ACTITUD TERAPÉUTICA EN LAS AUSENCIAS

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1 CAPÍTULO 30 ACTITUD TERAPÉUTICA EN LAS AUSENCIAS Introducción Las ausencias típicas constituyen un fenotipo clínico epiléptico presente en diversos síndromes epilépticos, bien como única expresión de la manifestación ictal o, lo que es más habitual, asociado a otros tipos de crisis. Las más usuales son crisis generalizadas tónico-clónicas y mioclónicas, que tienen especial interés semiológico, tanto para ubicar el proceso en un determinado síndrome, como para optar por una u otra alternativa terapéutica (1), aunque situar cada caso según los criterios de clasificación de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) no siempre resulta sencillo (2). Las crisis de ausencia atípica difieren en la morfología clínica y electroencefalográfica, por lo que se enmarcan dentro de una patología más amplia y en la que el síndrome de Lennox-Gastaut posee el mayor protagonismo (1) (nivel de certeza III-IV, grado de recomendación C). Los dos síndromes epilépticos en los que las crisis de ausencias típicas son el fenotipo clínico fundamental son la epilepsia de ausencias infantil y la epilepsia de ausencias juvenil. No obstante, la epicrisis evolutiva de estos procesos demuestra la frecuente asociación de otros tipos de crisis, especialmente generalizadas tónico-clónicas y mioclónicas, que constituyen un continuo epiléptico dentro de la denominada epilepsia generalizada idiopática del adolescente y adulto joven, descrita por Janz (3) y en la que se encuentran solapadas la edad de inicio y la coexistencia de las diferentes manifestaciones clínicas (nivel de certeza III-IV, grado de recomendación C). Ciñéndonos a los dos síndromes antes mencionados, las características más significativas de la semiología de la epilepsia de ausencias infantil y de la epilepsia de ausencias juvenil, así como las diferencias entre ambos síndromes se resumen en las Tablas 1-5. [ 229 ]

2 guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia TABLA 1. Características semiológicas de la epilepsia de ausencias infantil. Concepto Etiología Antecedentes familiares Antecedentes personales Edad de inicio Edad de mayor incidencia Electroencefalograma Respuesta terapéutica Pronóstico Neuroimagen Duración del tratamiento Epilepsia generalizada idiopática más frecuente de la infancia. Idiopática. Especial importancia de los factores genéticos. Epilepsia en el 30 al 50% de los casos. Normalidad neuropsicológica. Exploración clínica normal. De cuatro a diez años. De seis a siete años. Paroxismos punta-onda a 3 Hz. Actividad de base normal. Control completo en el 80% de los casos. Muy favorable. No indicada. Dos años en la mayoría de los casos. TABLA 2. Diferentes tipos clínicos de crisis de ausencias. Clasificación internacional de las crisis epilépticas (Epilepsia 1981; 22: ). Tipo de ausencia (%) Característica Manifestación Ausencia simple. 10% Alteración de consciencia. Desconexión. Ausencia compleja. Ausencias con clonías leves. Ausencias con componente atónico. Ausencias con componente tónico. Ausencias con automatismos. Ausencias con componente autónomo. 50% Clonías rítmicas (tres por segundo) que coinciden con la punta-onda a 3 Hz. 20% Descenso de tono de los grupos musculares. 5% Contracción de músculos (extensores-flexores) de forma simétrica o asimétrica. 20% al 90% Movimientos de tipo automático. Manifestación vegetativa. Clonías con localización en párpados, comisura labial, mentón y extremidades. Caída lenta y gradual de la cabeza o las extremidades. Elevación de los globos oculares. Retropulsión del tronco. Desviación de la cabeza o el cuerpo hacia un lado (contracción asimétrica). Chupeteo, masticación, manoseo. Deglución, lamido de labios, muecas y bostezos. Palidez facial, midriasis y rubefacción facial. [ 230 ]

3 CAPÍTULO 30 ACTITUD TERAPÉUTICA EN LAS AUSENCIAS TABLA 3. Diagnóstico diferencial entre las crisis de ausencia y las crisis parciales complejas. Ausencia Crisis parcial compleja Frecuencia Varias al día. Variable. Duración De 5 a 15 segundos. De1a2minutos. Aura No. Habitual. Parpadeo Frecuentemente. Excepcional. Automatismos Pueden existir en ocasiones. Frecuentemente. Estado poscrítico No. Habitual. Hiperventilación Provoca crisis. No provoca crisis. Electroencefalograma Punta-onda generalizada a 3 Hz. Puntas frontotemporales. TABLA 4. Características semiológicas de la epilepsia de ausencias juvenil. Concepto Etiología Antecedentes familiares Antecedentes personales Edad de inicio Edad de mayor incidencia Electroencefalograma Respuesta terapéutica Pronóstico Neuroimagen Duración del tratamiento Crisis de ausencia similares a las de la epilepsia de ausencias infantil. Idiopática. Determinada por factores genéticos. Epilepsia en el 10 al 15% de los casos. Normalidad neuropsicológica. Exploración clínica normal. De 7 a 17 años. De10a12años. Complejos punta-onda a 3,5-4 Hz. Actividad de base normal. Control completo en el 80% de los casos. Muy favorable. No indicada. De por vida habitualmente, por el alto grado de recurrencia al retirar el tratamiento. TABLA 5. Diferencias semiológicas entre la epilepsia de ausencias infantil y juvenil. Epilepsia de ausencias infantil Epilepsia de ausencias juvenil Frecuencia de las crisis Mayor. Menor. Trastorno de conciencia Mayor. Menor. Duración de la ausencia Menor. Mayor. Ausencia retropulsiva Frecuente. Excepcional. Estado de mal de ausencias Excepcional. Frecuente. Crisis tónico-clónicas generalizadas Menos. Más. Crisis mioclónicas Menos. Más. [ 231 ]

4 guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia Actitud terapéutica en las ausencias En las ausencias han de considerarse tanto los fármacos con eficacia demostrada como aquéllos que pueden empeorar la sintomatología por incremento de la frecuencia e intensidad, e incluso la posibilidad de inducir la aparición de un estado de mal de ausencias. Tratamiento aconsejado Fármaco de primera elección Ácido valproico (Depakine, Milzone ). Tratamiento de elección, de amplio espectro, indicado para el control de las crisis de ausencia y tónico-clónicas generalizadas, por lo que se considerará especialmente en los casos en los que se asocia este segundo tipo de crisis o existe un significativo riesgo de que aparezcan (1, 4-6). Se comercializa en dos formulaciones para administración oral y parenteral. Presentación farmacéutica: Comprimidos: 200 mg y 500 mg. Crono: 300 mg y 500 mg. Solución: 20 mg en 100 ml (1 cc = 200 mg). Inyectable: 400 mg ácido valproico sódico liofilizado + vial con 4 ml de suero fisiológico. Dosis totales recomendadas en la administración enteral (divididas en dos tomas al día): Niños: De 30 a 40 mg/kg/día. Adolescentes y adultos: De 20 a 30 mg/kg/día. Ancianos: De 15 a 20 mg/kg/día. Rango de concentraciones plasmáticas: Entre 50 mg/ml y 100 µg/ml. Dosis recomendadas en la administración parenteral: De 0,5 a 1 mg/kg/hora (límite de 25 mg/kg/día). Indicado cuando la situación clínica contraindica la vía oral, o ante un de estado de mal de ausencias. [ 232 ]

5 CAPÍTULO 30 ACTITUD TERAPÉUTICA EN LAS AUSENCIAS Eficacia estimada: Control completo en el 80% de los casos, al tiempo que cubre el riesgo de asociación de crisis tónico-clónicas generalizadas (nivel de certeza IIb-III-IV, grado de recomendación B-C). Fármaco de segunda elección Etosuximida (Etosuximida cápsulas, Zarontín jarabe [sólo disponible a través de solicitud por uso compasivo]). Presentación farmacéutica: Cápsulas: 250 mg. Solución: 1 cc = 50 mg. Dosis totales recomendadas (repartidas en dos tomas al día): Niños: De 20 a 30 mg/kg/día (Inicio: De 10 a 20 mg/kg/día). Adolescentes y adultos: De 750 a 1500 mg/día (Inicio: De 250 a 500 mg/día). Rango de concentraciones plasmáticas: Entre 40 y 80 (100) µg/ml. Eficacia estimada: Control completo de las crisis de ausencia en el 80% de los casos, aunque no cubre el riesgo de crisis tónico-clónicas generalizadas. No se recomienda en monoterapia. Se considera que forma la asociación ideal con el ácido valproico en la epilepsia de ausencias en la que no se obtiene un control completo (1, 4, 6, 11) (nivel de certeza IIb-III-IV, grado de recomendación B-C). Fármaco de tercera elección Lamotrigina (Lamictal, Labileno, Crisomet ) La lamotrigina es un fármaco con introducción progresiva en el tratamiento de la epilepsia de ausencias (1, 4, 6-8). Presentación farmacéutica: Comprimidos: 2 mg (Lamictal ), 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg (todas las presentaciones). Dosis totales recomendadas (repartidas en dos tomas al día): 0,5 mg/kg/día en las dos primeras semanas. 1 mg/kg/día en las dos semanas siguientes. Dosis de mantenimiento: De 4 a 8 mg/kg/día. [ 233 ]

6 guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia Rango de concentraciones plasmáticas: Entre 5 y 10 µg/ml. Si se asocia con ácido valproico: 0,2 mg/kg/día en las dos primeras semanas. 0,5 mg/kg/día en las dos semanas siguientes. Dosis de mantenimiento: De 1 a 5 mg/kg/día. Criterios de indicación Epilepsia de ausencias refractaria al tratamiento con la asociación ácido valproico + etosuximida. Epilepsia de ausencias en púberes/adolescentes de ambos sexos con exceso de peso o en mujeres en las que se sospecha un alto riesgo de poliquistosis ovárica. Criterios de empleo en biterapia Asociada a etosuximida para obtener una rápida remisión de las crisis de ausencia, dado que la instauración de lamotrigina requiere una pauta lentamente progresiva hasta alcanzar la dosis definitiva. Asociada a ácido valproico en casos altamente refractarios, en los que se debe vigilar el riesgo de efectos adversos por el carácter de inhibición enzimática del ácido valproico, que condiciona un incremento de la vida media de la lamotrigina. Criterios de empleo en triterapia La asociación ácido valproico + etosuximida + lamotrigina se ha empleado en los casos que no respondían al tratamiento con dos fármacos, aunque se debe considerar siempre el empleo de otras alternativas (nivel de certeza III-IV, grado de recomendación C). Otras alternativas terapéuticas Clonazepam (Rivotril ) Presentación farmacéutica: Comprimidos: 0,5 mg y 2 mg. Gotas: 2,5 mg en 1 ml (envase de 10 ml) (1 gota = 0,1 mg). Inyectable: ampolla de 1 mg. Dosis totales recomendadas (repartidas en dos o tres tomas al día): [ 234 ]

7 CAPÍTULO 30 ACTITUD TERAPÉUTICA EN LAS AUSENCIAS Niños: Inicio: De 0,015 a 0,05 mg/kg/día (dividido en tres tomas). Mantenimiento: De 0,1 a 0,2 mg/kg/día (dividido en tres tomas). Adolescentes y adultos: Inicio: 0,5 mg/12 horas. Mantenimiento: 1,5 mg/ 8-12 horas (máximo 6-10 mg/día). Rango de concentraciones plasmáticas: Poco valor. Criterios de indicación Epilepsia de ausencias refractaria al tratamiento con los fármacos y asociaciones referidos anteriormente (1, 4, 6, 11). Se aconseja su empleo en asociación con ácido valproico o con etosuximida, dependiendo de los resultados obtenidos previamente con cada uno de ellos. Estado de mal de ausencias, en empleo intravenoso (perfusión continua). Efectos adversos Efecto sedante y desarrollo de tolerancia en un período de tiempo breve (de uno a dos meses) y en ocasiones algo más prolongado (de 6 a 12 meses). Cuando se utiliza por vía intravenosa tiene riesgo de inducir estatus tónico (nivel de certeza III-IV, grado de recomendación C). Levetiracetam (Keppra ) Presentación farmacéutica: Comprimidos: 250 mg, 500 mg y 1000 mg. Solución: 100 mg/1 ml (envase de 300 ml). Inyectable: Vial de 500 mg/5 ml (diluir en 100 ml de suero salino fisiológico o suero glucosado al 5% y administrar en 5 a 15 minutos). Dosis totales recomendadas (repartidas en dos tomas al día): Niños: Inicio: De 10 a 15 mg/kg/día (dividido en dos tomas). Mantenimiento: De 40 a 50 mg/kg/día (dividido en dos tomas). Adolescentes y adultos: Inicio: 250 mg/12 horas (aumentar 250 mg/ 12 horas cada dos semanas). Mantenimiento: De 500 a 1000 mg/12 horas (máximo: 1500 mg/12 horas). Rango de concentraciones plasmáticas: No disponible. [ 235 ]

8 guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia Criterios de indicación Opción terapéutica en casos refractarios a pautas anteriores o intolerancia a las mismas (12, 13). Zonisamida (Zonegran ) Presentación farmacéutica: Cápsulas: 50 mg y 100 mg. Dosis totales recomendadas (repartidas en dos tomas al día): Niños: Inicio: De 1 a 2 mg/kg/día (dividido en dos tomas). Mantenimiento: De 4 a 8 mg/kg/día (máximo: 12 mg/kg/día). Adolescentes y adultos: Inicio: 25 mg/12 horas (aumentar 50 mg por semana). Mantenimiento: De 300 a 400 mg/día (máximo: 500 mg/día). Rango de concentraciones plasmáticas: No disponible. Criterios de indicación Opción terapéutica en casos refractarios a pautas anteriores o intolerancia a las mismas (14). Acetazolamida Utilidad limitada y discutida. Trimetadiona Utilidad limitada y descartada por su toxicidad. En definitiva, se precisan ensayos clínicos doble ciego que permitan conocer con certeza la eficacia de estos nuevos fármacos (9), especialmente en unos síndromes epilépticos en donde coexisten crisis de ausencia pero con diferente pronóstico evolutivo (1, 10) (nivel de certeza III-IV, grado de recomendación C). Tratamiento desaconsejado (nivel de certeza IIb-III-IV, grado de recomendación B-C) Existen fármacos, especialmente los que tienen un mecanismo de acción predominantemente gabaérgico (11), que pueden incrementar la frecuencia de crisis de ausencia y cuyo uso, por tanto, no se recomienda: fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, vigabatrina, tiagabina, primidona, gabapentina y oxcarbazepina. [ 236 ]

9 CAPÍTULO 30 ACTITUD TERAPÉUTICA EN LAS AUSENCIAS Bibliografía 1. Arzimanoglou, A., Guerrini, R., Aicardi, J. Epilepsies with typical absence seizures. En: Aicardi s epilepsy in children, 3.ª ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA 2004; Guilhoto, L.M., Manresa, M.L., Yacubian, E.M. Syndromic classification of patients with typical absence seizures. Arq Neuropsiquiatr 2003; 61 (3A): Janz, D. The idiopathic generalized epilepsies of adolescence with childhood and juveniles age of onset. Epilepsia 1997; 38 (1): Panayiotopoulos, C.P. Treatment of typical absence seizures and related epileptic syndromes. Paediatr Drugs 2001; 3 (5): Perucca, E. Pharmacological and therapeutic properties of valproate: a summary after 35 years of clinical experience. CNS Drugs 2002; 16 (10): Faught, E. Clinical trials for treatment of primary generalized epilepsies. Epilepsia 2003; 44 (Supl. 7): Coppola, G., Licciardi, F., Sciscio, N., Russo, F., Carotenuro, M., Pasacotto, A. Lamotrigine as first-line drug in childhood absence epilepsy: a clinical and neurophysiological study. Brain Dev 2004; 26 (1): Frank, L.M., Enlow, T., Holmes, G.L., Manasco, P., Concannon, S., Chen, C., Womble, G., Casale, E.J. Lamotrigine monotherapy for typical absence seizures in children. Epilepsia 1999; 40 (7): French, J.A., Kanner, A.M., Bautista, J. y cols.; Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology, American Epilepsy Society. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs, I: Tratment of new-onset epilepsy: report of the TTA and QSS Subcommittees of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Epilepsia 2004; 45 (5): Siren, A., Eriksson, K., Jalava, H., Kilpinen-Loisa, P., Koivikko, M. Idiopathic generalised epilepsies with 3 Hz and faster spike wave discharges: a population-based study evaluation and long-term follow-up in 71 patients. Epileptic Disord 2002, 4 (3): Panayiotopoulos, C.P. Idiopathic generalised epilepsies. En: A Clinical Guide to: Epileptic Syndromes and Their Treatment. British Library, London 2007; [ 237 ]

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