Deficiencias congénitas: nitas: mecanismo extrínseco y tronco común

Transcripción

1 Deficiencias congénitas: nitas: mecanismo extrínseco y tronco común

2 Fase plasmática de la hemostasia

3 FISIOPATOLOGIA Coagulopatías plasmáticas: 1) Alteraciones de la Síntesis: - Déficit congénitos de factores - Hepatopatías agudas o crónicas - Deficiencia de vitamina K - Alteraciones cualitativas 2) Depuración aumentada: - CID - Fibrinolisis primaria - Proteolisis inespecífica 3) Inactivación inhibición: - Anticoagulante lúpico - Inhibidores de Factor

4 DIAGNOSTICO EXAMEN CLINICO: - Interrogatorio - Examen físico PRUEBAS DE LABORATORIO

5 DIAGNOSTICO Alteraciones plasmáticas Manifestaciones características: - Hematomas - Hemartrosis - Hemorragias mucosas Diagnósticos diferenciales: - Congénitas : antecedentes familiares y comienzo en edad precoz - Adquiridas: aparición tardía, ausencia de antecedentes familiares y enfermedad co-existente

6 DIAGNOSTICO - Prolongación exclusiva del tiempo de Quick: - Déficit de factor VII - Pruebas adicionales: - corrección con plasma normal - dosaje de factor VII

7 DIAGNOSTICO - Alteraciones combinadas del APTT y tiempo de Quick: - Déficit de factores de tronco común - Inhibidores de la coagulación - Hepatopatías - Déficit de vitamina K - CID - Fibrinolisis - Proteolisis inespecífica - Pruebas adicionales: - corrección con plasma normal - dosaje de factores - PDF y dímero- D

8 DIAGNOSTICO - Alteración aislada del tiempo de trombina: - Hipo- afibrinogenemias - Disfibrinogenemias - Heparina - Pruebas adicionales: - dosaje de fibrinógeno funcional e inmunológico

9 DEFICIENCIA DE VII HERENCIA: autosómica recesiva. Heterocigotas asintomáticos ticos Se ha asociado a hiper Bil.. congénita nita enfermedad de Gilbert y Sme de Dubin Johnson) Clínica variable no siempre asociada a los valores del factor.

10 DEFICIENCIA DE VII Alteraciones moleculares: mutaciones sin sentido y deleciones cortas En 1997 se revisaron 35 mutaciones puntuales y hay muchas más m s publicadas. (Cooper y col. Thrombo. Haemosta.78: )

11 Manifestaciones clínicas Semejante al hemofílico hemartrosis hemorragias digestivas hematomas subcutáneos hemorragias genitourinarias RN pueden presentar hemorragias cerebrales.

12 Laboratorio TP alargado Resto de las pruebas normales Test de Stypven normal (activa al X directamente)

13 Tratamiento Plasma fresco congelado Fracción n que contenga a dicho factor Suero conservado Vida Vida media media aprox aprox6 hs, hs, lo lo que que obliga obliga a perfusiones perfusiones continuas. continuas. Utilización Utilización de de VIIr VIIr

14 Deficiencia congénita nita de factor X Herencia: autosómica recesiva Es una de las deficiencias de más m s rara aparición Manifestaciones clínicas nicas: : caso leves son asintomáticos, ticos, los más m s graves similares a la deficiencia de factor VII: equimosis, epistaxis, hemorragias gastrointestinales

15 Deficiencia congénita nita de factor X Alteraciones moleculares Grandes deleciones. Pequeñas deleciones que modifican el marco de lectura y mutaciones sin sentido.

16 TPR alargado Laboratorio TP alargado APTT alargado Test de Stypven alargado

17 Tratamiento Plasma. Concentrado de plasma rico en X Vida Vida media media hs. hs. Experiencia Experiencia escasa, escasa, poco poco frecuente. frecuente.

18 DEFICIENCIA DE V HERENCIA: autosómica recesiva Ligeramente más m s frecuente que la deficiencia de X Afecta a los dos mecanismos CLÍNICA NICA: : sólo s se presenta cuando el individuo es homocigota: : hemorragias en piel y mucosas, sangrados postquirúrgicos rgicos y postraumáticos ticos

19 Laboratorio TPR alargado TP alargado APTT alargado Test de Stypven alargado TS alargado en 1/3 de los pacientes

20 Tratamiento Plasma fresco. Transfusiones frecuentes, vida media corta. Vida Vida media media hs. hs.

21 DEFICIENCIA DE II HERENCIA: autosómica recesiva Es la más m s rara de las deficiencias congénitas nitas de la coagulación Cuando es severa es incompatible con la vida y puede causar muerte intrauterina

22 Manifestaciones clínicas Pueden clasificarse en dos grupos: HIPOPROTROMBINEMIAS Generalmente con valores de II del 10% DISPROTROMBINEMIAS Con valores de II normales (inmunológicos) y actividad coagulante variables.

23 DEFICIENCIA DE II Los defectos moleculares responsables de la deficiencia hereditaria de protrombina son su mayoría mutaciones sin sentido. Producen activación anormal de la protrombina o la trombina formada tiene escasa capacidad para formar el coágulo de fibrina

24 Laboratorio TPR alargado TP alargado APTT alargado Test de Stypven alargado TT normal.

25 Tratamiento La profilaxis y el tratamiento se realiza con CCP (Prothromplex, Baxter): U/kg seguidos de un mantenimiento de 5 U/kg/24 horas) Plasma fresco Vida Vida media media hs. hs.

26 DEFICIENCIA DE I AFIBRINOGENEMIAS: dosaje de I menor al 5% (10mg/dl dl) Herencia: autosómica recesiva Sumamente infrecuente Cosanguinidad en los ascendientes en más m de la mitad de las familias estudiadas.

27 Manifestaciones clínicas Manifestaciones hemorrágicas desde el nacimiento. Cicatrización n anormal de las heridas.

28 Laboratorio Sangre incoagulable Disfunción n plaquetaria. Disminución del fibrinógeno plaquetario

29 Tratamiento Plasma fresco congelado Crioprecipitados Infusión n cada días. d Vida media larga Vida Vida media media hs. hs.

30 DEFICIENCIA DE I HIPOFIBRINOGENEMIAS: dosaje de I entre mg/dl Herencia: podría a tratarse de la forma heterocigota del trastorno. Más M s frecuente que la anterior. Laboratorio: pruebas menos alteradas que en la afibrinogenemia Clínica: Puede detectarse desde el nacimiento. Hemorragias infrec.. y poco graves.

31 DEFICIENCIA DE I DISFIBRINOGENEMIAS: 300 casos descriptos con fibrinógeno normal pero con alteraciones cualitativas Herencia: autosómica dominante Clínica: la mayoría a de los pac.. no presentan signos de sangrado o transtornos hemorrágicos leves. Puede detectarse desde el nacimiento o en la vida adulta

32 Laboratorio TP y APTT variables ó normal. TT casi siempre alargado. Generalmente no corrige con plasma normal, debido a que el I anormal no permite la polimerización n de la fibrina Se puede sospechar cdo el I da normal por precipitación n pero por técnicas t coagulométricas da anormal. Disfunción n plaquetaria. Disminución del fibrinógeno plaquetario

33 Tratamiento Plasma fresco o congelado, concentrados de I. Infusión n cada días. d Vida media larga. Vida Vida media media hs. hs.

34 DEFICIENCIA DE XIII HERENCIA: autosómica recesiva Muchas veces los padres son cosanguíneos neos Manifestaciones clínicas: Hemorragias al caer el cordón, hemorragias intracraneales. Las hemorragias no se producen inmediatamente. Cicatrización anormal de las heridas.

35 Laboratorio Todas las pruebas de coagulación n son normales Prueba de lisis del coágulo poco sensible. En caso de sospecha diluir el plasma y trabajar con I externo.

36 Tratamiento Crioprecipitados o concentrados de factor XIII. Vida media larga. La más m larga de los factores de la coagulación. Vida Vida media media 7-10días. 7-10días.

37 DEFECTOS COMBINADOS Se han observado una gran variedad de defectos combinados pero son sumamentes raros. Deficiencia de V y de VIII Deficiencia de VII y de VIII Otros

38 TRASTORNOS HEMORRAGICOS ADQUIRIDOS

39 COAGULOPATÍAS AS

40 DEFICIT DE VITAMINA K Afecta los factores: II, VII, IX y X. Proteína C y Proteína S

41 VITAMINA K Se incorpora con la dieta. Es sintetizada por bacterias intestinales. Es liposoluble, por lo que necesita sales biliares para su absorción

42 DEFICIENCIA DE VITAMINA K Déficit de vitamina K -Dieta inadecuada -Disminución de síntesis intestinal -Sme de malabsorción intestinal. Antagonistas de la vitamina K -anticoagulantes orales

43 DEFICIENCIA DE VITAMINA K DISFUNCIÓN HEPÁTICA -Inmadurez hepática -Enfermedad hepática

44 Situaciones clínicas que cursan con déficit d de VITAMINA K Enfermedad hemorrágica del RN Ictericia obstructiva Síndrome de mala absorción Alimentación n parenteral sin aporte de vitamina K Esterilización n intestinal por tratamiento con ATB Tratamiento con anticoagulantes orales

45 Enfermedad hemorrágica del RN(melena neonatorum) El RN tiene déficit d de vit.. K debido a : Escasa reserva Falta de flora intestinal Bajo contenido de vitamina K en la leche materna Inmadurez hepática

46 El recién n nacido En el primer día d a de vida tiene entre 25-75% de factores vit.. K dependientes Entre el día d a de vida bajan aún a n más m aumentando el riesgo de hemorragia En el 7mo. día d a vuelven a sus valores iniciales Al mes llegan a los valores del adulto

47 En el recién n nacido El déficit d puede agravarse por: Prematurez Enfermedad subyacente Madre tratada con AC orales, anticonvulsivantes, salicilatos.

48 INCIDENCIA BAJA. PROFILAXIS. MANIFESTACIONES CLÍNICAS COMIENZAN AL DÍA D A DE VIDA APARICIÓN N BRUSCA HEMORRAGIAS GASTROINTESTINAL Y EN EL CORDÓN N UMBILICAL

49 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TP, APTT, ALTERADOS. FIBRINÓGENO Y PLAQUETAS NORMALES. La profilaxis de las hemorragias del RN se realiza con la administración intramuscular de 1 mg de vit K 1 en dosis única. Pacientes malnutridos o sometidos a terapéutica antibiótica de amplio espectro deberían recibir 5 mg de vit K 1 2 veces por semana. En situaciones de urgencia puede ser necesario tratamiento sustitutivo con PFC o CCP (Prothromplex ) RESPUESTA AL TRATAMIENTO BUENA, ENTRE LAS HS SE OBSERVA ELEVACIÓN N DE FACTORES.

50 Situaciones clínicas que cursan con déficit d de VITAMINA K Ictericia obstructiva: es liposoluble, para su absorción n necesita sales biliares. Toda patología intra o extrahepática tica que produzca disminución n de la secresión de las mismas hacia la luz intestinal se acompaña a de disminución n en la absorción.

51 Situaciones clínicas que cursan con déficit d de VITAMINA K Síndrome de mala absorción Diversas patologías as como Sprue, Fibrosis quística del pancreas se asocia a déficit d por falta de aporte. Pacientes con cirugía a abdominal sometidos a alimentación n parenteral sin aporte de vitamina K más m esterilización n intestinal por tratamiento con ATB.

52 Situaciones clínicas que cursan con déficit d de VITAMINA K Anticoagulantes orales Constituye una u de las causas más m comunes de sangrado A)Por sobredosificación B)Tratamiento concomitante con medicamentos que potencian la acción del anticoagulante C)Por envenenamiento

53 Hepatopatías as El hígado h juega un papel central en la hemostasia: a)síntesis de muchos factores b)síntesis de inhibidores. c)síntesis de componentes del sistema fibrinolítico. d)depura factores activados, enzimas fibrinolíticas, etc.

54 Hepatopatías as Los pacientes con hepatopatías as pueden presentar : CID FIBRINOLISIS PRIMARIA PLAQUETOPENIA

55 Deficiencia en sintesis de factores Factores vitamina K dependientes : II, VII, X, IX. Proteína C y S Factor V, XI, XII, XIII Deficit de fibrinógeno y disfibrinogenemia (incremento de ácido sálico del fibrinógeno que impide polimereización de fibrina. Disminución de inhibidores naturales de la coagulación: AT, Proteína C y S

56 Deficiencia en sintesis de factores Sistema fibrinolítico: deficit de α2 antiplasmina Disminución del aclaramiento de factores activados circulantes CID Otros: Pérdida o consumo de factores en el líquido ascítico.

57 Laboratorio TP y APTT alargados. TT alargado Reserva hepática: dosaje de V (se prefiere al VII aunque éste es de menor vida media)..:..: El El V V permite permite diferenciar diferenciar entre entre ictericia ictericia obstructiva obstructiva (disminución (disminución de de los los vitamina K dependientes) y transtorno vitamina K dependientes) y transtorno del del parénquima parénquima hepático hepático

58 Tratamiento Vitamina K, a veces el parénquima no responde, si el déficit d incluye a los no vitamina K las pruebas no corrigen Plasma fresco congelado Concentrados de factores Antifibrinolíticos ticos