Ptosis Vertebral: Diagnostico por imagen.

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1 Ptosis Vertebral: Diagnostico por imagen. Poster No.: S-1006 Congress: SERAM 2014 Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: M. F. Cedeño Poveda, M. Orgaz Álvarez, P. Chimeno Herrero, V. Gamero Medina ; Getafe - Madrid/ES, Getafe-Madrid/ES, 3 Madrid/ES Keywords: Músculoesquelético columna vertebral, Huesos, Radiografía convencional, TC, RM, Procedimiento diagnóstico, Complicaciones, Compresión de imagen, Trauma, Patología DOI: /seram2014/S-1006 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. Page 1 of 29

2 Objetivo docente Describir la fisiopatología de la Ptosis vertebral. Revisar de forma didáctica el papel de los principales métodos de imagen en el diagnóstico de los pacientes con Ptosis vertebral. Page 2 of 29

3 Revisión del tema Ptosis vertebral o Espondiloptosis: La Ptosis vertebral o espondiloptosis es una enfermedad que consiste en el deslizamiento del cuerpo vertebral superior sobre el inferior, perdiendo el contacto, y se considera una luxación vertebral mayor del 100%. (1) La estabilidad de la articulación lumbosacra depende de los siguientes factores anatómicos 1) de el cuerpo vertebral L5 con la estructura cuneiforme y la capacidad que éste posee de articular con el sacro, 2) el anillo fibroso del disco intervertebral L5 - S1, y 3) los ligamentos sacroespínales que tienen la capacidad de soportar cargas y dar estabilidad al esqueleto axial. Si algún mecanismo falla, existe la predisposición del deslizamiento vertebral de la quinta vértebra lumbar sobre el sacro. (2) Existen diferente causas de espondilolistesis, su incidencia es de 2.5 a 10% en la población general dependiendo de la etiología, lo que la convierte en una patología frecuentemente detectada, y de acuerdo a la clasificación de Wiltse-Newman (3) (4), en 1976, las diferencia en: Tipo I o Displásica. Tipo II o Ístmica. Tipo III o Degenerativa. Tipo IV o Traumática. Tipo V o Patológica. I. Displásica: cuya etiología corresponde a un defecto congénito por procesos articulares como: Displasia congénita del sacro o displasia del arco neural de L5. Disminución del desarrollo de las facetas superiores del sacro. Elongación de una pars intacta o una pars dividida en dos. II. Ístmicas: espondilolistesis adquirida por afectación de la "pars interarticularis", son fracturas por sobrecarga o afectación persistente de la porción interarticular, siendo la más frecuente la tipo IIA. IIA. Fractura de estrés de la pars interarticularis. Fig. 1 on page 9 IIB. Elongación pars interarticularis. IIC. Fractura aguda de la pars interarticularis. Page 3 of 29

4 III. Degenerativa: efectos de remodelación degenerativa en las carillas articulares. Es más frecuente en el sexo femenino, con alta incidencia en diabéticos y localizada con mayor prevalencia en (L4 - L5). Se fundamenta en una debilidad adquirida de las facetas. Es poco frecuente que produzca un desplazamiento vertebral de alto grado. IV. Traumática: por mecanismos de alta energía que producen lesiones en otro sitio diferente de la pars interarticularis, comprometiendo con frecuencia el arco posterior. V. Patológica: son las condicionadas por afectación focal o generalizada del pedículo, la pars, arco neural o las carillas articulares superiores e inferiores por procesos patológicos como osteoporosis, infecciones y enfermedad neoplásica primaria o metástasis. Otras clasificaciones que se relacionan con el grado desplazamiento del cuerpo vertebral superior por encima del inferior, según la clasificación de Meyerding (5): Bajo grado: Grado I: (< 25 %). Grado II: (25-50 %). Grado III: (50-75 %). Alto grado: Grado IV: (76-100%) Grado V: (> 100%): Ptosis vertebral o Espondiloptosis. Clasificación de Marchetti y Bartolozzi: con la aportación de displasia de alto y de bajo grado. (6) Clasificación de Mac-Thiong y Labelle con el objetivo de diseñar una guía para el tratamiento quirúrgico de las espondilolistesis de L5-S1 en niños y adolescentes. (7) La Spinal Deformity Study Group (SDSG): Esta clasificación se basa en tres parámetros, que se evalúan en el plano lateral de las radiografías de la columna vertebral y la pelvis, de acuerdo con ello, clasifica la espondilolistesis en seis grados. (8) Valoración del grado de deslizamiento: bajo o alto La incidencia pélvica: bajo, normal o alta. El equilibrio espino- pélvica: balanceada o desequilibrada. Page 4 of 29

5 Medidas básicas: La columna lumbosacra desempeña una función estática y dinámica, con la finalidad de evaluar el balance en el plano sagital de la región lumbo - pélvica, se describen las medidas angulares, en relación con la columna lumbar y la región sacra. Fig. 2 on page 9 Parámetros de la pelvis: (8) (9) 1) Incidencia de la pelvis (IP). 2) Pendiente sacra. 3) Inclinación de la pelvis. La incidencia pélvica (IP): Es el ángulo que se forma entre el punto medio de la perpendicular al platillo sacro superior y la línea que une ese punto con el centro de la cabeza femoral en la proyección lateral. Con valor normal de (40-65 grados). Por lo tanto, cuanto mayor es el ángulo, mayor es el grado de traslación, y podría utilizarse como un marcador de progresión. La inclinación pélvica: Es el ángulo entre la pendiente del sacro y la línea vertical desde el punto medio de la línea que une ambas, con valor normal de (10-25 grados). La pendiente sacra: Se corresponde con el ángulo entre el platillo sacro y el plano horizontal, es el ángulo formado por la línea horizontal y la línea tangente al platillo sacro superior, con valor normal de (30-50 grados). Parámetros locales: La incidencia L5 (I - L5). La lordosis lumbar (LL). Ángulo de deslizamiento de L5: se obtiene mediante una línea tangencial al borde inferior de L5 y otra perpendicular al borde posterior del sacro. Ángulo lumbosacro (ALS): formado por una línea paralela a la pared sacra posterior y el extremo inferior L5. Manifestaciones clínicas: El deslizamiento del cuerpo vertebral puede ser hasta un máximo de traslación de un cuerpo (vértebra) sobre la inmediatamente inferior, y en función del mismo aumentará la sintomatología y el compromiso neurológico. Page 5 of 29

6 Estadísticamente la mayoría de la espondilolistesis ocurren en los cuerpos vertebrales (L 4 - L5), siendo en el nivel anatómico (L5 - S1), la mayor incidencia de Ptosis vertebral o espondiloptosis, y frecuentemente causadas por el tipo displásicas e ístmicas. La Ptosis vertebral puede presentar una clínica variada, el dolor en la región lumbar es el síntoma más frecuente, es característico la deformidad y la actitud postural con rectificación de la lordosis, basculación pélvica, flexión de las caderas y de las rodillas, con contractura de los músculos isquiotibiales y puede objetivarse la protuberancia de la vértebra listésica. En los casos de listésis de alto grado puede complicarse con una extrusión del disco intervertebral (L5 - S1) condicionando a un síndrome de cauda equina. (9) Con la finalidad de hacer una breve revisión de la fisiopatología de la Ptosis vertebral, señalando las diferentes clasificaciones utilizadas, comprobando la literatura ortopédica y utilizando las medidas básicas de la biomecánica de la columna lumbosacra. Hemos revisado retrospectivamente tres casos de Ptosis vertebral, Hombres con una edad promedio de 25.7 ± (5.7) años, con el diagnostico de espondiloptosis del cuerpo vertebral L5 - S1 del tipo ístmica, clasificados según el grado de desplazamiento de Meyerding grado V y tipo 5/6, según la Spinal Deformity Study Group. Tratados quirúrgicamente por la combinación de la reducción parcial posterior, con tornillos transpediculares y la novedosa colocación de injertos de peroné, (10) Fig. 3 on page 10.Mostrando una adecuada estabilización lumbosacra con evolución satisfactoria de su clínica neurológica y calidad de vida. Caso 1: Hombre de 22 años de edad, remitido de otro centro, con clínica de Lumbalgia con radiculalgía irradiada a ambos MMII por territorio L5. Limitación funcional actividad moderada. No alteración motora y alteración estética postural. Sin antecedente traumáticos. Fig. 4 on page 11 (Tabla 1) y ( Fig. 5 on page 12, Fig. 6 on page 13, Fig. 7 on page 14, Fig. 8 on page 15 Fig. 9 on page 16 y Fig. 10 on page 17 ). Caso 2: Hombre de 27 años de edad, con clínica de lumbociática izquierda. Resumen de los hallazgos en la Fig. 11 on page 18 (Tabla 2) y ( Fig. 12 on page 19,Fig. 13 on page 20,Fig. 14 on page 21, y Fig. 15 on page 22 ). Caso 3: Hombre de 48 años de edad, con clínica de lumbociatalgia bilateral con irradiación a miembro inferior izquierdo. Sin antecedentes traumáticos. Fig. 16 on page 23 (Tabla 3) Fig. 17 on page 24 ( y ( Fig. 18 on page 25 y Fig. 19 on page 26 ). Page 6 of 29

7 El dolor en la región lumbar, rigidez en el muslo y parestesias en el territorio de L5, fueron los síntomas en común. La deformidad era llamativa en el caso1. Técnicas radiológicas: La radiografía convencional, sigue siendo la técnica habitualmente utilizada. A todos los pacientes se les realizaron radiografías simples de la columna lumbo - sacra, estáticas en proyecciones anteroposterior (AP)y Lateral(L), y dinámicas para las mediciones de biomecánicas pertinentes. La radiología simple de columna lumbar demostró el grado de deslizamiento vertebral, así como los cambios degenerativos asociados. Tomografía computarizada (TC): Para lograr una precisión diagnostica, se realizo el siguiente protocolo para la evaluación de la columna lumbar, se obtuvieron cortes axiales contiguos (sin angular) de 2 mm desde la mitad del cuerpo vertebral de L3 hasta la mitad de S1, y reconstrucciones en el plano sagital con grosores de 1mm. (11) Aunque el TC y la RM pueden demostrar de forma adecuada la espondilólisis (defecto óseo de la pars interarticular), el TC es superior a la RM para objetivar los defectos de lucencia, con limites irregulares en una o ambas pars interarticulares, ésta es la indicación donde se prefiere el TC. (11) Las desventajas que preceden la TC, es la radiación ionizante, la falta de visualización de la medula espinal, y tejidos blandos como por ejemplo los ligamentos.(11) Resonancia Magnética (RM): El objetivo principal de la RM es la obtención de secuencias para la planificación quirúrgica, la evaluación del estado de los discos intervertebrales, objetivar la estenosis foraminal, y estenosis del canal central. Estrategia diagnostica: con las siguientes las secuencias: Imágenes axiales y sagitales potenciadas en T1 y T2, con un grosor de corte de 4mm, y secuencia STIR rápida en el plano sagital. (12) La RM complementan la TC, ya que ésta proporcionar imágenes más nítidas, tanto en el plano axial como sagital, partes blandas, del saco dural, de las raíces y su grado de compresión. Es importante señalar que la Ptosis vertebral puede asociar estenosis por encima del nivel anatómico inicialmente afectado y estrechar raíces Page 7 of 29

8 nerviosas bilateralmente, asimismo, el saco tecal puede quedar comprimido al nivel del deslizamiento. (13) Page 8 of 29

9 Images for this section: Fig. 1: Fig 1: Imágenes: A) axial de TC y B) Radiografía lateral de columna lumbar. Page 9 of 29

10 Fig. 2: Figura 2: 1. Tangente al patillo sacro superior, 2. la pendiente sacra, 3. Inclinación pélvica, 4. eje de la cadera, 5. Incidencia pélvica: la pendiente sacra más inclinación pélvica. Spinopelvic Alignment After Interspinous Soft Stabilization With a Tension Band System in Grade 1 Degenerative Lumbar Spondylolisthesis. Page 10 of 29

11 Fig. 3: La técnica quirúrgica para el tratamiento de espondiloptosis. Enfoque por vía posterior con reducción reducción parcial para mejorar la incidencia L5 y el eje de la pelvis, se colocan los injertos de peroné a través de los pedículos S1, condicionando la captura de L5, asimismo, se insertan tornillos pediculares en L5 y S1. Pizones J,Posterior Transpedicular Fibular Grafts and Interferential Screws for the Surgical Treatment of L5eS1 Spondyloptosis: Case Report of FourPatients With 8.5 Years Follow-Up. Spine Deformity 1 (2013) Page 11 of 29

12 Fig. 4: Tabla 1): Resumen del caso 1. Page 12 of 29

13 Fig. 5: Caso 1: Basculación pélvica y Deformidad de la región lumbo - sacra. (Esta imagen cedida por el Dr. Pizones). Page 13 of 29

14 Fig. 6: Imagen lateral de radiografía de columna lumbo - sacra, deslizamiento del cuerpo vertebral L5 por encima del S1. (Esta imagen cedida por el Dr. Pizones). Page 14 of 29

15 Fig. 7: TC de columna lumbar ventana ósea: imagen sagital y axial(a y B), Meyerding grado V: deslizamiento del 100% del cuerpo vertebral L5 por encima del S1. Esta imagen cedida por el Dr. Pizones. Page 15 of 29

16 Fig. 8: RM de columna lumbar: imágenes sagitales T1 y T2 (A y B), Se aprecia la espondiloptosis L5 - S1. Esta imagen cedida por el Dr. Pizones. Page 16 of 29

17 Fig. 9: Imagen de radiografía de columna lumbo - sacra, AP y lateral con cambios postquirúrgicos. Esta imagen cedida por el Dr. Pizones. Page 17 of 29

18 Fig. 10: Imagen de radiografía de columna lumbo - sacra proyección lateral y fotografia, control postoperatorio a los 6 meses. Esta imagen cedida por el Dr. Pizones. Page 18 of 29

19 Fig. 11: Tabla 2: Resumen del caso 2. Page 19 of 29

20 Fig. 12: Caso 2:Fotografías del paciente. Esta imagen cedida por el Dr. Pizones. Page 20 of 29

21 Fig. 13: Caso 2: A) Radiografía lateral lumbar y B) TC de columna lumbar sagital, se objetiva listésis del cuerpo vertebral L5 sobre S1. Esta imagen cedida por el Dr. Pizones. Page 21 of 29

22 Fig. 14: Caso 2: Imagen: A) Radiografía lateral de columna lumbar y B) Sagital potenciada en T2 de columna lumbo - sacra, se observa listésis de l00% (espondiloptosis) del cuerpo de L5 - S1. Esta imagen cedida por el Dr. Pizones Page 22 of 29

23 Fig. 15: Caso 2: Imagen: A) Radiografía lumbar (preoperatoria) y B - C) Radiografía lumbar postoperatorio. Esta imagen cedida por el Dr. Pizones. Page 23 of 29

24 Fig. 16: Tabla 3): Resumen del caso 3. Page 24 of 29

25 Fig. 17: Caso 3: Radiografía proyección lateral de columna lumbar, donde se observa listésis de l00% (espondiloptosis) del cuerpo de la 5ta vértebra lumbar sobre la S1. Esta imagen cedida por el Dr. Pizones. Page 25 of 29

26 Fig. 18: Caso 3: imagen lateral de radiografía lateral y TC de columna lumbar (ventana ósea),detalle del desplome del cuerpo vertebral L5 sobre S1. Esta imagen cedida por el Dr. Pizones. Page 26 of 29

27 Fig. 19: Imágenes postoperatorias: A) A-P de radiografía lateral lumbar y B-D) tomográficas coronal, sagital y axial. Esta imagen cedida por el Dr. Pizones. Page 27 of 29

28 Conclusiones La Ptosis vertebral es un proceso infrecuente, con una prevalencia del 0.5-1%, su manejo es quirúrgico e independientemente de la técnica realizada, es bien conocida por el riesgo de complicaciones graves que la intervención asocia, como los déficits neurológicos, la pseudoartrosis y la rotura del material quirúrgico. La exploración combinada de radiografía convencional, TC y RM ayuda a mejorar el diagnostico para la planificación quirúrgica. Page 28 of 29

29 Bibliografía Boxall D, Bradford DS, Winter RB, Moe JH. Management of severe spondylolisthesis in children and adolescents. J Bone Joint Surg Am. 1979;61: Latarjet M, Ruiz Liard A. Articulaciones de la columna vertebral. En Latarjet M, Ruiz Liard A. Anatomía humana. 4.a ed. Editorial Médica Panamericana; 2007: Wiltse LL, Newman PH, Macnab I. Classification of spondylolysis and spondylolisthesis. Clin Orthop 1976;117:23-9. NEWMAN, P.H., STONE, K:tI.: The etiology of spondylolisthesis. J Bone Joint Surg (Br) 1963; 45: MEYERDING, H.N.: Spondy1olisthesis. Surgical treatment and results J Bone Joint Surg 1943; 25: Marchetti PG, Bartolozzi PB. Classification of spondylolisthesis as a guideline for treatment. En Bridwell KH, DeWald RL, eds. The Textbook of Spinal Surgery. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven Publishers; p Labelle H, Mac-Thiong JM, Roussouly P. Spino-pelvic sagital balance of spondylolisthesis: a review and classification. Eur Spine J 2011;20(Suppl 5):S641e6. Duval Beaupere G, Schmidt C, Cosson P. A barycentremetic study of sagittal shape of spine and pelvis: the conditions required for an economic standing position. SECOT Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Manual de cirugía ortopédica y traumatología. Segunda edición Madrid - España. Editorial medica panamericana Pizones J, MD, PhD*, Izquierdo E, Nuñez A, SanchezMariscal F, MD, PhD, and Zúñiga L. Posterior Transpedicular Fibular Grafts and Interferential Screws for the Surgical Treatment of L5eS1 Spondyloptosis: Case Report of FourPatients With 8.5 Years' Follow-Up. Spine Deformity 1 (2013) Rumboldt Z, Moore D. Columna. En Lee J, Sagel S. Body TC con correlación RM. Cuarta edición. Madrid - España. Marbán; P Helms C, Major N, Anderson M, Kaplan P, Dussault R. RM musculoesquelética. 2da Edición. Madrid - España. Marbán; Webb R, Brant W, Major N. Fundamentos de TAC BODY. 3ra Edición. Madrid - España. Marbán; Lee, Sang-Ho, June-Ho Lee, Soon-Woo Hong, Seung-Eun Chung, SeungHwa Yoo, y Ho-Yeon Lee Spinopelvic Alignment After Interspinous Soft Stabilization With a Tension Band System in Grade 1 Degenerative Lumbar Spondylolisthesis. Spine (Junio 8). Page 29 of 29