Para evitarlo es necesario un periodo de 3-4 semanas de abstinencia en el caso de las semipermeables y para las LDC blandas suele ser suficiente con 2 semanas. Otro aspecto a considerar es la presencia de estabilidad refractiva en el paciente en los últimos años. Es importante conocer si el paciente tuvo que abandonar el empleo de LDC y en caso afirmativo por qué motivo. A nivel sistémico conviene descartar una serie de alteraciones que no recomiendan este tipo de intervención como es el hecho de la presencia de enfermedades inmunológicas, tanto autoinmunes como colagenopatías o estados de inmunosupresión. Es importante preguntar sobre el uso de fármacos que tienden a producir ojo seco como retinoides, antihistamínicos, antihipertensivos, antidepresivos, etc. Debemos recordar que los pacientes atópicos están predispuestos a diversas complicaciones como la queratitis lamelar difusa. Desde el punto de vista oftalmológico no se deben intervenir a pacientes con ojo seco severo, queratitis neurotróficas, historia de herpes activo en los últimos 6 meses, glaucoma, ectasias corneales, astigmatismos altos irregulares, uveítis, retinopatía diabéticas y otras retinopatías progresivas. Agudeza visual de lejos y de cerca sin y con corrección. Estudio biomicroscópico del polo anterior con tinción con fluoresceína y rosa de bengala. Estudio de la refracción con cicloplejia. Topografía corneal donde debe de descartarse la presencia de queratocono establecido o incipiente. Paquimetría corneal no debiéndose realizar la cirugía en córneas de menos de 500 micras ni en aquellos casos en que se prevea que el espesor corneal residual teórico vaya a ser inferior a 400 micras. Tonometría. Motilidad ocular, estudio de la visión binocular y dominancia ocular. Estudio del fondo de ojo que descarte la presencia de lesiones retinianas predisponentes al desprendimiento de retina en cuyo caso van a precisar tratamiento con láser previo u otro tipo de lesiones que puedan contraindicar la cirugía. El estudio de la secreción lagrimal es un aspecto muy importante a considerar entre los pacientes que van a ser intervenidos de cirugía refractiva ya que la detección a tiempo de los individuos con ojo seco va a evitar que secundariamente a la intervención se produzca un agravamiento de la sintomatología y por lo tanto problemas importantes en el paciente. Así muchos de los pacientes que están descontentos tras la misma es por empeoramiento o aparición de ojo seco, lo que obliga a su estudio detenido antes de emitir cualquier tipo de indicación quirúrgica. Para el diagnóstico del ojo seco debemos valorar los siguientes aspectos: 1. En primer lugar es conveniente la realización de una buena anamnesis que desde el punto de vista clínico nos permitan sospechar si un paciente tiene esta patología. Existen varios cuestionarios estandarizados para su diagnóstico. Algunos de los más conocidos son el de MacMonies y el de Rolando. Recientemente se ha publicado por Donate y Benítez del Castillo otro cuestionario para el diagnóstico de ojo seco. Consiste en preguntar al paciente sobre el padecimiento de una serie de síntomas que se puntualizan de 0 a 4. Este cuestionario refleja normalidad cuando la puntuación total es menor de 13 y es muy indicativo de ojo seco cuando supera esta cifra (figs. 4 y 5). 2. El estudio con la lámpara de hendidura puede darnos el diagnóstico de ojo seco en muchos casos. Debemos prestar especial atención a las tinciones corneales y al margen palpebral. 3. Asimismo debemos de realizar una serie de pruebas para el análisis cuantitativo y cualitativo de la lágrima. Los estudios a realizar incluyen:

8 124 Superficie ocular Enrojecimiento ocular Borde de párpados inflamados Escamas o costras en párpados Ojos pegados al levantarse Secreciones (legañas) Sequedad de ojo Sensación de arenilla Sensación de cuerpo extraño Ardor/Quemazón Picor Malestar de ojos Dolor agudo (pinchazos en los ojos) Lagrimeo Ojos llorosos Sensibilidad a la luz (fotofobia) Visión borrosa transitoria que mejora con parpadeo Cansancio de ojos o párpados Sensación de pesadez ocular o palpebral Figura 4: Preguntas sobre el estado de la superficie ocular (Donate et al. Arch Soc Esp Oftalmol 2002; 77: ) Test de Schirmer: Se trata de una prueba muy sencilla de realizar y que por lo tanto debe formar parte de los estudios básicos a realizar a estos pacientes. Nos permite detectar fácilmente los pacientes con ojo seco de tipo hiposecretor ya que mide de forma directa la secreción lagrimal y de forma indirecta su drenaje. Pruebas de aclaramiento lagrimal: Que miden de forma directa el drenaje lagrimal y de forma indirecta su secreción. Junto con el test de Schirmer es muy útil en el estudio de la superficie ocular (Vico y Benítez del Castillo, datos no publicados). Análisis de la estabilidad de la película lagrimal: Mediante el BUT ( Break-up time) podemos detectar aquellos casos en que existe un acortamiento del tiempo que tarda la película lagrimal en fragmentarse. 4. El análisis de la superficie ocular con tinciones como la fluoresceína, el rosa de bengala y la lisamina verde es también muy útil. En el primero de los casos detectaremos las zonas de la superficie ocular desprovistas de epitelio así como una mejor visualización del menisco lagrimal y de los filamentos mucosos, con las otras dos sustancias teñimos las células descamadas, células con tendencia a la queratinización y puntos de erosión corneal epitelial. Cada uno de estos síntomas se clasificará según la gravedad que tuvo durante la última semana según la siguiente escala: 0. No tiene ese síntoma. 1. Pocas veces tiene ese síntoma. 2. A veces tiene ese síntoma pero no le molesta. 3. Frecuentemente tiene ese síntoma, le molesta, pero no interfiere en sus actividades. 4. Frecuentemente tiene ese síntoma, le molesta e interfiere en sus actividades. Figura 5: Posibilidades de respuesta. 5. El estudio de la sensibilidad corneal es importante ya que cuando un paciente tiene la sensibilidad disminuida por algún motivo, la frecuencia del parpadeo disminuye y la superficie ocular se altera. Este hecho cobra más importancia en los pacientes que se van a intervenir de cirugía refractiva ya que ésta produce de por si una disminución de esta sensibilidad. En los casos en los que lleguemos a detectar la presencia de un grado leve de sequedad ocular o de blefaritis debemos intentar tratarla previamente a la cirugía para que la superficie ocular llegue en el mejor estado posible a la intervención y así disminuir el riesgo de que aparezcan algunas complicaciones asociadas a estas alteraciones. Es necesario plantear el tratamiento previo a la cirugía en aquellos casos de pacientes con ojo seco prequirúrgico leve. En estos casos se deben pautar lágrimas artificiales sin conservantes e higiene palpebral. Para nosotros, si el paciente precisara de medidas más agresivas para el control de su ojo seco como corticoides o tapones, creemos que no sería un buen candidato para cirugía refractiva corneal. 9. TRATAMIENTO Una vez producido el ojo seco debemos explicar que factores como el viento y el polvo serán a partir de ahora más irritantes de lo normal. Asimismo hay que enfatizar la necesidad de utilizar de forma muy frecuente lágrimas artificiales y que el paciente sea consciente de que su uso no sólo va a ser beneficioso para aliviar sus síntomas, sino que, gran parte, del éxito refractivo depende de una correcta lubricación de la superficie ocular. El tratamiento del ojo seco postquirúrgico se fundamenta por lo tanto en la administración de: 1. Lágrimas artificiales: Son de utilidad ya que no sólo disminuyen la molestias que va a presentar el paciente por el ojo seco secundario a la cirugía sino que también disminuye la fricción de los párpados con la superficie corneal que ocurre con el parpadeo, favoreciendo así una mejor cicatrización. Liu y Pflugfelder demostraron con parámetros topográficos (SRI, SAI, PVA) como la utilización de lágrimas artificiales regularizaba la superficie ocular en pacientes con ojo seco lo cual es algo muy beneficioso tras la intervención de cirugía refractiva (29). Battat et al observaron que la agudeza visual y la regularidad de la superficie corneal mejoraban tras la instilación de lágrimas artificiales en pacientes que habían sido intervenidos con LASIK (18). Esto contrasta con otros estudios realizados en individuos normales en los que tras su instilación no se han observado cambios o en otros casos se ha visto un empeoramiento del SRI. Esta discrepancia en el comportamiento de las lágrimas artificiales en estos dos grupos de individuos podría deberse a los cambios en el contorno de la superficie ocular tras el LASIK. Por un lado pude ser que la lágrima se extienda con dificultad sobre la depresión corneal creada por el LASIK y por otro lado es posible que exista una mayor contribución de la dinámica de la película lagrimal precorneal al poder óptico del ojo tras la intervención.

9 Capítulo 13. Ojo seco y cirugía refractiva 125 Lo ideal es que sean lágrimas sin conservantes dado que la frecuencia con la que se deben instilar es cada 2-3 horas por lo que la presencia de un conservante administrado tan frecuentemente sobre la superficie corneal alterada puede ser perjudicial. Los polímeros con propiedades mucoadherentes que interactúan con la mucina lagrimal y son capaces de hidratar el epitelio corneal son especialmente útiles, como el hialuronidato y el HP-Guar. El uso de lágrimas artificiales rutinariamente es recomendable durante al menos 1 mes tras la cirugía para proporcionar una mejor calidad de visión (21). Nosotros las recomendamos durante al menos 3 meses. 2. Los corticoides son fundamentales tras la intervención. Deben darse inicialmente entre 3 y 4 veces al día para posteriormente ir disminuyéndolos poco a poco. En los casos en los que aparece «haze» se debe aumentar la dosis de corticoides. También se han utilizado estos fármacos para modificar los resultados refractivos tras la cirugía. Tras la fotoablación debe quedar una ligera hipercorrección durante el primer mes porque con frecuencia ocurre una regresión unos meses después. Esta puede deberse bien a una proliferación de queratinocitos, bien a una síntesis de matriz extracelular o a una hiperplasia del epitelio. Si el paciente tiene más de una dioptría de hipermetropía los corticoides deben disminuirse rápidamente. Mientras que si los pacientes tienen regresión hacia la miopía éstos deben aumentarse para mantener todo su efecto. Son muy útiles para el tratamiento del ojo seco. El problema con el uso continuado del los corticoides son su efectos adversos. 3. La administración de antiinflamatorios no esteroideos si bien son útiles para contrarrestar el dolor, debido a su acción procolagenolítica hace que su uso continuado no sea recomendable. 4. La ciclosporina A tópica es de gran utilidad en el tratamiento de la epiteliopatía inducida por LASIK. Pueden utilizarse durante largo tiempo debido a su falta de efectos adversos. 5. La colocación de LDC terapéutica no suele ser admitida por el paciente. Además podría disminuir aún más la sensibilidad agravando el cuadro. 6. El empleo de tapones es muy útil en casos de ojo seco grave, pudiendo retirarse cuando la reinervación corneal haya tenido lugar. BIBLIOGRAFÍA 1. Stern ME, Beuerman RG, Fox RI, et al. The pathology of dry eye: The interaction between the ocular surface and the lacrimal glands. Cornea 1998; 17: Steifert P, Spitznas M. Demostration of nerve fibers in human accessory lacrimal glands. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1994; 232: Dartt DA, Baker AK, Vailant C, Rose PE. Vasoactive intestinal poly.peptide stimulation of protein secretion from rat lacrimal gland acini. Am J Physiol 1984; 247: Benítez del Castillo JM, Wasfy M, Fernández C, García-Sánchez J. 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