COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA IRC Y HD

Transcripción

1 OSTEODISTROFIA RENAL Coordinador J.B. Cannata Andía Servicio de Investigación del Metabolismo Óseo y Mineral Complejo Hospitalario de Oviedo. Oviedo Expertos E. Fernández Servicio de Investigación del Metabolismo Óseo y Mineral Complejo Hospitalario de Oviedo. Oviedo M.T. González Servicio de Investigación Hospital Universitario de Canarias. Tenerife I. Martínez Servicio de Nefrología Hospital de Galdakao. Vizcaya J. Olivares Servicio de Nefrología Hospital General Universitario de Alicante. Alicante A. Palma Servicio de Nefrología Hospital General Universitario de Sevilla. Sevilla M. Rodríguez Unidad de Investigación Hospital Reina Sofía. Córdoba V. Torregrosa Servicio de Nefrología Hospital Clínic i Provincial. Barcelona A. Torres Servicio de Nefrología y Unidad de Investigación Hospital Universitario de Canarias. Tenerife F. Valderrábano Servicio de Nefrología Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid F. Valdés Servicio de Nefrología Hospital Juan Canalejo. A Coruña 79

2 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS Según los datos disponibles hoy en día, resulta evidente que el nefrólogo debe intentar diagnosticar la presencia de cualquier tipo de osteodistrofia renal precozmente y, de este modo, prevenir su progresión. Por lo tanto, la sospecha clínica debe ser activa, escalonada y es deseable que haya homogeneidad en la mayoría de los centros. Estamos acostumbrados a aceptar que el diagnóstico de osteodistrofia renal, habitualmente de hiperparatiroidismo secundario, acompaña a todo paciente con insuficiencia renal crónica moderada y grave. Este hecho ha sido parcialmente responsable de que el tratamiento de estos pacientes se comience en etapas tardías de la enfermedad, hecho demostrado por muchos trabajos y por una encuesta realizada en España recientemente. Hoy día, sabemos que esta actitud conlleva una menor posibilidad de éxito terapéutico. Esta guía de práctica clínica sobre osteodistrofia renal no pretende desarrollar el tema desde una vertiente teórica dado que existen numerosas revisiones recientes que ya lo hacen. Por el contrario, el objetivo es resumir la opinión de un grupo de nefrólogos especialmente interesados en el tema sobre aspectos de interés relacionados con el diagnóstico y el tratamiento de la osteodistrofia renal, que abarca dos etapas muy bien diferenciadas: la etapa de prediálisis, habitualmente menos estudiada, y la etapa dialítica, más conocida y mejor estudiada. Con la idea de ser eminentemente prácticos nos propusimos contestar 11 preguntas, matizando en alguna de ellas (las más polémicas) el porqué de la respuesta. ETAPA DE PREDIÁLISIS 1) A QUÉ NIVEL DE INSUFICIENCIA RENAL SE DEBE COMENZAR A INVESTIGAR LA PRESENCIA DE ALTERACIONES DEL METABOLISMO CALCIO-FÓSFORO? QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DEBEMOS SOLICITAR Y CON QUÉ FRECUENCIA? El hiperparatiroidismo (HPT) secundario empieza precozmente en la evolución de la enfermedad renal, habitualmente con filtrados inferiores a ml/min. Desde un punto de vista práctico resulta útil hacer tres cortes en la evolución de la insuficiencia renal, dado que entre ellos hay diferencias importantes que van a condicionar tanto nuestra actitud diagnóstica como la terapéutica. 80

3 COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA IRC Y HD Primer período: insuficiencia renal leve-moderada. Descensos del aclaramiento de creatinina hasta 40 ml/min. Segundo período: insuficiencia renal moderada-severa. Aclaramiento de creatinina entre ml/min. Tercer período: insuficiencia renal grave. Aclaramiento de creatinina inferior a 25 ml/min. Primer período: insuficiencia renal leve-moderada. La mayoría de pacientes mantienen valores normales de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina total, parathormona (PTH) y reserva alcalina. Es necesario medir los valores séricos de todos ellos en la primera consulta y luego la frecuencia dependerá de la pendiente de deterioro de la función renal. De todas ellas, la determinación de PTH puede espaciarse más (p. ej., cada 2-3 consultas). Si bien para el seguimiento clínico de un paciente no es habitual, ni imprescindible, contar con la cuantificación de calcitriol sérico, conocer su valor tiene utilidad y puede colaborar en la toma de decisiones terapéuticas. Por este motivo, en esta etapa se pretende hacer un reemplazo fisiológico precoz para evitar el desarrollo y la progresión del hiperparatiroidismo secundario; puede ser de utilidad cuantificar el calcitriol en la primera consulta y luego cuando la función renal se aproxime a 40 ml/min. Segundo período: insuficiencia renal moderada-severa. La PTH comienza su camino ascendente, pero como norma general está por debajo de 100 pg/ml. Si bien el calcio, fósforo, el calcitriol y la fosfatasa alcalina suelen estar todavía dentro del rango de la normalidad, esto no siempre es así y, en ocasiones, se pueden observar descensos de calcio y/o de calcitriol (con respecto a valores previos), y la aparición de acidosis metabólica (leve-moderada). La frecuencia de peticiones analíticas puede seguir el mismo esquema que en el primer período. Dependiendo de la pendiente del deterioro de la función renal, puede estar indicado aumentar la frecuencia de las consultas y de las determinaciones analíticas. Si se tiene posibilidad de medir el calcitriol, sería útil solicitarlo cuando la función renal se aproxime a 25 ml/min. Tercer período: insuficiencia renal grave. La PTH está casi siempre elevada (con valores muy diferentes de paciente a paciente), el calcio suele haber bajado más (muy frecuentemente en el rango de hipocalcemia), el calcitriol está bajo y el fósforo puede estar normal (rango alto) o elevado. La acidosis metabólica suele ser ya muy manifiesta. En este período es necesario ver al paciente y solicitarle una analítica con una mayor frecuencia. La determina- 81

4 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA ción de PTH debería hacerse siguiendo el esquema del primer período, pero asegurándonos que se solicita, al menos, cada 6-12 meses y una vez antes del comienzo de la diálisis (siempre en función de la evolución del paciente). Si bien es necesario evitar el uso de captores de fósforo con aluminio (p. ej., hidróxido de aluminio), en los casos excepcionales en los que llegue a utilizarse, debido a su absorción intestinal, es necesario medir periódicamente los valores de aluminio sérico (cada 2-6 meses en función de la dosis). Si se tiene posibilidad de medir el calcitriol, tendría utilidad solicitarlo antes del comienzo de la diálisis. 2) QUÉ PAPEL JUEGAN LOS ESTUDIOS RADIOLÓGICOS Y LA BIOPSIA ÓSEA PREDIÁLISIS? El progreso en las técnicas de laboratorio ha relegado a un segundo plano la radiología ósea en el diagnóstico específico del hiperparatiroidismo secundario de la insuficiencia renal crónica. No obstante, la radiología ósea aporta una información global que el laboratorio no nos puede dar acerca de la repercusión clínica y la trascendencia del trastorno del metabolismo óseo. Sirvan como ejemplo las calcificaciones vasculares o la presencia de fracturas patológicas, cuya incidencia puede ser muy diferente en pacientes con un perfil bioquímico similar. Después de la valoración del estudio radiológico inicial completo, que es útil en todos los pacientes, la frecuencia en la repetición de estudios radiológicos óseos (al menos unas manos con técnica de mamografía o grano fino y una columna dorsolumbar), será variable y dependerá de la valoración individual de cada paciente. Siempre se incluirá un estudio radiológico prediálisis. En la etapa prediálisis la biopsia ósea sólo está indicada en pacientes sintomáticos o con fracturas patológicas, sin causa aparente, lo cual es excepcional. Además de lo mencionado anteriormente, su utilización se debe reservar para casos muy concretos. 3) MANEJO DE LA OSTEODISTROFIA RENAL PREDIÁLISIS. CUÁNDO SE DEBE COMENZAR EL TRATAMIENTO, A QUIÉN TRATAR Y CON QUÉ DOSIS? QUÉ OBJETIVOS SE PERSIGUEN? Primer período. En este período, el organismo pone en marcha los mecanismos de los que dispone para compensar probables alteraciones del metabolis- 82

5 COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA IRC Y HD mo fosfocálcico. Se puede empezar a «colaborar», con el organismo a través de consejos dietéticos (coordinadamente y en la misma dirección), aunque todavía no es imprescindible un tratamiento activo. Se puede comenzar evitando el exceso de proteínas y de fósforo (1-1,1 g de proteínas/kg de peso corporal). A partir de este período, la restricción proteica guardará relación con el grado de insuficiencia renal. Otros detalles en relación a la dieta y la progresión de insuficiencia renal crónica pueden consultarse en el capítulo correspondiente. Segundo y tercer períodos. En ambos, y de forma progresiva, es necesario tener una actitud más activa en el control del metabolismo fosfocálcico. La pendiente de progresión de la insuficiencia renal crónica y el grado de insuficiencia renal en cada revisión marcarán las principales diferencias de paciente a paciente. Los aspectos más importantes a tener en cuenta de forma progresiva son: Control del fósforo sérico El principal beneficio que se puede obtener con la reducción del fósforo sérico es un menor estímulo de la PTH, una mayor síntesis de α 1 -hidroxilasa y, en consecuencia, un mejor control de los valores de calcio. Al menos existen dos formas para lograrlo: a) por un lado, adecuar la restricción proteica y consecuentemente de fósforo, al grado de insuficiencia renal crónica y por otro lado y de un modo complementario, y b) utilizar captores o ligantes del fósforo, como el carbonato y el acetato de calcio, que tienen la ventaja adicional de aportar calcio y de corregir la acidosis metabólica. Control de la acidosis metabólica Este aspecto tiene gran importancia y suele estar infravalorado. Además de utilizar carbonato de calcio o acetato de calcio, en aquellos pacientes en los que esta medida no sea suficiente para corregir la acidosis, se debe suplementar con bicarbonato (si la situación clínica del paciente lo permite). No hay que aportar soluciones con citratos (solución de Schol o similares) por su capacidad de aumentar mucho la absorción de aluminio de la dieta. El objetivo es mantener siempre la reserva alcalina entre 24 y 26 meq/l. Control del calcio Éste se debe hacer con los suplementos de calcio (véase la opción b en el apartado «Control del fósforo»). Además, colaborará en este logro la utilización de calcitriol. 83

6 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA Utilización de calcitriol o α 1 -D 3 en la etapa de prediálisis Nunca se debe utilizar si el fósforo sérico es superior a 6 mg/dl o si el producto calcio x fósforo es elevado (> 60). En niños, su utilización es muy frecuente (como reemplazo fisiológico), a la par de lo mencionado en los apartados anteriores. En adultos, su utilización es variable y no hay consenso en relación a su utilización desde etapas precoces. Como regla general, la dosis inicial siempre debe estar en función del grado de hiperparatiroidismo. Dado que en fases precoces ésta es leve, la dosis inicial, en el caso del calcitriol, suele ser de 0,25 µg/día o 0,5 µg a días alternos. Se debe administrar preferentemente por la noche (período de menor aporte dietético y absorción de calcio). La dosis se debe ajustar teniendo como objetivo: a) normalizar los valores de calcio (dado el amplio margen de valores «normales de calcio», siempre hay que tener en cuenta que el calcio debe mantenerse en el rango alto de la normalidad), y b) mantener la PTH que permita un recambio óseo normal. Este último aspecto conceptualmente es claro, pero difícil de definir utilizando cifras de PTH. La razón fundamental es que los únicos valores de referencia con los que contamos provienen de estudios realizados en pacientes de prediálisis que no habían recibido reemplazo con metabolitos activos de la vitamina D (véase la tabla de valores de referencia). No obstante, hay que tener en cuenta que las cifras de PTH «ideales» que deberíamos alcanzar serían inferiores a las mencionadas en esta tabla, pero todavía no disponemos de valores contrastados de referencia. Valores de referencia para el inicio del tratamiento con calcitriol en prediálisis (estimados según los datos publicados en pacientes que nunca habían recibido tratamiento con metabolitos activos de la vitamina): Filtrado > 60 ml/min/1,73 m 2 si PTH > 75 pg/ml. Filtrado ml/min/1,73 m 2 si PTH > pg/ml. Filtrado ml/min/1,73 m 2 si PTH > pg/ml. Filtrado ml/min/1,73 m 2 si PTH > pg/ml. Filtrado <10 ml/min/1,73 m 2 si PTH > pg/ml. ETAPA DIALÍTICA 4) QUÉ PARÁMETROS SE UTILIZAN EN EL DIAGNÓSTICO DE LA OSTEODISTROFIA RENAL EN DIÁLISIS? CON QUÉ FRECUENCIA? Los parámetros que se utilizan de forma sistemática son prácticamente los mismos que en la etapa de prediálisis (calcio, fósforo, fosfatasa alcalina total, reserva alcalina, parathormona y estudios radiológicos), a los que se aña- 84

7 COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA IRC Y HD de la cuantificación rutinaria de aluminio sérico. En algunos casos concretos, que más adelante se comentarán, puede resultar de utilidad solicitar alguna determinación más específica como puede ser: fosfatasa alcalina ósea, osteocalcina, piridinolinas séricas, etc. El calcio, el fósforo, la fosfatasa alcalina total y la reserva alcalina se deben medir cada 1-3 meses (de acuerdo a la política de cuantificaciones de rutina de cada servicio). La parathormona debe cuantificarse (como rutina) cada 3-6 meses de acuerdo a la estabilidad del paciente. El aluminio sérico se debe determinar, rutinariamente, cada 6-12 meses en función del grado particular de exposición de cada unidad, o en casos concretos y muy específicos con mayor frecuencia si la sospecha de exposición alumínica lo requiere. En algunos casos concretos (pacientes que toman hidróxido de aluminio o sospecha de exposición a través de otra vía, por ejemplo, el dializado) se deben solicitar las determinaciones que sean necesarias para asegurar un diagnóstico o para tomar una decisión terapéutica. Es habitual que en los protocolos rutinarios de pacientes en diálisis se incluyan estudios radiológicos (serie ósea). Como se ha comentado en la etapa de prediálisis, en el momento actual no se pretende que este tipo de estudios tengan valor diagnóstico discriminativo, dado que éste es muy escaso. Por el contrario, su papel fundamental radica en su capacidad de ser un marcador de repercusión clínica de la osteodistrofia renal y como tal hay que pautarlo. 5) CÓMO SE SEPARA LA ENFERMEDAD ÓSEA DE ALTO Y BAJO REMODELADO EN PACIENTES EN DIÁLISIS? Si bien el patrón de oro para separar el alto y el bajo remodelado es la histología ósea, los valores de PTH intacta, con ciertas limitaciones que más adelante matizaremos, son de gran utilidad para hacer esta separación en un elevado porcentaje de pacientes. Los valores de PTH < 120 pg/ml son altamente indicativos de bajo remodelado. En estos casos la asociación de un aluminio sérico elevado (> 60 µg/l) mejora nuestra sensibilidad y especificidad diagnóstica (> 90%). Valores de PTH > 250 pg/ml indican alto remodelado, y valores > 450 pg/ml son diagnósticos de alto remodelado (100%) con lesiones de osteítis fibrosa. Si el paciente recibe calcitriol (especialmente en pulsoterapia), los valores de PTH (especialmente entre 225 y 450 pg/ml) son más difíciles de interpretar dado que el calcitriol puede disminuir de forma directa el remo- 85

8 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA delado óseo sin que esto tenga una traducción paralela en los valores de parathormona. En estos casos, de difícil interpretación, resulta útil la ayuda de un segundo marcador bioquímico procedente de la actividad ósea, como por ejemplo, la fosfatasa alcalina ósea, ya que valores > 20 ng/ml determinados por IRMA apoyarían la existencia de alto remodelado. 6) EN QUÉ OCASIONES SE UTILIZA LA BIOPSIA ÓSEA? Al ser la biopsia ósea nuestro patrón de oro en el diagnóstico de la osteodistrofia renal, simplificando, podríamos decir que la misma estaría indicada en la práctica clínica cuando con el resto de pruebas complementarias no invasivas no llegamos a un diagnóstico y se debe tomar una actitud terapéutica. Estas indicaciones no son absolutas y varían de acuerdo a la experiencia de cada centro. A continuación se citan las más importantes: 1) Pacientes con hipercalcemia mantenida no inducida por aportes de calcio, en los que la PTH se sitúa en valores no concluyentes ( pg/ml). 2) Pacientes con sospecha de enfermedad de bajo remodelado inducida por aluminio (historia de exposición, con PTH < 120 pg/ml y aluminio sérico elevado o test DFO indicativo de sobrecarga alumínica). 3) Pacientes que van a ser paratiroidectomizados con historia y/o sospecha de exposición alumínica. 7) ENFERMEDAD ÓSEA DE ALTO REMODELADO. CÓMO SE CONTROLA LA HIPERFOSFOREMIA? A QUIÉN SE DEBEN ADMINISTRAR METABOLITOS DE LA VITAMINA D? A QUÉ DOSIS? DURANTE CUÁNTO TIEMPO? CÓMO SE DIFERENCIAN LOS PACIENTES RESPONDEDORES DE LOS NO RESPONDEDORES? QUÉ CRITERIOS SE DEBEN SEGUIR PARA ACONSEJAR UN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO? Control del fósforo sérico. Las normas generales para el control de la hiperfosforemia del paciente en diálisis son las mismas que hemos referido en la prediálisis, pero en este tipo de pacientes el tratamiento del fósforo es más difícil. Dos estudios recientes, con elevado número de pacientes, uno procedente de Estados Unidos y el otro de nuestro país revelan que al menos el 25% de los pacientes en diálisis mantienen cifras de fósforo sérico elevadas (superiores a 6,5 mg/dl). En estos pacientes es necesario revisar e individualizar los pasos necesarios para el control de la hiperfosforemia que son: a) una 86

9 COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA IRC Y HD dieta sin exceso de fósforo y proteínas (no mayor de 0,8 g de proteínas/kg de peso corporal); b) asegurarse una diálisis adecuada y no inferior a 4 h (más tiempo siempre será beneficioso), y c) utilizar adecuadamente los captores de fósforo disponibles comenzando por el carbonato de calcio y/o el acetato de calcio y utilizando, sólo excepcionalmente, de forma controlada y en lo posible limitada en el tiempo, el hidróxido de aluminio, siempre siguiendo las recomendaciones ya hechas anteriormente. Recientemente, se han publicado estudios con un nuevo polímero captor del fósforo que no aporta calcio ni aluminio (Sevelamer HCL, Renagel ), que puede ser de gran utilidad en el tratamiento de la hiperfosforemia. Utilización de metabolitos activos de la vitamina D 3. La administración oral o intravenosa, de forma intermitente, de metabolitos de la vitamina D (pulsoterapia) parece más eficaz que la oral continua para reducir los valores séricos de PTH. Habitualmente, se necesita una dosis mayor por vía oral que por vía intravenosa para obtener el mismo efecto. Si se usa la vía oral, la administración nocturna es aconsejable para reducir el riesgo de hipercalcemia. Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis proporcional al grado de hiperparatiroidismo; no es conveniente iniciar el tratamiento con dosis bajas y luego intentar subir la dosis si no hay respuesta. Esta última estrategia aumenta el «índice de fallos terapéuticos». El esquema que se presenta a continuación puede servir de guía. Valores de PTH y dosis inicial de metabolitos de la vitamina D PTH pg/ml: 0,5-2 µg (calcitriol) tres veces/semana. PTH pg/ml: 1-3 µg (calcitriol) tres veces/semana. PTH > 750 pg/ml: 2-3 µg (calcitriol) tres veces/semana. Existe mayor acuerdo en relación al esquema a seguir en los dos primeros supuestos (PTH pg/ml y PTH pg/ml, respectivamente). Sin embargo, las opiniones están más divididas en relación a la actitud inicial en pacientes del tercer supuesto (PTH muy elevadas > 750 pg/ml). Algunos autores consideran que si la cifra de calcio sérico lo permite (no existe un calcio sérico elevado), se debería intentar un ciclo corto y controlado de tratamiento con metabolitos de la vitamina D. Por el contrario, otros autores consideran que en estos casos (PTH > 750 pg/ml) el número de fallos terapéuticos y recidivas es elevado y la cirugía (paratiroidectomía) debe ser la primera alternativa. Por lo tanto, la actitud a tomar en pacientes del tercer gru- 87

10 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA po todavía está abierta a debate y dependerá de una valoración cuidadosa de la situación de cada paciente (las cifras de calcio y fósforo sérico son muy importantes) y de la experiencia de cada centro. Si bien se ha reseñado la frecuencia aconsejable de determinaciones analíticas de rutina, es importante enfatizar que, cuando se utiliza la pulsoterapia, debe cambiarse temporalmente la frecuencia de las determinaciones analíticas. El esquema que se aconseja será diferente según la severidad del hiperparatiroidismo y la dosis de metabolitos de la vitamina D. En el tercer grupo, el tratamiento será más intenso y los parámetros útiles para decidir si el paciente responde o no deben medirse con mayor frecuencia. Por el contrario, si se usa la pulsoterapia en los dos primeros supuestos, la frecuencia de los controles será menor. Grupos 1 y 2. Calcio y fósforo: cuantificación inicial y luego cada 2 semanas; PTH y fosfatasa alcalina: cuantificación mensual. Grupo 3. Calcio y fósforo: cuantificación inicial y luego cada semana; PTH y fosfatasa alcalina: cuantificación cada 2 semanas. Para poder tomar una decisión de suspensión o reducción del tratamiento es necesario seguir un criterio para diferenciar los pacientes respondedores de los no respondedores. Nuevamente, las decisiones a tomar serán diferentes en los dos primeros grupos con respecto al tercero. Se recomienda seguir el siguiente esquema: Si la PTH no comienza su descenso en 2 semanas (grupo 3) o en un mes (grupos 1 y 2) revisar la dosis y valorar el aumento de la misma siempre que los valores de calcio y fósforo lo permitan. Si los valores de PTH descienden (15-35%), mantener la dosis. Si el descenso es mayor (> 30-35%), y si además éste se asocia con descensos de fosfatasa alcalina, debe comenzarse a reducir la dosis. El descenso debe ser variable, en función de la rapidez e intensidad de la respuesta, pero siempre escalonado (25-50% de reducción con ajustes sucesivos cada 2 semanas). Si se espera demasiado tiempo en reducir la dosis, se corre el riesgo de disminuir excesivamente el remodelado óseo y favorecer la aparición de hipercalcemia. En los pacientes del grupo 3, si en 8 semanas no se observa una respuesta adecuada (descensos de PTH dentro del rango reseñado) no se debe insis- 88

11 COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA IRC Y HD tir; es preferible suspender el tratamiento y recurrir a la paratiroidectomía. Empecinarse en controlar el hiperparatiroidismo grave (no respondedor) con dosis altas de metabolitos de la vitamina D podría favorecer las calcificaciones de partes blandas e incluso la calcifilaxis. En los pacientes de los grupos 1 y 2 este tiempo puede prolongarse otras 4-8 semanas. No obstante, en líneas generales, 8-10 semanas de tratamiento (aproximadamente 2 meses) son suficientes para valorar si un paciente va a responder al tratamiento. El objetivo final del tratamiento con metabolitos de la vitamina D es mantener de forma estable una PTH < 250 pg/ml (pero no inferior a 120 pg/ml). 8) QUÉ TIPO DE CIRUGÍA SE ACONSEJA? (TOTAL/SUBTOTAL O IMPLANTE, CRIOPRESERVACIÓN) No existe una respuesta uniforme. El tipo de cirugía dependerá de múltiples factores, entre los que destaca fundamentalmente la experiencia de cada centro en cada una de las modalidades. La principal precaución a tomar es evitar el riesgo de hipoparatiroidismo irreversible, fundamentalmente en pacientes expuestos al aluminio. 9) ENFERMEDAD ÓSEA DE BAJO REMODELADO. QUÉ MEDIDAS GENERALES SE ACONSEJAN INDEPENDIENTEMENTE DE LA ETIOLOGÍA? (FORMAS INDUCIDAS O NO POR ALUMINIO) 1) Evitar el uso de metabolitos de la vitamina D. 2) Controlar el contenido de calcio del dializado y el uso de captores de fósforo que contienen calcio. 3) Evitar todo aquello que pueda significar una supresión excesiva de PTH. Todas estas recomendaciones son particularmente importantes en pacientes diabéticos, ancianos y en DPCA. 10) SOBRECARGA ALUMÍNICA. CÓMO PREVENIRLA? CÓMO DIAGNOSTICARLA? CÓMO TRATARLA? Prevención Se debe evitar el uso de captores del fósforo que contengan aluminio. Cuando su utilización se hace imprescindible (por fallo de otros tratamientos) es necesario no utilizarlo durante períodos prolongados, en lo posible 89

12 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA nunca superiores a 3 meses, ni a dosis mayores de 1,5-2 g/día, ajustándolo individualmente y administrándolo sólo en las comidas cuyo contenido en fósforo lo justifique. Se debe tomar «durante» las comidas para aumentar su efecto captor del fósforo y disminuir las posibilidades de absorción del aluminio. Mientras el paciente esté tomando Al(OH) 3 es necesario medir los valores de aluminio sérico cada 2-3 meses. Si éstos superan en condiciones basales (de forma mantenida) los 60 µg/l (o µg/l en caso de depleción de hierro) se debe interpretar que existe un riesgo de sobrecarga tisular de aluminio. Está indicado suspender su administración, pero esta decisión dependerá de la valoración global de la situación. Se debe mantener la solución de diálisis con una concentración final de aluminio < 2 µg/l (con monitorización mensual de la solución de diálisis). Diagnóstico La cuantificación periódica de aluminio sérico resulta útil para descartar o sospechar implicación del aluminio en la osteodistrofia renal. Los valores de aluminio < 20 µg/l son compatibles con la ausencia de sobrecarga alumínica. Los valores repetidos entre µg/l son de difícil interpretación (un test de DFO puede ayudar). Los valores repetidos > 60 µg/l indican una sobrecarga alumínica (esto no siempre implica enfermedad ósea por aluminio). En pacientes con depleción de hierro, el riesgo de incorporación tisular de aluminio es mayor, por lo tanto, valores muy inferiores a los ya mencionados pueden tener un significado patológico. El test de DFO resulta de utilidad para comprobar una intoxicación alumínica (fundamentalmente en los casos de aluminemias dudosas) pero no descarta la sobrecarga alumínica. Existe un elevado número de falsos negativos debido a múltiples razones, entre ellas, las diferencias en el metabolismo del hierro, las diferencias en la dosis, y la forma de administrar la DFO. Tratamiento Para disminuir la sobrecarga alumínica de un paciente es necesario: 1) Suspender toda posible fuente de exposición al aluminio. 2) Mantener la solución de diálisis con aluminio < 2 µg/l (para evitar la transferencia de aluminio de la solución al paciente y facilitar el gradiente de aluminio paciente-solución de diálisis). 3) Utilizar preferentemente membranas de alta permeabilidad. 90

13 COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA IRC Y HD 4) Aumentar el aluminio ultrafiltrable mediante la utilización de DFO. La dosis a utilizar se ha reducido considerablemente a lo largo de esta década y la tendencia actual es utilizar dosis muy bajas. Las dosis de 2,5 mg/kg por semana son muy efectivas y potencialmente inocuas; incluso «microdosis» de hasta 0,5 mg/kg/semana extraen aluminio con eficacia sin riesgo de hiperaluminemia interdiálisis. Existen distintas formas eficaces de administrar la DFO, pero cuando la dosis es inferior a 2,5 mg/kg/semana la técnica de elección sería administrarla en la prediálisis (en pacientes en hemodiálisis). Si se utilizan dosis inferiores a < 5 mg/kg/semana los períodos aconsejables de utilización son de 6 meses, tras los que es necesario valorar la necesidad de continuar el tratamiento. No existe ninguna experiencia de ciclos repetidos con dosis bajas de DFO, pero en función de lo que se conoce con dosis mayores (5-15 mg/kg/semana) es previsible que usando dosis muy bajas (< 5 mg/kg/semana) se puedan repetir varios ciclos de 6 meses de duración sin riesgo de toxicidad. 11) QUÉ EVOLUCIÓN TIENE LA OSTEODISTROFIA RENAL DESPUÉS DE UN TRASPLANTE RENAL? Un trasplante renal funcionante corrige la mayor parte de las alteraciones metabólicas de la uremia. El incremento de filtrado glomerular y la recuperación de la función tubular permiten corregir la acidosis metabólica, los niveles plasmáticos de calcio y fósforo, disminuir los niveles sanguíneos de la hormona paratiroidea e incrementar los niveles de calcitriol de la uremia. Sin embargo, la mejoría no significa siempre una normalización y, en cualquier caso, ya sea por la situación del paciente pretrasplante, como por las propias variaciones espontáneas o inducidas en el metabolismo óseo después del trasplante, los pacientes con injerto renal funcionante siguen mostrando alteraciones. Entre las causas potencialmente responsables de estos trastornos se pueden citar el tipo de osteodistrofia renal pretrasplante (hiperparatiroidismo y sobrecarga alumínica) y el uso de inmunodepresores. De éstas, la de mayor importancia es la persistencia del hiperparatiroidismo, motivo por el que es muy necesario insistir sobre la necesidad de llegar al trasplante con el mejor control posible del metabolismo óseo. En líneas generales, el primer aspecto a considerar es la función renal; según ésta podemos diferenciar dos tipos de pacientes: a) pacientes con función renal normal, y b) pacientes con diferentes grados de insuficiencia renal pos- 91

14 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA trasplante. En estos últimos, se deberían seguir las mismas recomendaciones que se han mencionado en la etapa de prediálisis, pero teniendo en cuenta que las manifestaciones clínicas y la evolución del paciente van a estar muy influenciadas por el tipo de osteodistrofia renal que predominó durante la diálisis. En el otro grupo de pacientes, aquellos con insuficiencia renal leve o con función renal «normal» (aclaramiento de creatinina > 40 ml/min) se debería hacer una distinción entre los pacientes con normohipocalcemia y los pacientes con hipercalcemia mantenida. En los pacientes con normohipocalcemia es necesario medir, además de la PTH, la concentración sérica de 1.25 vitamina D3. Si los valores de 1.25 vitamina D3 son bajos y la PTH ligeramente elevada (< 240 pg/ml), los pacientes deberían recibir dosis diarias de calcitriol (0,25-0,50 µg). Si el 1.25 vitamina D3 es normal, deberían recibir aporte oral de calcio (1-3 g). En el grupo de pacientes con hipercalcemia, el principal elemento de juicio para tomar una decisión se basará en los valores de PTH. Si ésta se mantiene muy elevada (PTH > 450 pg/ml durante más de un año postrasplante), está indicada la reducción quirúrgica del tejido paratiroideo. En aquellos pacientes con PTH elevada ( pg/ml) y moderada hipercalcemia (< 11,5 mg/dl), la administración intermitente de dosis elevadas de calcitriol ( 2 mg, 2 o 3 veces por semana) ha demostrado buenos resultados en el control del hiperparatiroidismo postrasplante. Si la hipercalcemia se mantiene pero el valor de PTH es normal o bajo, es necesario descartar otras posibles alteraciones como neoplasias, sarcoidosis, etc. Por último, la enfermedad ósea por aluminio y la sintomatología secundaria a la misma mejoran rápidamente después de un trasplante renal funcionante. Lo habitual es que la recuperación de la función renal permita aumentar la eliminación de aluminio por la orina, disminuyendo los depósitos tisulares de este metal. BIBLIOGRAFÍA Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study. Am J Kidney Dis 1998; 31: Cannata JB. Indicaciones y limitaciones del calcitriol intravenoso. Nefrología 1995;14:

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