TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO

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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA: HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA, FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES EN RECIEN NACIDOS, ESTUDIO A REALIZARSE EN EL ÁREA DE NEONATOLOGÍA EN EL HOSPITAL MARTIN ICAZA DE BABAHOYO, PERIODO TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO AUTOR MENDOZA CARRERA SILVIA ROXANA TUTOR DR. FRANCISCO HERNANDEZ. GUAYAQUIL ECUADOR AÑO 2016

2 ii REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE RESGISTRO DE TESIS TITULO Y SUBTIULO: HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA, FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES EN RECIEN NACIDOS, ESTUDIO A REALIZARSE EN EL ÁREA DE NEONATOLOGÍA EN EL HOSPITAL MARTIN ICAZA DE BABAHOYO, PERIODO AUTOR/ES: Silvia Roxana Mendoza Carrera REVISORES: DR. Francisco Hernández DRA. Palma INSTITUCIÓN: FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL CARRERA: MEDICINA FECHA DE N DE PÁGINAS: 55 PUBLICACIÓN: AREAS TEMÁTICAS: FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS PALABRAS CLAVES: La hiperbilirrubinemia indirecta, ictericia, Recién Nacidos (RN), infecciones maternas previas. RESUMEN: Contexto: La hiperbilirrubinemia indirecta es una enfermedad frecuente a nivel mundial que puede tener diferentes consecuencias en el neonato Objetivo: Determinar los factores de riesgo y las complicaciones de hiperbilirrubinemia indirecta en el recién nacido, a través de un estudio observacional y un análisis estadístico en el Área De Neonatología Del Hospital Martin Icaza De Babahoyo, retrospectivo Metodología: Se realizará un estudio cualitativo, no experimental, de corte ii

3 iii Resultados: De una muestra de 100 neonatos se encontró que el 10% presentó hiperbilirrubinemia indirecta en el Hospital General Martin Icaza de ciudad de Babahoyo Provincia de los Ríos. Desde un punto demográfico corresponden en mayor porcentaje al sexo masculino (81%). Los factores de riesgo más frecuentes son: infecciones maternas previas con (78%), y otros que no fueron muy importantes como la edad gestacional < 35 semanas de gestación con un 45%, e incompatibilidad ABO 25%. Conclusiones: Aunque la incompatibilidad ABO es la más frecuentes como dice en la literatura, en el presente estudio se demostró que en nuestro medio las más frecuentes son las infecciones maternas previas ya que tienen una estrecha relación con la hiperbilirrubinemia indirecta ya que las madres no tienen un control prenatal adecuado. Nº DE REGISTRO (en base de datos): N DE CALIFICACIÓN DIRECCIÓN URL (tesis en web): ADJUNTO PDF: SI NO CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: silvitamendoza2013@outlook.com CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: Teléfono: iii

4 iv UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al estudiante Silvia Roxana Mendoza Carrera, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de MEDICINA como requisito parcial para optar por el Título de MÉDICO GENERAL PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL iv

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6 vi DEDICATORIA "A mis padres por ser el pilar fundamental en todo lo que soy, en toda mi educación, tanto académica, como de la vida, por su incondicional apoyo perfectamente mantenido a través del tiempo. Todo este trabajo ha sido posible gracias a ellos. A Dios por haberme permitido llegar hasta este punto y por darme salud para lograr este objetivo, además de su infinita bondad y amor. vi

7 vii AGRADECIMIENTO Son numerosa las personas a la que debo agradecer por ayudarme en el éxito de mi carrera, es demasiado poco el decir gracias, pero en el fondo de mi ser eternamente le estaré agradecida y siempre dispuesta a tenderles una mano cuando así lo requieran. Ante todo, a Dios todo poderoso por darme la vida para lograr esta meta anhelada después de tantos esfuerzos, sacrificio, entrega y caídas, que he tenido durante esta formación profesional; solo tú sabes el sacrificio que he pasado y en nuestros días y noche de soledad me guiaste con tu luz divina por el camino correcto para no desmayarme, por eso gracias mil gracias Dios. A mis padres por su constante amor inexplicable para mi superación personal, sin ningún interés material han estado a mi lado durante todo este proceso, no todos tenemos la dicha de tener unos padres tan responsables como ustedes y por eso no me cansare nunca de agradecerles lo que hacen por mí. Al Dr. Francisco Hernández por ser mi fuente de motivación y haber aceptado ser mi tutor de trabajo para ayudarme y apoyarme, sin ningún interés solo queriendo mi mejoramiento profesional. Al Martin Icaza por brindarme su acogida para poder realizar este proyecto investigativo. Definitivamente a la Universidad de Guayaquil por ser nuestra casa de estudio y a los docentes por ofrecernos la oportunidad de prepararnos profesionalmente para enfrentarnos a la vida de una manera digna. vii

8 viii RESUMEN Contexto: La hiperbilirrubinemia indirecta es una enfermedad frecuente a nivel mundial que puede tener diferentes consecuencias en el neonato Objetivo: Determinar los factores de riesgo y las complicaciones de hiperbilirrubinemia indirecta en el recién nacido, a través de un estudio observacional y un análisis estadístico en el Área De Neonatología Del Hospital Martin Icaza De Babahoyo, Metodología: Se realizará un estudio cualitativo, no experimental, de corte retrospectivo Resultados: De una muestra de 100 neonatos se encontró que el 10% presentó hiperbilirrubinemia indirecta en el Hospital General Martin Icaza de ciudad de Babahoyo Provincia de los Ríos. Desde un punto demográfico corresponden en mayor porcentaje al sexo masculino (81%). Los factores de riesgo más frecuentes son: infecciones maternas previas con (78%), y otros que no fueron muy importantes como la edad gestacional < 35 semanas de gestación con un 45%, e incompatibilidad ABO 25%. Conclusiones: Aunque la incompatibilidad ABO es la más frecuentes como dice en la literatura, en el presente estudio se demostró que en nuestro medio las más frecuentes son las infecciones maternas previas ya que tienen una estrecha relación con la hiperbilirrubinemia indirecta ya que las madres no tienen un control prenatal adecuado. Palabras claves: La hiperbilirrubinemia indirecta, ictericia, Recién Nacidos (RN), infecciones maternas previas. viii

9 ix ABSTRACT Context: Indirect hyperbilirubinemia is a common disease worldwide which can have different consequences in the neonate Objective: To determine risk factors and complications of indirect hyperbilirubinemia in the newborn, through an observational study and statistical analysis in the area of neonatology Hospital Martin De Icaza Babahoyo, Methodology: A, non-experimental, qualitative retrospective cohort study will be conducted Results: From a sample of 100 infants found that 10% had indirect hyperbilirubinemia in the General Hospital Martin Icaza City Babahoyo Rivers Province. From a demographic point higher percentage are male (81%). The most common risk factors are: previous maternal infections (78%), and others who were not very important as gestational age <35 weeks gestation with 45% and 25% ABO incompatibility. Conclusions: Although ABO incompatibility is the most frequent as it says in the literature, this study showed that in our the most common means are pre maternal infections because they have a close relationship with indirect hyperbilirubinemia because mothers have no control adequate prenatal care. infections. Keywords: Indirect hyperbilirubinemia, jaundice, Newborn (RN), previous maternal. ix

10 x INDÍCE DE CONTENIDO RESUMEN... viii ABSTRACT... ix INDÍCE DE CONTENIDO... x INDICE DE CUADROS... xii INDICE DE GRÁFICOS... xii INTRODUCCIÓN... 1 CAPITULO I: EL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA JUSTIFICACIÓN FORMULACIÓN DEL PROBLEMA DETERMINACION DEL PROBLEMA PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVO ESPECÍFICOS... 6 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO INTRODUCCIÓN DEFINICION EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA FISIOPATOLOGIA FACTORES DE RIESGO CLINICA x

11 xi 2.8. COMPLICACIONES DIAGNOSTICO El plan de estudios del RN ictérico: Medición de bilirrubina por técnica transcutánea (BTc): MANEJO FOTOTERAPIA HIPÓTESIS DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES TIPOS DE VARIABLES METODOLOGIA TECNICAS DE RECOLECCION DE INFORMACION MATERIALES UNIVERSO Y MUESTRA OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS. 23 CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y ANÁLISIS RESULTADOS RESULTADOS Y ANÁLISIS DE VARIABLES ANÁLISIS DE VARIABLES CRUZADAS CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXO xi

12 xii INDICE DE CUADROS Cuadro 1 - Operacionalización de las Variables Cuadro 2 Variables Cuadro 3 - Sexo Cuadro 4 Peso Cuadro 5 - Lactancia Materna Cuadro 6 - Infecciones Maternales Previas Cuadro 7 - Edad Gestacional Cuadro 8 - Incompatibilidad RH Cuadro 9 - Vía de Parto Cuadro 10 - Incompatibilidad ABO Cuadro 11- hiperbilirrubinemia Cuadro 12 - Variable hiperbilirrubinemia y la incompatibilidad RH Cuadro 13 hiperbilirrubinemia e Infecciones maternas previas Cuadro 14 Hiperbilirrubinemia e Incompatibilidad ABO Cuadro 15 Hiperbilirrubinemia y Sexo Cuadro 16 Hiperbilirrubinemia y Peso Cuadro 17 Hiperbilirrubinemia y Lactancia Materna Cuadro 18 Hiperbilirrubinemia y Edad Gestacional INDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1 - Sexo Gráfico 2 Peso Gráfico 3 - Lactancia Materna Gráfico 4 - Infecciones Maternales Previas Gráfico 5 - Edad Gestacional Gráfico 6 - Incompatibilidad RH Gráfico 9 - Vía de Parto Gráfico 10 - Incompatibilidad ABO Gráfico 11 - hiperbilirrubinemia xii

13 1 INTRODUCCIÓN En la actualidad existen reportes de ictericia neonatal y que demuestra un problema con frecuencia a nivel mundial. En su gran mayoría de casos es causado por efectos de la bilirrubina indirecta, estos efectos tienen un mayor enfoque cuando los casos superan concentraciones percentil 95 comparadas con la edad de los pacientes en horas por medio del uso de normogramas establecidos. En la etapa neonatal esta entidad clínica, es uno de los dos trastornos más frecuentes, la otra entidad corresponde a la dificultad respiratoria. Es por esto que este trastorno corresponde estadísticamente en unas de las primeras diez causas de morbilidad neonatal, los grados de ictericia aparecen en neonatos inmaduros en un 80%, y para los neonatos maduros entre un 60% y 70%. Según el Dr. Gallegos Dávila (2009) en su investigación de la prevalencia y factores de riesgo para hiperbilirrubinemia indirecta neonatal en un hospital universitario, indica que los efectos se refleja con coloración amarillenta de la piel y mucosa esto provoca un desequilibrio a corto plazo entre la producción y la eliminación de bilirrubina en neonatos. Considerando todas las investigaciones previas de este mal, esta información será de suma importancia para los tratamientos de casos a neonatos y el lugar donde se aplicara los medios correspondientes para la investigación es el Hospital Martin Icaza de Babahoyo. Es de importancia considerar que dependiendo las horas del recién nacido y la edad gestacional, las estadística según el Profesor de Pediatría Dr. Gonzales (2005) indican que aproximadamente entre el 50% y 60% de los neonatos presentan hiperbilirrubinemia y como también desarrollan ictericia clínica los recién nacidos, después del segundo día de vida, este caso se presenta como una condición fisiológica. En los casos de la hiperbilirrubinemia y con predominio de la bilirrubina indirecta está vinculado con otras etiologías tales como causas de hemólisis (congénita y adquirida), o déficit de conjugación parcial o total de bilirrubina debido a alteraciones enzimáticas hepáticas (síndromes de Gilbert, Crigler-Najjar I y Crigler-Najjar II). A demás otras causas están alineadas a la hiperbilirrubinemia pos hepatitis como también por reacciones alérgicas a fármacos.

14 2 Por medio de los estudios realizados por los Doctores Juliana Carmen Parodi, José Meana y José Ramos en base a la Ictericia Neonatal (2005) estos resultados en base a los estudios, indican que varios factores de riesgo como la alimentación a pecho, mayor pérdida de peso con más del 5%, de sexo masculino, edad gestacional menores a 35 semanas, diabetes materna, Hematomas, raza Oriental son los detonantes para este mal. En esta investigación se determinara los factores de riesgo que afectan y las complicaciones que agravan al recién nacido, por un aumento de bilirrubina indirecta, a través de un estudio observacional en el Hospital Martin Icaza de Babahoyo.

15 3 CAPITULO I: EL PROBLEMA 1.1.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En los centros hospitalarios y maternidades en general la hiperbilirrubinemia indirecta forma parte de casos frecuentes específicamente en las áreas de neonatología indicando el aumento de la morbilidad y mortalidad de estos centros. Desarrollando un análisis general a través de los principales puntos de América se encontró información, que la causa más común de ingreso a la unidad de cuidados neonatales es por efectos de la ictericia tanto en Norteamérica como en México. Este padecimiento se desarrolla en poco tiempo después del nacimiento, y el análisis de los diversos factores que influyen en el desarrollo de la patología, de estos factores, se desarrollarán diferentes complicaciones al neonato. Según el Dr. Pinto (2010) en el periodo neonatal la hiperbilirrubinemia indirecta se desarrolla de la siguiente forma: Ictericia fisiológica Ictericia por leche materna Ictericia patológica: ictericias por anemias hemolíticas, por obstrucción gastrointestinal, endocrinopatías y por defectos de la conjugación. En la presente investigación se detallara más a fondo las causas, efectos y factores de riesgo como también las complicaciones que provocan cada una de ellas como, Enfermedad de Hirschsprung, Atresia duodenal, Síndrome de Crigler-Najjar tipo I, Síndrome de Lucey- Discroll, Galactosemia etc. En el siguiente cuadro se muestra la presencia de ictericia neonatal en diferentes países del mundo:

16 4 Tabla 1 - Presencia de Icteria Neonatal Países Presencia de Ictericia Neonatal Estados Unidos 15.6% Nigeria 6,7%. Suecia 59% Roma 28,5% Portugal 11% Grecia 6% Pakistán 39,7/1.000 Dinamarca 1,4/ España 1,93/ Reino Unido 7,1/ Fuente: (Castaño & Sánchez, 2011) En Latinoamérica la incompatibilidad de grupo ABO es la más frecuente y de menor gravedad. En Nicaragua 83-86% es por incompatibilidad ABO y 7-14% por Rh y ambos tipos de incompatibilidades se presentan en el 4% del total de nacimiento según la investigación de los doctores Zamora, Rodríguez, Gavarrete y Gómez del estudio de los factores de riesgo asociados a ictericia neonatal en el servicio de neonatología del hospital escuela César Amador Molina (2015). En Ecuador según afirma EL Dra. Betty Pluas en su investigación Cuidados de enfermería en neonatos con hiperbilirrubinemia por incompatibilidad en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital de Niños "Dr. Roberto Gilbert Elizalde" (2014) y que indica que la hiperbilirrubinemia indirecta se presenta en los neonatos a término en un 60%, y en prematuros en un 80 %. Es así como este mal está siendo un problema cada vez mayor en el campo pediátrico, y que motiva a la realización de este estudio en el área de Neonatología Del Hospital Martin Icaza De Babahoyo.

17 5 1.2.JUSTIFICACIÓN Esta investigación se realizará con el objetivo de recopilar información y datos correspondiente sobre la hiperbilirrubinemia indirecta en el recién nacido de una base de datos del departamento de estadística del hospital, se analizará las causas o factores que intervienen en el desarrollo de dicha patología y sus consecuencias o complicaciones que inciden en la supervivencia y calidad de vida de los neonatos. Los resultados de esta recopilación permitirán también servir de soporte o base de referencia para cualquier caso de este tipo en la área de neonatología, y con el alcance de crear programas, identificar parámetros y estrategias a manera de diagnóstico y de alerta, contribuyendo así a una atención preventiva. 1.3.FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Cómo influyen los factores de riesgo en la hiperbilirrubinemia indirecta en recién nacidos atendidos en el hospital Martín Icaza de Babahoyo comprendido en el periodo ? 1.4.DETERMINACION DEL PROBLEMA Naturaleza: Científica Área: Ciencias de la salud Campo: Neonatología Tema: Hiperbilirrubinemia indirecta, factores de riesgo y complicaciones en recién nacidos, en el área de neonatología Ubicación, tiempo y espacio: Hospital Martin Icaza de Babahoyo, periodo 1.5.PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN Cuántos neonatos con hiperbilirrubinemia indirecta fueron atendidos en el Hospital Martin Icaza? Cuáles son los principales factores de riesgos que influyen en el desencadenamiento de la Hiperbilirrubinemia Indirecta en el Hospital Martin Icaza?

18 6 Cuáles son las complicaciones de hiperbilirrubinemia indirecta en pacientes de estudio en el hospital Martin Icaza? 1.6.OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS OBJETIVO GENERAL Determinar los factores de riesgo y las complicaciones de hiperbilirrubinemia indirecta en el recién nacido, a través de un estudio observacional y un análisis estadístico en el Área De Neonatología Del Hospital Martin Icaza De Babahoyo, OBJETIVO ESPECÍFICOS 1. Identificar a los neonatos con hiperbilirrubinemia indirecta atendidos en el Hospital Martin Icaza. 2. Identificar los factores de riesgo de la hiperbilirrubinemia indirecta en pacientes de estudio. 3. identificar las complicaciones de hiperbilirrubinemia indirecta en pacientes de estudio 4. Relacionar los factores de riesgo con las complicaciones de la hiperbilirrubinemia indirecta.

19 7 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO 2.1. INTRODUCCIÓN A nivel nacional en los servicios de neonatología de los hospitales, se analizan un cierto número de casos de recién nacidos con patología de ictericia, y que son atendidos con brevedad, para prevenir las complicaciones que amenazan la vida. La hiperbilirrubinemia indirecta es presentada como un potencial efecto neurotóxico, con ocurrencia de 8 9 % de los RN, pero con ausencia de una intervención adecuada, la bilirrubina total aumenta a niveles que sobrepasan de mg/dl con alto riesgo de presentarse en una kernicterus. Según el protocolo de fototerapia en el neonato (2011), la ictericia tiene una aparición progresiva céfalo caudal existiendo una relación aproximada entre el segmento afectado clínicamente y el nivel de bilirrubina. Según datos de los departamentos de estadísticas la mayoría de los casos son de tipo benigno y tratables, sin embargo por motivo de los efectos neurotóxicos de la bilirrubina, los neonatos con alto riesgo son vigilados para así prevenir la hiperbilirrubinemia severa que se desarrolla en alteraciones neurológicas como encefalopatía aguda y kernicterus, que como se mencionó anteriormente son los causales de una parálisis cerebral. Los neonatos amamantados son más propensos a desarrollar ictericia fisiológica en la primera semana de vida y cerca del 10% son ictéricos al mes de vida. La ictericia prolongada es generalmente inofensiva, pero puede ser un indicio de una enfermedad hepática grave según la investigación sobre Ictericia neonatal hiperbilirrubinemia indirecta de la MD. Leslie Ivonne Martínez de la Barrera (2015) DEFINICION La ictericia se presenta con una coloración amarilla de la piel y las mucosas, La hiperbilirrubinemia neonatal es un fenómeno biológico muy ocurrente en los recién nacidos, por motivo de un desequilibrio entre la producción y la eliminación de la bilirrubina en el organismo de los neonatos. Esta patología por lo regular se presenta en la primera semana de vida del neonato y se requiere de mucha atención y seguimiento clínico, por su potencialidad de

20 8 producir daño cerebral como se presenta en el estudio de la Hiperbilirrubinemia neonatal agravada (2010) EPIDEMIOLOGIA Según el estudio de la Hiperbilirrubinemia en el recién nacido (2006), la hiperbilirrubinemía neonatal indirecta o severa es más alta en razas asiáticas que en otras. La aportación calórica pobre o la deshidratación asociada al ayuno pueden contribuir al desarrollo de hiperbilirrubinemía. La mayoría de los RN desarrolla niveles de bilirrubina sérica no conjugada superiores a 2 mg/dl durante la primera semana de vida ETIOLOGIA Con una velocidad acelerada de la bilirrubina indirecta excede la eliminación, el resultado final es un aumento de la concentración de bilirrubina sérica total causando un cuadro de hiperbilirrubinemía cuyas causas son las siguientes. 1. Ictericia fisiológica 2. Ictericia por lactancia materna 3. Ictericias patológicas Ictericias por anemias hemolíticas Ictericias isoinmunes: por incompatibilidad Rh, ABO, et Ictericias no isoinmunes: Hemólisis intravascular: policitemia Hemólisis extravascular: cefalohematomas, hemorragia intracraneal, sangre deglutida Ictericias por obstrucción gastrointestinal Estenosis hipertrófica de píloro Íleo meconial Enfermedad de Hirschsprung Atresia duodenal

21 9 Ictericias por endocrinopatías Hipotiroidismo Hijo de madre diabética Ictericias por defectos de la conjugación Síndrome de Crigler-Najjar tipo I Síndrome de Lucey-Discroll Galactosemia 2.5. FISIOPATOLOGIA Las tres cuartas partes de la bilirrubina es producida por la destrucción normal en el sistema retículo endotelial de los glóbulos rojos del recién nacido por acción de la hemoxigenasa, la otra cuarta parte se genera por eritropoyesis inefectiva, metabolismo de la mioglobina, el citocromo y algunas enzimas. Por la acción ejercida de la enzima hemoxigenasa en el factor heme, se transforma en biliverdina, también se produce monóxido de carbono, y que es eliminado por los pulmones, e hierro libre, que puede ser reutilizado en la síntesis de hemoglobina. La biliverdina se convierte en bilirrubina por acción posterior de la biliverdina reductasa (NADPH). Esta bilirrubina se denomina indirecta o no conjugada y es un anión liposoluble y tóxico en su estado libre. Un gramo de hemoglobina produce 35 mg de bilirrubina y aproximadamente se forman 8-10 mg de bilirrubina al día por cada kilogramo de peso corporal. La albúmina capta dos moléculas de bilirrubina indirecta. La primera se une fuertemente a la bilirrubina, pero la segunda tiene una unión lábil y puede liberarse fácilmente en presencia de factores clínicos (deshidratación, hipoxemia, acidosis), agentes terapéuticos (ácidos grasos por alimentación parenteral) y algunas drogas (estreptomicina, cloranfenicol, alcohol benzílico, sulfisoxasole, ibuprofeno), que compiten con esta unión y liberan bilirrubina en forma libre a la circulación. Un gramo de albúmina puede unir hasta 8,2 mg de bilirrubina. La bilirrubina indirecta libre, es decir, no unida a la albúmina, penetra fácilmente al tejido nervioso causando encefalopatía bilirrubínica (Barrera, 2013) Al llegar la bilirrubina al hepatocito, se desprende de la albúmina y es captada en sitios específicos por las proteínas Y-Z (ligandinas), cuyos niveles son bajos los primeros 3-5 días de vida, las cuales transportan la bilirrubina indirecta al interior del hepatocito hacia

22 10 el retículo endoplásmico liso, donde se lleva a cabo la conjugación, siendo la enzima más importante la UDPGT y el producto final un compuesto hidrosoluble, la bilirrubina directa o glucuronato de bilirrubina. La bilirrubina directa o conjugada es excretada activamente hacia los canalículos biliares, la vesícula biliar y luego al intestino, donde la enzima ß-glucoronidasa la convierte nuevamente en bilirrubina no conjugada para regresar en su mayoría al hígado por la circulación enterohepática; una pequeña parte de la bilirrubina intestinal, por acción de la colonización bacteriana, es eliminada como estercobilinógeno y urobilinógeno como se menciona en el estudio de la Hiperbilirrubinemia indirecta (2013) FACTORES DE RIESGO Como se muestra en el libro Manuel Del Residente en Pediatría (1997) los factores de riesgo son los siguientes: Maternos: Incompatibilidad sanguínea (Rh, ABO) Lactancia materna Enfermedades maternas : diabetes Ausencia de placenta Fetales: Prematuridad Sepsis Parto traumático Bajo peso al nacer Sexo masculino Policitemia Infecciones (TORCH) Infecciones intrauterinas: rubeola,citomegalovirus, sífilis Infecciones bacterianas( E.coli, pseudomonas, KLebsiella) Ingesta oral disminuida, y escasa flora intestinal Mayor número de eritrocitos Menor sobrevida del glóbulo rojo

23 11 Hipotermia Hipoalbuminemia Asfixia perinal Acidosis metabólica Distrés respiratorio Hipoglucemia (Crespo, 1997) La prematuridad Es el mayor determinante de la morbimortalidad neonatal. Puesto que este riesgo guarda una relación inversa con la edad gestacional y peso al nacer (menores de g). Los recién nacidos pretérmino tardíos (entre las semanas de edad gestacional), también llamados recién nacidos cercanos al término, han sido manejados como recién nacidos a término. Según el estudio Complicaciones a corto plazo de los recién nacidos pretérmino (2011) como una población en riesgo manifiesto de sufrir diversos problemas clínicos se piensa que estos recién nacidos son fisiológicamente menos maduros que los recién nacidos a término y presentan, entre otros problemas y en comparación con los nacidos a término, mayor riesgo de hipoglucemia, hipotermia, distrés respiratorio, hiperbilirrubinemía, dificultades en el inicio de la alimentación e incluso alteraciones en el neurodesarrollo Lactancia materna Considerando el estudio Hiperbilirrubinemía neonatal (2005) la ictericia con mayor frecuencia y pronta es efecto de la mala técnica de lactancia, deprivación calórica, frecuencia y volumen de alimentación disminuidos, ayuno prolongado, que resultan en estreñimiento y deshidratación. Además de escasa flora intestinal y mayor actividad de beta glucuronidasa que incrementan la circulación enterohepática. Se debe implementar habitación compartida, lactancia frecuente y a demanda, evitando la ingesta de otros líquidos para disminuir su presentación.

24 12 Diabetes Si el caso presenta antecedentes de diabetes por parte de la madre tiene un riesgo alto de hiperbilirrubinemía por presentar mayor masa de células rojas, eritropoyesis inefectiva e inmadurez hepática para la conjugación y excreción de la bilirrubina. Según el artículo científico de la revista Med Diabetes gestacional y complicaciones neonatales (2012) Las células rojas ofrecen el 30% de fuente para el desarrollo de bilirrubina, considerando la existencia de una deficiente relación por inmadurez del sistema enzimático glucuronil-transferasa. El precursor de células rojas quedan circulando en las vías y son aislados y removidos por el bazo, lo cual constituye una sobrecarga de bilirrubina a nivel hepático. Función neurológica Cuan el neonato cuyo origen es una madre con diabetes está expuesto a variaciones neurológicos tempranos, dados por asfixia perinatal, alteraciones metabólicas como hipoglicemia, hipocalcemia e hipomagnesemia y lesiones del plexo braquial (Arizmendi, Carmona, Colmenares, Gómez, & Palomo, 2012). Los primeros síntomas que avisan una disfunción neurológica temprana se las puede observar en las primeras 24 horas de vida, específicamente a pacientes con depresión neonatal, estos pacientes presentan en su gran mayoría signos de convulsiones, irritabilidad y tremores. Estas alteraciones secundarias hipoglicemia, hipocalcemia e hipomagnesemia presentan una elevada variabilidad entre las 24 a las 72 horas de vida, donde el tratamiento se debe hacer según las causas de base antes de iniciar manejo anticonvulsivante (Arizmendi, Carmona, Colmenares, Gómez, & Palomo, 2012). Según la investigación Diabetes gestacional y complicaciones neonatales (2012) los efectos se dirigen a lesiones de nervios periféricos asociados a la macrosomía, y el origen es por motivo compresión del cuello durante el parto entre las cuales se encuentran: parálisis de Erb (C5-C7), parálisis de Kumpkle (C7-C8), parálisis del nervio diafragmático (C3-C5) y daño del nervio laríngeo recurrente (T1-2).

25 13 A continuación se detallan los factores promotores maternos según el artículo Factores promotores de la hiperbilirrubinemia neonatal no hemolítica (2001): Toxemia: Hipertensión inducida por el embarazo que se presenta después de las 20 semanas de gestación. Cardiopatía: Se define como aquellas alteraciones en la estructura y función cardiaca, de tipo congénito. Ruptura de membranas: Pérdida de líquido debido a ruptura de membranas con líquido amniótico de más de 24 horas de evolución. Vía de nacimiento: Vía de acceso del producto debido a la concepción de un medio intrauterino a extrauterino, con abordaje quirúrgico abdominal o transvaginal, normal o instrumentado: cesárea, parto, eutócico, distócico. Factores promotores neonatales: Trauma obstétrico: Lesiones asociadas al nacimiento a nivel de piel, faneras y tejido celular subcutáneo. Sepsis: Proceso infeccioso congénito en los primeros tres días de vida, con la presencia de manifestaciones clínicas, por laboratorio y por lo menos un germen aislado en cultivos. Asfixia: Basada en el ph y déficit de base (DB) como indicadores del estado ácido-base, siendo el ph el logaritmo negativo de la concentración plasmática de iones hidrógeno, mientras que el DB refleja la concentración plasmática de bases principalmente bicarbonato. Se consideró el diagnóstico con un ph en arteria umbilical menor de Policitemia: Aumento del hematocrito venoso mayor a 65%. Íleo meconial: Alteración en el mecanismo debido al peristáltico del intestino secundario a meconio espeso. Ayuno: Definido como periodo de ausencia de Ayuno: alimentación enteral por más de 24 horas. Según el artículo científico Enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad ABO (Villegas, y otros, 2007), esta enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad ABO es la más frecuente de todas las incompatibilidades de

26 14 grupo sanguíneo entre la madre y el recién nacido. Se produce en gestantes de grupo O con hijo A, B o AB. Esto es así, porque los individuos de grupo O además de la inmunoglobulina (Ig) M natural contra el antígeno ABO del cual carecen, presentan cierta cantidad de IgG. Así pues, la IgG anti-a o anti-b presente en el suero de la gestante de grupo O podrá atravesar la placenta y unirse a los hematíes fetales o del recién nacido. Salvo raras excepciones se produce en gestantes de grupo A o B. Exanguinotranfusión: en el libro de Neotologia (Nazer, págs ), indica que el recambio precoz antes de las 12 horas, recambio tardío después de las 12 horas de vida, con la finalidad de remover eritrocitos sensibilizados, remover anticuerpos, remover bilirrubina, aportar albumina. Complicaciones: Vasculares: embolias, trombosis. Cardiacas: arritmias, sobrecarga del volumen, paro cardiaco. Metabólicas: hipercalcemia, hipernatremia, hiperkalemia, hipocalcemia, hipomagnemia, acidosis, hipoglicemia. Hemorragias: sobreheparinizacion, trombocitopenia. Infecciones: bacterianas, virales Accidente: perforación de la vena umbilical. Otros hipotermia, poliglobulia, anemia 2.7. CLINICA Las principales características de la hiperbilirrubinemía indirecta se presenta por pigmentación amarillo claro de piel y mucosas, como se lo indica a continuación según el artículo científico Protocolos diagnósticos terapéuticos pediátricos (Fuentes, 2011) : Ictericia fisiológica

27 15 Ictericia mono sintomática inicia desde el segundo día de vida, con un punto máximo de Bilirrubina de entre mg/dl en el 3º-5º día, pero que no sobrepasa el 7º día. No se un estricto tratamiento pero sin embargo la observación y seguimiento no estaría de más por tratase de una ictericia patológica. La causa se debe a una limitación del hígado para metabolizar el exceso de B producida en los primeros ciclos diarios de vida. Ictericia por lactancia materna Ictericia asintomática de inicio tardío entre el 4º- 7º día con cifras de Bilirrubina hasta 20 mg/dl en la 2ª-3ª semana que puede prolongarse hasta la 4ª-12ª semana de vida. El diagnóstico es clínico tras la exclusión de otras causas. El tratamiento es aumentar el número de tomas, buena hidratación y, si es preciso por la cifra de Bilirrubina, fototerapia. Es debida principalmente a un incremento de la circulación enterohepática con aumento de la reabsorción de Bilirrubina (Fuentes, 2011). Ictericias patológicas Ictericias hemolíticas Ictericia isoinmune por incompatibilidad fetomaterna (Rh, ABO, otras) desarrollados por cuadros de ictericia grave, muy precoz (< 24 horas de vida), relacionada a la anemia con test de Coombs positivo. Ictericias no isoinmunes por policitemia, cefalohematomas, deglución de sangre, etc., presentando ictericia más leve, de reacción a mediano plazo o tardío pero no se relaciona con la anemia. Ictericias por defecto de la conjugación Síndrome de Crigler-Najjar tipo I. Se debe a la ausencia de la glucuroniltransferasa con herencia autosómica dominante. Provoca una ictericia precoz, intensa con niveles de bilirrubina indirecta > 25 mg/dl, con el consiguiente riesgo de kernicterus si no se realiza un tratamiento precoz y agresivo. No responde al fenobarbital.

28 16 Síndrome de Lucey-Driscoll o hiperbilirrubinemia neonatal familiar transitoria. Ictericia grave que se inicia en las primeras 48 horas, normalizándose alrededor de los 14 días de vida. Es causada por un inhibidor de la glucuroniltransferasa en el suero de los recién nacidos y sus madres (Abrego-Moya., Edición ) Ictericias por obstrucción del tracto gastrointestinal. La estenosis hipertrófica del píloro, el íleo meconial, la enfermedad de Hirschsprung, etc., se pueden manifestar como ictericia junto con síntomas de obstrucción. Se produce por el aumento de la circulación enterohepática. Ictericias por endocrinopatías. El hipotiroidismo, los hijos de madre diabética, la galactosemia pueden presentar ictericia asociada a los síntomas del defecto endocrino COMPLICACIONES En la investigación sobre la Hiperbilirrubinemia neonatal (2005), indica que la encefalopatía bilirrubínica o toxicidad aguda y el kernicterus o toxicidad crónica aplican en la actualidad de tal forma que son intercambiable por motivo de la deposición de bilirrubina no conjugada en el cerebro. Si la cantidad de bilirrubina libre no conjugada sobrepasa la capacidad de unión de la albúmina, sobrepasa la barrera hematoencefálica y cuando se encuentra afectada, complejos de bilirrubina unida a la albúmina también pasan libremente al cerebro. La concentración exacta de bilirrubina asociada con la encefalopatía bilirrubínica en el neonato a término saludable es impredecible a cualquier edad, cualquier neonato ictérico con cualquier signo neurológico sospechoso de encefalopatía bilirrubínica debe asumirse que tiene hiperbilirrubinemía severa o al contrario, cualquier recién nacido con hiperbilirrubinemía severa debe considerarse sospechoso de encefalopatía bilirrubínica hasta que se demuestre lo contrario. Encefalopatía por bilirrubinemia Es una encefalopatía originada por efectos tóxicos de la bilirrubina sobre los ganglios basales como también varios núcleos del tronco cerebral, la cual tiene 2 fases. Encefalopatía bilirrubínica aguda Fase temprana: letargia, hipotonía, succión débil. Fase intermedia: irritabilidad, ligero estupor, hipertonía.

29 17 Fase tardía: opistotonos, llanto débil, no succión, apnea, fiebre, coma, convulsiones, muerte. Encefalopatía crónica o Kernicterus Parálisis cerebral, pérdida de audición, displasia del esmalte dentario, parálisis de la mirada, grado variable de retardo mental. Kernicterus Sus características principales son parálisis cerebral extrapiramidal, En la Resonancia Magnética (RM) cerebral se describe aumento de señal de globos pálidos y núcleo subtalámico, lo que en la autopsia se observa como tinción amarilla de estos núcleos. Otras regiones afectadas son el cerebelo (células de Purkinje, vermis), el núcleo dentado, regiones hipocampales y tronco cerebral. Y la otra es debido a lesiones presentan evolutividad y cambian según el desarrollo cerebral. Además del kernicterus se menciona un fenotipo patológico conocido como disfunción neurológica inducida por bilirrubina, que describe discapacidades sutiles del neurodesarrollo sin los hallazgos clásicos del kernicterus, que después de una cuidadosa evaluación, se atribuyen a la toxicidad por bilirrubina como lo indica el artículo científico de Encefalopatía por Kernicterus (Hernádez, 2013) DIAGNOSTICO El plan de estudios del RN ictérico: - Interrogatorio: en el informe científico sobre Diagnóstico de la ictericia (Aragon, 2008) indica sobre los antecedentes de ictericia y anemia crónica relacionado con familiares, drogas tomadas durante el embarazo. Antecedentes Perinatales, correspondientes al Embarazo y el Parto (parto traumático, fórceps, ginecorragia del 3er. trimestre, inducción con oxitocina, etc) - Examen Clínico: La presencia de la coloración ictérica de la piel puede ser el único signo clínico. Su aparición sigue, en general, una distribución céfalo-caudal. Se ha descrito la relación entre la progresión de la ictericia dérmica y los niveles de Bb sérica determinados por Kramer,

30 18 Zona 1: 4 a 7 mg/dl; Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl; Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl; Zona 4: 9 a 17 mg/dl; Zona 5:> 15 mg/dl. - Laboratorio: Existen exámenes básicos que contribuirán a realizar el diagnóstico fisiopatológico. El diagnóstico de la hiperbilirrubinemía está representado en el algoritmo Medición de bilirrubina sérica: Diversos estudios han discutido sobre la exactitud y la reproductibilidad de las medidas de BS en el laboratorio y también se analizaron las técnicas de sangre extraída por tubo capilar contra la obtenida por punción venosa Medición de bilirrubina por técnica transcutánea (BTc): En el artículo científico titulado El real problema del recién nacido ictérico. Nuevas guías de la Academia Estadounidense de Pediatría (Martinez, 2005) indica que la determinación de la bilirrubina mediante técnicas no invasivas ha probado ser muy útil para la prueba, mientras que los instrumentos más nuevos proporcionan una estimación válida del nivel de BS MANEJO Según el artículo científico Hiperbilirrubinemia indirecta (Barrera, 2013), es de importancia un diagnóstico sistemático universal para el riesgo de hiperbilirrubinemía indirecta, tiene un estrecho seguimiento y manejo cuando este indicado en los siguientes puntos: Fomentar lactancia materna exclusiva al menos a 12 veces al día por los primeros días de vida.

31 19 Clasificación en todas las mujeres embarazadas y recién nacidos. Si la madre es Rh negativa, está recomendado una prueba de Coombs directa (CD) del recién nacido. La ictericia debe ser valorada con los signos vitales del neonato no menos de cada 8-12h. Reconocer la limitación de la evaluación visual, sobre todo en neonatos de piel oscura. La ictericia puede ser detectada por el blanqueamiento de la piel con presión digital, revelando el color subyacente de la piel y el tejido celular subcutáneo. Se debe realizar en una habitación bien iluminada o, preferiblemente, a la luz día de una ventana. Usualmente es vista primero en la cara y luego progresa caudalmente al tronco y extremidades, pero la estimación visual de los niveles de ictericia Toma de laboratorios (Barrera, 2013) FOTOTERAPIA Según Barrera (Hiperbilirrubinemia indirecta, 2013) y otras pruebas demuestran que el FT es eficaz reduciendo los niveles de bilirrubina y prevenido la Exanguinotranfusión (ET), pero sin embargo no existen evidencias disponibles para probar que la FT realmente mejore los resultados neurológicos en (RN) con cuadros de hiperbilirrubinemía HIPÓTESIS El control de factores de riesgo reduce la frecuencia de complicaciones de hiperbilirrubinemía indirecta en neonatos DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES TIPOS DE VARIABLES Variable Independiente Neonatos Variable Dependiente Hiperbilirrubinemia indirecta

32 20 CAPITULO III: MATERIALES Y METODOS 3.1.METODOLOGIA Se realizara un estudio enfoque cualitativo, diseño no experimental, de corte transversal, y el método es observacional y analítico TECNICAS DE RECOLECCION DE INFORMACION El método a utilizarse será la recolección de datos de las carpetas en el área de estadística en una ficha clínica diseñada para el proyecto. El Estudio Se Realizara en el Ecuador, Provincia de Los Ríos, cantón Babahoyo, parroquia Camilo Ponce. Hospital General Martin Icaza. 3.3.MATERIALES Los recursos materiales los obtendrá el investigador con financiamientos propios, y el talento humano que participara, será con apoyo, de los profesionales que laboran en dicho hospital participante. Y del personal académico de la Escuela de Medicina, Facultad de ciencias Médicas de la Universidad Estatal de Guayaquil. Recurso materiales lápices, bolígrafo, hojas, cuadernos, carpetas, libros, computadora, impresora, cartuchos de impresora, internet. 3.4.UNIVERSO Y MUESTRA El universo está conformado por los neonatos nacidos en el Hospital General Martin Icaza De Babahoyo. En el periodo De una población que incluye a 100 recién nacidos vivos atendidos en el área de neonatología del hospital Martin Icaza. Entre los cuales se tomara en cuenta los criterios de inclusión y exclusión. Muestra: 100 pacientes neonatos sometidos a criterios de inclusión y exclusión. Criterios de inclusión: 2015 Neonatos nacidos en el hospital Martin Icaza de Babahoyo durante el periodo Recién nacidos con edad gestacional igual o mayor de 35 semana de gestación.

33 21 Criterios de exclusión: Niños mayores a 29 días de edad Neonatos con edad gestacional <35 semanas.

34 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES Cuadro 1 - Operacionalización de las Variables Variables Definición Indicadores Peso Escala valorativa 1. >1500g 2. <1500g Fuente Sexo 1. Masculino 2. Femenino V. Independiente: Neonatos Niño menor de 29 días Lactancia materna 1. Si 2. No Edad gestacional Incompatibilidad RH 1. >35SG 2. <35SG 1. Si 2. No Historia Clínica V. Dependiente Niveles séricos Infecciones maternas previas 1. Si 2. No Hiperbilirrubinemi a indirecta de insulina mayor a 5ml/dl Vía de parto 1. Si 2. No Incompatibilidad ABO 1. Si 2. No

35 TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS En esta investigación se utilizó como herramienta el diseño de un cuestionario o encuesta realizado y solicitado al departamento de estadística del hospital, esta información solicitada esta solo enfocada al tema de investigación y se la realizo de manera aleatoria a una muestra de 100 pacientes en el periodo del último trimestre del En el siguiente cuadro se enlista las variables seleccionadas y necesarias para el desarrollo estadístico. Cuadro 2 Variables VARIABLES Sexo Peso Lactancia Materna Infecciones Maternas Previas Edad Gestacional Hiperbilirrubinemia Incompatibilidad RH Vía de parto Incompatibilidad ABO Fuente: trabajo de Campo

36 24 CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y ANÁLISIS RESULTADOS 4.1. RESULTADOS Y ANÁLISIS DE VARIABLES El análisis de resultados se lo desarrollo en base al uso y ejecución del software estadístico SPSS, y donde se presentan a continuación. 1. Sexo El presente estudio se demostró que el número y porcentaje representativo de los géneros en la muestra, el 81% de la muestra representa a sexo masculino y el 19% de sexo femenino, como se indica en el siguiente cuadro y gráfico. Cuadro 3 - Sexo Sexo Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Masculino 81 81,0 81,0 81,0 Válido Femenino 19 19,0 19,0 100,0 Total ,0 100,0 Fuente: Dep. De Estadística Gráfico 1 - Sexo Masculino Femenino 19% 81% Fuente: Dep. De Estadística

37 25 2. Peso El presente estudio se demostró el número y porcentaje con los rangos de mayor y menor de 1500gr. En cuanto al peso de los individuos que conforman la muestra un 18% fueron menor a 1500gr y un 82% de mayor de 1500gr. Como se muestra en la tabla y grafico a continuación. Cuadro 4 Peso PESO Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado MENOR DE 1500GR 18 18,0 18,0 18,0 Válido MAYOR DE 1500GR 82 82,0 82,0 100,0 Total ,0 100,0 Fuente: Dep. De Estadística Gráfico 2 Peso 18% 82% MENOR DE 1500GR MAYOR DE 1500GR Fuente: Dep. De Estadística

38 26 3. Lactancia Materna El presente estudio se evidencio el número o porcentaje exacto que se encontraba lactando dentro de la muestra, los resultados de esta evaluación fueron los siguientes: el 95% de la muestra, si se encontraba en lactancia y el 5% no, como se muestra en la tabla y grafico siguiente. Cuadro 5 - Lactancia Materna Lactancia Materna Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Si 95 95,0 95,0 95,0 Válido No 5 05,0 05,0 100,0 Total ,0 100,0 Fuente: Dep. De Estadística Gráfico 3 - Lactancia Materna si no 20% 80% Fuente: Dep. De Estadística

39 27 4. Infecciones Maternas Previas El presente estudio se demostró conocer el nivel de infecciones maternas previas en la muestra, que el 78% de los casos se contaba con infecciones y el 22% no mostraba casos de infecciones maternales previas, como se muestra a continuación. Cuadro 6 - Infecciones Maternales Previas Infecciones Maternas Previas Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Si 78 78,0 78,0 78,0 Válido No 22 22,0 22,0 100,0 Total ,0 100,0 Fuente: Dep. De Estadística Gráfico 4 - Infecciones Maternales Previas SI NO 22% 78% Fuente: Dep. De Estadística

40 28 5. Edad Gestacional El presente estudio se demostró que la edad desde un intervalo de mayor y menor de 35s/g, mostrando resultados como: el 80% de pacientes que superan el 35s/g y el 20% menor a 35s/g, como se muestra en el siguiente cuadro. Cuadro 7 - Edad Gestacional EDAD GESTACIONAL Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado MAYOR DE 35S/G 80 80,0 80,0 80,0 Válido MENOR DE 35S/G 20 20,0 20,0 100,0 Total ,0 100,0 Fuente: Dep. De Estadística Gráfico 5 - Edad Gestacional si no 20% 80% Fuente: Dep. De Estadística

41 29 6. Incompatibilidad RH El presente estudio se demostró establecer el nivel de incompatibilidad de RH que presenta la muestra obteniendo como resultados que el 98% de la muestra no presenta casos de incompatibilidad RH y que el 2% si lo presenta, como se indica a continuación. Cuadro 8 - Incompatibilidad RH Incompatibilidad RH Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado No 98 98,0 98,0 98,0 Válido Si ,0 Total ,0 100,0 Fuente: Dep. De Estadística Gráfico 6 - Incompatibilidad RH si no 2% 98% Fuente: Dep. De Estadística

42 30 7. Vía de Parto El presente estudio se demostró los porcentajes y números de partos por vía normal o cesaría en la muestra seleccionada al azar, este análisis presenta que el 73% de casos fue por vía normal y el 27% por cesaría, como se lo representa a continuación. Cuadro 9 - Vía de Parto Vía de parto Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Normal 73 73,0 73,0 73,0 Válido cesárea 27 27,0 27,0 100,0 Total ,0 100,0 Fuente: Dep. De Estadística Gráfico 7 - Vía de Parto Normal cesárea 27% 73% Fuente: Dep. De Estadística

43 31 8. Incompatibilidad ABO El presente estudio se demostró analizar la incompatibilidad ABO que presenta los casos en la muestra, obteniendo resultados como el 75% valor significativo que no presentan esta anomalía y el 25% de la muestra si, presentan este cuadro, en los siguientes cuadros y gráficos se representan los resultados del SPSS. Cuadro 10 - Incompatibilidad ABO Incompatibilidad ABO Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado No 75 75,0 75,0 75,0 Válido Si 25 25,0 25,0 100,0 Total ,0 100,0 Fuente: Dep. De Estadística Gráfico 8 - Incompatibilidad ABO 25% 75% si no Fuente: Dep. De Estadística

44 32 9. Hiperbilirrubinemia El presente estudio se demostró analizar niveles de bilirrubina elevadas en el neonato, obteniendo resultados del 10% valor significativo que si presenta este fenómeno biológico que ocurre comúnmente en los recién nacidos, y un 90% que no lo presenta, en los siguientes cuadros y gráficos se representan los resultados. Cuadro 11- hiperbilirrubinemia Hiperbilirrubinemia Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado No 90 90,0 90,0 90,0 Válido Si 10 10,0 10,0 10,0 Total ,0 100,0 Fuente: Dep. De Estadística Gráfico 9 - hiperbilirrubinemia 10% 90% si no Fuente: Dep. De Estadística

45 ANÁLISIS DE VARIABLES CRUZADAS Este análisis muestra la relación entre dos variables considerando el enfoque de la investigación y sus efectos en el trabajo de campo que regularmente se desarrolla en el hospital y en la patología a analizar. Variable hiperbilirrubinemia y la incompatibilidad RH En el siguiente cuadro se analizó la relación entre variables de hiperbilirrubinemia e incompatibilidad RH la cual se evidenció que el 90% de los neonatos con hiperbilirrubinemia no presentaron incompatibilidad RH, mientras que el 10% si presentaron. Estos resultados podrían deberse a que en el Hospital Martin Icaza no es muy frecuente la incompatibilidad RH. Cuadro 12 - Variable hiperbilirrubinemia y la incompatibilidad RH Tabla cruzada INCOMPATIBILIDAD RH no si Total SI 9(90%) 1(10%) 10(100%) HIPERBILIRRUBINEMIA NO Total Fuente: Análisis de variables por SPSS Hiperbilirrubinemia e Infecciones maternas previas En este análisis se logra observar el nivel de relación completa entre la variable hiperbilirrubinemia e infecciones maternas previas, obteniendo un resultado del 100% de los neonatos con hiperbilirrubinemia si presentan infecciones maternas previas, y ningún neonato, y el 0 % no las presentaron, como se muestra en la siguiente tabla cruzada. Demostrando que las infecciones maternas previas podrían representar un factor de riesgo más relevante para desarrollar hiperbilirrubinemia indirecta en el Hospital Martin Icaza.

46 34 Cuadro 13 hiperbilirrubinemia e Infecciones maternas previas Tabla cruzada INFECCIONES MATERNAS PREVIAS SI NO Total HIPERBILIRRUBINEMIA SI 10(100%) 0(0%) 10(100%) NO Total Fuente: Análisis de variables por SPSS Hiperbilirrubinemia e Incompatibilidad ABO En este análisis se demuestra que en los 10 casos de presencia de hiperbilirrubinemia que existen en la muestra, el 6% de esta tienen relación directa con la incompatibilidad ABO, como se indica en la siguiente tabla. Obteniéndose que la incompatibilidad ABO podría ser un factor de riesgo para hiperbilirrubinemia entre los neonatos del Hospital Martin Icaza. Cuadro 14 Hiperbilirrubinemia e Incompatibilidad ABO Tabla cruzada INCOMPATIBILIDAD SI NO Total HIPERBILIRRUBI SI 6(60%) 4(40%) 10(100%) NEMIA NO Total Fuente: Análisis de variables por SPSS

47 35 Hiperbilirrubinemia y Sexo En este análisis se demuestra que de los 10 casos con hiperbilirrubinemia que existen en la muestra, da resultado 80% género masculinos y 20 % femenino. Esto podría no ser una variable significativa que los neonatos elegidos al azar la mayoría son masculinos. Aunque en la literatura se menciona al sexo masculino como factor de riesgo. Cuadro 15 Hiperbilirrubinemia y Sexo Tabla cruzada SEXO MASCULINO FEMENINO Total SI 8(80%) 2(20%) 10(100%) HIPERBILIRRUBINEMIA NO Total Fuente: Análisis de variables por SPSS Hiperbilirrubinemia y Peso En este análisis se demuestra que los 10 casos con hiperbilirrubinemia que existen en la muestra, el 90% tienen relación directa con un peso menor a 1500g, como se indica en el siguiente cuadro, Obteniéndose que el peso bajo al nacer podría ser un factor de riesgo para hiperbilirrubinemia entre los neonatos del Hospital Martin Icaza. Cuadro 16 Hiperbilirrubinemia y Peso Tabla cruzada PESO MAYOR DE 1500GR MENOR DE 1500GR Total HIPERBILIRRUBINEMIA SI 1(10%) 9(90%) 10(100%) NO Total Fuente: Análisis de variables por SPSS

48 36 1. Hiperbilirrubinemia y Lactancia Materna En este análisis se demuestra que en los 10 casos de presencia de hiperbilirrubinemia que existen en la muestra, el 80% de esta tienen relación directa con la lactancia materna, como se indica en el siguiente cuadro. Obteniéndose que la lactancia materna podría ser un factor de riesgo para hiperbilirrubinemia entre los neonatos del Hospital Martin Icaza. 1. Cuadro 17 Hiperbilirrubinemia y Lactancia Materna Tabla cruzada LACTANCIA MATERNA SI NO Total HIPERBILIRRUBINEMIA SI 8(80%) 2(20%) 10(100%) NO Total Fuente: Análisis de variables por SPSS 2. Hiperbilirrubinemia y Edad Gestacional En este análisis se demuestra que en los 10 casos de presencia de hiperbilirrubinemia que existen en la muestra, el 80% de esta tienen relación directa con la edad gestacional menor a 35 s/g, como se indica en el siguiente cuadro. Obteniéndose que la edad gestacional menor a 35 s/g podría ser un factor de riesgo para hiperbilirrubinemia entre los neonatos del Hospital Martin Icaza. 2. Cuadro 18 Hiperbilirrubinemia y Edad Gestacional Tabla cruzada EDAD GESTACIONAL MAYOR DE 35S/G MENOR DE 35S/G Total HIPERBILIRRUBINEMIA SI 2(20%) 8(80%) 10(100%) NO 78,00 12,00 90 Total Fuente: Análisis de variables por SPSS

49 37 CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1. CONCLUSIONES Se determinó la problemática de manera general y específica, como también desde un punto de vista global y local, consultando los antecedentes y estudios de mayor relevancia para la investigación. En la investigación se analizó los materiales y metodología más adecuada para recolección de información, consultando investigaciones científicas en revistas y artículos indexados para obtener una información de sustento científico y comprobado. El análisis de la información obtenida se la proceso o tabulo con la ayuda de un software especializado en informes e inferencias estadísticas como el SPSS, que proporciono relaciones de variables de mayor importancia para evaluar la problemática y las características del comportamiento de la muestra dada, determinando el factor de riesgo más importantes las infecciones maternas previas, a pesar de que en la literatura se llegó a definir que la incompatibilidad ABO es el factor de riesgo más importante, cabe mencionar que como se hizo el estudio en el hospital público podría deberse a que por lo general las mujeres no tienen un control prenatal adecuado RECOMENDACIONES En el desarrollo de la investigación se vio necesario obtener información más amplia, pero más importante la colaboración de los departamentos de estadísticas de las instituciones de salud pública. El diseño y desarrollo de un sistema de información abierto a la ciudadanía para realizar consultas que sirvan para la investigación científica y la innovación en los procesos médicos.

50 38 Realizar un mejor control en las mujeres embarazadas ya que así prevenimos infecciones maternas socializando por medio de charlas para dar a conocer los factores que nos con llevan a desarrollar hiperbilirrubinemia.

51 39 BIBLIOGRAFÍA Abrego-Moya., V. (Edición ). Diagnóstico Clínico De Ictericia. Aragon, O. A. (2008). diagnostico de la ictericia. Obtenido de 2&s=live&rc=livestartpage2&dc=&euip= &pvaid=8af4e6365e084c9 fa0d98e0baba6d655&dt=desktop&fct.uid=5513acbce3e848daba0828bef8950caa& en=gjizettfcinzlv6ykl44msx1jewnia%2bm. Arizmendi, J., Carmona, V., Colmenares, A., Gómez, D., & Palomo, T. (2012). DIABETES GESTACIONAL Y COMPLICACIONES NEONATALES. Revista Med, XX(2), Obtenido de Barrera, L. I. (2013). Hiperbilirrubinemia indirecta. Precop, 38. Campo, A., Alonso, R., Amador, R., Ballesté, I., Díaz, R., & Remy, M. (Septiembre de 2010). Hiperbilirrubinemia neonatal agravada. Revista Cubana de Pediatría, 82(3). Obtenido de Castaño, M., & Sánchez, M. (Mayo de 2011). Hiperbilirrubinemia neonatal: revisión de la situación actual. Dialnet, Obtenido de Crespo, M. (1997). Manual Del Residente en Pediatria (Vol. I). Madrid: Norma. Obtenido de manual+residente+de+pediatria+crespo+hernandez&source=bl&ots=0jflml8ys8&si g=-diz2rh0cog50yulne_- WsMHEls&hl=es&sa=X&ved=0ahUKEwjfsPWUo5TMAhVCJx4KHYIwDAwQ6 AEIGjAA#v=onepage&q=manual%20resid Dzul, J. G. (20 de 11 de 2012). Obtenido de 2&s=live&rc=livestartpage2&dc=&euip= &pvaid=9ba0d008f91f420

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54 42 Villalobos, G., Guzmán, J., González, V., & Rojas, A. (2001). Factores promotores de la hiperbilirrubinemia neonatal no hemolítica. medigraphic(3), Obtenido de Villegas, D., Durán, R., Dávila, A., López, M. d., Cortina, L., Vilar, M., & Orbeal, L. (2007). Enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad ABO. revista cubana de pediatria, 79(4), Zamora, C., Rodríguez, F., Gavarrete, J., & Gómez, F. (Abril de 2015). Factores de riesgo asociados a ictericia neonatal en el Servicio de Neonatología del Hospital. Sociedad Nicaraguense de Pediatria, Obtenido de Neonatal

55 43 ANEXO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES EN RECIEN NACIDOS MATRIZ DE RECOLECCION DE DATOS FECHA: HISTORIA CLINICA: DIAGNOSTICO: SERVICIO: Edad: Sexo Masculino femenino Peso Menor 1500gr mayor de 1500gr Lactancia materna Si no Infecciones maternas previas si no Edad gestacional Mayor de 35s/g menor de 35 s/g Incompatibilidad RH Si no Vía de parto Normal cesárea Incompatibilidad ABO Si no