La hemostasia en diferentes etapas de la vida. Importancia de establecer valores de referencia

Transcripción

1 La hemostasia en diferentes etapas de la vida. Importancia de establecer valores de referencia Arlette Ruíz de Sáez Banco Municipal de Sangre Caracas, Venezuela SVH-2018

2 SOCIEDAD VENEZOLANA DE HEMATOLOGÍA EDUCACIÓN MÉDICA CONTÍNUA DECLARACIÓN DE POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERESES Conferencia: Curso coagulación Nombre del Conferencista: Arlette Ruíz de Sáez ITEMS Acciones Sueldo / Honorarios profesionales Consultorías o asesorías Fondos para investigación Becas Testimonios Comité de Ética Invitación a eventos nacionales/internacionales NOMBRE EMPRESA COMERCIAL no no no no no no no no Con el objeto de asegurar un adecuado balance, independencia, objetividad y rigor científico en todas las actividades de educación continua de la SVH, los conferencistas deberán declarar a la audiencia si han sido beneficiarios de recursos financieros de empresas fabricantes o proveedoras de medicamentos, reactivos o material relacionado con su conferencia durante los últimos 12 meses. La intención de esta declaración es permitir a la audiencia determinar bajo su propio criterio si la información presentada pudiera estar influenciada por las relaciones o compromisos del expositor.

3 Contenido Hemostasia es un proceso dinámico El niño: desde el neonato al escolar Adulto mayor La mujer en edad reproductiva Concusiones

4 Mecanismo de la hemostasia La hemostasia representa el cese fisiológico de la hemorragia. Es el resultado de mecanismos complejos que mantienen la sangre en estado fluido y preservan la integridad vascular Es un sistema biológico de defensa HEMORRAGIA TROMBOSIS

5 Comienza en el útero Síntesis de factores de la coagulación se inicia desde las 10 semanas de gestación y continúa a lo largo de la infancia Diferencias en etapas de la vida Proceso dinámico

6 Desde el neonato al escolar

7 Hemostasia en el neonato Disminución de factores: Dependientes de Vit-K Contacto Generación de trombina reducida TT prolongado: Fig Fetal? hasta 6 m Deficiencia de inhibidores fisiológicos de la coagulación AT, PC, PS Disminución potencial fibrinolítico

8 Valores de referencia en niños sanos. Nowak-Gottl et al 2016 Parámetro RN: 5-30 d 1,1-5,9 m 6-12 m 1-5 a 5,1-10 a 10,1-18a PTT seg FII % FV % FVII % FIX % FX % FXI % FXII % FVIII % FvW %

9 Interpretación de resultados

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11 Niños: Score > 3 sugestivo de defecto de hemostasia tipo EvW, otros defectos?* Qué pasa con los niños menores, sin retos al sistema hemostático? * Mittal N et al Haemophilia 2015

12 Sangrado durante cirugía Sangrado perioperatorio es un riesgo en cualquier cirugía: 3% de todas las cirugías se observa sangrado que el cirujano califica como excesivo Historia clínica es fundamental: Antecedentes personales, familiares y examen físico Interpretación del laboratorio en ese contexto: Edad, hallazgo único o confirmado en el tiempo, paciente hospitalizado o ambulatorio

13 Cirugía ORL en niños En niños normales ~ 4% de los niños presentan sangrado postoperatorio, especialmente durante amigdalectomía En adenoidectomía sangrado es menos frecuente ~ 1 % Alteraciones en las pruebas de hemostasia: ~ 3% La mayoría de los sangrados perioperatorios se relacionan a causas locales o técnicas Burk C Pediatrics 1992

14 Interpretación en cirugía ORL en niños Prim MP. Int J Pediat Otor; casos; sangrado en 13: 0,8% En 6/13 se encontró un defecto: EvW o Disfunción plaquetaria Gabriel P. J Clin Anesth; Estudio en 1706 niños NI LA HISTORIA CLÍNICA NI LAS PRUEBAS DE LABORATORIO PREDICEN SANGRADO POSTOPERATORIO Schwaab M. Laryngorhinoologie; niños: Estudio de hemostasia anormal en 3%. Sangrado en 11 pacientes, TODOS CON PRUEBAS NORMALES RECOMIENDA HISTORIA Y ESTUDIO DE LABORATORIO EN CASOS SELECCIONADOS

15 Correlación clínica-laboratorio Estudios realizados en 4499 pacientes, solo 2% sangraron en forma excesiva Sensibilidad de las pruebas de laboratorio fue 18% Especificidad de 90%. VP Pos: 3% y VP Neg 98% De 85 pacientes que tuvieron hemorragia, 70% tenían pruebas normales De 345 con pruebas anormales, solo 15 tuvieron hemorragia En conclusión, 97% de pacientes potencialmente identificados como sangradores por pruebas anormales: NO PRESENTARON HEMORRAGIA Lawson JW Curr Opin Hematol 2015; Burk CD Pediatrics 1992; Suchamn AL JAMA 1986

16 Cirugía ORL en niños En 51,8% resultado normal al repetir la prueba En 8, sin historia de sangrado, la mezcla 50% sugirió inhibidor En 124, confirmados: 84,7% solo PTT; 10,5% TP y 6% ambas 80% de los confirmados no se encontró deficiencia de factores 20% deficiencia de un factor: la mayoría de FXII Concluyen: El 50% de los hallazgos no se confirma lo cual sugiere defecto transitorio Inhibidor transitorio no específico? Antifosfolípido por infecciones? Recomiendan historia clínica cuidadosa y estudio de laboratorio en casos seleccionados Samková A. Haemophilia 2011

17 Diferencias en resultados según la edad Monagle P et al. Thromb Haemost 2006 Diferencias en PTT solo relevantes en neonatos Diferencias según reactivos utilizados Media de TP más alta que en adultos

18 PTTa Existen diferencias en: Coagulómetros Tipo y concentración de fosfolípidos en los reactivos Activadores Es necesario establecer rango normal en cada laboratorio No utilizar el concepto de diferencia de mas 6 segundos WFH. Manual de laboratorio. 2010

19 PTT: Influencia del tipo de reactivo PTTa es mas prolongado en niños

20 Laboratorio vs clínica Laboratorio TP prolongado PTTa prolongado Ocasionalmente pacientes con TP y PTT prolongado PTT normal debido a FVIII elevado Resultados normales Clínica Rara vez clínicamente significativo. Poca correlación entre niveles de Factor XI Sin relevancia clínica y con factores en límite normal* Déficit leves de FV, II y X solo con TP prolongado Deficiencias leves de factores VIII o IX, XIII con relevancia clínica Thorell SE et al. Int J Lab Hematol 2015

21 Cómo interpretar los resultados? Resultados Posibilidades Resultado anormal, infiere que? Nivel bajo de factores? Riesgo de sangrado? Resultado normal descarta un trastorno de la hemostasia? Deficiencias leves: Hemofilias, EvW, etc? Trombocitopatías Es necesario administrar plasma? Corregir las pruebas? Evitar el sangrado?

22 260 PACIENTES CON PTT PROLONGADO BMS 153 confirmados (58,8%) 107 normales (41,2%) Diagnóstico 1m -12a 13-25a 26-40a 41-86a Total Deficiencias congénitas 26 (38,8%) 17 (36,2%) 4 (23,5%) 3 (13,6%) 50 1 (32,7%) Inhibidores 26 (38,8%) 22 (46,8%) 8 (47,1%) 10 (45,5%) 66 2 (43,1%) AL 6 (9%) 7 (14%) 3 (17,6%) 7 (31,9%) 23 (15%) Inhibidor No AL 20 (29,8) 15 (31,9%) 5 (29,5%) 3 (13,6%) 43 (28,1%) Transitorio 11 (16,4%) 6 (12,8%) 3 (17,6%) 6 (27,3) 26 (17%) Otros 4(6%) 2(4,2%) 2(11.8%) 3(13,6%) 11(7,2%) 1: Sangrado en 68% de los pacientes con deficiencias congénitas 2.- Antecedente de infecciones en 30% de los pacientes con inhibidores

23 Adulto y mujer en edad reproductiva

24 Valores en adultos. Media/2DS. Nowak-Gottl et al 2016 Parámetro a a a > 52a FV % 103,4/41-,5 106,7/43,4 112,3/45,9 117,6/43,6 FVII% 116,9/51,5 116,4/43,3 120,83/43,1 120,9/42,1 FVIII % 90,6/56,9 90,67/53,9 91,4/52,3 100,4/61,42 FvW % 104,57/66,21 106,8/68,8 109,58/65,4 121,7/79,7 Incremento en los valores comienza a observarse a partir de los 35 años y se acentúa en mayores de 50 años (FI,XI,vW, PC, PS) Mayores de 50 a, FvW aumenta 20 UI/dL por década Diferencia en FVIII y FvW son relevantes entre personas de grupo O vs no-o Anticonceptivos orales. Aumentan FII, FVII, FIX, FX, FXI, FVIII, FvW y disminuye PS

25 Modificadores del FvW Grupo sanguíneo ABO Edad aumenta ~ 1-2 %/año Reactante de fase aguda Stress/ejercicio físico Infecciones, inflamación, cancer Embarazo, Tratamiento hormonal Diabetes, hipertiroidismo Leebeek et al 2018 Gill et al Blood 1987

26 Envejecimiento en EvW Sangrado aumenta con la edad, especialmente en pacientes EvW tipos 2 o 3 En EvW tipo 1, los niveles de FvW aumentan con la edad pero la tendencia hemorrágica se mantiene >50 años con historia de sangrado y valores entre 30 a50 UI/dL deben ser clasificados como EvW1 von Willebrand disease and aging: an evolving phenotype Journal of Thrombosis and Haemostasis Volume 12, Issue 7, pages , 14 JUL 2014 DOI: /jth

27 Huq FY y Kadir RA. Haemophilia 2011 Cambios en la hemostasia durante el embarazo Incremento Fibrinógeno F VII F VIII F X, FXII F vw PAI -1,2 Disminución o sin cambios F II F V F IX F XI variable Baja XIII, PS, TM PC AT En la mayoría de las mujeres Portadoras de HA (PHA) o con EvW tipo 1, el defecto hemostático se corrige en 3 er trimestre Deficiencias de fibrinógeno, FXIII y homocigotas de FVII, FX, FXI no se modifican Deficiencias heterocigotas de FVII y FXI cambios variables

28 Valores en embarazadas. Media/2DS. Nowak-Gottl et al 2016 Parámetro <10 sem sem sem sem F I g/l 3,9/1,5 4,3/1,7 4,8/1,9 5,1/1,1 FVIII % 174,7/105,1 211/144,3 259,8/147,3 283,9/153,4 FvW % 1566,6/104,9 190,1/129,9 241,7/176,9 291,3/204,4 No se recomienda el estudio inicial de portadoras de HA y EvW tipo 1 en embarazadas Niveles de Fibrinógeno son importantes en caso de hemorragia postparto

29 Herencia ligada al cromosoma X Todos los varones con la mutación expresan la condición Mujeres con dos cromosomas X, son heterocigotas Compensan el defecto del cromosoma X con mutación. Padre con hemofilia Madre portadora Kasper CK and Buzin CH: Genetics of Haemophilia A and B I Consenso venezolano sobre hemofilia y otras coagulopatías hereditarias SVH 2013

30 Portadoras obligatorias Hijas de un hombre con hemofilia Madre de 2 o mas hijos con hemofilia Madre de un hijo con hemofilia y con otro familiar por línea materna con hemofilia Madre de un hijo con hemofilia y una familiar que sea portadora (madre, abuela, tía, primas, sobrinas)

31 Portadoras de hemofilia La mayoría de las PHA o HB tienen la mitad del nivel normal de FVIII o FIX Rango varía < 1 UI/dL a > 150 UI/dL Otros factores: FVIII: Grupo ABO, estrés, hormonas, embarazo FIX: enfermedad hepática Skinner MW: Haemophilia 2010 Kasper CK and Buzin CH Genetics of haemophilia A and B 2015

32 Cuándo estudiar Medir la concentración de FVIII o FIX en todas las portadoras Tan pronto se presenten síntomas Antes de procedimientos invasivos Antes de la menarquia o embarazo

33 Portadoras: Laboratorio convencional CNH-BMS PHA: Tres determinaciones de FVIII y FVWAg R FVIII/FvWAg < 0,7 PHB: Niveles de FIX Kasper CK and Buzin CH Genetics of haemophilia A and B PRUEBAS PUEDEN CONFUNDIR

34 Conclusiones Cambios en el sistema hemostático relacionados con la edad incluyen a todos los componentes del sistema. Se confirma la influencia del grupo sanguíneo en niveles de FVIII y FVW Cambios en la mujer por estrógenos y embarazo tendencia a hipercoagulabilidad Tendencia a hipercoagulabilidad en población mayor Tomar en consideración los valores de referencia relacionados a edad y condiciones especiales

35 Gracias