Instituto Nacional de Salud Pública. Iniciativa Mesoamericana de la Salud. Grupo de Sistemas de Información en Salud, Monitoreo y Evaluación SISMEI

Transcripción

1 Instituto Nacional de Salud Pública Iniciativa Mesoamericana de la Salud Grupo de Sistemas de Información en Salud, Monitoreo y Evaluación SISMEI Sub-grupo de Sistemas de Información en Salud Diagnóstico del Sistema de Información en Salud de la Región Mesoamericana Coordiandores: Juan Eugenio Hernández Ávila Lina Sofía Palacio Mejía. Grupo Técnico: Aremis Villalobos (INSP), Alejandra Cortés (INSP), José Muños (INSP), Beatriz Plaza (Measure Evaluation), Alejandro Giusti (OPS), Fátima Marihno (OPS) Participantes por países: Respresentantes de los Sistemas de Información en los Ministerios de Salud y los Institutos Nacionales de Estadística de los países de la Región. (Se anexa lista). Pagina web: México, 30 de Octubre de

2 Introducción La Iniciativa Mesoamericana de Salud tiene como objetivo mejorar las condiciones de salud de la población de los ocho países que integran la región mesoamericana. Esta iniciativa pretende cumplir con su objetivo a través de la coordinación y desarrollo de actividades de cooperación multilateral que a su vez, permitan el desarrollo y fortalecimiento de las capacidades regionales de los gobiernos, la coordinación técnica y la implementación de los sistemas de salud. La iniciativa incluye en su primera etapa, acciones en cuatro pilares como son: nutrición, vacunación, enfermedades transmitidas por vectores y salud reproductiva, materna y neonatal. la iniciativa considera el fortalecimiento de los sistemas de información en salud, el Monitoreo y la Evaluación, esto con el fin de garantizar la posibilidad de evaluar el impacto de las estrategias propuestas para los cuatro pilares mencionados previamente. El grupo de sistemas de información en salud tratando de garantizar la disponibilidad de información en salud, específicamente de los cuatro pilares de la Iniciativa, elaboró una síntesis de la situación actual de los Sistemas de Información en Salud para cada uno de los países que componen la región mesoamericana. Aunque existe un consenso general sobre la importancia de la información confiable y oportuna, para poder realizar acciones acertadas en beneficio de la salud pública. Las diferencias regionales en cuanto a la disponibilidad de información en salud es evidente, en ocasiones debido a la insuficiente inversión en el desarrollo de sistemas de información en salud, dicha necesidad es particularmente relevante cuando se tienen recursos limitados. Los sistemas de información en salud (SIS) han evolucionado de manera diferente en los países de la región, debido a las presiones administrativas, económicas, o legales, a las iniciativas de financiamiento internacional disponibles y a un sin fin de factores intervinientes. Lo cual en ocasiones provoca la fragmentación de los sistemas de información en salud, su dispersión, la disolución de las responsabilidades, así como la competencia entre los intereses de diferentes actores. Además, en algunos de los países, los SIS están debilitados por la excesiva demanda de información que deben 2

3 atender sus responsables, limitando con ello, el tiempo disponible para evaluar su desempeño y mejorar aquellos puntos susceptibles de serlo. En este sentido, es necesario fortalecer los sistemas de información en Salud, para lo cual se han realizado esfuerzos por evaluar los Sistemas de Información en Salud en la mayoría de países de la región a través de estrategias como es el Marco Conceptual y la herramienta de evaluación de los SIS, que ha venido desarrollando la Red Métrica en Salud. El objetivo de la Red de la Métrica de Salud (RMS) es aumentar la disponibilidad, valor y uso de la información en salud oportuna y precisa en los países y a nivel mundial, para lo cual fomentará el común acuerdo sobre las metas y la inversión coordinada en los SIS de los países de mediano y bajos ingresos. El objetivo fundamental es contar con un SIS fortalecido a partir de una red global de cooperación entre las distintas instituciones y organizaciones a nivel nacional y regional. La Red de la Métrica en Salud (RMS) tiene como meta para el 2011, difundir su modelo teórico metodológico como el estándar universalmente aceptado por todos los países en desarrollo y las agencias mundiales, para orientar la recolección, la rendición de cuentas y el uso de la información en salud; la cual se logra cumplir con este esfuerzo en la Región Mesoamericana. El diagnóstico de Sistema de información en salud de la región, parte del uso del marco conceptual y las herramientas de la Red de la Métrica en Salud (HMN, por sus siglas en inglés), que han desarrollado los países mencionados en el período 2006 a Es importante mencionar que el marco ha evolucionado con el tiempo, dado que la RMS ha incorporado aportaciones durante su trabajo con los diferentes países., por ejemplo, México fue uno de los países pioneros en la implementación de la ruta crítica propuesta por HMN, en donde se aplicó la versión 1.65 de la herramienta en el año 2006, en ese mismo año se aplicó la herramienta en Panamá y Honduras. Mientras que en Nicaragua se aplicó en el 2007, Belice y El Salvador en 2008 y en Guatemala y Costa Rica en el Este último con financiamiento de la Iniciativa Mesoamericana de la Salud. La información que aquí se sintetiza, corresponde a los Diagnóstico de los Sistemas de Información en Salud levantados por cada uno de los países de la región Mesoamericana (Belize, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, 3

4 Nicaragua y Panamá). Estos resultados han sido compartidos por los países en las reuniones realizadas por el grupo, inicialmente en Cuernavaca, México entre el 6 y 7 de Julio, y la segunda reunión en Nicaragua entre el 3 y 4 de Septiembre. En estas reuniones participaron entre dos y tres personas de cada país de la región, involucrados en los Sistemas de Información en salud al interior del país, específicamente un participante del Ministerio de Salud, otro del Instituto Nacional de Estadística y el representante para los SIS de la Organización Panamericana de la Salud en el país (Se anexa lista de participantes en cada reunión). El grupo fue liderado por expertos en Sistemas de Información en Salud, los cuales conformaron alianzas con diversas instituciones internacionales que promueven el desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas de Información, como son: La Red de la Metrica en Salud (Health Metrics Network HMN), el Proyecto Measure Evaluation de USAID y la Organización Panamericana de la Salud, principalmente. El diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) permite obtener una visión cualitativa sobre los diferentes subsistemas de información estadística de cada país, y en general de la región, ya que pretende conocer percepciones, actitudes y valores de los gerentes y otros miembros de la organización con respecto a las funciones para la generación de información. Para ello se organizaron en los diferentes países diversas sesiones de trabajo. La herramienta de diagnóstico de los Sistemas de Información en Salud de la RMS, cubre seis componentes: Recursos, Indicadores, Fuentes de datos, Administración de datos, productos de la información y, diseminación y uso de la información. Los cuales son evaluados en cinco categorías: Altamente Adecuado entre el 80 y 100 por ciento, Adecuado entre el 60 y 80 por ciento, Presente pero no Adecuado entre el 40 y 60 por ciento, No Adecuado entre el 20 y 40 por ciento y No funcional entre el 0 y 20 por ciento. Los seis subcomponentes del SIS del Marco de la RMS son: Los recursos: Incluye el marco legal y regulador para asegurar un funcionamiento total y los recursos disponibles del SIS, incluyendo los humanos, el apoyo logístico, la tecnología de la información y de la comunicación, y los mecanismos de coordinación. 4

5 Los indicadores: Evalúa un grupo básico de indicadores y las metas correspondientes, que describen las principales áreas de la información en salud (los determinantes, los recursos y los productos del sistema de salud, la cobertura de los servicios de salud y la calidad y estado de salud), es la base para establecer un plan y una estrategia para un sistema de información en salud. Las fuentes de datos: considera dos tipos de fuentes de datos: aquellos que generan estimaciones a nivel poblacional (censo, registro de hechos vitales y encuestas a hogares), y los que se relacionan con la prestación de los servicios de salud y registros administrativos (vigilancia de las enfermedades, registros de los centros de salud, registros administrativos y encuestas de los centros de salud). Para cada fuente se describe un grupo básico de estándares y estrategias clave que permitirán lograr el estándar. La administración de la información: Incluye los aspectos del manejo de datos: recolección, administración, procesamiento y análisis. Los productos de la información: Los datos deben transformarse en información misma que es la base para la evidencia y la generación de conocimiento que impacte en la acción en salud. La difusión y el uso: El valor de la información en salud aumenta en la manera en que esté disponible y accesible para los tomadores de decisiones y en la medida en que se de importancia a los aspectos organizacionales y de comportamiento que limiten su uso. De esta forma, se presentan los principales resultados de los diagnósticos en cada país y posteriormente, las brechas de información clave, para finalmente presentar las principales recomendaciones en cada país. 5

6 1. PRINCIPALES RESULTADOS DEL DIAGNÓSTICO DE SALUD POR PAÍS. 1.1 BELICE Los resultados de los componentes del Sistema de Información en Salud en Belice fueron desde altamente adecuados en los Indicadores con el 74%, hasta la Administración de Datos que obtuvo una calificación de presente pero no adecuado con un 29%. Los productos de la información, fueron evaluados como adecuados con un puntaje del 66%, mientras que los recursos, fuentes de datos y uso y diseminación se evaluaron como no adecuados con 45%, 54% y 41% respectivamente. Dentro de los principales problemas del Sistema de Información de Belize, encontramos la falta de un marco legal actualizado que cubra la información en salud en las áreas de registros vitales, notificación de enfermedades y datos del sector privado incluyendo el seguro social, haciendo énfasis en la confidencialidad y principios fundamentales de las estadísticas. Actualmente, el sector privado reporta voluntariamente al ministerio de salud excepto las enfermedades que se deben reportar por ley. Como consecuencia existe una gran brecha entre lo que sucede en el sector privado y lo que se reporta al ministerio de salud. Por lo tanto, es necesario actualizar el marco legal para el desarrollo e implementación del SIS, para los usuarios en todos los niveles, así como es necesario también, aumentar los recursos en la infraestructura de las tecnologías de la comunicación y la información. El país reporta un mínimo de indicadores básicos en una base regular. Sin embargo, el análisis de los indicadores y el uso en planeación e intervenciones varía a través de las regiones de salud y áreas programadas. El ministerio de salud ha implementado el uso de acuerdos a nivel de servicio entre las regiones del sector salud. En el campo de las fuentes de datos, el censo, es de débil dimensión de integración y uso. Generalmente no se usan las proyecciones de población para la planeación en salud. Las estadísticas vitales no son de uso público. El país tiene la capacidad de diseñar y conducir las encuestas en población, pero carece de recurso humano calificado para analizar datos y realizar reportes especiales de manera oportuna. Existe una necesidad de mayor colaboración entre el ministerio de salud y el Instituto de estadística de Belice (SIB, por sus siglas en inglés) en diseños de encuestas, 6

7 implementación, análisis de datos y uso. Dada la existencia de recursos y las limitaciones se debe dar el mejor uso a todas las oportunidades de encuestas y recolección de datos. En cuanto a los registros de salud y enfermedad incluyendo la vigilancia, se encontraron debilidades existentes en las cuatro áreas: mapeo de poblaciones en riesgo, falta de capacidad en trabajadores de cuidado primario para reportar correctamente los casos definidos en enfermedades notificables, falta de confirmación de laboratorios en brotes de salud pública y los boletines epidemiológicos se producen, pero no se circulan en las regiones de salud. En los registros de salud, se encontraron deficiencias porque los prestadores de servicios de salud privados solo reportan información sobre aquellas enfermedades de notificación obligatoria y de mortalidad. El marco legal existente no obliga a los proveedores particulares a reportar al ministerio de salud y *otros servicios de salud en producción de datos. En la diseminación y uso de la información se encontró que la información en salud es usada ocasionalmente en la planeación y el establecimiento de prioridades. La información se utiliza de manera selectiva por los administradores tanto en los niveles nacionales como subnacionales. Los proveedores de cuidados no utilizan del todo la información para la administración, monitoreo continuo ni periódico. 1.2 COSTA RICA En Costa Rica existen ciertas condiciones que le brindan la posibilidad de contar con un Sistema de Información en Salud integral y de alta calidad, entre estas destacan: el número identificador único poblacional, la prestación de los servicios de salud concentrada en el MINSA y la Caja de Seguridad Social y, el contar con dos instituciones consolidadas en la generación de estadísticas poblacionales (Instituto de Estadísticas y Censos y el Centro Centroamericano de Población), los cuales aportan las estimaciones y proyecciones poblacionales que se requieren. Sin embargo, los resultados del diagnóstico señalan un serio problema de articulación de la información, lo que a su vez genera problemas en el acceso, uso y difusión de la misma. Inadecuado respaldo legal al Sistema de Información en salud. 7

8 El sistema de información se conforma por múltiples subsistemas de información paralelos, que no se comunican entre si, no se articulan o que no están integrados. Los mayores problemas se encuentran en la calidad de los registros administrativos, así como en la asignación de recursos humanos, materiales y financieros. En general, el personal involucrado en el SIS, se encuentra motivado e identificado con su trabajo, pero requiere más capacitación. Frente al uso de la información se observa una baja cultura de uso de la información, para la toma de decisiones. Las medidas recomendadas para el fortalecimiento del SIS costarricense son por un lado, el incremento en la capacitación del personal que trabaja en el sistema de información y por el otro, fomentar una cultura de uso y análisis de la información en las distintas áreas del sector salud. Por lo anterior, es necesario contar con un Plan estratégico que permita el fortalecimiento y mejoramiento del sistema de información, lo cual incidirá en una mejor toma de decisiones y por ende en una mejora de la salud de la población. 1.3 EL SALVADOR *En el país la legislación no está adecuada para establecer los mecanismos en los diferentes subsistemas institucionales que puedan propiciar la integración de componentes específicos, tales como registro vital y enfermedades notificables, así como también, la integración de datos de los miembros del sistema nacional de salud y del sector privado, enmarcándose en la confidencialidad y otros principios fundamentales de las estadísticas oficiales. Las instituciones participantes mostraron muchas expectativas y una actitud muy favorable ante la oportunidad de participar de un proceso de mejora del sistema, y consecuentemente de los servicios de salud. Es importante destacar que existe factibilidad y motivación por parte de las instituciones productoras de información estadística para llevar a cabo un proceso de integración de los diferentes subsistemas 8

9 y para homologar normativas y estándares que contribuyan a conformar el sistema integrado de información en salud. Dentro del sistema de salud no existe financiamiento programado para el desarrollo de la capacidad técnica de los recursos humanos y para la educación continúa, existiendo una limitada asignación de recursos humanos para el procesamiento y análisis de información. Dentro de las instituciones que conforman el sistema de salud existe poca capacidad tecnológica y en algunos casos el equipo existente es obsoleto, así como serias dificultades de comunicación, para el acceso a sistemas en línea, de igual forma, muchas instalaciones tienen deficiencias para el acondicionamiento de los equipos. Las marcadas diferencias entre los subsistemas institucionales que producen información a nivel nacional, determinan la existencia de problemas importantes de dispersión e inconsistencia de datos relativos a indicadores de cobertura de programas, producción de servicios y calidad de los mismos. Existe una percepción de limitación en la calidad de la información, así como de aislamiento institucional, lo que implica el desconocimiento de lo que hacen las otras instituciones. Las fuentes de datos en lo relacionado a estadísticas vitales, poseen dificultades para la recolección de la información, específicamente nacimientos y muertes, los cuales al ser capturados inicialmente por las municipalidades, sufren una alteración de la calidad de la información, así como un retraso administrativo en el traslado de la misma desde las alcaldías hasta la Dirección General de Estadísticas y Censos. Es evidente la problemática que existe en cuanto a la adecuada diseminación, integración y uso de diversas fuentes de datos relacionadas con estadísticas vitales, encuestas basadas en la población, registros de salud y enfermedad, así como registros administrativos. En cuanto a la gestión de la información, existe dispersión en las modalidades de administración de esta, debido a la falta de una normativa común para el manejo integrado de los datos, porque la información no se genera de manera uniforme ni 9

10 estandarizada provocando con ello la producción de datos inconsistentes e incomparables. En lo relacionado a los productos de la información, se evidencia que los indicadores tanto del Sistema de Salud como de los factores de riesgo, carecen de puntualidad, periodicidad, consistencia, representatividad, desagregación, asimismo los métodos de recopilación de datos no son adecuados y, al revisar la calidad de los indicadores en conjunto, ésta se refleja en los resultados del diagnóstico como No Adecuada. Los resultados para el componente de difusión y uso de la información en salud, específicamente en lo relacionado a la implementación y acción, muestran parámetros deficitarios, tanto en la asignación de recursos humanos como en los financieros, debido a problemas de recursos. El análisis FODA del Sistema de Información realizado por los representantes de las instituciones participantes, señaló como una fortaleza el hecho de que los diferentes subsistemas registran la información de manera periódica dentro de cada institución, sin embargo, ésta no se integra, no se comparte, ni se socializa entre los productores de la misma. 1.4 HONDURAS Dentro de los principales problemas encontrados en el Sistema de Información en Salud de Honduras, sobresale la falta de una unidad rectora que coordine el desarrollo del SIS dentro de la Secretaría de Salud y se encargue de dar los lineamientos para su buen funcionamiento. El marco legal es incompleto, ya que no responde totalmente a las necesidades del SIS, así como de de encontrar estrategias para hacer cumplir las normas establecidas. Existe escasez de Recurso Humano capacitado involucrado en el SIS y baja motivación de acuerdo a sus funciones. Se identificó baja promoción de la cultura de la información, publicación y del uso de la información. 10

11 Con respecto a la solidez del SIS, el diagnóstico devela una baja cobertura y calidad del registro de nacimientos y defunciones. En cuanto a los indicadores no existe un número definido y no están estandarizados. La infraestructura en tecnologías de la información y comunicación que de soporte al SIS es limitada e insuficiente. También es evidente la ausencia de un repositorio de datos, que permita consultas fáciles e integradas a la información. Aunado a esto, existe una limitada capacidad de análisis de la información existente. Así como una escasa cultura de toma de decisiones basada en la evidencia que proporciona el SIS. 1.5 MÉXICO A pesar de que existe un marco regulatorio, este se encuentra fragmentado y presenta vacíos en la normatividad del SIS. Adicionalmente, no se han establecido mecanismos para hacerlo cumplir en todas las instituciones, principalmente en el sector privado. Aún presenta algunas debilidades como no contemplar aspectos de investigación e innovación. Además, no hay un proceso de evaluación establecido para verificar que tanto se cumple el marco regulatorio del Sistema de Información en Salud en México. En cuanto al Recurso Humano, el problema crítico es la capacitación adecuada del personal en general, pero particularmente a nivel estatal. La capacitación continúa no forma parte de las actividades prioritarias del SIS, a pesar de que en algunas instituciones existe una alta rotación de personal, y se debería realizar principalmente en las instituciones donde no hay rotación, ya que se considera que al no rotar se va generando la permanencia de personal de baja calificación en los puestos. Los niveles de infraestructura tecnológica pueden considerarse como adecuados. Sin embargo, existen comentarios para seguir mejorando, y alcanzar la meta de llegar a una categoría de altamente adecuado, así es necesario establecer controles más efectivos para conocer la oferta privada de servicios de salud, lo cual se enlaza con el marco regulatorio, permitiendo establecer mecanismos de información oportuna, así como, generar infraestructura básica de cómputo y telecomunicaciones a nivel jurisdiccional, agilizando el proceso de compilación de la información, y generar repositorios de información a nivel nacional y jurisdiccional. 11

12 Se cuenta con varias fuentes de información con un buen desarrollo, como el sistema de registros de hechos vitales, el sistema de vigilancia de enfermedades agudas y crónicas, los censos y las encuestas de población. Los problemas en general son el subregistro moderado de algunos subsistemas, la falta de participación del sector privado dentro de las estadísticas para generar una totalidad del sector salud, la desarticulación de los sistemas entre si, y la falta de un banco de datos que ponga a disposición de los diferentes usuarios la información de carácter público, con el fin de mejorar la difusión e integración de la información producida. En general, la información producida por el SIS, es utilizada de forma limitada para la planeación, recomendación de políticas y asignación de recursos, lo cual puede ser debido a una baja cultura de la información en el país más que a una percepción de baja calidad de la información. Sin embargo, se observa un uso incremental de esta información paulatinamente en la implantación de metas u objetivos dentro de los planes de acción del sector salud y el país. Las fortalezas identificadas se concentraron en los determinantes técnicos de la recolección y procesamiento de la información en los diferentes subsistemas, presentando una base de información para su posterior utilización. Se cuenta con historias de éxito de diferentes subsistemas de información como lo son los registros de mortalidad (con reconocimiento internacional), el Sistema de cuentas en salud, el sistema de registros médicos electrónicos en todas las instituciones del sector, el sistema de vigilancia epidemiológica, el sistema nacional de encuestas en salud, las disponibilidad de las bases de datos y el acceso amigable a la información, además de una madurez de la sociedad por la transparencia. Las debilidades identificadas se concentran en que el SIS cuenta con un marco legal débil, que no es homogéneo para todas las instituciones, no responde a todos los aspectos del SIS, no hay integración entre todas las leyes que hablan del SIS, hay una baja voluntad del sector privado para el cumplimiento de la notificación de la información en salud y hacen falta instrumentos de presión e igualmente, existe una escasa regulación para el intercambio de la información. No se comparte una visión nacional del Sector salud, si no más bien se construye una realidad a nivel interno de cada institución, lo que desarticula los procesos y las metas del Sistema de Salud. Esto se refleja en un sistema de información fragmentado en 12

13 diferentes subsistemas de información que no se conectan entre si, además de una brecha en la infraestructura en tecnologías de la información y comunicación entre estados y entre instituciones aunque con una tendencia a disminuir. Existe una ausencia de políticas definidas frente a los Recursos Humanos, que se manifiesta en una baja capacitación para el análisis de la información del SIS, y una baja motivación y empoderamiento frente a los procesos del SIS. 1.6 NICARAGUA A pesar de los importantes avances registrados por el sistema de información en salud, resulta incuestionable la existencia de problemas y limitaciones que repercuten tanto en la disponibilidad como en la calidad de la información, y por ende, constituyen un obstáculo para alcanzar los objetivos del sistema. En relación con la estructura y recursos del SIS, se identificó que las leyes, políticas, planes y normas son inadecuadas sobretodo por las inconsistencias entre las normas, los estándares y los conceptos que se manejan. Además, no existe un diagnóstico de base sobre las necesidades de información. En relación a la situación de los recursos humanos, se detectaron como principales problemas, la escasez de personal calificado para las áreas de estadística e informática acompañada de un fenómeno de rotación, la falta de políticas de desarrollo integral y la ausencia de un sistema de incentivos relacionados. Se identificó la falta del cargo de codificador en la administración pública y se tiene desconocimiento de su existencia en otros subsectores y sector privado. En la estructura intrasectorial hay una desarticulación con los otros subsectores, principalmente sector privado en: red de servicios, estadísticas de atención, laboratorios, farmacias, entre otros. En lo que respecta a la disponibilidad de recursos tecnológicos, los resultados del diagnóstico indican niveles insuficientes de infraestructura en tecnologías de la información y comunicación. 13

14 En relación a los indicadores de proceso, se encontró que hay Información innecesaria, los indicadores son ajustados al modelo de atención y objetivo del sistema de salud. Y no existe un reporte de indicadores por parte del sector privado. En relación a las fuentes de datos se encontró que aquellas relacionadas con las Estadísticas Vitales presentan problemas de cobertura, calidad, registro extemporáneo y de coordinación intersectorial. En relación con el aprovechamiento de los Censos y Encuestas para la toma de decisiones, el diagnóstico revela poco uso de las variables demográficas y socioeconómicas. **Retrasos en las proyecciones de población para fines de planificación local, falta incorporar más recursos humanos y mejorar los niveles de capacitación del personal del Ministerio de Salud (MINSA). El financiamiento y la capacidad de gestión es limitada, así como los recursos presupuestarios dentro de la institución y el comité. En los registros administrativos no existe información sobre la red de laboratorios, farmacias, no hay una desagregación de indicadores de capacidad instalada, no existe un directorio, ni georeferenciación de establecimientos del sector salud. En los Servicios de salud falta información sobre procedimientos médicos en general. Mientras que en los registros de salud, en morbilidad existe desintegración entre fuentes de información aun dentro de la misma institución y en los registros de mortalidad falta cobertura de codificación con CIE-10 para los otros subsectores de salud. En la administración de la información se identificó que es necesario una reingeniería del sistema, que incluya una simplificación de formatos y registros, mediante el diseño de aplicativos adecuados a los objetivos y recursos. Mejorar la Coordinación y comunicación interinstitucional. Los procedimientos de recolección de la información son manuales, lo cual explica de cierta forma los retrasos. Falta homogenizar la codificación y la captura e implantar un modelo de sostenibilidad del SIS. En los productos de la información, se reflejan datos con insuficiente calidad y cobertura. Existe inconsistencia de la información, no hay estimaciones en caso de subregistro. La representatividad de la información es deficiente. El Recurso Humano 14

15 encargado de codificar son empíricos, limitando la aplicación de la familia de codificadores (mortalidad, morbilidad, procedimientos en medicina, CIF, etc.). Se tiene un uso limitado de la información. En la generación de la información falta mejorar la producción sistemática en la generación de la información. Además la información no está disponible en Internet, falta información de años pasados y publicaciones impresas en cuentas nacionales. 1.7 PANAMÁ En el año 2007 se realizó el diagnóstico del Sistema de Información en Salud de Panamá, de esta evaluación se derivan varias observaciones. En primer lugar, se identificaron varios sistemas de información estadística que son paralelos, que no se comunican entre sí y que finalmente, informan de manera independiente a la Contraloría General de la República (CGR). En segundo lugar, la información recabada por los servicios de salud del sector privado (hechos vitales, morbilidad y recursos) no se entrega al Ministerio de Salud (MINSA) sino que es captada directamente por la CGR, esto impide que el ministerio disponga de información completa sobre el sistema de salud para la elaboración de políticas y estrategias adecuadas. El diagnóstico también detectó la falta de coordinación en el área de estadísticas vitales. Aunque se conformó un Comité Interinstitucional Nacional de Estadísticas Vitales que mantuvo actividad por un tiempo, pero actualmente no funciona. También se identificaron problemas relacionados con la calidad en la elaboración de reportes, el registro de datos y la ausencia de un marco conceptual y regulatorio para las estadísticas de los recursos de salud. Estas limitaciones impactan directamente en la cobertura, calidad, oportunidad y confiabilidad en la información generada. De manera similar, se presentan problemas en el proceso de administración de datos dado que sólo se utiliza de manera parcial la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), no se cuenta con repositorios de datos pertinentes y compatibles, ni con las aplicaciones tecnológicas apropiadas para sistematizar la información sobre los recursos de operación o la morbilidad. 15

16 2. BRECHAS DE INFORMACIÓN CLAVE EN REGIÓN MESOAMERICANA Los resultados que arroja la evaluación de los SIS a través de la herramienta de diagnóstico de la RMS indican que dentro de los ocho países que integran la Iniciativa Mesoamericana, los dos componentes con los puntajes más bajos son: los recursos y la administración de datos. En contraste, los componentes mejor evaluados en la región fueron: los Indicadores y los Productos de la información. En esta segunda parte del informe se presenta una síntesis de los resultados para cada uno de los componentes. I. Componente de Recursos En el componente de recursos se encontró un país de la región en un nivel de 36%, cuatro países en el rango de 43 al 50% y dos paises Adecuados con 64% y 72%. Esto se traduce en que en El Salvador el componente de recursos es no adecuado, mientras que en Panamá, Nicaragua, Honduras y Belice, se encontraron como presente pero no adecuado, y en México y Costa Rica se calificó como adecuado. Planeación Los menores puntajes en el componente de recursos se encontraron en el aspecto de la planeación en 5 de 6 países de la región mesoamericana. El menor puntaje se presentó en El Salvador con 34%, le sigue Belice con el 38%, que de acuerdo a su clasificación se interpreta como que el recurso está presente pero no en un nivel adecuado, dentro de las razones que explican esta puntuación se encuentra el hecho de que Belice no tiene un marco legal actualizado que cubra información en salud en áreas de registros vitales, enfermedades notificables que incluyan datos del sector privado, seguro social, confidencialidad y principios fundamentales en estadística. Actualmente el reporte por parte del sector privado se realiza de manera voluntaria al ministerio, excepto por enfermedades que deben ser comunicadas, las cuales se reportan por ley, lo que ocasiona que exista una brecha entre el sector privado y lo reportado al ministerio. Panamá presentó una calificación no satisfactoria de 43 por ciento en el subcomponente de planeación, a pesar de que en el diagnóstico el componente de recursos se califica como presente pero no adecuado. Se sugiere como medida 16

17 correctiva contar con un mecanismo de coordinación entre las diferentes instancias que participan en la producción, administración y difusión de la información. México por otra parte, presenta en este subcomponente un nivel de avance del 60 por ciento. Aunque este país cuenta con una legislación reciente que proporciona un marco para la recolección, procesamiento y uso integrado de la información, al igual que para la planeación y el desarrollo de la infraestructura de su SIS. Este marco no logra integrar de manera coherente las diferentes leyes y normas en las que se habla de información en salud, faltando la integración de un marco legislativo y Costa Rica fue el más alto con 71%, aunque sin embargo, el país no cuenta con una Política de Información en Salud, ni un decreto que reglamente su operativización, lo anterior conlleva a que existan planes fragmentados institucionales pero no un plan estratégico nacional. En Honduras, fue calificado como presente, pero no adecuado, las razones principales fueron porque se tiene un Marco Legal, pero solo considera algunos aspectos, y en algunos casos no se aplica. Existe un Comité encargado de la coordinación del SIS, pero no se analiza toda la problemática de salud, sino que únicamente funciona adhoc. La Secretaría de Salud y el Instituto Nacional de Estadística (INE), conforman un comité de estadísticas vitales que se reúne mensualmente para actividades ad-hoc, con mayor frecuencia en los últimos dos años, desde que se formó el INE como instituto. Además, no existe una cultura de la información sistematizada, con dificultad se hacen los informes en algunos departamentos y en algunas regiones hay problemas para recaudar la información. Instituciones, RH, Financieros SIS En cuanto a instituciones, recursos humanos y financiamiento del SIS, en cuatro países de ocho, se calificó como presente pero no adecuado. En Panamá se comentó que existe un problema de recursos que se presenta de manera más crítica en sectores alejados a nivel sub nacional. En Nicaragua, el componente está presente pero no es adecuado porque se ha desarrollado capacidad nacional parcialmente adecuada en las ciencias básicas de información en salud para satisfacer las necesidades de información en este ámbito (principalmente en las áreas de epidemiología, planificación de salud). Sin embargo, no se cuenta con capacidad para formar y actualizar recursos humanos en demografía y estadísticas ya que las escuelas formadoras no ofrecen esta carrera. La unidad del SIS tiene una capacidad 17

18 funcional limitada y ha desarrollando pocas actividades para el fortalecimiento del SIS. Esta ausencia ocasiona que los componentes se encuentren desintegrados. Además, se realizan capacitaciones para el desarrollo de competencias del personal, dichas capacitaciones dependen del financiamiento de agencias de cooperación, lo que hace insostenible e irregular el proceso de calificación del personal estadístico. Esto es más agudo para el área de estadísticas con limitaciones presupuestarias severas. En el caso de Belice se comentó que el MOH tiene capacidad parcialmente adecuada principalmente debido a la falta de personal, ya que cuenta con un pequeño equipo de profesionales calificados, existe una brecha en demografía, la situación del SIB es similar. Infraestructura del SIS En la infraestructura del SIS, en la mitad de los países se categorizaron como presente pero no adecuado o no adecuados. En relación con la infraestructura del SIS en Nicaragua, se identificaron 126 formatos a nivel local (municipio), generando sobrecargas de trabajo a los que recaban directamente los datos. Se estima que del total del tiempo disponible del personal que brinda la atención directa a la población el 30% de ese tiempo lo dedica al llenado de dichos formularios. Es notable la ausencia de una normativa que regule el Sistema de Información en el Ministerio de Salud. Falta personal capacitado en las diferentes áreas relacionadas con la gestión del sistema de información en salud. La falta de incorporación de los datos del subsector privado al SIS, hace que las cifras que se presentan a nivel nacional sean incompletas y de deficiente calidad. El extremo opuesto se encontró en Panamá con el 64% con una calificación de adecuado, respectivamente, es necesario insistir en contar con los recursos necesarios que faciliten el manejo y análisis de los datos y Costa Rica con un 89% calificado como altamente adecuado, sin embargo, no existe la infraestructura básica de telecomunicaciones y tecnología de información en todos los establecimientos, aunque si se pueden acopiar los datos a nivel nacional, regional y de área de salud. Es importante tener presente que la disponibilidad de computadoras, el acceso a Internet, las bases de datos y las instalaciones que garanticen la calidad y el uso de los datos, facilita la capacidad de los sistemas de información en salud para producir información oportuna, pertinente y de alta calidad. 18

19 II. Componente Indicadores Este componente fue el mejor evaluado en todos los países, exceptuando en Costa Rica (58%), el menor se presentó con el 52% (presente pero no adecuado) y el mayor fue 83% considerándolo muy adecuado, además los cuatro países restantes se consideraron como adecuados en relación con los indicadores puntos de corte de la herramienta de la RMS. A pesar de que este componente presenta porcentajes aceptables, aún existen deficiencias, por ejemplo en Nicaragua el puntaje obtenido en el componente de indicadores fue del 70%, es decir adecuado se comenta que el conjunto de indicadores esenciales mínimos se reporta periódicamente aunque no se desagrega con enfoque de género y étnia debido a que el diseño y operacionalización del SIS no lo permite. En el caso de Panamá que obtuvo una puntuación del 73% se comentó que existe una lista de indicadores básicos, sin embargo no hay una revisión periódica de la misma que permita irla adecuando a las necesidades de información para planeación nacional y para el reporte a organismos internacionales. III. Componente Fuentes de datos En el componente de fuentes de datos se analizan fuentes a nivel nacional como los censos, estadísticas vitales y encuestas basadas en población, registros de estados de salud, registros de servicios de salud y registros administrativos. En 4 (67%) de 8 países analizados se encontraron fuentes de información adecuadas, mientras que en los otros dos países reportaron fuentes de datos presentes pero no adecuadas. Censo El Censo fue una fuente de información altamente calificada en todos los países los puntajes van desde el 68% en Honduras, hasta el 100% en Costa Rica. En Belice el Censo fue el componente de datos más altamente calificado dentro de las fuentes de datos con 70%, es decir adecuado, a pesar de haber sido evaluado como presente pero no adecuado en cuanto a la integración y uso de esta fuente de información, los participantes indicaron que las proyecciones de población no se usan para la planeación de la salud y los programas no responden al indicador. En el caso de Honduras que alcanzó el 68%, adecuado, los aspectos peor valorados fueron los referidos a construcción de proyecciones de población para unidades sub-nacionales 19

20 lo cual redunda en conflictos al pretender usar el censo para estimar coberturas y planear los servicios de salud. Estadísticas vitales En tres (México, Panamá y Costa Rica) de los ocho países, las estadísticas vitales fueron la fuente de información de mejor evaluada con 91, 90 y 100% respectivamente. Mientras que en Belice alcanzó el 53%, seguido de Nicaragua con 62%, mientras que en Honduras que alcanzó el 67% la valoración de las estadísticas vitales es concordante con la falta de bases de datos de defunciones desde 1990 y la confianza depositada en las encuestas demográficas. Encuestas en población En dos (Nicaragua y Honduras) de los ocho países, las encuestas en población fueron la fuente de información de mejor evaluada con 89 y 75% respectivamente. Mientras que en Belice la valoración de las encuestas en población fue del 54%, seguido de Panamá con 60%. En El Salvador la integración y uso de la información en las encuestas en población se encontró como no adecuada, también en Belice la integración y uso de la información fue el aspecto peor evaluado y se reconoce que el país tiene la capacidad para diseñar y conducir las encuestas, pero carece de recursos para analizar los datos y generar reportes especiales oportunamente. Registro del estado de salud En El Salvador los registros del estado de Salud y enfermedad se valoraron como presentes pero no adecuados. Mientras que los registros de salud fueron valorados en 57% en Belice y en 58% en Honduras, en este último se reconoce que la principal fortaleza de la vigilancia de las enfermedades está en contar con un conjunto de datos de notificación obligatoria (ENOs) a vigilar y los instrumentos para ello. Sin embargo, se reconoció la poca sensibilidad en el reconocimiento de brotes, la toma de acción frente a ellos y la integración de los reportes de ENOs con los otros programas de salud. Registro de servicios 20

21 El Salvador valoró como no adecuado los registros de servicios de salud, mientras que Nicaragua los valoró como presentes pero no adecuados al alcanzar 48%. En Honduras, que alcanzó el 54% se reconoce que los registros originados en los servicios de salud se reconoció la falta de inclusión de unidades privadas, la falta de un mecanismo para el monitoreo de las prácticas de los trabajadores encargados de estos registros, y el no uso de datos de encuestas y censos para revisar la validez de los datos procedentes de unidades. Registros administrativos En el campo de las fuentes de datos las mayores deficiencias se reportaron en los registros administrativos. Belice alcanzó el 33% de puntuación, debido a que no se tiene una lista completa y una base de datos de las instalaciones en los sectores público y privado. En los casos en que se cuenta con lista, no se mantiene en una base de datos. En Panamá el puntaje alcanzado fue de 34%, es decir inadecuado, principalmente porque la difusión y uso se calificó como no funcional y el contenido, capacitación y prácticas e integración se calificaron como presentes pero no adecuadas, se menciona que existe información financiera, pero no se ha integrado siguiendo la metodología de encuestas de salud. Costa Rica 34% y Nicaragua alcanzó 38% que se clasifica como no adecuado, ya que a pesar de que se cuenta con un listado nacional de establecimientos de salud en el sector público y privado, no se permite la fusión de datos sobre establecimientos de salud, lo que dificulta una base de datos con códigos integradores en los establecimientos públicos de salud. Además, las coordenadas del Sistema de Posicionamiento Global (GPS) no están incluidas en la base de datos para la mayoría de los establecimientos. Los equipos son insuficientes para el mantenimiento y actualización de las bases de datos, además los municipios cuentan con mapas que muestran la ubicación de la infraestructura, personal y servicios claves de salud, sin embargo se consideran inadecuados porque generalmente dicha información no está actualizada. IV. Componente Administración de datos Nicaragua, Costa Rica, Belice y El Salvador se clasificaron como no adecuado al valorarse en 18, 24, 25 y 29% respectivamente. Mientras que en Panamá y Honduras se encontraron como presentes pero no adecuados con 50% y 42%, respectivamente y en México se clasificó como adecuado al valorarse en 74%. En cuanto al componente de administración de datos en Belice, recibió el puntaje más bajo de toda 21

22 la evaluación del SIS. Existen algunos procedimientos escritos en la administración de datos, pero no para todas las direcciones en todos los componentes como la recolección de datos, almacenamiento, limpieza, control de calidad, análisis y presentación a los destinatarios. Además, los límites del procedimiento que existen no son uniformes. En Honduras, la valoración de la Administración de la información, dado que todos los aspectos de este componente fueron mal valorados, en especial la falta de un banco de las diferentes fuentes del SIS que cuente con un diccionario de metadatos y procedimientos escritos para la transmisión, resguardo, análisis y presentación de los datos. Mientras que en Panamá se requiere generar un repositorio de información, accesible a los niveles de administración y toma de decisión en salud basada en evidencias, que sirva para articular los datos disponibles en las diferentes instituciones, considerando como nivel mínimo geográfico la localidad. V. Componente Productos de información El componente de los productos de información se encontró: Un país como muy adecuado, dos países adecuados, en un país como no adecuado, mientras que en otro país no existieron datos disponibles para realizar el cálculo, ya que la cobertura de la información no es completa dado que no se recibe información del sector privado. Mortalidad En El Salvador el aspecto de la mortalidad fue evaluado como presente pero no adecuado, en otros dos países de la región se encontró adecuado y en otros tres como muy adecuado. En Honduras el aspecto de la mortalidad alcanzó 72%, es decir adecuado sin embargo se reconoce que la consistencia de la información es presente pero no adecuada, es importante mencionar que los productos de mortalidad (niñez, adulta y materna) en el país se basa en encuestas a hogares y no en registros vitales y que existen limitaciones para contar con datos desagregados por características demográficas, socioeconómicas y por localidad. En Panamá se enfatiza la necesidad de mejorar los niveles de registro, fundamentalmente en las poblaciones de mayor vulnerabilidad, a la par el análisis de mortalidad requiere informar de su comportamiento en relación a determinantes sociales (por ejemplo: pobreza, educación). Morbilidad 22

23 En Nicaragua los productos de información sobre morbilidad, se menciona que se analizaron dos indicadores: la prevalencia del VIH y niños de bajo peso. En el caso de VIH el método de recopilación sistemática de datos es a partir de la información de los casos proporcionada por el programa, generada en la demanda espontánea de atención. Se reportan discrepancias entre esta y otras fuentes a partir de investigaciones específicas, principalmente en poblaciones de alto riesgo, desagregación y estimaciones insuficientes. En el caso de niños de bajo peso, el método de recopilación está basado en encuesta con antropometría, la cual se considera con buena puntualidad, periodicidad, consistencia, representatividad y desagregación. En Panamá se reconoce que aunque los resultados del análisis de las estadísticas de morbilidad indican una representatividad altamente adecuada, en realidad la cobertura de información no es completa, pues no recibe información del sector privado y en ocasiones la información de la CSS no está disponible en forma oportuna, lo que afecta la calidad del atributo. En morbilidad para Honduras se calificó como adecuada la periodicidadad y presente pero no adecuado el método de recolección, consistencia y representatividad. Se menciona que el instrumento de RMS sólo valoró los relativos a la prevalencia de VIH y bajo peso en niños. En cuanto a VIH se identificó que el país no utiliza el estándar de recolección (encuesta en población). Indicadores del sistema de salud En Panamá, el monitoreo/vigilancia del estado de salud requiere de un financiamiento específico, a fin de dotar de continuidad a encuestas en poblaciones centinelas y en muestras poblacionales. En la actualidad, como en el caso del VIH, ésta se basa fundamentalmente en registros administrativos. Indicadores de factores de riesgo En Honduras, como indicadores de factores de riesgo, sólo se valoró la prevalencia de consumo de tabaco, uso de condón por población de alto riesgo y la prevalencia de hogares con acceso mejorado a agua. En todos los países se identificaron deficiencias en el método de recolección de datos, oportunidad, periodicidad, representatividad y niveles de desagregación. 23

24 En particular, en Belice se detectaron debilidades en los productos de información, principalmente en términos de representatividad, desagregación y método de ajustes. Los gastos en salud son datos disponibles del ministerio de salud a nivel nacional y sub-nacional, pero no se presentan para el sector público en general. No se usa la clasificación internacional estándar de ocupación para los trabajadores de salud. VI. Componente Difusión y uso de la información En cuatro países se calificó como presente pero no adecuado y en los otros tres se consideró adecuado. En cuanto al análisis del uso de la información, en cuatro países se consideró como adecuado o muy adecuado, mientras que en Belice se calificó como no adecuado y en El Salvador y Costa Rica como presente pero no adecuado. La asignación de recursos es un campo que se calificó bajo: Nicaragua lo consideró como muy adecuado, México, Belice, Costa Rica y Honduras lo clasificaron como presente pero no adecuado y El Salvador y Panamá como no adecuado. El componente de implantación y acción se encontró como muy adecuado en Nicaragua, el extremo opuesto se encontró en Belice, El Salvador, Costa Rica y Panamá con clasificación de no adecuado. En el campo de Difusión y uso de la información, en Honduras se valoró en general con 60% respecto al estándar, en el límite entre adecuado y no adecuado para la RMS. Los sub-componentes peor calificados fueron el uso de la información para la asignación de recursos y en la gestión y prestación cotidiana de los servicios de salud. Mejor puntuación obtuvieron los otros sub-componentes, pero en el límite de lo adecuado salvo en el uso de la información para la planeación. Se identificó que si bien existe una demanda por información sanitaria oportuna y de buena calidad, la demanda es ad-hoc o coyuntural, no organizada. Además, la oficina central del SIS proporciona información pero hay poco análisis detallado. En cuanto al establecimiento de prioridades, la información sanitaria no está alineada o sincronizada con las metas en salud nacionales, regionales o locales. Tampoco los niveles locales o regionales comparan sus estadísticas con las de los niveles nacionales para hacer ajustes a sus acciones de salud. Finalmente, tanto los gerentes como los prestadores de servicios no utilizan la información de diferentes fuentes, aún la que ellos mismos producen, al momento de implantar acciones. 24

25 En Panamá en términos generales, el nivel de desarrollo alcanzado del componente de difusión y uso de la información fue considerado adecuado, en este componente se identificaron como inadecuadas las áreas de asignación de recursos y la implantación /acción. 3. Principales fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas de SIS A continuación se presentan los resultados de la matriz FODA realizada en el primer taller en México, en Cuernavaca, Morelos realizado en junio del Fortalezas Existe un compromiso político de las autoridades e instituciones de salud por mejorar el Sistema de Información en Salud Visión holística integrada por mejorar los SIS Dedicación de Recurso Humano de los ministerios para apoyar técnicamente el fortalecimiento de los SIS. Se cuenta con un comité interinstitucional que coordina y conduce el SIS Se dispone de tecnología en algunas instituciones Respaldo legal Desarrollo de programas informáticos exitosos como el SIES (Sistema Integrado de Estadísticas en Salud) y el Sistema de información Geográfica de Salud. Oportunidades Elaboración de evaluaciones de los Sistemas de Información en Salud por parte de los países con el marco de la Red Métrica en Salud. Iniciativas regionales y mundiales para el financiamiento del fortalecimiento de los Sistemas de Información en Salud (HMN, OPS, Iniciativa Mesoamericana de la salud, Fondo Global, entre otros) Se dispone de apoyo regional de OPS, para elaboración de plan estratégico. Metodologías estandarizadas que facilitarán el fortalecimiento de los SIS Aprovechar los foros regionales de salud para presentar y analizar la propuesta del proyecto y su posterior aprobación. Aprovechar a las instituciones regionales formadoras de RH en salud para discutir y profundizar sobre la importancia del SIS 25

26 Factibilidad de la comparación nacional con otros países. Compromisos internacionales para el cumplimiento de los objetivos de desarrollo del milenio. Debilidades Recursos Humanos con poca capacidad técnica. Poca estabilidad de los miembros del comité intersectorial. Formatos de recolección de SIS muy extensos y complicados. Existencia de sistemas de información paralelos. Duplicidad de recolección de datos en los ministerios, que los hace ineficientes y poco efectivos en la toma de decisión oportuna. Fragmentación de los sistemas de información de salud. Uso parcial de las clasificaciones Internacionales Falta intercambio de información entre instituciones participantes. Pocos recursos financieros y tecnológicos dedicados a los SIS. Falta de un marco jurídico y normativo del SIS. Falta de cultura institucional en la producción, diseminación, análisis y uso de la información en salud. Falta de coordinación interinstitucional para la integración de los sistemas de información. Falta comunicación interinstitucional e intrainstitucional. Problemas con la calidad y oportunidad de los registros. Falta de estabilidad laboral. Amenazas Competencia de otras áreas técnicas por recursos disponibles. Falta de apoyo técnico y financiero para el SIS. Falta de presupuesto para el funcionamiento del sistema de información integrado, que permita la sostenibilidad. Perder la visión regional para realizar el fortalecimiento de los SIS. 26

27 No dar oportunidad a los ministerios de los países (autoridad sanitaria) para consensuar los compromisos políticos y técnicos y perder así la viabilidad y factibilidad de este proyecto. Existe bajo nivel de actualización tecnológica y de capacidades humanas. Faltan de lineamientos básicos pare el funcionamiento del SIS. Falta de acompañamiento de organismos internacionales que apoyan en el fortalecimiento del SIS. Debilitamiento del apoyo internacional antes la crisis económicas. Cambios tecnológicos y de tecnologías inapropiadas. 4. Principales recomendaciones relevantes para el monitoreo y evaluación de la Iniciativa Mesoamericana de Salud (IMS). Recomendaciones a corto plazo Desarrollar procesos de seguimiento, monitoreo y evaluación del desempeño integral del SIS. Evaluar y monitorear la calidad de la información. Mejorar la cobertura y disminuir significativamente el sub-registro. Identificar las nuevas necesidades de información y modificar cuestionarios de recolección con énfasis en los requerimientos de los cuatro pilares. Definición de flujos de información para el funcionamiento del SIS Elaborar y validar instrumentos y metodologías, homogenizar conceptos Formulación, validación y aplicación de normas, procedimientos y otros reglamentos. Elaborar manuales de procedimientos para la recolección y transmisión de datos Revisar y adecuar el marco regulatorio. Realizar talleres de capacitación del recurso humano en SIS Brindar oportunidades de becas de estudio para RH de estadísticas en los ministerios de salud. Realizar reuniones de intercambio de información en la región para fortalecimiento de los SIS. Integrar una red de comunicación de las instituciones. Dotar de equipos de comunicación e información y material necesario. Establecer un Sistema de Costos y asignación de recursos, gastos e inventarios. Crear un repositorio de información 27

28 Elaborar y presentar informes sobre la situación de salud, en forma sistemática y periódica. Integrar y hacer accesibles las estadísticas en salud. Establecer indicadores regionales que sirvan de evidencia para la toma de decisión. Promover el cambio de actitud y la cultura de la información Realizar auditorías. Recomendaciones a mediano plazo Monitoreo del desempeño del Sistema mediante muestreo y un conjunto de indicadores de procesos y resultado Elaborar Informes de porcentajes de cobertura y sub-registro. Incentivar la investigación operativa da los servicios de salud para mejorar los SIS. Fortalecer los procesos de supervisión a nivel local. Incrementar la generación de estadísticas vinculadas a los distintos Subsistemas del SIS, de manera homogénea, normalizada y confiable, para los sectores público y privado Modernizar e impulsar el desarrollo tecnológico. Vincular los resultados a la toma de decisiones, vigilancia sanitaria y formulación y evaluación de políticas, planes y proyectos de salud. Implementar el Atlas de Salud automatizado y georeferenciado Identificar fuentes de financiamiento nacionales a través del presupuesto público o entes del sector privado. Recomendaciones a largo plazo Estructuración y organización del SIS. Unificación del SIS. Desarrollo de las capacidades técnicas de las instituciones del SIS. Fortalecer y mantener la actual coordinación interinstitucional. Diseñar y aprobar el marco jurídico del SIS, considerando los marcos regulatorios existentes. 28

29 Lista de Anexos 1. Diagnostic Study of the National Health Information System Of BELIZE, June, Diagnóstico del Sistema de Información de Salud de Costa Rica, Septiembre, Diagnóstico del Sistema de Información de Salud de la República de El Salvador, Septiembre, Diagnóstico del Sistema de Información de Salud de Honduras, Diciembre de Diagnóstico del Sistema de Información de Salud de México, Julio de Diagnóstico de Situación. Sistema de Información en Salud de Nicaragua, Noviembre de Diagnóstico del Sistema de Información de Salud de Panamá, Diciembre de Evaluación del Programa Mesoamericano de Vigilancia Epidemiológica 29

30 Diagnostic Study of the National Health Information System Of BELIZE Prepared Under the Direction Of the Epidemiology and Surveillance Unit, Ministry of Health By Vanguard Consulting June

31 ACKNOWLEDGEMENTS The development of a properly functioning national HIS in Belize is key to our national development. Given our fiscal constraints it is imperative that a national HIS is in place to provide the information needed to make evidence based decisions that will result in desired health outcomes and leverage our scarce resources. This assessment would not have been possible without the hard work and dedication of the members of the National Health Information Steering Committee. This is but the first milestone on a much longer journey in which their continued dedication and leadership will be required. The team from the Ministry of Health s Epidemiology Unit deserves special mention. Despite their tremendous workload they invested of their personal time to be able to get this assessment done in a relatively short time frame. We must thank the HMN Secretariat in Geneva for providing the catalytic funding required to conduct this assessment and for creating a framework that countries can use to guide the development of its national health information systems. We look forward to continued collaboration and partnership as we strive to strengthen our national HIS and fully implement the Belize Health Information System software. As usual to our colleagues in the PAHO country office, thanks for the unwavering support throughout this process and for major contributions made over the years to strengthen the HIS. We are now within reach of our goal of having a modern and effective national HIS. Our challenge will be to ensure that we continue to develop an information culture that strives to always make evidenced based decisions. Together We Move Forward. 1

32 TABLE OF CONTENTS List of Acronyms 3 Executive Summary Background Strategy for Carrying Out of the Assessment Results 3.1 Resources Indicators Data Sources Data Management Information Products 17 Dissemination and Use Summary of Results: Strengths and Weaknesses Way Forward 5.1 Strategy for Priority Settings and Development of Strategic Planning Next Steps Recommendation for Successful Assessment 22 References 23 Annexes 24 2

33 LIST OF ACRONYMS BHIS CEO DHS GPS HIS HoD HMN HRH IADB MIS MOH NHA NHIS NHISC PAHO SIB SIC SLA SSB VSU UB UNICEF UNDP UNFPA Belize Health Information Services Chief Executive Officer Director of Health Services Global Positioning System Health Information System Heads of Departments Health Metrics Network Human Resources in Health Inter American Development Bank Management Information System Ministry of Health National Health Accounts National Health Information System National Health Information System Committee Pan American Health Organization Statistical Institute of Belize Social Investment Committee Service Level Agreements Social Security Board Vital Statistics Unit University of Belize United Nations Children Fund United Nations Development Fund United Nations Population Fund 3

34 EXECUTIVE SUMMARY In line with the goals of the current Health Sector Reform Programme (HSRP) and the MOH s general commitment to improve performance the MOH applied to the Health Metrics Network (HMN) to get the support necessary to undertake a comprehensive assessment of the national Health Information System (HIS). The genesis of the proposal was a result of officials from the MOH, PAHO, and Vital Statistics Unit (VSU) attending an HMN hosted meeting in Panama City, Panama in June of A National Health Information System Committee (NHISC) was setup to oversee the implementation of the HMN funded national HIS assessment and strategic plan development. The committee is comprised of representatives from the following institutions which collectively they make up the main stakeholders of the national HIS: Ministry of Agriculture and Fisheries Ministry of Health Ministry of Economic Development, Commerce and Industry, and Consumer Protection Ministry of the Public Service, Governance Improvement and Elections & Boundaries Ministry of Natural Resources and the Environment Pan American Health Organization Social Security Board (SSB) Statistical Institute of Belize (SIB) United Nations Children Fund (UNICEF) United Nations Development Fund (UNDP) United Nations Population Fund (UNFPA) University of Belize Vital Statistics Unit The first objective of the consultancy was to conduct an assessment of the National HIS in order to evaluate the current status, provide a baseline assessment and identify critical gaps. The second objective is to develop a strategic plan to address the gaps identified and chart the course for the long term evolution of Belize s national HIS. The superordinate goal is to foster a culture of evidenced based decision making at all levels of Belize s governance structure. Work on the strategic plan will take place subsequent to the finalization of this report. The terms of reference for the National Assessment and Development of the Strategic Plan consultancy were as follows: To evaluate the current status of the health information system against specific criteria, utilizing a standardized questionnaire completed by country stakeholders To provide a baseline assessment and diagnosis of critical gaps in health information results, processes, context and resources:- (a) against which ongoing performance and achievements can be measured 4

35 Methodology (b) To allow comparison of HIS performance with objective standards for health information To fulfill the requirement of a national assessment using the HMN tool, a condition for all countries receiving HMN support To develop a five year National Health Information System Strategic Plan using the HMN strategic planning tool. The National HIS Assessment was carried out during a series of four working sessions. In each session two working groups used the tool to assess the indicators as specified by the group builder tool. After the four working sessions, a national workshop was held to share the findings with all stakeholders who participated in the assessment. The objective of the national workshop was to share the findings of the assessment with all key participants to get their buy-in and support for the process and findings. The assessment focused on the following six areas of the HIS: Resources, Indicators, Data Sources, Data Management, Information Products and Dissemination & Use. The scores are reported in quartiles ranging from Not Adequate At All, Present But Not Adequate, Adequate to Highly Adequate. HIS is defined as the people, finances and processes in place that collect, produce and use health information to make strategic decisions. The assessment scores ranged from a high of 74% or Highly Adequate (Indicators) to a low of 29% or Present But Not Adequate (Data Management). Information Products was assessed as Adequate with a score of 66% while Resources, Data Sources and Dissemination & Use were all assessed as present but not adequate with scores of 45%, 54% and 41%, respectively. The next step of the process is to use this assessment as the basis for the development of a strategic plan that will guide the development of Belize s national HIS. The strategic plan will form part of an application for resources to strengthen the HIS that will be sent to various funding sources. It will also be used to obtain additional support from HMN. HMN has signalled to the MOH its interest in upgrading Belize to wave one country status which makes Belize eligible for more direct support from HMN. This has been made possible in large part due to the work that MOH has done in developing its Belize Health Information System software. 5

36 1.0 BACKROUND Demographics of Belize Belize is located in Central America; the borders are shared with Mexico at the north, Guatemala to the south and west, and with the Caribbean Sea to the east. It is 274 km long and 109 km wide. The total land area (mainland and keys) is 22,700 km2, with a population density (2005) of approximately 12 inhabitants per km2. The Belize s district capital city is Belmopan. Figure 1: Map of Belize In 2005, the mid-year population estimate of Belize was 291,800, comprised of 144,400 (49.5%) females and 147,400 (50.5%) males. The population is more than doubled recorded since 1980, when it was 144,000, while the female-male distribution remains unchanged. In 2005, 50.2% lived in urban areas and 49.8% in rural areas, compared between 49% and 51%, respect to Belize has six districts: Corozal, Orange Walk, Belize, Cayo, Stann Creek and Toledo. The midyear population in 2005 showed that Belize District keeps the highest population proportion (29.8%), while Toledo District keeps the lowest proportion (9.5%). On the period of 2001 to 2005 the population density averaged 12 per km2. The demographic population profile is of a young population. In 2005, 50% of the population was under 15 years of age, while 48% was 20 years and older. The elderly (60 years and older) represents the 4.2% of the total population. Women of child-bearing age (15 49 years) represent the 49.2% of the total female population. The dependency ratio was 69.6% in

37 Figure 2: Population structure by age and sex. Source: Health indicators The Health indicators for 2006 show that in 2002 the 33.5% of the population living in poverty, 23.7% in urban an 44.2% in rural areas. The health data analysis for the period indicates that no communicable diseases were among the leading causes of morbidity and mortality in Belize. Diseases such as diabetes mellitus and hypertension continue to be the major contributors to mortality and morbidity. During the period , the incidence of HIV reported infections has increased in 15.6%, but in the period it has decreased in 5.0%. The Ministry of Health reported that the average HIV adult prevalence for the period was 216 per 100,000 population. The total fertility rate in 2003 was 3.4 children per woman; it was 3.6 in 2004 and 3.0 in The infant mortality rate ranged from as high as 21.2 per 1,000 live births in 2000 to as low as 14.3 in It was 18.4 in During the period, the mortality rate in children under 5 due to diarrhea was reduced from 164 per 100,000 children to 23. Life expectancy at birth in 2005 was 71.8 (69.5 for males and 74.2 for females). The crude birth rate in 2005 was 25.7 births per 1,000 population. Teenage pregnancy, as reflected by births to the under-20 population, was 18.5% in 1998 and 17.1% in The crude mortality rate from 2001 to 2005 was 4.9, 4.8, 4.7, 4.6, and 5.2 deaths per every 1,000 population per year, respectively. There were 5 maternal deaths in 2000, 7 in 2002, 3 in 2003, 5 in 2004, and 10 in In 2005 the estimated underregistration of deaths was 12.8%, while for 2004 it was 6.7%. There were 6,489 deaths during the period , of which 7.8% (504) were from hypertension. Of these, 50.2% (253) occurred among females. Diabetes mellitus ranked among the first 10 leading causes of mortality in the period , accounting for 398 (6.1%). Of these, 228 (57.3%) occurred among females. In 2005, diabetes accounted for 94 (6.9%) deaths. There were 386 7

38 (5.9%) deaths from land transport accidents during this same period, with this cause ranking fourth during Of these deaths, males accounted for 303 (78.5%). There were 372 (5.7%) deaths related to acute respiratory infections between 2001 and Of these, 199 (53.5%) occurred among males. Acute respiratory infections ranked sixth in The leading causes of death from defined causes for all ages in Belize in 2005 were diabetes mellitus, ischemic heart diseases, land transport accidents, and HIV/AIDS. For males, the five leading causes of deaths in 2005 were land transport accidents, HIV/AIDS, injuries, ischemic heart diseases, and diabetes mellitus. In 2005, for females, the five leading causes were hypertensive diseases, diabetes mellitus, ischemic heart diseases, cerebrovascular diseases, and acute respiratory infections. HEALTH OF POPULATION GROUPS Children under 5 Years Old In , the leading cause of infant mortality was conditions originating in the perinatal period (62.0%). Of all deaths among neonates due to this disease group, slow fetal growth, fetal malnutrition, and immaturity accounted for 149 deaths (19.0%); hypoxia, birth asphyxia, and other respiratory conditions for 87 deaths (11.1%); other conditions originating in the perinatal period for 35 deaths (4.5%); congenital anomalies for 89 deaths (11.4%); acute respiratory infections for 65 deaths (8.3%); nutritional deficiencies and anemias for 28 deaths (3.6%); and septicemia for 29 deaths (3.7%). Diarrheal diseases and acute respiratory infections were among the leading causes of death in the under-5 population. From 1998 to 2003, cases of diarrhea in children under 5 were reduced from 1,645 to 227. In 2005, the five leading causes of death were slow fetal growth, fetal malnutrition, and immaturity; hypoxia, birth asphyxia, and other respiratory conditions; congenital anomalies; intestinal infectious diseases; and acute respiratory infections. Between 2001 and 2004, the prevalence of low birthweight (less than 2,500 g) fluctuated from 3.6% to 4.4%; it peaked at 6.9% in The highest proportion of deaths in the 1 4 age group was due to external causes of injury for the period Of these deaths, land transport accidents accounted for 18 (11.5%) and accidental drowning for 13 (8.3%). The second leading cause of death for this age group was communicable diseases, accounting for 44 (43.6%) of all deaths. Of these, acute respiratory infections accounted for 13 (12.9%) of total deaths, and septicemia accounted for 11 (10.9%). In 2005, the five leading causes of death were transport accidents, accidental drowning, acute respiratory infections, septicemia, and intestinal infectious diseases. 8

39 Children 5 9 Years Old The mortality rate for this age group stood at 32 per 100,000 in 2003 and increased to 50 in 2005, with 79 deaths for the period. External causes accounted for 40.5% of all deaths, transport accidents for 24.1%, and accidental drowning and submersion for 13.9%. Communicable diseases, including acute respiratory infections (12.7%), septicemia (3.8%), and HIV/AIDS (2.5%), together accounted for 19.0% of deaths in this age group. In 2005, the five leading causes of death were accidental drowning and submersion, acute respiratory infection, transport accidents, nutritional deficiency and anemia, and diseases of pulmonary circulation and other forms of heart diseases. Adolescents and Years Old The mortality rate for adolescents years old ranged from 36 per 100,000 population in 2001 to 40 in External causes of injury were the leading cause of death (40.6%).Most notable were transport accidents, which made up 14.1% of total deaths. Communicable diseases accounted for 12.5% of all deaths, mostly due to respiratory infections. In 2005, the five leading causes of death were accidental drowning and submersion, malignant neoplasms of lymphatic and hemopoietic tissue, transport accidents, acute respiratory infections, and diseases of the nervous system other than meningitis. For the fiveyear period, adolescents in the age group accounted for 2,643 (2.8%) of the 92,813 hospital discharges. Leading causes of hospitalization included injury,poisoning, and certain other consequences of external causes (19.6%); complications due to pregnancy (11.8%); and appendicitis, hernia, and intestinal obstruction (11.2%). Adults Years Old This age group comprised approximately 42.2% of the total population in 2005 and accounted for 35.0% of deaths for that year. In the period , there were 2,147 deaths in this age group, or 33.1% of all deaths (6,489). The leading cause of death for adults was external causes, 762 deaths or 35.5% of all deaths in this age group; 252 of these deaths were due to land transport accidents. In 2003 and 2004, the leading cause of death among those ages was land transport accidents, and for 2005 it was injuries. In the year-old age group, the leading cause of death in 2004 was land transport accidents, and in 2005 it was HIV/AIDS. Maternal deaths registered between 2001 and 2005 ranged between 3 and 10 per year. In 2003, 14% of pregnant women accessed prenatal care during their first trimester; 85% obtained prenatal care at some stage of their pregnancy; an estimated 20% who tested their hemoglobin level during pregnancy were found to be anemic; and only 62% took folic acid, iron, and vitamin A supplements before or during pregnancy. 9

40 Older Adults 60 Years Old and Older Belize has a relatively low proportion of older persons (4.2% in 2005); the absolute number of elderly persons is increasing and is projected to double by Income security in 2000 and 2001 was a key welfare issue; many older persons had only a very small income or none at all. The mortality rate during for this age group was 48.3 per 1,000 population. There were 2,780 deaths (42.8% of total deaths), with males making up 56.1% and females 43.9%. Diseases of the circulatory system accounted for 1,146 (43%) deaths among those 65 years of age and older. In 2005, the five leading causes of death were hypertensive diseases, diabetes mellitus, ischemic heart diseases, cerebrovascular diseases, and pulmonary heart disease and diseases of pulmonary circulation. HEALTH CONDITIONS AND PROBLEMS Vector-borne Diseases Source: Health indicators The two main vector-borne diseases affecting the country are malaria and dengue. The principal species causing malaria in Belize is the Plasmodium vivax parasite, although P. falciparum remains an important and dangerous threat in parts of the country. Malaria cases fluctuated from 1,441 cases in 2000 to 1,066 in 2004 and 1,549 in 2005, of which 653 cases (42%) were from the southern Stann Creek District, 479 cases were from Cayo, 358 in Toledo, 31 in Belize, 16 in Orange Walk and 11 in Corozal. Malaria will continue to represent an important public health concern in Belize, especially in rural areas of the southern districts, given that there is an active migrant population that works in the citrus and banana industries, and frequent population movements and substandard housing have provided favorable environmental conditions for mosquito breeding. 10

41 The Malaria Incidence Rate was 53.1 per 10,000 pop, 61.0 for Males and 45.0 for Females. The mayor rate was found in Stann Creek with for the total and for Toledo. Source: Health indicators Dengue is also endemic in Belize. While the number of cases had been relatively low (under 5 annually), outbreaks were experienced in 2002 (42 cases) and 2005 (652 cases). Of the latter cases, 614 (94%) were from Cayo District, 18 were in Belize, 8 in Corozal, 5 in Stann Creek, and 3 in Orange Walk. The first confirmed case of dengue hemorrhagic fever (DHF) in Belize occurred in Serotypes 2, 3, and 4 have been identified in Belize; therefore, the population remains vulnerable to a DHF outbreak. Vaccine-preventable Diseases There have been no reported cases of measles since 1991 or poliomyelitis since The last case of neonatal tetanus was reported from Stann Creek District in 1997, and the last case of nonneonatal tetanus was in a 3-year-old from Orange Walk District in The last case of congenital rubella syndrome was reported in No cases of diphtheria or pertussis were reported for In 2002, two new vaccines, hepatitis B and Haemophilius influenzae type b, were introduced into the national infant immunization schedule.the vaccines were constituents of the pentavalent combination vaccine DPT/HepB/Hib.Although rubella elimination activities with vaccination of adults were started in 1997, following introduction of the measlesmumps-rubella (MMR) vaccine the previous year,mmr vaccination of males was carried out in 2004; the effort targeted 66,800 males aged 5 to 35 years and resulted in 96% coverage. Source: Health indicators

42 Vaccination coverage of all antigens (diphtheria, BCG, tetanus, pertussis, polio,hib, hepatitis B,MMR) steadily increased during the period. During the period, vaccination coverage for BCG was 96% or higher, and that for 3 doses of polio was 93% or higher in infants. For 2005, vaccination coverage for MMR (children months) was 95.3%, Stann Creek 99.5%, Belize, 98.9% and Toledo 86.6%; coverage of infants (less than 12 months) for BCG was 96.1%; and that for third doses of the DPT/HepB/Hib pentavalent combination vaccine and OPV-3 was 95.9%, in Belize 98.8 and Stann Creek was Metabolic and Nutritional Diseases Source: Health indicators The newborn with low birthweight was 638, the most of the cases were from Belize (169), Cayo (142) and Orange Walk (109). Source: Health indicators The obesity in children less than one year old, was found in 769, the most of the cases were from Belize (256) and Toledo (235). 12

43 In 2005, obesity was found in 2.8% of children under 5 years of age who were seen in health clinics. Belize District had the highest percentage (36.4%) and Corozal District the lowest (4.4%). In rural areas, the severity of malnutrition was higher for females than for males, while in the urban areas, it was approximately the same. Organization of the Health System The role of the Ministry of Health headquarters is to provide policy advice to the Minister of Health. It holds responsibility for national health planning, public health protection, regulation, research, quality and standards, international and regional collaboration, and monitoring of the overall performance of the national health system. There are two key divisions in the Ministry of Health: the administrative arm, headed by the Chief Executive Officer, and the technical arm, headed by the Director of Health Services. The Director of Health Services is constitutionally responsible for the health of the nation. Background of Health Information System (HIS) In 1998 the Ministry of Health with the support of the Inter American Development Bank (IADB) completed a Health Policy Reform Diagnosis that served as the basis for the current Health Sector Reform Programme. One component of the diagnosis was the assessment of the Ministry s health information system (HIS). The management information system (MIS) component of the diagnosis highlighted weaknesses in data gathering, quality, lack of use at regional levels, timeliness and dissemination and use. In response to the weaknesses indentified in the assessment the Ministry of Health (MOH) took steps to strengthen the health information system. In collaboration with the Pan American Health Organization (PAHO) the MOH developed the National Health Information System (NHIS) software and invested in modernizing its IT infrastructure. By 2001 the MOH began experiencing problems with the NHIS. The software did not support networking and the databases were unable to handle the growing amount of the data. In response to this problem the MOH commissioned a joint application design as an initial step to reengineer the NHIS. At the same time the MOH was working to improve its capacity to make evidenced based decisions and interventions. Concurrently, as part of a wider public service modernization efforts in Belize considerable focus was being paid to performance management and measuring results. At the programmatic level the MOH has collaborated with different agencies to improve the performance of the Health Information System (HIS). In line with the goals of the current Health Sector Reform Programme (HSRP) and the MOH general commitment to improve performance, the MOH applied to the Health Metrics Network 13

44 (HMN) to get the support necessary to undertake a comprehensive assessment of the national HIS. The genesis of the proposal was a result of officials from the MOH, PAHO, and Vital Statistics Unit (VSU) attending an HMN hosted meeting in Panama City, Panama in June of A National Health Information System Committee (NHISC) was setup to oversee the implementation of the HMN funded national HIS assessment and strategic plan development. The committee is comprised of representatives from the following institutions which collectively they comprise the main stakeholders of the national HIS: Ministry of Agriculture and Fisheries Ministry of Health Ministry of Economic Development, Commerce and Industry, and Consumer Protection Ministry of the Public Service, Governance Improvement and Elections & Boundaries Ministry of Natural Resources and the Environment Pan American Health Organization Social Security Board (SSB) Statistical Institute of Belize (SIB) United Nations Children Fund (UNICEF) United Nations Development Fund (UNDP) United Nations Population Fund (UNFPA) University of Belize Vital Statistics Unit HIS Stakeholder Agencies The MOH is main the generator and user of data that feeds into the HIS. The MOH collects health facility based data and uses this data to inform health intervention decisions. The use of this information varies in the various health regions and programs. Private health providers report on communicable diseases, birth and mortality. The reports are submitted to the health information units in the regions. The data is entered in to the BHIS where it becomes available to the epidemiology and surveillance unit at the MOH. The unit carries out periodic meetings with the private providers. In the view of the unit the private providers are reporting consistently. The National Health Insurance (NHI) arm of the Social Security Board (SSB) purchases primary care services from selected public and private Primary Care Providers (PCP) in the two health regions where the NHI is in place. The NHI agency collects information on patient encounters, health services provided and the use of pharmaceuticals, laboratory and diagnostic studies. The information system used by the NHI can be networked to the BHIS software that the MOH has developed. The Statistical Institute of Belize (SIB) collects population, education, vital statistics, agriculture, health and public order information. The SIB coordinates and conducts the national census, the household expenditure survey, the family health survey and other surveys that may be required 14

45 from time to time. The SIB also measures the economic indicators such as the labour force statistics, trade, the gross domestic product (GDP) and inflation. The Vital Statistics Unit is responsible for the registration of births, deaths and marriages. The unit works very closely with health officials to validate the registration of births and deaths. The MOH personnel visit villages and rural areas to capture and record unreported births or deaths and share this information with VSU. Development Partners Several agencies have provided technical and monetary support to the development of the national HIS. PAHO has funded the development of the NHIS and sponsored training in several areas including ICD 10 (International Classification of Diseases) decision tables of selecting underlying cause of mortality, WinSig software, intro to epidemiology, into to biostatistics analysis and EpiInfo software. The Caribbean Health and Research Center provided training for MOH counterpart in the use of EpiInfo and the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) softwares for monitoring and evaluation. CARICOM and UNFPA have supported the SIB s census activities. Of recent the HMN is supporting this National HIS assessment and the subsequent development of a HIS strategic plan. At time of writing, the MOH and HMN have agreed in principle to the joint signing of a memorandum of understanding that will give Belize wave one country status and access to additional direct support from HMN. 15

46 2.0 STRATEGY FOR CARRYING OUT THE ASSESSMENT The first objective of the consultancy was to conduct an assessment of the National HIS in order to evaluate the current status, provide a baseline assessment and identify critical gaps. The second objective is to develop a strategic plan to address the gaps identified and chart the course for the long term evolution of Belize s national HIS. The superordinate goal is to foster a culture of evidenced based decision making at all levels of Belize s governance structure. Work on the strategic plan will take place subsequent to the finalization of this report. The terms of reference of the National Assessment and Development of the Strategic Plan consultancy were as follows: To evaluate the current status of the health information system against specific criteria, utilizing a standardized questionnaire completed by country stakeholders To provide a baseline assessment and diagnosis of critical gaps in health information results, processes, context and resources:- (a) against which ongoing performance and achievements can be measured (b)to allow comparison of HIS performance with objective standards for health information To fulfill the requirement of a national assessment using the HMN tool, a condition for all countries receiving HMN support To develop a five year National Health Information System Strategic Plan using the HMN strategic planning tool. Coordination and Preparation for Assessment Workshops The Epidemiology Unit organized the national HIS assessment. The National Health Information System Committee reviewed the draft assessment plan. The schedule for the assessment was approved by the DHS. The Office of the DHS was instrumental in facilitating the full participation of the relevant MOH professionals. The National HIS Assessment was carried out during a series of four working sessions. In each session two working groups used the tool to assess the indicators as specified by the group builder tool. The group builder tool is used to assign participants into groups and decide the areas each group will assess. Each working group elected a group leader to guide the proceedings. The members of the group discussed each item to reach a consensus score for the group. The comments of members of the groups were also recorded. There were no instances where groups could not reach a consensus on a particular item. However, there were many instances where group members initial reactions were to assign a score of 3 or highly adequate only to revise the score down after group discussions. Please see Annex One for a listing of participants for each working session. 16

47 After the four working sessions a national workshop was held to share the findings with all stakeholders who participated in the assessment. The objective of the national workshop was to share the findings of the assessment with all key participants to get their buy-in and support for the process and findings. The group discussed the various scores and comments and provided corrections and clarifications where necessary. 17

48 3.0 RESULTS 3.1 Resources Categories Policy and Planning HIS institutions, human resources and financing HIS Infrastructure Overall Result Present but not adeq 38% ( 7.9 / 21 ) Present but not adeq 43% ( 16.9 / 39 ) Adequate 59% ( 8.9 / 15 ) Present but not adeq 45% ( 33.7 / 75 ) Policy and Planning These scores validate the general view held by stakeholders. Policy and planning is weak, the system is under resourced and the HIS infrastructure is marginally adequate. Belize does not have an up-to-date legal framework that covers health information in the areas of vital registration, notifiable diseases, and private sector data including social insurance, confidentiality and fundamental principles of statistics. Currently, the private sector reports voluntarily to the MOH except for the certain communicable diseases which are reportable by law. Consequently, there is large gap between what happens in the private sector and what is reported to the MOH. The SSB administers the purchasing function for the National Health Insurance (NHI) and collects a significant amount of health services data. The Board of the SSB is reluctant at times to share this information with the MOH despite the legal remit of the MOH to safeguard the health of the population and steward the health system. Collaboration between the stakeholder agencies that generate or use the HIS data is based on informal or voluntary arrangements among these agencies and not on a legal requirement to report. Consequently, there are no ramifications for lack of reporting. As with the legal framework, regulations and procedures for turning the fundamental principles of official statistics into good practices are weak and outdated. While practices exist to ensure the professional, objective, transparent and ethical collection, processing and dissemination of health data such practices and procedures are not always found in writing. Planning is also weak. There is no HIS strategic plan. However, this national HIS assessment will culminate with the development of a national HIS strategic plan. Among the stakeholder agencies there exist some institutional plans at various levels but these need to be harmonized under the aegis of a national HIS strategic plan. 18

49 As part of the application to obtain support from HMN, the Epidemiology Unit of the MOH in collaboration with VSU and PAHO created a National Health Information System Committee (NHISC). The committee s central focus at this time is to guide the national HIS assessment and the development of the strategic plan. There are no written policies to empower the committee and like the reporting relationships that underpin the national HIS, the NHISC relies on the goodwill of member organizations to support the ongoing work. The assessment revealed that not all stakeholders were aware of the role and functions of the committee. There is an opportunity for the committee to improve communications with all stakeholder organizations. HIS Institutions, Human Resources and Financing The MOH has partially adequate capacity in the core health information sciences. The MOH s main issue is understaffing. The MOH has a small cadre of qualified professionals in epidemiology, statistics, information and ICT. However the work load for these individuals prevents them from providing the full level of support required for the health system at the national level. There exists a gap in demography. The situation at the Statistical Institute of Belize is similar to that of the MOH. The SIB has a small cadre of well trained staff in the areas of demography, statistics and ICT. The small staff has a difficult time keeping up with the mandate of the SIB. As an example the special studies for the 1991 census were completed in The SIB has a staffing constraint and does not have a budget to retain consultants on an as-need basis to analyze data and prepare special reports. This may very well be a contributing factor to the system not being resourced as the policy makers do not benefit from receiving timely reports as in the case of the example cited. Given the budget spent on conducting a census it is not good economics to not spend the additional incremental amounts required to generate the special reports. The MOH has one statistical clerk officer posted in each region. Health officers have received training in the collection of patient data to support the ongoing implementation of the Belize Health Information System (BHIS) software. Over the past year, the officers as well as other professionals in the ministry benefited from training in epidemiology, performance based management, and the use of EpiInfo and SPSS statistical software packages. The MOH ICT unit, the BHIS Unit, has the capability to develop databases and write software. Members of the team were instrumental in the development of the BHIS software. The unit provides support services to the health regions but as previously mentioned the staffing complement is too small to provide the level of service necessary to oversee the implementation of the BHIS software and maintain the current functionality of the network in an efficient and effective way prevention is better than fixing. Resources exist within the budget of the various stakeholder organizations to support data collection and management. Typically institutional budgets are insufficient to adequately provide for a functioning statistics system for all data sources in the national statistics offices, the SIB. 19

50 HIS Infrastructure Recording forms, paper, pencils and other supplies that are needed for recording health services and disease information are adequate. Participants reported occasions where forms were not available at the point of service. This was attributed to a lapse in the requisition for the forms and not to a lack of funding to print the forms. The VSU did report shortages of forms, paper, pencils and other supplies which affect the recording of required information. The basic ICT infrastructure is in place at all levels to support the HIS. Weaknesses exist in getting support for equipment maintenance at the sub-national levels. 3.2 Indicators Indicators Categories Result Adequate 74% ( 11.1 / 15 ) A minimum set of core indicators are identified at the national and sub-national levels but they do not cover all categories. In the case of HIV/AIDS and the reporting requirements to the Global Fund some indicators used by the fund cannot be used in Belize because the information required to build the indicators are not being generated by the HIS. Core indicators are defined in collaboration between the relevant ministries and the SIB but more external participation would be desirable. The Social Indicators Committee (SIC) is the body that coordinates the work on core indicators. The SIC is chaired by the SIB but of late the committee is not functioning. There is reporting of the minimum set of core indicators on a regular basis however analysis of the indicators and use in planning and interventions vary across health regions and programmatic areas. The MOH has implemented the use of Service Level Agreements (SLAs) between the MOH and public sector health regions. 3.3 Data Sources Data Source Contents Capacity & Practices Dissemination Integration and use Total Census Vital statistics Highly adequate 100% ( 3.0 / 3 ) Highly adequate 83% ( 7.5 / 9 ) Highly adequate 78% ( 7.0 / 9 ) Present but not adeq 29% ( 7.0 / 24 ) Adequate 71% ( 8.5 / 12 ) Not adequate at all 0% ( 0.0 / 3 ) Present but not adeq 33% ( 1.0 / 3 ) Highly adequate 100% ( 3.0 / 3 ) Adequate 70% Adequate 53% Population-based surveys Adequate 69% ( 6.2 / 9 ) Highly adequate 92% ( 11.0 / 12 ) Adequate 50% ( 3.0 / 6 ) Not adequate at all 6% ( 0.3 / 6 ) Adequate 54% 20

51 Health and disease records (incl. surveillance) Health service records Adequate 63% ( 5.7 / 9 ) Adequate 65% ( 13.7 / 21 ) Present but not adeq 33% ( 1.0 / 3 ) Adequate 68% ( 4.1 / 6 ) Adequate 57% Resource records Overall Present but not adeq 36% ( 2.2 / 6 ) Present but not adeq 28% ( 6.7 / 24 ) Adequate 59% ( 7.1 / 12 ) Present but not adeq 43% ( 14.2 / 33 ) Highly adequate 83% ( 5.0 / 6 ) Present but not adeq 44% ( 2.7 / 6 ) Adequate 59% ( 5.3 / 9 ) Not adequate at all 15% ( 1.8 / 12 ) Adequate 59% Present but not adeq 33% Adequate 54% Census the weak dimension was integration and use. Participants indicated that population projections are not used for health planning. In doing the analysis it was noted that program managers and senior planners did not respond to this indicator. Validation of the data revealed that Program Managers, Regional Managers and Senior Planners do use population estimates. Estimates are used to determine the size of health facilities and plan for health service delivery. Most recently in planning for the role out of the NHI, population data was used in conjunction enumeration districts to map out geographic zones and to determine the structure of the health services delivery system. Vital Statistics the VSU does not publish its data. However, the data is provided to the SIB and is published by the SIB. The VSU captures the ICD 10 cause of death information provided by MOH but is unable to use the actual ICD 10 code because the software used by VSU does not support the use of the code. Population Based Surveys the country has the capacity to design and conduct the surveys but lack the resources to analyze the data and generate special reports in a timely fashion. There is need for greater collaboration between the MOH and SIB on survey design, implementation and data analysis and use. Given the existing resource constraints best use must be made of all survey opportunities to gather data. Health and Disease Records including Surveillance weaknesses exist in four areas: mapping of specific at-risk populations, lack of ability of primary care workers to correctly cite case definitions of the majority of notifiable diseases, lack of laboratory confirmation of investigated public health outbreaks and epi-bulletins are produced but not circulated to health regions. The MOH has GIS capacity and uses it for vector control. Mapping in rural areas is not possible as shape files are not available for the rural areas at this time. The GIS unit in the Ministry of Natural Resources estimates that about one third of the country is yet to be mapped. During the assessment public health officials stated that the national laboratory lacks the capacity to provide confirmation tests for several types of micro-biology related outbreaks and to meet the laboratory confirmation criteria for routine reporting in surveillance. Health Service Records content is the weak dimension in this area. The weakness exists because private data is covered only for reportable communicable diseases and mortality. The 21

52 existing legal framework does not mandate the private providers to report to the MOH other health services production data. However, the private providers operating in the NHI scheme are contractually obligated to report and are paid based on the reports received. The SSB receives this information and shares some of it with the MOH. The MOH often complains that the policies of the Board of the SSB impede the sharing of these service records. The MOH has installed its BHIS in a private hospital and this has facilitated the voluntary reporting by the hospital. The MOH is willing to provide the BHIS to private providers free of cost in exchange for reporting. The BHIS is a comprehensive software package that can be used to manage all aspects of the health service and for surveillance purposes. There is information on quality of health services but only from a convenience sample of health facilities. Participants reported that quality is assessed differently across the regions. Resource Records currently the MOH does not have a complete roster and database of public and private health facilities. Some regions have full data on private health facilities and some have incomplete data but the data is not kept in a special database. However, at the national and regional levels the MOH has a complete roster of public health facilities but it is not maintained in a database. Despite having GIS capabilities the MOH does not have Global Positioning System (GPS) coordinates for its facilities. There is no database that includes an updated listing of human resources and equipment at all facilities. At time of writing, the MOH, with the support of PAHO, is creating a national database of Human Resources in Health (HRH) in both the public and private sectors. In terms of reporting on financial resources in the health sector only information on the MOH budget is readily available. Despite support from PAHO the MOH has been unable to develop a National Health Accounts (NHA). The MOH has just installed the inventory module of the BHIS software. This will allow for the timely reporting of the status of inventory, supplies and equipment. Reports on physical infrastructure are done when a problem exists. There is no evidence that Managers at the national or regional levels try to reconcile the use of commodities with the data on cases of disease reported. 3.4 Data Management Categories Data management Result Present but not adeq 29% ( 4.4 / 15 ) 22

53 This component received the lowest score in the overall HIS assessment and thus needs much attention. Some written procedures exist for data management but do not fully address all the components of data management data collection, storage, cleaning, quality control, analysis and presentation for target audiences. The limited procedures that exist are not uniformly implemented across the country. There is a data warehouse at the national level with a user friendly reporting utility. However the warehouse is not accessible to all relevant stakeholders and it does not contain all populationbased and institution-based data sources. No data warehouse exists at the sub-national level. A meta dictionary does not exist but PAHO has provided definitions that are used to calculate core indicators. Unique identifier codes are used in different databases and work is required to harmonize these across databases or create a relational table to allow these to merge. 3.5 Information Products Categories Information Products Overall Adequate 66% ( / 165 ) Weaknesses were identified in terms of representativeness, disaggregation and adjustment methods. Health expenditure data is only readily available from the MOH at national and subnational levels and it is not representative of the general public sector health expenditure. The International Standard Classification of Occupations (ISCO) is not used to categorize health workers. However, the HRH database that is being populated will allow for the disaggregation of data by gender, urban/rural, public/private and administrative/geographical areas. The SIB currently does not use adjustment methods. It was agreed by participants that the use of adjustment methods will improve the accuracy of the data. 3.6 Dissemination and Use Categories Analysis and use of information Information use for policy and advocacy Information use for planning and priority setting Information use for resource allocation Information use for implementation and action Overall Result Present but not adeq 38% ( 3.4 / 9 ) Highly adequate 75% ( 2.3 / 3 ) Present but not adeq 44% ( 1.3 / 3 ) Present but not adeq 42% ( 2.5 / 6 ) Present but not adeq 28% ( 1.7 / 6 ) Present but not adeq 41% ( 11.2 / 27 ) 23

54 Analysis and Use of Information few targets/budget proposals are justified using HIS information. In general, HIS information is used in a selective and ad hoc basis. Information Use for Policy and Advocacy it is interesting to note that whereas participants reported that the analysis and use of information was present but not adequate, they reported that information use for policy and advocacy is highly adequate. Information Use for Planning and Priority Setting health information is used occasionally in planning and priority setting. In the Maternal and Child Health (MCH) programme information is used. However, this does not apply equally to all programs and varies at the subnational levels. Information Use for Resource Allocation Budgets are usually modifications of old budgets and for the most part do not incorporate the use of HIS information. Information and Use for Implementation and Action information is used selectively by managers at both the national and sub-national levels. Care providers on a whole do not use health information for service delivery management, and continuous monitoring or periodic monitoring. 24

55 4.0 SUMMARY OF RESULTS: Strengths and Weaknesses Resources 45% Policy and planning 38% Institutions, human resources & financing 43% Infrastructure 59% Indicators 74% Data sources 54% Census 70% Vital statistics 53% Population-based surveys 54% Health & diseases records 57% Health service records 59% Resource records 33% Data management 29% Information products 66% Health status indicators 77% Mortality 76% Morbidity 79% th system indicators 62% factor indicators 67% Data-collection method 73% Timeliness 77% Periodicity 66% Consistency 65% Representativeness 55% Disaggregation 68% Estimation method 33% Dissemination & use 41% Analysis and us of information 38% Policy & advocacy 75% Planning & priority setting 44% Resource allocation 42% Implementation & action 28% 25

56 5.0 WAY FORWARD 5.1 Strategy for Priority Settings and Development of Strategic Planning As per HMN guidelines, the NHISC will use the results of the national HIS assessment to develop a strategic plan for the development of the HIS. The first step in the process is to define a draft mission and vision for the HIS. This will be done during an executive strategy session with the NHISC. The second step is an intense three day strategic planning session that will include senior executives from all the relevant stakeholders. The national HIS assessment along with a survey of the IT capabilities and information systems plans of stakeholder organizations will form the foundation for the strategic planning session. The following areas will require attention during the strategic planning session: HIS Resources Update Legal Framework National HIS Committee needs to improve communication with stakeholders Develop and implement sustained HIS training program for users at all levels Develop, finance and implement a long term IT infrastructure plan for HIS across member organizations Increase IT support to MOH health regions scale up or outsource Strengthen MOH supply chain protocols, reconcile patient flow with inventory Indicators Examine core data set and develop protocols that spells out criteria for each indicator Revive Social Indicators Committee Data Sources Prioritize the development of Human Resource in Health Increase investment and training in Human Resources at all stakeholder organizations e.g. health information officers, SIB census/vsu Vital Statistics update IT system to use ICD 10 classification MOH improve use of GIS/strengthen lab capacity to diagnose public health conditions Improve collaboration between stakeholder agencies to improve survey results Rationalize reporting forms Improve storage areas for hard copies Reduce public private reporting gap (legal framework) Implement continuous quality assurance program 26

57 Improve internal controls MOH inventory HIS Information Products Develop protocol that outlines criteria for each indicator standards for data collection and documentation of procedures Disaggregate data by socio-economic status and education (at least) Review current policy of not using adjustment methods Improve collection of data on private health expenditure increase frequency of survey and implement national health accounts HIS Dissemination and Use Major culture change required training at levels on how to use information to improve evidence based decision making Budgets must be tied to performance move away from global budgets Utilize Service Level Agreements for planning, budgeting, resource allocation, M&E and reporting purposes Performance evaluation must measure manager s use of information in planning, implementation and M&E Resource allocation must be evidence based and reflect policy e.g. if primary care is priority it should be reflected in budget allocation vs. hospital care Advocacy plan to target Cabinet, CEOs, HoDs, Donors and Public sold as improved governance 5.2 Next Steps After the completion of the strategic plan the NHISC through the office of the Chief Executive Officer of the Ministry of Health will implement an advocacy process to get the buy-in of government of officials at the highest levels and fiscal support for the strategic plan. Similarly the MOH will collaborate with HMN in areas where HMN can support the continued role of out the BHIS and the implementation of the plan. The same will be done with PAHO and other key donor agencies. The NHISC will take on the function of evaluating and monitoring the implementation of the strategic plan. The committee will provide feedback to relevant executives and policy makers and in so doing advocate for the continued implementation of the plan by all stakeholder organizations. The committee will also improve communication with stakeholder organizations and the wider public sector and public as well. 6.0 RECOMMENDATIONS FOR A SUCCESSFUL ASSESSMENT Please see Annex Two. 27

58 REFERENCES Accesstec Inc. and MOH. (2003). Health Information System Strategy Report. Health Metrics Network. (2008). Assessing the National Health Information System: An assessment tool version 4.0. WHO. Cambridge Consulting Corporation. (1998). Health policy reform project final report. Belmopan City, Belize, Ministry of Health. HMN Assessment Report Template Inter-American Development Bank. (2000). Health Sector Reform Program (BL 0014). D.C. 28

59 ANNEX ONE Participants Session One: Group One: HMIS/Group Two Program Managers Name Address Dr. Emilio Molina Dr. Marvin Manzanero Robert Guerra Jesse Chun Englebert Emmanuel Sharon Anderson Dr. Jose A. Marenco Ethan Gough Erika Goldson John Bodden Orlando Chan Dr. Natalia L. Beer Eufemia Waight Michelle Vanzie Session Two: Group One: Senior Planners/ Group Two: Financial M&E Names Dr. Alfonso Ayala Dr. Jorge Polanco Dr. Michael Pitts Teresita Castellanos Address 29

60 Session Three: Group One: Statistics and Demographics/ Group Two: Administration/Stats Names Dr. Alfonso Ayala Dr. Khalid Ghazy Cecil Knowles Marcel Belisle Samira Gongora Adrian Cardinez Englebert Emmanuel Patricia Saldivar Lovinia Daniels Session Four: Group One: Non-Program Donors/ Group Two: Sub-national Names Lesbia Guerra Anthony Nicasio Jairo Osorio Adrian Tuyu Elio M. Cowo Gilda Bowen Aisha Andrewin Claudia Martinez Englebert Emmanuel Patricia Francis Lisa Green Dr. Guillermo Troya Lisseth Abarca Dr. Jesus D. Ken Carrie Vaughn Cecil Knowles 30

61 ANNEX TWO HMN Survey The aim of this questionnaire is to document country experience and lessons learnt and to improve the assessment tool. 1. Problems faced and opportunities favoured for preparing and conducting the assessment, and following up the results. The main problem faced was getting full participation from all stakeholder organizations. Where members could not attend the working sessions the tool was sent to four members for them to provide feedback. The list of items to be assessed was sent along with the tool. Except for the SIB feedback was received from all stakeholder institutions which could not attend the working sessions. To complement the assessment and in preparation for the strategic plan development the consultants develop a short survey for stakeholder organizations and requested copies of institutional plans that addressed HIS development. The purpose of the survey was to get a picture of the IT infrastructure and human resources capabilities resident in each stakeholder organization. At time of writing only one the SIB has responded to the survey. It is best to have stakeholders work in groups to achieve consensus ratings for the items being assessed. This process provides an opportunity to get a holistic understanding of the challenges and capabilities of each organization. It also builds buy-in through commitment for the assessment. This buy-in should translate over to the strategic planning sessions. 2. Adaptation of the assessment tool 2a. Modifications made to the assessment tool (list if any) 1) Spreadsheets that were originally locked and/or hidden in the HMN assessment tools were unlock and/or unhide in order to make use of the statistical data compiled in the respective spreadsheets. 2) Numerical response to data collected during the assessment interviews from different groups were imported into one summary spreadsheet. 3) Qualitative data (comments) from participants were imported into one summary sheet to better provide a collective synopsis of all the participants comments. 4) Additional graphs were produced to reflect statistical data that originally had no graphs. 31

62 2b. Items omitted from the assessment (list if any) 2c. Items that were not well understood (list if any) 2d. Any comments and suggestions for improvement of the tool? 1) The consultants discovered very useful hidden spreadsheets when performing analysis of the data collected. The consultants should have been told about such hidden spreadsheets rather than having to discover them. 3. Any further comments, suggestions or recommendations to HMN? No further comments. 32

63 DIAGNÓSTICO DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN DE SALUD COSTA RICA 22 DE SETIEMBRE 2009

64 Diagnóstico del Sistema de Información de Salud de Costa Rica Borrador (Evaluación realizada a través de la herramienta de la Red de la Métrica en Salud) CONTENIDO Introducción 1. Justificación 2. Contexto sociodemográfico y de salud del país 3. El Sistema Estadístico Nacional (SEN) 4. Descripción general del Sistema de Información de Salud (SIS) actual 5. Evaluación del SIS 5.1 Objetivo 5.2 Metodología 5.3 Participantes en el proceso de evaluación 5.4 El marco conceptual de la Red Métrica de Salud 5.5 Resultados 5.6 Principales hallazgos 6. Conclusiones 7. Anexos

65 Introducción El Ministerio de Salud de Costa Rica, MS, en su calidad de ente rector del Sistema de Producción Social de la Salud, reconoce la importancia de que el país cuente con un Sistema de Información en Salud, SIS, que brinde información oportuna, confiable y pertinente, que permita a las autoridades de salud, a los actores del Sector Salud, del Sistema Nacional de Salud y del Sistema de Producción Social de la Salud, tomar decisiones e implementar intervenciones tendientes a proteger y mejorar la salud de los individuos, familias y comunidades. En el marco de la Iniciativa Mesoamericana de Salud (IMS) y con su apoyo técnico y financiero operado a través del Instituto Nacional de Salud Pública de México (INSP), el país lleva a cabo una evaluación del Sistema de Información en Salud utilizando el marco conceptual y la herramienta de evaluación de la Red de la Metrica en Salud. En mayo del 2005, la 58 a Asamblea Mundial de la Salud lanzó la Red de la Métrica en Salud, RMS (HMN por sus siglas en inglés), una innovadora red de cooperación integrada por países, organismos multilaterales y bilaterales de desarrollo, fundaciones, iniciativas mundiales de salud y expertos técnicos, con la meta de aumentar la disponibilidad, valor y uso de la información en salud oportuna y precisa en los países y a nivel mundial. Este diagnóstico constituye el primer paso, que permitirá la identificación de puntos críticos, debilidades así como fortalezas que serán el punto de partida para la formulación de un plan de mejoramiento del SIS. El proceso cuenta con el apoyo de las autoridades políticas, lo cual se ha reflejado en la participación y acompañamiento de la Viceministra de Salud. Para este fin se ha coordinado con el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, INEC, la Caja Costarricense de Seguridad Social, CCSS, y el Centro Centroamericano de Población, CCP, para conformar un equipo de trabajo nacional coordinado por el Ministerio de Salud que participe activamente en la elaboración de este diagnóstico.

66 El presente documento contiene el diagnóstico del Sistema de Información en Salud, el cual forma parte de la primera fase de actividades del plan de fortalecimientos del SIS, que permitirá desarrollar un Plan Estratégico y planes operativos en el corto, mediano y largo plazo enfocando la atención al desarrollo de componentes específicos. Se describe a continuación elementos que justifican la elaboración del mismo, así como los antecedentes más relevantes, objetivos perseguidos, el marco de referencia, contexto socio demográfico y de salud del país, descripción general de las instituciones que conforman el sistema, la metodología para la aplicación de la herramienta de investigación, resultados obtenidos, las conclusiones y recomendaciones pertinentes. El diagnostico reúne los resultados de la aplicación de las herramientas proporcionadas por la RMS, obtenidos en un taller realizado durante el mes de septiembre de 2009, donde participaron 60 representantes de 9 instituciones de salud y otras involucradas en el tema en nuestro país. 1. Justificación Costa Rica cuenta con gran cantidad de datos e información en salud de diversa índole, tanto de los servicios de salud públicos como privados, además de otras instituciones y organizaciones, no obstante, esta información se encuentra en diversos subsistemas, con diferentes plataformas informáticas y el acceso a éstos no siempre es posible, lo que limita contar con una información completa e integral que sustente la toma de decisiones basada en evidencia. Por lo anterior se requiere de un Sistema de Información Integrado en Salud que provea el insumo necesario para una mejor toma de decisiones, con base en información real de las instituciones integradas en el mismo. El contar con una mejor medición, disponibilidad y uso de información confiable, verídica y oportuna, permitirá mejorar la planificación, organización, asignación de

67 recursos y prestación de servicios, y contribuirá a una progresiva mejora del estado de salud de la población, con equidad. La aspiración fundamental entonces, será contar con un SIS fortalecido a partir de una red global de cooperación entre las distintas instituciones y organizaciones a nivel nacional, y que además, la información pueda ser integrada mediante el uso de indicadores estandarizados, con los países de la región y a nivel global mediante acuerdos en común e inversiones coordinadas en los sistemas de información. Por tanto, es necesario y urgente contar con un Sistema de Información Integrado que le permita a la institución rectora de la salud, conocer y analizar la información generada en la red de manera oportuna. 2. Contexto sociodemográfico y de salud de Costa Rica Costa Rica es un país ubicado en América Central, que limita al norte con Nicaragua, al sureste con Panamá, el océano Pacífico baña su costa oeste, mientras que el mar Caribe la del este. Su extensión territorial es de 51,100 Km 2 y su población para el año 2008, es de 4,5 millones de habitantes (CCP,PROYECCIONES, 2008), de los cuales el 49,3% son mujeres, con una densidad poblacional de 87,1 habitantes / Km 2. Es un país tropical, con microclimas, su temperatura oscila entre los 13 y 32 C, llueve gran parte del año, aunque esto ha tenido variaciones importantes en los últimos años por efecto del ENOS (fase cálida, El Niño, fase fría, La Niña) De acuerdo al Índice de Desarrollo Humano, calculado por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo y publicado en el Informe de Desarrollo Humano (PNUD 2009), se ubica en la posición 54 entre 182 países, con una tendencia a la mejora creciente en los últimos 28 años. El PIB per cápita en dólares es de 6442,8. Según la última encuesta de hogares (INEC.2008), el 17,7% de la población clasifica como pobre, y un 3,5% en pobreza extrema. El gasto del sector salud con respecto al PIB (deflatado) corresponde al 7,1%.

68 Respecto a la estructura poblacional, Costa Rica para el año 2008, tiene una población madura o en transición demográfica, donde la población menor de 15 años, representa el 25,9% de la población total, mientras que la población de 65 años y más representa el 6,2%, con una dependencia demográfica del 47,5%. El crecimiento demográfico es de 1,3% y el crecimiento debido a migraciones es del 0,4%, principalmente proveniente de Nicaragua y Colombia. Para este mismo año, la tasa de natalidad es del 16,9 por 1000 habitantes, el 20,2% de los nacimientos corresponden a madres adolescentes, y el 99,1% del total de nacimientos ocurre en los establecimientos de salud. La mortalidad general es de 4,0 por 1000 habitantes, y la esperanza de vida al nacer para el año 2008 es de 79,2 años, 76,7 en varones y 81,7 en mujeres. Esta transición demográfica y las condiciones de vida del país, hacen que su perfil de morbimortalidad, combine patologías características de países desarrollados con eventos transmisibles y desnutrición características de países en vías de desarrollo. Es así como entre las principales causas de muerte encontramos en primer lugar las Enfermedades del sistema circulatorio, en segundo lugar los Tumores y en tercer lugar las Causas externas; éstas últimas presentan una tendencia creciente, y son las que provocan más AVPP (182,4/10000 habitantes) La tasa de mortalidad infantil nacional para el año 2008 fue de 8,95/ 1000 nacimientos, la más baja alcanzada hasta la fecha sin embargo aún se encuentran diferencias al interior del país, siendo que las provincias costeras presentaron las tasa más altas de 10,5/ 1000 nacimientos, mientras que la provincia de Heredia presentó la tasa más baja, de 7,56/1000 nacimientos para ese mismo año. Las principales causas de la mortalidad infantil son las Afecciones del periodo perinatal, correspondiendo al 53% de las muertes y las malformaciones congénitas que representan el 31,8%. La tasa de mortalidad materna para ese mismo año fue de 3,3/10000 nacimientos, esta tasa se ha mantenido desde el 2000 al 2008 en el rango de 3 a 3,9/ nacimientos, excepto en el año 2007, que presentó un descenso significativo.

69 En cuanto a morbilidad, la primera causa de consulta son las enfermedades del sistema respiratorio; por ser un país tropical con gran cantidad de alergenos, se tiene una alta prevalencia de asma. En segundo lugar están las enfermedades del sistema genitourinario y en tercer lugar las enfermedades endócrinas, nutricionales y metabólicas. La violencia representa también una causa frecuente de consulta y dentro de éstas los accidentes de tránsito son la principal causa, generando no sólo una gran demanda en los servicios de salud, sino graves secuelas en los sobrevivientes, lo que representa un costo social y económico importante. En el presente año, la pandemia de influenza ha constituido un problema de salud pública prioritario que ha desviado la atención y recursos para su abordaje integral, el cual si bien es cierto generó una mayor presión sobre los servicios de salud, hasta la fecha no se ha presentado colapso en los mismos. El virus ha tenido una amplia dispersión geográfica, la intensidad de la epidemia en este momento se considera moderada y su tendencia es decreciente En el marco de los cuatro pilares de la Iniciativa Mesoamericana de la Salud, tenemos: Enfermedades vectoriales: El dengue y la malaria son las de mayor incidencia, actualmente circulan el virus de Dengue 1 y 2, mientras que la malaria casi en su totalidad es producida por Plasmodium vivax. Desde su reintroducción en el territorio nacional en 1983 el dengue ha presentado varios picos epidémicos dependiendo del serotipo circulante. Las regiones Huetar Atlántica, Chorotega y Pacífico Central son las que tradicionalmente aportan más del 70% de los casos. La mayor carga del problema de malaria, se concentra en la región Huetar Atlantica, específicamente en el cantón de Matina, con una incidencia promedio ( ) de 5,4 casos por 1000 habitantes (ILP 35,3 e IAES 3,4%), con baja cobertura en la búsqueda de casos. Aún cuando la incidencia es baja para el 2008 (IPA: 2,0 por

70 1000), se mantiene la misma intensidad y cobertura de búsqueda de casos (IAES: 3,7 %) Erradicación de la desnutrición materna infantil: La malnutrición es un problema creciente en el país. Según los datos de la Encuesta Nacional de Nutrición , la obesidad es un problema emergente desde edades tempranas, encontrándose que el 21,4% de los niños de 5 a 12 años tenían sobrepeso y obesidad, mientras que en la Encuesta Nacional de Nutrición de 1996 era de 14,9%, y en los adultos de 20 a 44 años pasó de 45,9% en 1996 a 59,7% en el Por otra parte, coexisten los problemas de desnutrición, encontrándose que el 16,3% de los menores de 5 años califican como delgados (< 1 DE) según P/E, cifra que aumentó en dos puntos porcentuales respecto a la encuesta de Pese a que la desnutrición severa es un evento de notificación obligatoria, sabemos que existe un subregistro. En el año 2008 se notificaron 130 casos de desnutrición severa, el 25% de éstos correspondían a niños menores de 5 años. Salud materna reproductiva y neonatal: Como se anotó anteriormente el país cuenta con una alta cobertura de la atención prenatal y de parto institucional, sin embargo al aplicar criterios de calidad esta cobertura disminuye significativamente, es por lo anterior que el país se encuentra con el reto de mejorar la calidad de la atención que permita disminuir las muertes maternas e infantiles evitables que aún se siguen presentando. Inmunizaciones: Esta área ha sido una prioridad histórica en nuestro país, en especial en este gobierno en el que dentro del marco del Plan Nacional de Desarrollo , se plantea la introducción de cuatro nuevas vacunas, una por año, lo cual se ha cumplido y sólo queda pendiente la introducción de la vacuna contra el Rotavirus en el año Las coberturas administrativas sin embargo en los últimos años no han logrado alcanzar la meta de 95% o más para todos los biológicos, lo que es

71 preocupante. Se especula que es un problema de registro de información sobre todo proveniente del sector privado, lo anterior, basado en la incidencia de enfermedades inmunoprevenibles, sin embargo esto no lo podremos comprobar hasta que el país cuente con un registro nominal de vacunas que incluya las vacunas aplicadas tanto al nivel público como privado, lo cual constituye nuestro mayor reto como parte del sistema integral de información. 3. El Sistema Estadístico Nacional (SEN) El Instituto Nacional de Estadística y Censos cuenta con una estructura organizativa para la coordinación y ejecución de las actividades estadísticas nacionales. Esta estructura se conformó con el fin de atender las funciones establecidas en su ley constitutiva y cuenta con las instancias de nivel superior establecidas legalmente como el Consejo Directivo, la Gerencia y la Subgerencia. La organización la completan las áreas de coordinación del Sistema de Estadística Nacional, Censos y Encuestas, Estadísticas Continuas, Servicios de Información y Divulgación Estadística. Posee el área de apoyo denominada Área de Administración y Finanzas, la cual le brinda el soporte logístico, financiero y de recursos humanos; asimismo se cuenta con el apoyo técnico de la Unidad Técnica de Sistemas de Información y la Asesoría Jurídica. Una de las principales acciones del INEC se refiere a la relación que se debe establecer con el resto de instituciones nacionales productoras de estadísticas con el fin de mejorar su calidad y el acceso de los usuarios a la información. Esta tarea se le asigna al Área de Coordinación del SEN, como un área sustantiva que tendrá a su cargo la coordinación de la producción de las estadísticas nacionales. Su objetivo es propiciar el adecuado cumplimiento de la gestión del Instituto como órgano rector técnico del SEN, mediante la definición de procedimientos y procesos que vinculen el accionar de las entidades que lo forman con el fin de establecer un sistema normalizado de conceptos, definiciones, clasificaciones,

72 nomenclaturas que posibiliten la comparación, integración y análisis de los datos estadísticos. Entre sus funciones se encuentran: Elaborar el Plan Estadístico Nacional y someterlo a la aprobación de la Gerencia y el Consejo Directivo del Instituto. Coordinar y asesorar la ejecución del Plan Estadístico Nacional, elaborar informes periódicos sobre su desarrollo y proponer las medidas de ajuste requeridas. Proponer la delegación de responsabilidades de las entidades integrantes del SEN para la producción de las estadísticas nacionales. Proponer políticas y procedimientos para la producción, uso y divulgación de la información estadística en coordinación con las demás partes integrantes del Sistema. Adaptar, actualizar y divulgar nomenclaturas uniformes para la clasificación de todos los elementos requeridos para la producción y divulgación de información estadística. Recoger y analizar, permanentemente, las observaciones de los usuarios en relación con la adecuación, calidad, oportunidad, desagregación, periodicidad, etc. de las estadísticas producidas por el Sistema. 4. Descripción general del Sistema de Información en Salud actual (SIS) Como hemos mencionado anteriormente, Costa Rica no cuenta con un sistema único de información en salud, son diversas las instituciones que proveen información en salud. Respecto a la información sobre la atención directa a las personas, tenemos la Caja Costarricense de Seguro Social, el Instituto Nacional de Seguros y el sector privado. En el caso de los egresos hospitalarios y los eventos de

73 notificación obligatoria, el Ministerio de Salud es el encargado de integrar la información del sector público y privado En la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), único prestador de servicios de salud públicos del país, con una cobertura superior al 80%, el sistema de información en salud, cubre los servicios de atención a las personas en todos los niveles, desde el más sencillo (EBAIS) hasta el más complejo (hospitales del máximo nivel). La CCSS cuenta con 1050 Equipos Básicos de Atención Integral (EBAIS), 102 Áreas de Salud y 29 hospitales distribuidos de la siguiente manera, 14 periféricos, 9 regionales, 3 nacionales y 3 especializados. El desarrollo del SIS, corresponde al Área Estadísticas de Salud (AES), dependencia de la Dirección de Proyección de Servicios de Salud, y es el área técnica encargada de asesorarla en lo concerniente a las políticas relacionadas con el Sistema de Información de Salud de la Institución y producir las estadísticas nacionales de los servicios de salud de la CCSS. La unidad coordinadora de este gran subsistema es el Departamento de Información Estadística de los Servicios de Salud como parte de la Dirección Técnica de Servicios de Salud, órgano de la División de Gerencia Médica de la CCSS. A. NIVELES Dentro de este subsistema y desde el punto de información estadística, se distinguen tres niveles con numerosos subsistemas: 1. Nivel Local. Formado por las unidades encargadas directamente de la atención de salud de las personas (hospitales, clínicas, equipos de apoyo en las áreas de salud y equipos básicos de atención integral de salud en los sectores(ebais). Dentro del SIES en este nivel se lleva a cabo la recolección de los datos estadísticos y el uso inmediato de ellos. Cada establecimiento de atención de la salud cuenta con una unidad de registros y estadísticas de la salud (REDES) cuya complejidad depende de la

74 complejidad del establecimiento, pero que en todos los casos comprende como mínimo, la identificación de los demandantes de los servicios, su registro, la apertura de su expediente individual, su custodia y actualización, y la producción de las estadísticas resultantes. Estas unidades locales están a cargo de Auxiliares y de Técnicos de REDES capacitados formalmente. En el caso de los EBAIS, y dependiendo de sus recursos, las labores de producción de los datos estadísticos pueden ser compartidas con el equipo de apoyo del área respectiva, que es el que, a través de un técnico en REDES, ejercerá también la supervisión de la calidad de esos datos. La posición intermedia en el subsistema de información estadística de la salud de la CCSS la ocupan las Direcciones Regionales. 2. Nivel Regional. Cada Dirección Regional de Servicios Médicos, cuenta con uno o dos funcionarios de REDES capacitados formalmente. Es función de este nivel capacitar al personal auxiliar de los hospitales, clínicas, equipos de apoyo y EBAIS de su región; asesorar en materia de registros y estadísticas en la región, producir las estadísticas regionales y velar porque las normas generales del sistema se cumplan. La misión más importante de este nivel, desde el punto de vista del SIES es la supervisión de campo y la asesoría a la unidad coordinadora para que el mismo se mantenga actualizado. Gran parte del éxito en mantener las relaciones conocidas del subsistema, depende de las labores de este nivel. En el programa de atención primaria, este nivel se ve reforzado con las acciones de los técnicos en REDES de los equipos de apoyo de las áreas en que se subdividen las regiones; y en los hospitales y clínicas, con las de los jefes de REDES respectivos. 3. Nivel Central. Como organismo coordinador del sistema de información estadística de los servicios de salud de la CCSS y formando parte de la Dirección Técnica de Servicios de Salud de la misma, el Departamento de Información Estadística de los Servicios de

75 Salud de la Gerencia de División Medica tiene como misión integrar y sistematizar los programas y procesos institucionales dirigidos al sistema mencionado. Su objetivo general es dirigir, coordinar, evaluar y diseñar el sistema básico de Registros y Estadísticas de los servicios de salud de la CCSS y producir las estadísticas institucionales correspondientes. Por lo tanto es la unidad encargada de definir las relaciones conocidas básicas para que el SIES exista. Obviamente esto no es posible sin la estrecha colaboración de los niveles local y regional descritos anteriormente. 5. Evaluación del SIS En el marco del fortalecimiento del Sistema de Información de Salud, se inició un proceso de evaluación, utilizando distintas herramientas disponibles en el ámbito internacional y que ya han sido probadas en los diferentes países. En este sentido, como parte de la Iniciativa Mesoamericana de Salud, se han realizado actividades con miras a lograr resultados objetivos que permitan tomar las decisiones correspondientes en cuanto al mejoramiento de la información de la Región 5.1 Objetivo Mediante la aplicación de las herramientas disponibles, conocer las fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas del Sistema de Información de Salud actual, con la finalidad de determinar, de manera objetiva, los problemas que se confrontan y definir un plan que permita el fortalecimiento del SIS. 5.2 Metodología Para el desarrollo de esta evaluación se planteó el desarrollo de un taller, para lo cual el equipo de trabajo nacional identificó inicialmente a las instituciones y posteriormente de éstas instituciones, los funcionarios claves a participar en este taller. Se tuvo el cuidado que representaran tanto niveles gerenciales como niveles técnicos, proveedores y usuarios del sistema de información.

76 Se cursó invitaciones individuales de parte del Despacho de la Viceministra de Salud. En el taller se desarrolló una sesión inicial general para motivación y dar una explicación de la metodología para la aplicación de la herramienta de la Red de la Métrica en Salud. La herramienta consta de seis categorías, que en conjunto exploran 244 ítems, la que se ha adecuado a las necesidades regionales I. Recursos (23 preguntas) II. Indicadores (5 preguntas) III. Fuentes de datos (83 preguntas) IV. Administración de datos (5 preguntas) V. Productos de la información (108 preguntas) VI. Difusión y uso de la Información (20 preguntas) Estos ítems deben ser calificados mediante valores ordinales de la siguiente manera: 3 = Muy aceptable 2 = Aceptable 1 = Presente, pero insuficiente 0 = Totalmente insuficiente Esta calificación se obtuvo por consenso del grupo o en caso de no llegar a un consenso se calificó de manera individual por cada miembro del grupo y posteriormente se obtenía la calificación promedio. Finalmente las puntuaciones se convirtieron a quintiles para el informe general Primer quintil (<20%): No funcional Segundo quintil (20 a 39%): Presente pero insuficiente Tercer quintil (40 a 59%): Parcialmente aceptable Cuarto quintil (60 a 79%): Adecuado

77 Quinto quintil (>80%): Muy adecuado Se conformaron cinco de grupos de enfoque, a los cuales se les asignó los ítems a responder de acuerdo a los siguientes temas: Grupo 1 Recursos del SIS, Grupo 2 Indicadores y Gestión y administración de datos, Grupo 3 Fuentes de datos, Grupo 4 Productos de información, y grupo 5 Difusión y uso. Cada grupo contó con un facilitador y un anotador. Se aprovecho además el taller para entregar la Herramienta OBAT (Anexo 2) a los 40 participantes que llegaron de primeros al taller, para que fuera completado en forma individual antes de iniciar el taller. Esta herramienta permite la evaluación de la organización y el comportamiento en el Sistema de información rutinaria en salud. 5.3 Participantes del proceso de evaluación Se invitó un total de 70 personas de las siguientes instituciones a participar en el taller: Ministerio de Salud Caja Costarricense de Seguro Social Instituto Nacional de Estadísticas y Censos Instituto Nacional de Seguros Centro Centroamericano de Población de la Universidad de Costa Rica Ministerio de Educación Ministerio de Planificación Consejo Seguridad Vial Sistema Nacional de Salud Animal La lista de participantes se adjunta en el Anexo El marco conceptual de la Red Métrica de Salud

78 La Red de la Métrica en Salud (HMN, siglas en inglés), mediante el uso de la herramienta de evaluación del SIS, versión 2.00, busca la participación de todas las instituciones involucradas en la producción y uso de la información de salud, en el desarrollo del sistema de información de salud. El marco de la HMN permite integrar las necesidades de usuarios, con los métodos de recolección de datos, contribuyendo a definir los sistemas, estándares, capacidades y procesos. A través de la aplicación de la herramienta se pueden lograr consensos sobre las fortalezas y debilidades de los sistemas de información de salud, cuyo conocimiento es necesario para el fortalecimiento de estos sistemas, que son necesarios para la toma de decisiones y la formulación de las políticas de salud. El Marco de la HMN tiene dos componentes: El componente normativo que describe las normas y los criterios de evaluación vinculados a los aportes, procesos, resultados y productos del sistema de información en salud y comprende seis subcomponentes: Recursos del SIS, Indicadores, Fuentes de datos, Gestión y administración de datos, Productos de información, Difusión y uso. El componente de implementación que cuenta con una hoja de ruta para fortalecer los sistemas de información en salud e incluye una herramienta que guía el análisis de la situación del sistema nacional de información en salud, facilitando el establecimiento de un punto de referencia y el seguimiento de los avances. 5.5 Resultados La convocatoria al taller, por parte del Ministerio de Salud, tuvo una buena respuesta, ya que de 70 invitados, acudieron 52 (74%). En términos generales, los resultados indican que tres de los componentes del sistema de información de salud actual son clasificados como adecuados, un componente se clasificó como parcialmente aceptable y dos componentes quedaron calificados como

79 presentes pero insuficientes para el buen funcionamiento del SIS. Los porcentajes obtenidos en cada componente se observan en el siguiente cuadro y gráfica. Cuadro N 1: Componentes del Sistema de Información en Salud, según puntaje y clasificación obtenida. Costa Rica. 22 de setiembre Recursos 72% Adecuado Indicadores 58% Parcialmente aceptable Fuente de datos 74% Adecuado Gestión y administración 24% Presente pero insuficiente Productos de información 74% Adecuado Difusión y uso de la información 38% Presente pero insuficiente Gráfico N 1 Componentes del Sistema de Información en Salud, según puntaje y clasificación obtenida. Costa Rica. 22 de setiembre Evaluación del SIS Recursos 72% Indicadores 58% Fuente de datos 74% Gestión y adminstración de datos 24% Productos de información 74% Difusión y uso 38% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Porcentaje A continuación se describen cada uno de los componentes.

80 I. Recursos En el componente de recursos para el funcionamiento del SIS, tanto en la tabla como en la gráfica se observa un nivel que va de adecuado a muy adecuado; no obstante, los porcentajes indican que es necesario reforzar algunos aspectos. El país no cuenta con una Política de Información en Salud, ni un decreto que reglamente su operativización, lo anterior conlleva a que existan planes fragmentados institucionales pero no un plan estratégico nacional. La Política, su reglamentación mediante Decreto, y la planificación permiten el establecimiento de mecanismos para garantizar la disponibilidad, el intercambio y la calidad de los datos, considerando aspectos como las especificaciones del acceso electrónico, proteger la confidencialidad del dato así como el uso de la información. Categoría Resultados Políticas y Planificación Adecuado 71% Instituciones, recursos humanos y financiamiento Adecuado 61% Infraestructura del Sistema de Información Muy adecuado 89% Total Adecuado 72% Gráfico N 2 Categorías del componente de Recursos según calificación Costa Rica, 23 setiembre 2008(cifras porcentuales)

81 Igualmente, en el componente de instituciones, recursos humanos y financiamiento, de acuerdo a los resultados observados en el proceso de evaluación, se requiere más apoyo, dado que las mejoras en fortalecimiento del SIS no se puede lograr sin prestar atención a la capacitación, despliegue, remuneración y avance profesional de los recursos humanos en todos los niveles. Además, se requieren recursos financieros para incrementar las inversiones necesarias para fortalecer la recopilación, análisis y utilización de datos. Así mismo, aunque el país cuenta con personal capacitado, el mismo es insuficiente en las diferentes instituciones. Existe una evidente asimetría en la capacidad de comunicaciones y de equipamiento, aunado a la capacidad de soporte técnico y seguridad, aunque se tienen iniciativas tendientes a resolver este problema Algo importante de rescatar es que administrativamente no existen incentivos para el fomento de la cooperación interinstitucional. Una fortaleza en el país es la excelente coordinación entre el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos y el Ministerio de Salud. La infraestructura resultó mejor evaluada; sin embargo, no existe la infraestructura básica de telecomunicaciones y tecnología de información en todos los establecimientos, aunque si se pueden acopiar los datos a nivel nacional, regional y de

82 área de salud. Es importante tener presente que la disponibilidad de computadoras, el acceso a Internet, las bases de datos y las instalaciones que garanticen la calidad y el uso de los datos, facilita la capacidad de los sistemas de información en salud para producir información oportuna, pertinente y de alta calidad. Cabe recalcar que se percibe que los Sistemas de Información no han sido una prioridad institucional. II. Indicadores En cuanto al componente de Indicadores, el resultado de la evaluación indica que es parcialmente aceptable, debido a que sí tiene el país un listado básico de indicadores, que se definieron conjuntamente con el resto de países de Latinoamérica, con el apoyo de la OPS, cuya publicación es anual, sin embargo se percibe que la socialización de este documento no ha llegado a todas las instancias en las diferentes instituciones, y que cada institución maneja sus propios indicadores. Actualmente se está realizando una revisión de los indicadores básicos que requiere el país para la Vigilancia de la Salud, este proceso ha sido participativo a lo interno del Ministerio de Salud, y se han consultado otras instituciones en temas específicos, sin embargo se hace necesario llevar a cabo una validación de los mismos con la participación de las distintas instituciones del sector salud, y fuera del sector, para asegurarse que puedan cubrir todas las áreas de información, desde los datos para el manejo y la administración de los servicios de salud, los resultados del sistema de salud, tales como la cobertura y calidad de la atención, hasta el impacto sobre el estado de salud. Categorías Resultados % Indicadores Parcialmente aceptable 58%

83 Se debe verificar que los indicadores de los ODM estén contemplados en la lista de indicadores del país, y garantizar que el nivel de desagregación de los mismos permita el análisis y la identificación de inequidades en salud. III. Fuentes de datos Al evaluar las Fuentes de datos se obtuvieron resultados muy disímiles, lo que indica la necesidad de aplicar correctivos para lograr que el sistema de información cuente con información de calidad, que cumpla con los estándares establecidos. Fuente de datos Censos Estadísticas vitales Encuestas de base poblacional Registro de enfermedad (incluye ENO) Registros de Servicios de Registros administrativos Total Contenido Muy adecuado 100% Muy adecuado 100% Presente pero insuficiente 33% Adecuado 78% Muy adecuado 100% Parcialmente aceptable 46% Capacidad y práctica Muy adecuado 100% Muy adecuado 100% Muy adecuado 100% Parcialmente aceptable 57% Adecuado 70% Parcialmente aceptable 45% Diseminación Muy adecuado 100% Muy adecuado 100% Muy adecuado 100% Muy adecuado 100% Muy adecuado 100% Presente pero insuficiente 20% Integración y uso Muy adecuado 100% Muy adecuado 100% Parcialmente aceptable 50% Presente pero insuficiente 33% Adecuado 61% Presente pero insuficiente 25% Total Muy adecuado 100% Muy adecuado 100% Adecuado 71% Adecuado 67% Adecuado 74% Presente pero insuficiente 34% Adecuado 74% Sobre el particular, es importante destacar que todos los sistemas nacionales de información en salud hacen uso de distintas fuentes de información, las que utilizan diferentes métodos de recopilación de datos, con la finalidad de garantizar que la combinación de sus datos, permita la disponibilidad de los indicadores de salud necesarios para la toma de decisiones y la formulación de políticas, evitando la duplicidad de datos y el uso inadecuado de los recursos. De acuerdo con los resultados, el Censo en Costa Rica es una fuente muy adecuada para obtener indicadores de salud, aún cuando su periodicidad es decenal. Igualmente, las Estadísticas Vitales se consideran muy adecuadas, pero se requiere

84 mejorar los aspectos relacionados con la capacidad de recopilar los datos, así como para manejar y analizar los resultados. Gráfico N 3 Categorías del componente de Fuente de datos según calificación Costa Rica, 23 setiembre 2008(cifras porcentuales) Fuentes de datos Fuentes de datos 74% Censos Estadísticas vitales 100% 97% Encuestas de base poblacional Vigilancia de enfermedades Registros de los servicios de salud 67% 71% 74% Registros administrativos 34% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Porcentaje Por otra parte las Encuestas de base poblacional, los Registros de enfermedades que incluye los eventos de notificación obligatoria, y los Registros de los servicios de salud como fuentes de información se consideran adecuados, observando que hay aspectos como contenido, capacidad y prácticas de integración y uso que necesitan mejorarse. Se enfatizó en el caso de los registros de vigilancia de enfermedades, la necesidad de mejorar la oportunidad de la notificación de los eventos, así como la completitud de la información. Los Registros administrativos como fuentes de información resultaron presentes pero insuficientes, ya que se tienen inventariados los servicios de salud pública pero

85 no el total de los privados y la actualización de ese inventario no se tiene, por otro parte hay existencia parcial de mapas, pero los servicios de salud y los recursos humanos no se tienen identificados en el mismo, así mismo la utilización de esta información versus la población para determinar y analizar accesibilidad a los servicios no se hace en forma periódica. No se cuenta con una base nacional sobre recurso humano y no hay personal asignado para dar mantenimiento a las bases de información administrativa. Por otra parte, la difusión, integración y uso de la información no son adecuadas. IV. Gestión y administración de los datos En cuanto a Gestión y administración de datos se consideró presente pero insuficiente, lo anterior por cuanto no todas las instituciones cuentan con manuales de procedimientos estandarizados, se cuenta parcialmente con fichas técnicas de los indicadores, pero no con un diccionario para todas las variables e indicadores, además no existe un repositorio de datos que permita encontrar todos los indicadores del SIS. Si se considera que estamos en la era de las comunicaciones, será necesario pensar en contar con herramientas electrónicas para crear este repositorio, en el que se compilen todos los indicadores de salud, incluyendo sus correspondientes fichas técnicas. Categorías Resultados Presente pero insuficiente Gestión y administración de datos 24% V. Productos de la información Los Productos de información fueron evaluados tanto en la disponibilidad como en los elementos de la calidad de los indicadores resultando con un nivel adecuado.

86 Al respecto, es importante considerar que los sistemas de información deben incluir datos confiables, comparables, oportunos y de calidad, por lo cual es necesario evaluar, para cada grupo de indicadores, aspectos relevantes sobre la calidad. Indicadores del estado de salud Mortalidad Morbilidad Indicadores del sistema de salud Indicadores de factores de riesgo Total de calidad de indicadores de salud Métodos de recolección de datos Muy adecuado 100% Muy adecuado 100% Muy adecuado 100% Adecuado 64% Muy adecuado 100% Muy adecuado 83% Oportunidad Periodicidad Consistencia Muy adecuado 100% Muy adecuado 100% Muy adecuado 100% Adecuado 61% Muy adecuado 100% Muy adecuado 82% Adecuado 67% Muy adecuado 100% Presente pero insuficiente 33% Adecuado 67% Muy adecuado 89% Adecuado 74% Adecuado 75% Muy adecuado 100% Parcialmente aceptable 50% Adecuado 62% Muy adecuado 100% Adecuado 74% Representa tividad Muy adecuado 100% Muy adecuado 100% Muy adecuado 100% Adecuado 78% Adecuado 78% Muy adecuado 85% Desagregación Muy adecuado 100% Adecuado 78% Muy adecuado 100% Parcialmente aceptable 55% Muy adecuado 89% Adecuado 70% Métodos de estimación NA NA NA Parcialmente aceptable 50% NA Parcialmente aceptable 50% Total Muy adecuado 88% Muy adecuado 96% Muy adecuado 81% Adecuado 62% Muy adecuado 93% Adecuado 74% En el cuadro anterior se puede observar que los Indicadores del estado de salud y los Indicadores de Factores de Riesgo fueron calificados como muy adecuados; en cambio los Indicadores del Sistema de Salud fueron evaluados como adecuados; no obstante, en la parte referente a la calidad, los métodos de estimación no se evaluaron para los dos primeros, dado que se cuenta con un registro de alta cobertura y para los últimos su calificación fue parcialmente aceptable. Cabe destacar que, el elemento periodicidad para la Morbilidad resultó presente pero insuficiente, resaltando la necesidad de una revisión más profunda de esta información. Gráfico N 4 Categorías del componente de Productos de la información según calificación

87 Costa Rica, 23 setiembre 2008(cifras porcentuales) Productos de información Productos de información 74% Indicadores del estado de Salud 88% - Mortalidad 96% - Morbilidad 81% Indicadores del Sistema de Salud 62% Iindicadores de Factores de Riesgo 93% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Porcentaje En lo referente a los criterios para la evaluación de la calidad, se puede observar que los Métodos de recolección de datos, la Oportunidad y la Representatividad reflejan una situación muy adecuada; la Periodicidad, la Consistencia y la Desagregación resultaron adecuadas, y los Métodos de estimación, parcialmente aceptable. Lo anterior exige una revisión de algunos temas, incluyendo la utilización de los procedimientos y estándares internacionales establecidos para el manejo de los datos de salud. Gráfico N 5 Categorías del componente de Calidad de la información según calificación Costa Rica, 23 setiembre 2008(cifras porcentuales)

88 Calidad de los indicadores Calidad de los indicadores 74% Metodo de recolección de datos Oportunidad 83% 82% Periodicidad Consistencia 74% 74% Representatividad 85% Desagregación 70% Metodos de Estimación 50% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Porcentaje VI. Difusión y uso de la información En cuanto a la Difusión y Uso de la Información, se puede observar que en general se considera presente pero insuficiente. Se percibe que el análisis y uso de la información, para la formulación de políticas y actividades de promoción y para la implementación de acciones es parcialmente aceptable; para la planificación y determinación de prioridades resulta presente pero insuficiente y para la asignación de recursos fue calificada como no funcional. Las razones para estas calificaciones por parte del grupo fueron las siguientes: el país no cuenta con un sistema de información que integre la información de las diferentes instituciones, lo cual hace que la oportunidad de la información y su acceso se vean limitadas. Por otra parte en la CCSS, no existen indicadores estandarizados o los que hay no son adecuados, esto obliga a los directores de cada hospital por ejemplo a crear sus propios indicadores de gestión. Los análisis de información se hacen por nivel de atención y no por red de servicios, lo que limita su uso. Se recolecta una gran cantidad de datos, pero no se

89 realiza una evaluación del uso que se está dando a esa información o si realmente es útil en el contexto actual. No existe una cultura de toma de decisiones basada en evidencia, se debe fomentar la cultura de análisis de la información en todas las instituciones y en todos los niveles de gestión. Se debe vincular la información a los presupuestos y consecución de recursos. Por último se debe establecer muy claramente el flujo de la información y la retroalimentación a los diferentes usuarios y proveedores, así como asignarle una alta prioridad al sistema de información en las diversas instituciones. Categorías Resultados Análisis y uso de la información Parcialmente aceptable 52% Formulación de políticas y actividades de promoción Uso de la información en la planificación y determinación de prioridades Uso de la información para la asignación de recursos Uso de la información para la implementación de acciones Parcialmente aceptable 41% Presente pero insuficiente 32% No funcional 18% Parcialmente aceptable 41% Total Presente pero insuficiente 38% Gráfico N 6 Categorías del componente de Difusión y uso de la información según calificación Costa Rica, 23 setiembre 2008(cifras porcentuales)

90 Difusión y uso de la información Difusión y uso 38% Analisis y uso de la información 52% Formulación de políticas y promoción 41% Planificación y determinación de prioridades 32% Asignación de recursos 18% Implementacion de acciones 41% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Porcentaje Los resultados mostrados están indicando que el uso de la información para la toma de decisiones, para la formulación de políticas y la asignación de recursos es bastante limitada, lo cual refleja una baja cultura en el uso de indicadores de salud, que puede estar relacionados con las deficiencias en el funcionamiento del Sistema de Salud. Evaluación Organizacional y del Comportamiento en el Sistema de Información en Salud (OBAT) Esta herramienta permitió obtener información acerca de factores organizacionales y de comportamiento que afectan el desempeño del sistema de información de Costa Rica, Se aplico a 40 participantes al taller para su llenado en forma simultánea e individual. Fueron devueltas 31 (77,5%), debidamente llenas. Al evaluar los factores organizacionales desde la perspectiva de los diferentes participantes del Sistema de información evalúa si se promueve la cultura de la información. Entre los factores de comportamiento se incluyen el conocimiento, las habilidades, la resolución de problemas, la confianza para realizar tareas de SIRS, y la

91 motivación, mediante la comparación de los diferentes factores con el desempeño de SIRS, permite identificar las deficiencias y las fortalezas. Las características de los participantes fueron las siguientes: edad promedio 44,7 años, el 55% eran varones, en cuanto al nivel de instrucción todos eran egresados de educación superior universitaria o más, excepto un participante. En cuanto al rol 11 eran directivos, 13 operativos y 3 usuarios. El tiempo promedio de trabajar en el SIS fue de 10 años y sólo la tercera parte refiere haber recibido capacitación relacionada con el trabajo en el sistema de información. Los principales hallazgos fueron los siguientes: El 70 % de los encuestados considera que en su institución se promueve la cultura de la información es decir de la capacidad y control de promover valores y creencias entre los miembros de sus organizaciones para recopilar, analizar, utilizar información con el fin de alcanzar sus objetivos y misión, sin embargo sólo el 64% considera que se utiliza la información para la toma de decisiones. Ante las preguntas de uso de información para identificación de problemas, proponer criterios para seleccionar una intervención y proponer resultados apropiados para una determinada intervención, así como la evaluación de esos resultados o metas, el 73% de los funcionarios plantea que se utiliza la información para la resolución de problemas. La retroalimentación y el apoyo de la gerencia son percibidos en menor porcentaje 63 y 62% respectivamente. Gráfico N 7 Opinión sobre diversos aspectos del Sistema de Información Costa Rica, 23 setiembre 2008(cifras porcentuales)

92 Al comparar la autocalificación de los encuestados con las competencias observadas, se observa que en general las competencias observadas son menores a la autocalificación, con excepción de la competencia para calcular correctamente los porcentajes e índices. Esto evidencia la necesidad de capacitación para acortar las brechas en el análisis, uso de datos y las capacidades para verificar la calidad de los datos, más aún cuando el sistema está informatizado y es preciso encontrar las discrepancias de los datos mediante análisis de la información. Gráfico N 8 Comparación entre competencias observadas y autocalificaciones Costa Rica, 23 setiembre 2008(cifras porcentuales)

93 La satisfacción en el trabajo, la responsabilidad en el trabajo y la motivación fueron las que alcanzaron los porcentajes más altos entre 75 y 78%, pese a que los incentivos o sistema de premios fue la que obtuvo la más baja calificación, con sólo un 3%. 5.6 Principales hallazgos Inadecuado respaldo legal al Sistema de Información en salud Existencias de múltiples subsistemas de información que no se articulan o integran. Existencia de sistemas paralelos. Falta de coordinación entre usuarios y productores de datos. Problemas en la calidad de los registros administrativos. Dificultades en la asignación de recursos humanos, materiales y financieros. Ausencia de una cultura de uso de la información. Personal motivado e identificado con su trabajo, pero que requiere más capacitación. 5.7 Conclusiones

94 Costa Rica cuenta con grandes oportunidades para tener un Sistema de Información en Salud integral y de alta calidad, entre estas destaca el tener un identificador único, el hecho de que el sector público sea atendido por una única institución, el contar con un Instituto de Estadísticas y Censos de alta calidad y cobertura y con el Centro Centroamericano de Población el cual nos aporta las estimaciones y proyecciones poblacionales que se requieren aparte de estudios de alta calidad. Sin embargo como hemos visto en los resultados del diagnóstico, tenemos un serio problema de articulación de la información, lo que genera a su vez problemas en el acceso, uso y difusión de la misma. Se debe fortalecer con capacitación al personal que trabaja en el sistema de información y se debe fomentar una cultura de uso y análisis de la información. Es por lo anterior que es necesario contar con un Plan estratégico que permita el fortalecimiento y mejoramiento del sistema de información, lo cual incidirá en una mejor toma de decisiones y por ende en una mejora de la salud de nuestra población.

95 Anexo 1 Nº Grupo Participantes Entidad Nivel 1 Productos de la Información María de la Luz Noguera Ministerio de Salud Región Huetar Atlantica 2 Productos de la Información Felicitas Barquero Chavez Ministerio de Salud Región Chorotega 3 Productos de la Información Rafael Gonzalez Barboza Ministerio de Salud Región Pacifico Central 4 Productos de la Información Jorge Eduardo Araya Ocampo Ministerio de Salud Región Huetar Norte 5 Productos de la Información Amed La Roche Loaiza Ministerio de Salud Región Brunca 6 Productos de la Información Martha Arguedas Arce CCSS Región Chorotega 7 Productos de la Información Irene Villegas Villareal CCSS Región Chorotega 8 Productos de la Información Karol Montero Molina CCSS Región Pacifico Central 9 Productos de la Información Gabriel Ugalde Rojas CCSS Región Pacifico Central 10 Productos de la Información Fernando Salazar Alvarado CCSS Región Brunca 11 Productos de la Información Xiomara Badilla Vargas CCSS Epidemiología Nivel Central 12 Productos de la Información Marvín Cervantes Loaiza CCSS Hospital de Guápiles 13 Productos de la Información Merlin Cordova Zambrano CCSS Huetar Norte 14 Productos de la Información Melvin Anchia Villalobos CCSS Huetar Norte 15 Facilitador Productos de la Información Nora Reyes Asesora Red Métrica externa Perú 16 Facilitador Productos de la Información Gerado Solano Elizondo Ministerio de Salud Nivel nacional 17 Fuentes de Información Maria Elena Gonzales Quesada INEC Sugerente INEC nivel nacional 18 Fuentes de Información Diego Quiroz Loaiza INEC Nivel nacional 19 Fuentes de Información Hugo Chalcòn Ramirez CCSS Salud Integral CCSS nivel nacional 20 Fuentes de Información Alexis Sandi Muñoz SENASA Nivel nacional 21 Fuentes de Información Tatiana Picado Le-Frank CCSS Región Central Sur 22 Fuentes de Información Melissa Arroyo Gutierrez Ministerio de Salud Región Central Norte 23 Fuentes de Información Alba Nidia Sánchez Alfaro Ministerio de Salud Región Central Norte 24 Fuentes de Información Jeimy Castro Bravo Ministerio de Salud Región Central Sur 25 Fuentes de Información Teresita Guzman Duarte COSEVI Nivel nacional 26 Fuentes de Información Jeannette Quiroz Matamonos Ministerio de Salud Región Central de Occidente 27 Fuentes de Información Lucia Alpizar Moya CCSS Región Central Norte 28 Fuentes de Información Angela Mercedes Si Ministerio de Salud Región Central Este 29 Fuentes de Información Mariela Diaz Rios Ministerio de Salud Región Central Este 30 Fuentes de Información Olga Martha Araya Umaña INEC Nivel nacional 31 Facilitador Fuentes de Información Roberto Dinarte INEC Nivel nacional 32 Facilitador Fuentes de Información Lina Sofía Palacios INS-Mejico Red Métrica de la Salud 33 Recursos Ana Morice Ministerio de Salud Vicemistra de Salud 34 Recursos Andres Sànchez Ministerio de Salud Director degarantía de Acceso a los S.de Salud 35 Recursos Ronny Arias INS Director Nivel nacional 36 Recursos Dunia Madrid Acuña Ministerio de Desarrollo Social Nivel nacional 37 Recursos Maria de los Angeles Benavides Alvarado CCSS 38 Recursos Ana Lorena Solis Guevara CCSS Directora Estadísticas de Salud 39 Facilitador Recursos Maria Mayela Chaves Saborio Ministerio de Salud Nivel nacional 40 Facilitador Recursos Juan Eugenio Hernández INS-Mejico Red Métrica de la Salud 41 Administración e Indicadores Cristina Bonilla Alfaro MIDEPLAN Nivel nacional 42 Administración e Indicadores Loraine Vargas C INEC Nivel nacional 43 Administración e Indicadores Laura Blanco Mejía CCSS Directora Tecnologías de Información 44 Administración e Indicadores Ana Chacón Guevara MEP Nivel nacional 45 Administración e Indicadores Rodolfo Quesada C. CCSS 46 Administración e Indicadores Jonathan Gómez Benavides Ministerio de Salud Unidad Gestión de la Información 47 Administración e Indicadores Francia Arroyo Ramírez Ministerio de Salud Unidad Gestión de la Información 48 Administración e Indicadores Cinthya Jiménez Gómez Ministerio de Salud Directora Planificación Intrainstitucional 49 Facilitador Administración e Indicadores Ilse Cerda Asesora Interna Sistema de Información 50 Facilitador Administración e Indicadores Markela Asesora Red Métrica externa Panamá 51 Difusión y Uso Giselle Lucas, Ministerio de Salud Directora Región Huetar Atlántica, MS 52 Difusión y Uso Oscar Bermúdez, Ministerio de Salud Director Región Central Este, MS 53 Difusión y Uso Guillermo Flores, Ministerio de Salud Director Regional Central Sur, MS 54 Difusión y Uso Enrique Jiménez Aragonéz, Ministerio de Salud Director Región Chorotega 55 Difusión y Uso Rodrigo Fernández, Ministerio de Salud Jefe Unidad Rectoría región Brunca 56 Difusión y Uso Asdrúbal Díaz, Ministerio de Salud Región Pacífico Central 57 Difusión y Uso Douglas Montero, CCSS Director Hospital México, CCSS 58 Difusión y Uso Celia Sanchún, CCSS Jefe de Estadística Región Central Norte, CCSS 59 Difusión y Uso Danilo Granados, Ministerio de Salud Director Área Rectora MS 60 Difusión y Uso Jorge Núñez, Ministerio de Salud Director Área Rectora MS 61 Difusión y Uso Kricia 62 Facilitador Difusión y Uso María Ethel Trejos Solórzano Ministerio de Salud Directora Vigilancia de la Salud

96 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL REPÚBLICA DE EL SALVADOR DIAGNOSTICO DEL SISTEMA DE INFORMACION EN SALUD Septiembre del 2008

97 INSTITUCIONES PARTICIPANTES EN EL DIAGNÓSTICO DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN EN SALUD MEDICINA LEGAL ASAP

98 AUTORIDADES Dr. José Guillermo Maza Brizuela Ministro de Salud Pública y Asistencia Social Dr. José Ernesto Navarro Marín Vice Ministro de Salud Pública y Asistencia Social Dra. Ena García Directora de Planificación Dr. José Roberto Rivas Amaya Director de Regulación Dr. Humberto Alcides Urbina Director General de Salud Lic. Judith Zárate de López Directora Administrativa Dr. Mario Vicente Serpas Director de Vigilancia de la Salud

99 Responsables: Dra. Ena Concepción García Lic. Marlene de Barrientos Lic. Ivonne Posada Consultoras: Dra. Ana Carolina Paz Narváez Dra. Lorena Rivas de Mendoza Participantes en la Revisión: Lic. Sandra Carolina Cordova Instituto de Medicina Legal Dr. Omar Keeler Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial Ing. José Benjamín Arias Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Lic. Jemy Cerna Registro Nacional de las Personas Naturales Lic. Edgar Soto Menjivar Instituto Salvadoreño del Seguro Social Sr. Omar Rauda Antonio Dirección General de Centros Penales Dra. Melida Gregori Universidad Dr. Matias Delgado Lic. William Franklin Sánchez Dirección General de Estadísticas y Censos Dr. Hans Salas Maronsky Organización Panamericana de la Salud Capitán David Natan Mercadillo Hospital Militar Central Dr. Carlos Roberto Torres Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Dr. Marco Figueroa Ministerio de Salud Pública y Asistencia Socia

100 ÍNDICE I- INTRODUCCIÓN... 1 II- JUSTIFICACIÓN... 2 III- ANTECEDENTES DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN... 3 IV- OBJETIVOS V- MARCO DE REFERENCIA VII-EVALUACIÓN GENERAL DEL SIS DE EL SALVADOR VIII- ANÁLISIS DE FORTALEZAS, OPORTUNIDADES, DEBILIDADES Y AMENAZAS (FODA) DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN EN SALUD (SIS) EN EL SALVADOR IX- CONCLUSIONES X- RECOMENDACIONES... 51

101 SIGLAS Y ACRÓNIMOS ADS Asociación Demográfica Salvadoreña ASAPROSAR Asociación Salvadoreña Pro Salud Rural CCI Comité Consultivo Interinstitucional CDC Centros para el Control y Prevención de Enfermedades CELADE Centro Latinoamericano de Demografía CIIU Clasificación Industrial Internacional Uniforme de Todas las Actividades Económicas CIUO Clasificación Internacional Uniforme de Ocupación DIGESTYC Dirección General de Estadística y Censos EHPM Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples FAO Organización de la Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura FESAL Encuesta Nacional de Salud Familiar FODA Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas GTZ Cooperación Técnica Alemana HM Hospital Militar IML Instituto de Medicina Legal INCAP Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá ISBM Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial ISNA Instituto Salvadoreño Para el Desarrollo Integral de la Niñez y la Adolescencia ISRI Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Inválidos ISSS Instituto Salvadoreño del Seguro Social MINED Ministerio de Educación (El Salvador) MSPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social M.RR.EE. Ministerio de Relaciones Exteriores OIT Organización Internacional del Trabajo OMS Organización Mundial de la Salud OPS Organización Panamericana de la Salud PNC Policía Nacional Civil RMS Red Métrica de Salud (HMN por sus siglas en inglés) RNPN Registro Nacional de las Personas Naturales SIS Sistema de Información en Salud SNF Secretaría Nacional de la Familia UCA Universidad Centroamericana José Simeón Cañas UNFPA Fondo de Población de las Naciones Unidas en El Salvador UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia

102 I- INTRODUCCIÓN El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), en su calidad de ente rector del Sistema de Información en Salud de El Salvador, conciente de la necesidad de fortalecer el sistema estadístico sanitario que permita integrar las bases de datos y elaborar indicadores que reflejen la situación de salud del país, ha tenido a bien formular estrategias de cambio que permitan integrar dicho sistema a nivel nacional. Para este fin se ha coordinado con la Dirección General de Estadísticas y Censos DIGESTYC, el Registro Nacional de la Personas Naturales RNPN y se ha contado con el apoyo técnico y financiero Red de la Métrica de Salud y de la Organización Panamericana de la Salud. Para impulsar esta iniciativa, el MSPAS, conformo el comité de Sistemas de Información en salud Interinstitucional, aprobado por resolución ministerial, integrado por ocho instituciones productoras de información en salud, las cuales participaron activamente en la elaboración del presente diagnostico sobre Sistemas de Información en Salud (SIS), el cual servirá como línea de base para el desarrollo de los planes del Fortalecimiento del Sistema Integrado de Información en Salud y para el respectivo monitoreo y evaluación. Para elaborar este diagnostico se ha utilizado la herramienta oficializada por la Red de la Métrica en Salud, con la cual se investigo acerca de: recursos, indicadores, fuentes de datos, productos de información, diseminación y uso de la información, utilizando criterios de medición caracterizados como: no funcional de 0 a 20%, no adecuado de 21 a 40%, presente pero no adecuado de 41 a 60%,, adecuado de 61 a 80%,, muy adecuado de 81 a 100%. El presente documento contiene el diagnóstico del Sistema de Información en Salud, el cual forma parte de la primera fase de actividades del plan de fortalecimiento del sistema integrado de información en salud, que permitirá desarrollar un Plan Estratégico y planes operativos en el corto, mediano y largo plazo enfocando la atención al desarrollo de componentes específicos. Se describe a continuación elementos que justifican la elaboración del mismo, así como los antecedentes mas relevantes, objetivos perseguidos, el marco de referencia, contexto socio demográfico, descripción general de las instituciones que conforman el sistema, el perfil epidemiológico, la metodología para la aplicación de la herramienta de investigación, además, las conclusiones y recomendaciones pertinentes. 1

103 El diagnostico reúne los resultados de la aplicación de las herramientas proporcionadas por la RMS, obtenidos en los dos talleres realizados durante el mes de septiembre de 2008, donde participaron representantes de 17 instituciones de salud y otras involucradas en el tema en El Salvador. II- JUSTIFICACIÓN En El Salvador se produce gran cantidad de datos e información en salud de diversa índole, tanto de los servicios de salud del MSPAS como de otras instituciones y organizaciones, no obstante, el actual Sistema de Información en Salud (SIS) no se encuentra adecuadamente integrado, ocurriendo que los distintos programas, instituciones, agencias o proyectos de salud tienen sus propios planes de gestión de datos e indicadores, y la información que hasta la fecha se recaba se basa, en muchos casos, en necesidades propias, contando con apoyo y financiamiento de diversos organismos internacionales y ONG interesados en la obtención de información para medir los resultados de sus programas, proyectos o esfuerzos específicos. Sin embargo, constituyen una red de sistemas y subsistemas que no son necesariamente compatibles entre sí o con las herramientas informáticas con las que ya cuenta la institución. Históricamente se han venido desarrollando aplicaciones (programas de computación, software) que constituyen una red de sistemas y subsistemas que no son compatibles entre sí o con las herramientas informáticas del MSPAS, lo que genera subregistro de información, y por ende el manejo de indicadores y estadísticas que pueden afectar la toma de decisión acertada, por no contar con datos reales de país. Por lo anterior se requiere de un Sistema de Información Integrado en Salud que provea el apoyo necesario para una mejor toma de decisiones, basado en evidencia, con base en información real de las instituciones integradas en el mismo; con mejor medición, disponibilidad y uso de información oportuna, confiable y verídica, con el objetivo de mejorar la planificación, organización, asignación de recursos y prestación de servicios, que contribuya al fortalecimiento y gestión de cada Institución de manera efectiva en el logro de una progresiva mejora equitativa del estado de salud de la población bajo su responsabilidad, La aspiración fundamental entonces, será contar con un SIS fortalecido a partir de una red global de cooperación entre las distintas instituciones y organizaciones a nivel nacional, y que además la información pueda ser integrada con los países de la región y a nivel global mediante acuerdos en común e inversiones coordinadas en los sistemas de información. 2

104 Por tanto es necesario y urgente contar con un Sistema de Información Integrado que le permita a la institución rectora de la salud (MSPAS), conocer y analizar la información generada en la red de manera oportuna. III- ANTECEDENTES DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN En mayo del 2005, la 58a Asamblea Mundial de la Salud lanzó la red de la métrica en salud (HMN), una innovadora red de cooperación integrada por países, organismos multilaterales y bilaterales de desarrollo, fundaciones, iniciativas mundiales de salud y expertos técnicos, con la meta de aumentar la disponibilidad, valor y uso de la información en salud oportuna y precisa en los países y a nivel mundial. En aquella oportunidad se realizó la primera convocatoria a los países para presentar propuestas de apoyo técnico y financiero. Cinco meses después, HMN informó que 40 países habían merecido la aprobación de sus propuestas. Panamá fue el único país seleccionado en Latinoamérica 1. El Salvador accedió en noviembre de 2006 al financiamiento de la RMS en la segunda ronda de llamado a presentación de propuestas. La carta acuerdo con la iniciativa fue firmada el 4 de julio 2007, haciéndose efectiva el 28 de febrero Esto ha llevado a la reformulación del calendario, que finalizaría hacia marzo de Para desarrollar el esfuerzo inicial de coordinar con otras instituciones como lo propone RMS, a fin de propiciar un Sistema Integrado de Información de Salud de El Salvador, se ha constituido un núcleo de trabajo integrado por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), la Dirección General de Estadísticas y Censos (DIGESTYC) y el Registro Nacional de las Personas Naturales (RNPN), El objetivo final esperado es también integrar las bases de datos y elaborar indicadores que reflejen la situación del país, con el aporte de las instituciones generadoras y usuarias de los servicios de Salud. Según el diagnóstico sobre Estadísticas Vitales, desarrollado por OPS/OMS, en los países de las Américas en el año 2006, El Salvador fue ubicado en el Grupo 3, que corresponde, según la clasificación, a un Nivel bajo de cobertura en sistemas de información en salud de país (entre el rango de menos de 70 y hasta menos de 50 por ciento de cobertura), dicha clasificación incluye: 1 OPS/OMS, Diagnostico del Sistema de Información en salud Panamá, diciembre 2006, sept

105 Un menor nivel de calidad de información y escaso nivel de aplicación de técnicas de evaluación. Importantes diferencias regionales en el manejo de la información. Percepción negativa de productores de información, sobre el sistema 2. Deficiente análisis de información estadística a nivel general y de series histórica de país. Deficientes apoyos técnicos y financieros para el desarrollo de procesos de monitoreo y evaluación 3. El Ministerio de Salud conciente de la problemática mencionada en dicho diagnóstico y tomando en cuenta la iniciativa de fortalecimiento de sistemas de información apoyada por la RMS a partir de la adhesión de El Salvador, inició desde el año 2004 un proceso de modernización el cual ha incluido entre otros esfuerzos, el diseño del sistema de información de morbilidad y mortalidad para funcionar en ambiente Web, que incluye los módulos de: Las enfermedades atendidas a nivel ambulatorio y hospitalario, muertes en hospital, lesiones de causa externa, procedimientos quirúrgicos, no quirúrgicos y de discapacidad, para ello, se tomó como base las clasificaciones internacionales de enfermedades, desarrollándose su implementación efectiva desde el 2005 a la fecha, iniciando su funcionamiento en las instituciones que cuentan con la disponibilidad de equipos de computo y factibilidad de acceso a Internet. En este proceso de modernización del sistema se realizaron acciones en dos fases: Primera fase: Esta incluyó la creación de un grupo de trabajo integrado por personal del Ministerio de Salud, entre ellos, expertos informáticos y estadísticos, quienes elaboraron la propuesta de los módulos descritos anteriormente, así como, la definición de los procedimientos necesarios para su implementación. Para esto se aplicaron los criterios básicos y procedimientos relacionados a las medidas de seguridad y confidencialidad de la información y los criterios de inventarios de material y equipo de informática para la puesta en marcha de los módulos. Esta iniciativa recibió asesoría técnica de la oficina de informática de la Organización Panamericana de la Salud. Así mismo, en la anterior gestión, con el apoyo de USAID y coordinación de la Dirección Administrativa del MSPAS, se desarrolló el sistema de inventario de suministros, el cual consta 2 OPS/OMS, situación de las estadísticas vitales y de recursos y servicios de salud de los países de las Américas; El Salvador, situación de las estadísticas vitales y de salud, hacia 2005, versión preliminar sujeta a revisión. 3 Ídem. 4

106 de módulos relacionados a la recepción, inventario y despachos de insumos, principalmente medicamentos y material médico quirúrgico, funcionando a nivel de almacén central, almacenes regionales y hospitalario Segunda fase: Se realizó la presentación de la propuesta anterior a los titulares de salud y a la Dirección de Planificación, para su aprobación e implementación. Se inició además la gestión del financiamiento para la implementación del sistema y de los módulos con carácter prioritario. Se planteó la necesidad de sensibilizar y fortalecer al personal de la red de servicios del MSPAS, sobre la utilización y aplicación del sistema de información. Paralelamente en esta misma fase se revisó y actualizó la estructura de la producción de servicios, transformándola en un sistema de información modernizado (en ambiente Web). Así mismo, con el propósito de manejar herramientas actualizadas dentro de la gestión institucional, el sistema de información gerencial, que funcionaba en MSDos, fue rediseñado para funcionar en ambiente Windows a partir del año 2007, renombrado a partir de entonces WINSIG, lo cual fue posible con el apoyo técnico de la OPS. Con el apoyo financiero del proyecto de Reconstrucción de Hospitales (RHESSA) se diseñó en el año 2007, el sistema de información de atención al paciente (SIAP) con el propósito de agilizar la atención al paciente en función de reducir los tiempos de espera de los usuarios en los servicios de atención, laboratorio, rayos X y farmacia, acortando también los períodos de programación de citas, contribuyendo a la satisfacción de los usuarios. Dicho sistema, inició como piloto en el Hospital Nacional Rosales con la intención de expandirse a futuro a nivel de toda la red hospitalaria. Por otro lado durante el 2004 se inició el diseño e implementación del Sistema de Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SISNAVE) comenzando un proyecto piloto en ese año, estableciéndose dicho sistema a nivel nacional, en el La creación del Fondo Solidario para la Salud en Diciembre de 2004 (FOSALUD, Decreto Legislativo N 538,) nació con el propósito de mejorar la accesibilidad y extender la cobertura de servicios de salud a la población, reportando toda su producción de servicios en el sistema de información establecido por el MSPAS, utilizando las herramientas de registro y procesamiento de datos normadas para este fin. 5

107 Estos antecedentes forman parte de los esfuerzos encaminados por el Ministerio de Salud, con el afán de disponer de un sistema de información que responda a las necesidades cambiantes de información estadística y que provea datos, cuantitativos y cualitativos que propicien el seguimiento, control, evaluación y validación de los mismos, permitiendo tener una visión global de la información que generan los sistemas y minimizar las inconsistencias de dichos datos, estandarizando el mecanismo de procesamiento y de construcción de fuentes de datos a nivel del sistema. Por su parte, el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) inició una reestructuración del sistema de información en 1954, estuvo asesorado por expertos de la OIT y entre sus apoyos se destaca: el diseño e implementación de un sistema de información, cuya estructura tenía a la base el Plan Mínimo de Estadísticas de la Seguridad Social, impulsado por el organismo en mención, como un medio para la obtención de estadísticas homogéneas que además de la evaluación de la gestión, permitiera la comparabilidad a nivel internacional. El sistema incluía información sobre la cobertura poblacional, el otorgamiento de las prestaciones de salud y monetarias y los aspectos financieros de los seguros de enfermedad, maternidad y riesgos profesionales. El sistema también contempló la incorporación gradual del uso de las clasificaciones internacionales de ocupaciones, actividades económicas, enfermedades y procedimientos quirúrgicos. Aunque en sus inicios el procesamiento de los datos era básicamente manual, gradualmente y conforme el instituto adquirió tecnología computacional, se procedió a una mecanización de los procesos, sin embargo este primer esfuerzo basado en la tecnología computacional de la época ( ) no tuvo los resultados esperados y fue parcialmente suspendido. Esta segunda fase del desarrollo del sistema de información institucional, estuvo apoyada por la contratación de asesores nacionales que provenían del Ministerio de Salud, quienes tuvieron gran influencia en la adopción de instrumentos de registro similares a los utilizados por esa cartera de Estado; así como también, en una coordinación más estrecha en materia de capacitación del recurso humano, lo cual posibilitó que buena parte del personal del área de estadística del ISSS, recibiera formación especializada en la escuela de capacitación del Ministerio. Podemos identificar una tercera fase, marcada por el aparecimiento de los ordenadores personales en las labores del Instituto ( ) aunque de forma lenta y aislada el instituto 6

108 adquirió computadores personales para el desarrollo de algunas labores, entre ellas las relacionadas con la generación de información estadística, lo cual permitió retomar el desarrollo del sistema de información, interrumpido en Se contrataron programadores para el área de estadística del instituto y se conformó la primera red de trabajo, iniciándose la computarización gradual de los procesos, mediante el diseño de nuevas aplicaciones, mucho más versátiles que las anteriores. En su etapa más reciente (2001 a la fecha) el acelerado avance tecnológico (computacional y comunicaciones) y el proceso de modernización institucional, ha dado un nuevo impulso al desarrollo del sistema de información, las aplicaciones son más amistosas y los usuarios están conectados directamente a través de la red del instituto, mejorando considerablemente la oportunidad de la información. El Instituto de Bienestar Magisterial (ISBM), en el periodo , recolectaba la información de producción de servicios medico hospitalarios a través de plantillas de Excel en un modulo de captura de información llamado SIMEDI (sistema médico integrado), en el cual se cargaba la información de censos de producción de servicios de médico de familia, medico especialistas, psicólogo y odontólogo; además de las recetas de medicamentos despachados por las farmacias de la red privada y de la red CEFAFA. En el año 2006 específicamente, se inicia el trabajo de diseño y creación de un sistema de información que capturara la producción de servicios médicos hospitalarios y a la vez tuviese herramientas de carácter administrativo, financiero y gerencial, dicho sistema se llamo BMOnline. El sistema comprendía módulos de usuario en los cuales destacaban: producción de servicios médicos ambulatorios (médicos de familia, médicos especialistas, odontólogos y psicólogos), servicios de apoyo (farmacias, laboratorios clínicos, radiológicos y patológicos) y servicios hospitalarios. Además de los módulos anteriores, comprendía módulos de facturación y de afiliación de usuarios para la inscripción, asignación y traslado de usuarios. Posteriormente se solicitó la incorporación de un modulo de gerencia para la estratificación de la morbilidad de acuerdo a los lineamientos de información del MSPAS. Desde esas fechas el sistema de información se encuentra en constante actualización implementándose, entre otros, el modulo de afiliación de usuarios y de médicos de familia. Por otro lado, la vigilancia epidemiológica desde sus inicios, se ha establecido de acuerdo a los 7

109 lineamientos generados por la Unidad de Epidemiología del MSPAS junto con los mismos formatos que utiliza el sector salud. El Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Inválidos (ISRI), en el 2001 inició el programa piloto con el Sistema de Información de Enfermedades y Discapacidad conocido como SIEDIS, el cual brindaba información proveniente de los registros diarios de atención a personas con discapacidad de las áreas de Consulta Médica y de Servicios de Apoyo, permitiendo conocer datos poblacionales y epidemiológicos de la población atendida en el ISRI. Este programa se basó en la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidad y Minusvalías de la OMS (actualmente en desuso) y en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la salud-cie-10. En el año 2005 se inició el Sistema Informe Estadístico Mensual de Actividades en el cual se maneja información estadística relacionada a las atenciones de los servicios de rehabilitación, médicos y de apoyo. En el año 2006 se inicia el sistema Control de la Gestión Técnica, el cual permite la programación anual de metas y el seguimiento de los resultados en los servicios de rehabilitación, médicos y de apoyo, permitiendo una comparación ente los resultados alcanzados con respecto a los deseados, permitiendo conocer el rendimiento y productividad de cada recurso, programa, área y servicio. Reconociendo tres niveles de análisis. Operativo, Dirección y Gerencial. Este programa se basa en las Unidades de Producción para cada programa, el número de recursos asignados y la cantidad de usuarios atendidos de acuerdo a los protocolos de rehabilitación establecidos. Por su parte, en el ámbito del COSAM (Comando de Sanidad Militar), el Hospital Militar Central en 1995, con apoyo de la Organización Panamericana de la Salud, inició la instalación del Sistema de Información Gerencial (SIG), con el fin de mejorar el desarrollo gerencial y fortalecer la toma de decisiones con base al análisis de datos reales y oportunos, a través de una herramienta sistematizada y computarizada, la cual fue asesorada dicha agencia de cooperación y técnicos del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. 8

110 El aporte obtenido de este Sistema ha sido de vital importancia, dado que muestra la producción generada en salud, el uso adecuado de los recursos, los costos en que se incurre en los servicios, así como el panorama para efectuar proyecciones futuras en función de mejorar la calidad de los servicios y la gestión hospitalaria. La Dirección General de Estadística y Censos (DIGESTYC), surge a la vida pública el 5 de noviembre de 1881, con el nombre de Oficina Central de Estadística. Creándose así el organismo que se responsabilizaría a nivel nacional de la investigación y generación de información estadística del país. Más recientemente, debido al proceso de modernización del estado, la DIGESTYC desde el año 2004, realizó esfuerzos por facilitar a toda la población el acceso a la información estadística de El Salvador y para ello creó la página web en la cual se encuentra publicados los principales resultados de las cifras que la institución produce, generando históricos hasta la fecha. Con la apertura de esta página web, la DIGESTYC abre la oportunidad a la gente que desde cualquier parte del mundo puedan conocer de El Salvador en materia económica y demográfica principalmente. Por otra parte, desde el año 2005 esta institución ha venido trabajando por la actualización de la base estadística nacional realizando así: Actualización del directorio económico, levantamiento de los VII censos económicos, IV encuesta nacional de ingresos y gastos de los hogares de El Salvador (ENIGH), actualización y digitalización de la cartografía nacional, levantamiento de los VI censos de población y V de vivienda, cambio de base del IPC base 92 y levantamiento del IV censo nacional agropecuario. Sistemas del Registro Nacional de las Personas Naturales (RNPN). Institución creada en El Salvador mediante Decreto legislativo No. 488 del 27 de octubre de 1995, lo cual conllevó a la instauración del nuevo Documento Único de Identidad (DUI), que sustituyó plenamente a la cédula de identidad personal y por disposición legal al carné electoral, emitido por el Tribunal Supremo Electoral para el ejercicio de sufragio. El RNPN, desde sus inicios cuenta con un Sistema de Registro Partidas de Nacimiento, el cual captura y conserva en forma centralizada, permanente y actualizada la información referente al nacimiento de las personas naturales. A partir de entonces el RNPN cuenta con una 9

111 base de los datos principales de las personas naturales respaldada con las imágenes de partidas de nacimiento que datan desde 1900 hasta la presente fecha; omitiendo aquellos registros que no pudieron ser microfilmados por el entonces Consejo Central de Elecciones en los años 80 debido al conflicto armado que vivió nuestro país. Así mismo a efecto de fortalecer el Registro Nacional y evitar el subregistro en nuestro país, el 23 de Diciembre de 2007, con fondos proporcionados por la OEA, se dio inicio al Registro de Nacimiento en Hospitales, siendo el Hospital de Sonsonate; centro de salud asistencial elegido para dar inicio a dicho proyecto. Se cuenta además con un Sistema de Partidas de Defunción que se conserva en forma centralizada, permanente y actualizada todas las defunciones. Este sistema brinda información sobre la causa de muerte de la persona natural cuando ésta ha recibido asistencia médica o ha sido reconocida por medicina legal. Existe también el Sistema de Registro del Documento Único de Identidad (DUI) que captura y conserva en forma centralizada, permanente y actualizada toda la información referente a la identidad de las personas naturales; para ello se cuenta con un expediente físico y magnético de cada ciudadano. Dicho sistema proporciona datos de ubicación geográfica, sexo, edad, ocupación, discapacidad, donación de órganos, estado familiar, situación familiar, características físicas, datos de emergencia y alfabetismo de cada ciudadano. La ley de creación del Sistema Nacional de Salud de El Salvador oficializada en fecha 26 de octubre de 2007 mediante Decreto Legislativo No. 442, establece la rectoría del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, quien en conjunto con los integrantes de sistema tiene la responsabilidad de actuar sobre los diversos factores determinantes de la salud y aunar esfuerzos para elevar el nivel de salud de la población salvadoreña. En este sentido es imperante que los sistemas de información institucionales inicien un proceso de integración a fin de producir indicadores de salud con enfoque de país que permitan monitorear y evaluar el estado de salud de los habitantes del país. 10

112 IV- OBJETIVOS A. OBJETIVO GENERAL 1. Identificar las características del funcionamiento del Sistema de Información de Salud de El Salvador 2008, en consenso con instituciones del sector salud y otros actores involucrados en el tema. B. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 2. Conocer las cualidades del sistema Información de Salud de El Salvador, utilizando la herramienta aportada por RMS internacional 3. Describir la percepción que poseen los miembros del comité interinstitucional acerca del sistema Información de Salud de El Salvador utilizando la metodología FODA. 4. Presentar un análisis del Sistema Información de Salud de El Salvador, desarrollado por los miembros del comité interinstitucional. V- MARCO DE REFERENCIA A. Contexto Sociodemográfico de El Salvador El Salvador está ubicado en América Central, tiene una extensión territorial de 21,041 km 2, y está dividido administrativamente en 14 departamentos y 262 municipios. El índice de desarrollo humano, con un valor de 0,732, ubica al país en la posición 104 entre 177 países 4. Según el VI Censo de Población y V de Vivienda se contabilizó en El Salvador una población total de 5,744,113 habitantes, con una densidad poblacional de 273 habitantes por Km 2. Dado que más de la cuarta parte de la población reside en el departamento de San Salvador (27.3 por ciento), su densidad poblacional se elevada a 1,768 habitantes por Km 2, 4 Organización Panamericana de la Salud, Oficina regional de la Organización Mundial de la Salud. La Salud en las Américas 2007, País El Salvador. 5 Ministerio de Economía, Dirección General de Estadística y Censos. VI Censo de Población y V de Vivienda El Salvador, Abril (Julio de 2008). 11

113 muy por encima de los demás departamentos; le siguen La Libertad (400 hab. por Km 2 ), Sonsonate (358) y Cuscatlán (306). La distribución por sexo muestra diferencia, 47.3 por ciento de hombres y 52.7 por ciento de mujeres, con un índice de masculinidad de 87 por ciento, lo cual se explica por una mayor mortalidad y migración al exterior de los hombres, en comparación con las mujeres. (Ver figura 1)La población salvadoreña es predominantemente urbana (62.7 por ciento de la población reside en dicha área y 37.3 por ciento, en el área rural), existiendo diferencias importantes en los distintos departamentos: San Salvador, por ejemplo tiene el 93.4 por ciento de su población en el área urbana, le sigue La Libertad con el 70 por ciento. El departamento con el menor porcentaje de población en área urbana es Morazán donde sólo el 26.1 por ciento de la población reside en el área urbana. El 52.8 por ciento de la población salvadoreña tiene menos de 25 años y sólo el 9.4 por ciento se ubica en 60 años o más 6. Según el censo del 2007 los menores de 15 años han presentado una disminución de 5 puntos respecto a 1992, que es explicado por un descenso de natalidad, según DIGESTYC. La población de 15 a 64 años aumento tres puntos porcentuales respecto a la del 92, y la de 65 o mas años aumento 1.8 puntos 7 Por otra parte la encuesta 1992 se observa una pirámide de población ensanchada en la base, reduciendo su grosor hacia la punta, lo que se explica dado que la mayoría de la población tiene menos de 20 años. En cambio para el 2007 del total de población, el segmento de la población joven, disminuyo de un 57% a un 52%, específicamente el grupo de edad años con mayor peso relativo disminuyo de 21% a 18.9%. en el otro extremo de la pirámide la población mayor de 70 años aumento en 4.6% (PNUD 2008) 6 7 Ídem. Dirección General de Estadísticas y censos, El salvador

114 Figura 1. Estructura de la población por edad y sexo. El Salvador, 1992 y 2007 Fuente: Dirección General de Estadística y Censos. El Salvador 8 De acuerdo con la Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples (EHPM) , la esperanza de vida es de 74.5 años para las mujeres y 68.3 años para los hombres. La tasa de analfabetismo (Definido como aquellas personas de 10 años y más que no saben leer ni escribir) a nivel nacional fue en el 2006 de 14.6 %, siendo de 9.3% en el área urbana y del 23% en el área rural. Los porcentajes son también diferentes según género, afectando significativamente más al sexo femenino, entre quienes 16.9% son analfabetas, en comparación con 11.9% en el sexo masculino. En el mismo sentido, la tasa específica de participación de la mujer en la actividad económica es de 40.4%, siendo la de los hombres de 8 Ídem 9 Ministerio de Economía, Dirección General de Estadística y Censos DIGESTYC. Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples, El Salvador (se toma como referencia este año porque 2007 no ha sido divulgada) pdf. (Julio de 2008). 13

115 67.0%. La fuerza laboral de un país está dada por la cantidad de personas de 10 años y más que está apta para trabajar. Los resultados de la EHPM muestran también que existen 5,462,100 personas en esta condición en El Salvador. De esta población, 2,874,608 constituyen la Población Económicamente Activa (PEA); de ellos 2,685,862 son ocupados y 188,746 son desocupados. Las 2,587,492 personas restantes de la Población en la Edad de Trabajar (PET), son considerados como Población Económicamente Inactiva (PEI). Con relación al año 2005, la PET creció en 131,699 (2.4%). Además, 57% de las personas se clasifican como ocupados plenos, por ciento son subempleados y el resto lo constituyen los desempleados. La tasa específica de participación de la mujer en la actividad económica es igual a 40.4% y entre los hombres es de 67%. Según los datos de la EHPM, el ingreso mensual promedio en los hogares del país es de $442.38, siendo en el área urbana de $ y en la rural de $ Por otra parte, la población ocupada percibe un ingreso laboral mensual promedio igual a $271.19, siendo entre los hombres de $280.17, el cual supera en 8% al percibido por las mujeres ($259.16) 10. La misma encuesta de 2006 señaló que 839,485 personas padecieron alguna enfermedad o sufrieron algún accidente, lo que constituye el 12% de la población total, siendo el 55.2% mujeres y el 44.8% hombres. Para atender esos problemas de salud, sólo un 55.1% de la población acudió a consultas, en tanto que el 44.9% no lo hizo. En cuanto a las instituciones que atendieron a las personas que consultaron, el 63.8% fue atendido por la red del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS); 15.5% fue atendido por el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) y 15.9%, por hospitales y clínicas particulares. El restante 4.8% fue atendido por el Hospital Militar (HM), las ONGs, el Instituto de Previsión Social de la Fuerza Armada (IPSFA) y programas sociales, entre otros 11. B. El Perfil Epidemiológico Según OPS, en el grupo de enfermedades no infecciosas, el MSPAS registró en 2005 las siguientes tasas de incidencia por habitantes, en orden descendente: hipertensión Ídem. Ídem. 14

116 arterial (639), insuficiencia renal crónica (36), cáncer cervicouterino (33) y cáncer de mama (9) 12. Durante el año 2007 El MSPAS, atendió un total de 11,518,443 consultas ambulatorias, de las cuales el 15.8% son preventivas y el 84.2% son curativas, estas ultimas se representan en los cinco diagnósticos de morbilidad más frecuentes de la consulta externa de establecimiento del MSPAS en 2007 fueron 1) Infecciones agudas de vías respiratorias superiores 2) Enfermedades del sistema urinario 3) Enfermedades del sistema circulatorio 4) Enfermedades del tejido subcutáneo 5) Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo (ver figura 2). 13 Las causas de la morbilidad de las personas salvadoreñas que consultan en la red de salud, están fuertemente condicionadas por causas estructurales y por la cobertura insuficiente de servicios básicos, ya que las determinantes de enfermedad son, principalmente, las de cualquier país pobre que carece de controles efectivos de saneamiento básico. Figura 2. Diez primeras causas de morbilidad, distribución por sexo, Total país, enero a diciembre de OPS/OMS, informe de la salud El Salvador 2007,

117 Fuente: MSPAS. Unidad de Información en Salud. Sistema de morbilidad en Línea 14 El MSPAS reportó 8806 muertes hospitalarias durante Las primeras 5 causas fueron: traumatismos: heridas y fracturas que afectan diferentes regiones del cuerpo (12.97% del total), tumores malignos en diferentes sitios anatómicos (7.64%), neumonía y bronconeumonía (6.92 %), enfermedades del sistema circulatorio (6.70%), enfermedades cerebro vasculares (6.28 %), del total 15. (Ver figura 3) Figura 3. La tasa mortalidad reportada para el año 2007, por la Dirección General de Estadística y Censos a nivel país fue de 5.6 por 1000 habitantes, esto indica que la mortalidad ha impactado en el crecimiento de la población. 14 Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Unidad de Información en Salud. Sistema de morbilidad en línea Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Dirección de Planificación en Salud. Unidad de Información en Salud. Diez primeras causas más frecuentes de morbilidad, atendidas en consulta ambulatoria. enero a diciembre de

118 La DIGESTYC a nivel país muestra 15 grandes grupos de causas de muerte encontrándose entre las principales cinco causas: las ocasionadas por lesiones de causas externas con mayor predominio en el sexo masculino, de la misma manera en la mortalidad cardiaca y la neumonía, contrariamente el comportamiento de las muertes en el sexo femenino por diabetes mellitas, situación que evidencia la violencia que afecta al país 16.(figura 4). Figura 4. Principales causas de muerte por sexo, según clasificación internacional, El Salvador, 2007 Nº CIE DESCRIPCION DE LA CAUSA SEXO Total H M 1 X95 AGRESION CON DISPARO DE OTRA ARMA DE FUEGO Y LAS NO ESPECIFICADAS 2,473 2, I21 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 1, V89 ACCIDENTE DE VEHICULO DE MOTOR O SIN MOTOR, TIPO DE VEHICULO NO ESPECIFICADO 1,543 1, J10-J18 NEUMONIA 1, E10-E14 DIABETES MELLITUS 1, I50 INSUFICIENCIA CARDIACA 1, N18 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA 1, F10 9 I64 TRANSTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDO AL USO DEL ALCOHOL ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO NO ESPECIFICADO COMO HEMORRAGICO O ISQUEMICO C16 TUMOR MALIGNO DEL ESTOMAGO K74 FIBROSIS Y CIRROSIS DEL HIGADO I10 HIPERTENSION ESENCIAL X68 ENVENENAMIENTO AUTOINFLIGIDO INTENCIONALM B24 ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH), SIN OTRA ESPECIFICACION I25 ENFERMEDAD ISQUEMICA CRONICA DEL CORAZON FUENTE: Dirección General de Estadísticas y Censos 16 17

119 Las estadísticas que se presenta a continuación han sido obtenidas del Departamento de Estadística del Instituto de Medicina Legal y están como preliminares del 2008, las cuales tienden a respaldar y afirmar la situación antes presentada. Figura 5. Fuente: Observatorio Centroamericano Sobre la Violencia 17 Según ONUSIDA y MSPAS, en el país en 1984 se reporta el primer caso de SIDA, hasta Diciembre del 2007, se han notificado un total de 20,095 casos, de los cuales 11,923 (59%) se catalogaron como VIH y 8,172 (41%) como sida, el 82%, con una relación de 3:2 hombre/mujer; en el mismo año, se registraron un total de 2,077 casos nuevos de personas con VIH y 330 defunciones asociadas a sida. Por día se están detectando entre 5 a 6 casos nuevos en nuestro país (ver figura 6). 17 Observatorio Centroamericano Sobre la Violencia, 18

120 2 Figura 6. Resumen de casos de VIH/Sida acumulados en los últimos 4 años. El Salvador, C. Descripción de las principales Instituciones que producen Información en Salud El sector salud está constituido por dos Subsectores: El público, (Integrado por el MSPAS, FOSALUD, el ISSS, ISRI, Bienestar Magisterial y Sanidad Militar) y el privado que incluye entidades lucrativas y no lucrativas. Sector Privado: Dispone de clínicas, hospitales generales y especializados, concentrados en el área de la capital y las zonas urbanas de las principales ciudades del país. Los principales hospitales son: H. de Diagnóstico, H. de la Mujer, Centro Pediátrico y Centro Ginecológico. Las principales aseguradoras que existen en el país son: SISA, Pan American Life, ASESUISA y Salud Total. Las entidades lucrativas mantienen el modelo empresarial y predomina la libre práctica profesional. En las privadas no lucrativas la tendencia es a la conformación de ONGs que trabajan con financiamiento externo, subsidios públicos o fondos privados en áreas territoriales específicas o en temas circunscritos; el principal hospital de este tipo es el hospital Pro-Familia. Las ONG se encuentran amparadas en la Ley de Asociaciones y Fundaciones sin fines de lucro Sistema Nacional de Salud de El Salvador Está conformado actualmente por las instituciones públicas del país proveedoras de servicios de salud (Ley de creación del Sistema Nacional de Salud, Decreto Legislativo No. 442), siendo estas, las principales productoras de información dentro del sector salud. Sin 19

121 embargo, dicha información se produce tanto dentro del sector como fuera de éste, así como en otras áreas del Estado. Tomando en cuenta lo anterior, una de las más recientes estrategias institucionales encaminadas por el ente rector ha sido la búsqueda permanente de una integración entre las instituciones que configuran el sistema nacional de salud. Como precursores de esta estrategia se encuentran junto con el MSPAS, la Dirección General de Estadísticas y Censos (DIGESTYC) y el Registro Nacional de Personas Naturales (RNPN), las cuales se encuentran inmersas en el esfuerzo de Red Métrica. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) Es la institución rectora de la salud a través de la cual el Estado determina la política nacional de salud, controlando y supervisando su aplicación (Art. 65 de la constitución de la República). El MSPAS, es el organismo encargado de determinar, planificar y ejecutar la política nacional en materia de salud; dictar las normas pertinentes, organizar, coordinar y evaluar la ejecución de las actividades relacionadas con la Salud (Art. 40, del código de salud) La red de servicios de salud del MSPAS cuenta con 627 establecimientos distribuidos en 5 regiones en todo el país, y está organizada en tres niveles de atención: 1) Al primer nivel de atención le compete la provisión de servicios básicos a nivel de hogar, comunidad y servicios básicos ambulatorios de salud y está formado por 169 casas de Salud, 48 Centros Rurales de Salud y Nutrición, 376 Unidades de Salud, y 2 clínicas de atención (Clínica de empleados del MSPAS y clínica del aeropuerto) 2) Al segundo nivel corresponde la provisión de servicios ambulatorios y hospitalarios de las cuatro áreas básicas y algunas de sus sub-especialidades, de conformidad con el volumen y naturaleza de su población adscrita. Está formada por 30 Hospitales distribuidos en todo el territorio. 3) El tercer nivel de atención corresponde a los centros especializados de referencia nacional, que son los Hospitales Rosales (Medicina y Cirugía), Bloom (Pediatría). Maternidad (Gineco obstétrico), Psiquiátrico y Neumológico (estos dos últimos integrados en dos hospitales de segundo nivel). 20

122 En el nivel superior, la Unidad de Información en Salud del MSPAS es la principal responsable de conducir el sistema de información de la red de establecimientos del mismo y proporciona información a todas las instituciones que lo solicitan. La existencia de diferentes subsistemas institucionales que producen información, determina problemas importantes de dispersión e inconsistencia de datos relativos a cobertura y calidad como se verá más adelante. El Fondo Solidario para la Salud (FOSALUD) Es una entidad pública con personalidad jurídica y patrimonio propio adscrita al MSPAS, creada para atender lo relacionado con la extensión de cobertura en servicios esenciales de salud en las áreas rural y urbana, así como atención de urgencias y emergencias médicas. (Decreto Legislativo N 538, diciembre de 2004). El propósito fundamental es mejorar la accesibilidad y cobertura de servicios de salud a la población, con estrategias que favorezcan la generación de recursos financieros para la expansión de servicios básicos de salud en el primer nivel de atención a nivel nacional, en horarios no tradicionales. Entre sus principales objetivos se encuentran: La creación de programas especiales para ampliar la cobertura, particularmente, para las personas que aun no tienen acceso a los servicios básicos de salud; la ejecución de programas integrales en coordinación con el MSPAS, que atiendan las necesidades básicas de salud de la población mas vulnerables del país y el fomento de campañas de prevención de enfermedades derivadas del consumo de sustancias nocivas para la salud personal. La fuente principal de financiamiento contemplada en la ley de FOSALUD, es el incremento anual de los ingresos que por concepto de recaudación tributaria se perciban de los productos de tabaco; producción comercializada de alcohol y bebidas alcohólicas; armas de fuego, municiones, explosivos y artículos similares. Esta entidad está dirigida por un consejo directivo responsable de conducir un modelo de gestión descentralizado, que cuente con su propio equipo técnico administrativo y promueva la participación social. 21

123 El FOSALUD ha retomado los sistemas de información ya existentes en el MSPAS con sus respectivas normativas, incorporando toda su producción de servicios que le corresponde en los instrumentos de captura de datos destinados para este fin. Instituto Salvadoreño del Seguro Social El ISSS, por medio de su Ley y Reglamentos funciona como una entidad autónoma de derecho público vinculada con el Órgano Ejecutivo a través del Ministerio de Trabajo y Previsión Social, desempeña funciones normativas, de administración de programas de salud, financieras, de apoyo técnico-administrativo y de provisión de servicios a la población asegurada y sus respectivos beneficiarios. Al 2007, se reportaban 1.3 millones de asegurados, (51% trabajadores cotizantes; 9% pensionados y 40% beneficiarios). Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Inválidos Es una institución autónoma de carácter público, adscrita al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social que tiene como finalidad: la rehabilitación, el estudio de discapacidades físicas, psicológicas, vocacionales y sociales. (Decreto legislativo N 503 el 22 de diciembre de 1961). Para cumplir con estos fines, cuenta con 11 centros de atención distribuidos en San Salvador, Santa Ana y San Miguel: 1. Aparato Locomotor 2. Audición y Lenguaje 3. Educación Especial 4. Hogar de Ancianos " Sara Zaldívar 5. Ciegos "Eugenia de Dueñas. 6. Invalidases Múltiples: 7. Parálisis Cerebral 8. Rehabilitación Integral de Occidente (CRIO) 9. Rehabilitación Integral de Oriente (CRIOR). 10. Rehabilitación Profesional 11. Unidad de Consulta Externa y Clínica Geriátrica 22

124 Comando de Sanidad Militar (COSAM) Brinda servicios médicos preventivos y curativos al personal de las Fuerzas Armadas (0.5% de la población), así como a pensionados militares y grupos familiares. Forma parte de la composición y organización de la fuerza armada, tiene a su cargo la dirección y ejecución de los programas de asistencia sanitaria, abastecimiento y mantenimiento de los materiales específicos y de la gestión y administración de los recursos puestos a su disposición. En los últimos años ha comenzado a prestar servicios médicos a la población que lo requiera, mediante pago directo, para optimizar su infraestructura. Con varios institutos especializados en la atención de personas con discapacidad y personas de la tercera edad 18. Son elementos integrantes del Comando de Sanidad Militar: las Unidades, Centros Hospitalarios y Centros de Enseñanza propios de su naturaleza, estos últimos bajo la coordinación del Comando de Doctrina y Educación Militar Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial (ISBM) El subsistema de salud del Ministerio de Educación se creó en febrero de 1968, por medio de la Ley de Servicios Médicos y Hospitalarios para el Magisterio. Ha sido definido como un programa de asistencia sanitaria destinado a los maestros y sus familias, estableciendo para ello, los beneficios en salud a los que tienen derecho los maestros (Decreto Nº 379). Este subsistema de atención de salud incluye la contratación de médicos de familia, médicos especialistas y la dotación de medicamentos a través de farmacias contratadas a nivel nacional (Programa de Bienestar Magisterial, 2003). Un aproximado de 40 mil maestros a nivel nacional son cotizantes del ISBM. El ISBM no tiene prestadores propios, por lo que recurre a la contratación lo cual incluye los siguientes profesionales: médicos de familia, quienes laborar por contrato periódico, médicos especialistas, psicólogos, odontólogos; así como, empresas que proveen servicios, entre ellas: Laboratorios clínicos, patológicos, radiológicos, hospitales públicos, hospitales privados y farmacias. La inscripción de los beneficiarios en el primer nivel la realizan los maestros de acuerdo a su domicilio. La selección de los prestadores, las instalaciones, el equipamiento y el monitoreo de la calidad de los servicios, lo realiza el ISBM de acuerdo a criterios de calidad. 18 OPS/OMS, La Salud en las Américas, El Salvador,

125 La Dirección General de Estadística y Censos (DIGESTYC) Es un organismo dependiente del Ministerio de Economía que según Decreto Nº 1784 Art. 5 y Art. 8, posee las siguientes funciones: a) Planear, recolectar, compilar y publicar las estadísticas continuas siguientes: Demográficas, Culturales, Judiciales y Políticas, de Construcciones, de Transportes y Vías de Comunicación, Agropecuarias, Industriales, de Comercio Interior y Exterior y de Costo de Vida. Podrá ampliar sus campos de investigación Estadística cuando las conveniencias y necesidades públicas así lo exijan. b) Planear, levantar y publicar los censos de población, edificios y vivienda, agropecuario, Industrial y Comercial y cualesquiera otros que demanden las necesidades del país; c) Promover el empleo de las medidas necesarias que tiendan a mejorar las bases de comparabilidad estadística tanto nacional como internacional, procurando la capacitación técnica del personal ocupado en el servicio estadístico nacional, su estabilidad y justa remuneración; d) Dictar normas y métodos a que deben ajustarse los diversos organismos en el desarrollo de sus trabajos estadísticos. Registro Nacional de las Personas Naturales (RNPN) Dentro de algunas de las funciones y atribuciones asignadas al Registro Nacional de las Personas Naturales, se mencionan: a) Corresponde al Registro Nacional de las Personas Naturales, registrar, conservar y expedir en forma centralizada, permanente y actualizada toda la información sobre hechos y actos jurídicos constitutivos, modificativos o extintivos del estado familiar de las personas naturales y sobre los demás hechos o actos jurídicos que determine la Ley; con la información proporcionada por los Registros Civiles y del estado Familiar de la República, con base en las copias certificadas de todos los asientos proporcionados por las Alcaldías Municipales. 24

126 b) Corresponde también al Registro de las Personas Naturales emitir el documento único de identidad para las personas naturales. c) Dar certeza oficial de los hechos y actos relacionados con el estado civil o familiar de las personas. d) Participar en la elaboración de las estadísticas vitales del país; y e) Proporcionar a los organismos del estado la información estadística necesaria que contribuya a fijar la política poblacional que más convenga a los intereses del país. Instituto de Medicina Legal: Dentro de la Corte suprema de Justicia se creó por medio del Acuerdo Nº 329, el Instituto de Medicina Legal "Dr. Roberto Masferrer", que tiene la función técnica de cooperar con los Tribunales de la República en la aplicación de la ley, asesorándolos en la realización de análisis científicos de elementos probatorios, evacuar consultas técnicas en materias de su competencia y practicar exámenes que ordenen los funcionarios judiciales. Los servicios que presta el Instituto de Medicina Legal se hacen por orden de la Fiscalía General de la República (FGR), Orden Judicial, Procuraduría General de la República (PGR), Procuraduría para la Defensa de los Derechos Humanos (PDDH) y Policía Nacional Civil (PNC), estos incluyen: EONIBLES 25

127 Autopsias Examen Psicológico Reconocimiento de sangre Estudio socio familiar Reconocimiento de sanidad Estudio odontológico Reconocimiento de violencia sexual Análisis de laboratorio: cantidad de alcohol en sangre, identificación de drogas en sangre, fluidos corporales, examen microscópico de tejidos. Reconocimiento de edad Pruebas de paternidad (ADN y otros) Reconocimiento de sanidad con vista de autos Exhumaciones Examen médico de salud Entrega de certificaciones Examen psiquiátrico 26

128 Producción de estadísticas de salud Estadísticas Vitales La información sobre hechos vitales (nacimientos y defunciones) se produce en forma coordinada entre varias instituciones, principalmente intervienen el sistema de salud (a través de las instituciones que lo representan). La legislación salvadoreña tiene entre sus principios asegurar a todas las personas nacidas en el país, el derecho a tener un nombre, una familia y una patria. Dentro del Sistema Estadístico Nacional (SEN) se registra información sobre los Hechos y Actos Vitales, siendo la Dirección General de Estadística y Censos (DIGESTYC) la institución, que por Ley, recopila información mensual sobre los nacidos vivos, defunciones, nacidos muertos, matrimonios y divorcios. Las oficinas responsables de atender, inicialmente a los informantes de los Hechos (Nacimientos y defunciones) y Actos Vitales (Matrimonios y divorcios), son las oficinas del Registro de Estado Familiar, ubicadas en cada una de las 262 alcaldías municipales del país 19. La divulgación de hechos y actos se registra anualmente, sin embargo cuenta con un desfase de un año debido a que esta información debe recopilarse físicamente en cada una de las 262 alcaldías y consolidarse para su divulgación en la Pagina Web de DIGESTYC (División de Estadísticas Sociales) 20. Estadísticas de morbilidad Los datos estadísticos sobre morbilidad en el país son generados y procesados por las instituciones del sistema de salud. Se producen estadísticas de la morbilidad atendida ambulatoriamente, y hospitalaria (egresos): MSPAS, ISSS, ISBM, Sanidad Militar, División Medica Centros Penales. Hay que aclarar que los servicios privados sólo reportan en forma regular las enfermedades de declaración obligatoria, sin embargo la coordinación con los servicios privados de salud para que proporcionen información es deficiente Dirección General de Estadística y Censos República de El Salvador, Presentación Demografía Salvadoreña 2003, Visitado 30 sept DIGESTYC, resumen de trabajo presentado para Diagnóstico de Red Métrica, septiembre MSPAS, Resumen proporcionado por la unidad de Documentos Médicos para diagnostico de Red Métrica, septiembre

129 Estadísticas de servicios y recursos La información sobre servicios y recursos de salud es producida de forma similar a la morbilidad, pero solo las instituciones publicas y autónomas del estado, proporcionan los datos que corresponden básicamente a establecimientos de salud por tipo y área geográfica, consultas médicas, recursos e indicadores hospitalarios y otras actividades de salud. Cabe mencionar que la información de servicios y recursos se consolida de forma paralela por las diversas instituciones del país y aunque se han hecho intentos por integrar algunos instrumentos para el funcionamiento del sistema de información integrado, esto no se ha logrado completamente; eventualmente se produce un intercambio de información entre algunas instancias, según requerimiento por alguna de las mismas. La producción de servicios de salud que diariamente generan los establecimientos del MSPAS, se recolecta por cada programa preventivo y curativo en el instrumento estadístico denominado Tabulador Diario de Actividades, de los programas: Ampliado de Inmunizaciones Programa de Prevención y Control de la Rabia Humana Programa de Control de la Tuberculosis Programa de Control de la Lepra Programa de Nutrición Programa de Salud Bucal Programa de Salud Ambiental Programa de Prevención y Control de Violencia Intrafamiliar. Entre otros Sin embargo las acciones que se ejecutan permanentemente con otros Instituciones del Sector Salud, como el ISSS, Sanidad Militar, ISBM, ONGs, Ministerio de Gobernación, Alcaldía, Instituciones Privadas, ISRI, ISNA, Medicina Legal, Privadas u otras que proveen servicios de salud, se anotan en tabuladores separados, de acuerdo a la institución proveedora del servicio, ya que es de importancia conocer la producción que generan las Instituciones por separado MSPAS, Resumen proporcionado por la unidad de Documentos Médicos para diagnostico de Red Métrica, septiembre

130 Otro tipo de información producida Además el país produce datos e información relevante para análisis del sector y el estado de salud a través de encuestas periódicas, investigaciones sobre diferentes aspectos principalmente económicos y sociales relacionados con la demografía del país, así como los pertinentes a la salud, educación, vivienda, trabajo, medio ambiente de la población salvadoreña. Para describir y analizar estas áreas participan varias instituciones, entre ellas: Centros de investigación social y económica, universidades, organismos internacionales, etc. La información sobre la distribución y localización geográfica es generada en el área de cartografía censal de la DIGESTYC, para ser utilizada en la ejecución de censos y encuestas, esto sirve de orientación a los empadronadores que levantan los Censos de Población. La información de los Censos de Población y Vivienda se obtiene de conformidad a los lineamientos metodológicos de la Dirección de población de las Naciones Unidas y para el levantamiento del último censo se contó con la asesoría internacional y nacional del UNFPA de Naciones Unidas. La metodología para realizar las proyecciones poblacionales se denomina métodos de componentes y es utilizada de acuerdo a las recomendaciones que establece en la región el Centro Latinoamericano de Demografía (CELADE), dependencia de CEPAL, las principales fuentes de información para realizar dichas proyecciones son: 1.- Los Censos de Población y Vivienda realizados en el país 2.- Los registros de Hechos Vitales, realizados por la DIGESTYC, información que procede de las inscripciones en las 262 alcaldías. 3.- Las encuestas especiales de Mortalidad y Fecundidad realizadas por la FESAL 4.- Los registros procedentes del Ministerios de Salud Pública y Asistencia Social 5.- Los registros de entradas y salidas de pasajeros de la Dirección General de Migración y las consultas de registros de residentes a través de las Embajadas en todos los países. 6.- Los resultados de los Censos de Población de otros países en donde se registran salvadoreños. 7.- Desagregaciones por área (urbano y rural), departamento y municipio, sexo según edad. 29

131 Las Proyecciones de Población se revisan después de haberse levantado los Censos de Población, lo que significa que ya que en Junio de 2008 se dieron los resultados de los VI Censos de Población y IV de Vivienda 2007, se esta trabajando en ello para darlas a conocer en el transcurso del Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples EHPM La DIGESTYC a través de la División de Estadísticas Sociales, realiza cada año la EHPM en la cual se incluyen módulos de investigaciones especiales. En esta encuesta se desarrolla la Investigación socio-económica y demográfica aplicando métodos de investigación internacionales, tanto de Naciones Unidas como del Centro Latinoamericano de demografía (CELADE), Organización Internacional del Trabajo (OIT), organización Panamericana de la Salud (OPS), Comisión Económica para América Latina (CEPAL), además, se utiliza la Clasificación Industrial Internacional Uniforme de Todas las Actividades Económicas (CIIU-Rev.3) y la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupación (CIUO-). La información recolectada de en la encuesta, se publica en los primeros siete meses del año. Los principales resultado y los indicadores con algunos cuadros de las diferentes secciones se publican en la página Web de DIGESTYC. Encuesta de Ingresos y Gastos La Encuesta de Ingresos y Gastos se elabora de conformidad a los lineamientos metodológicos de la organizaciones internacionales. Los resultados generados por la encuesta permite establecer una nueva canasta básica de mercado que se toma como base para establecer el Índice de Precios del Consumidor, incorporando los nuevos artículos de consumo. Censo Agropecuario Los censos agropecuarios se levantan de conformidad a los lineamientos metodológicos de la Organización de la Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO). Los resultados generados por el censo se refieren a las explotaciones agropecuarias, su tamaño, tipo de cultivo, producción y destino, productividad, ubicación geográfica y condición de la tierra. 30

132 Encuesta Nacional de Salud Familiar La Asociación Demográfica Salvadoreña, desarrolla la encuesta Nacional de Salud Familiar (FESAL), con la participación activa del Comité Consultivo Interinstitucional integrado por: El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, el Ministerio de Educación, el Ministerio de Relaciones Exteriores. la Dirección General de Estadística y Censos, la Secretaría Nacional de la Familia, el Instituto Salvadoreño del Seguro Social, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, el Fondo de Población de las Naciones Unidas, la Organización Panamericana de la Salud/Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, con la asistencia técnica del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades. A partir de 1973 se han llevado a cabo encuestas de salud familiar, con una periodicidad promedio de cinco años, permitiendo darle el debido seguimiento a la evolución de los comportamientos reproductivos, y la salud materna e infantil en El Salvador, a través del análisis de sus principales factores determinantes 23. VI- METODOLOGÍA PARA APLICAR LA HERRAMIENTA DE ANÁLISIS DE LA RMS Durante septiembre de 2008 se desarrollaron 2 talleres con representantes de 17 instituciones del Sistema de Información en Salud (SIS), entre proveedoras de servicios de salud y otras relacionadas a la producción de información. Entre los participantes se contó con jefes y coordinadores de Unidades. Dichos talleres fueron coordinados por la Unidad de Información del MSPAS y se desarrollaron con espaciamiento de dos semanas entre cada taller. Durante el primero de ellos se realizó una presentación a los participantes acerca de los antecedentes en torno al SIS y al esfuerzo de Red Métrica en salud, sus objetivos y la metodología de trabajo, revisando el cuestionario desarrollado por la Red para tal fin. Además se completó un cuestionario adicional que exploraba la producción de datos y recursos disponibles para el SIS de las instituciones participantes. Durante el segundo taller se presentaron los resultados obtenidos en el primer taller, obteniendo las observaciones y comentarios respectivas y desarrollando un análisis de Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas en el SIS. 23 ADS, FESAL 2003, 31

133 Finalmente los participantes hicieron recomendaciones al proceso realizando además una revisión documental sobre el tema. Los resultados obtenidos fueron procesados en una herramienta diseñada en Programa Excel por la RMS para tal fin. Figura 7. Instituciones participantes y cargo de los informantes, aplicación de herramienta de la RMS, El Salvador, septiembre de 2008 Unidad Cargo de Institución participante informante 1 Ministerio de Salud Pública y Asistencia Planeación y Programación Técnico Social 2 Instituto Salvadoreño Para el Desarrollo SIPI Coordinador SIPI Integral de la Niñez y la Adolescencia 3 Policía Nacional Civil Unidad Médico Central Sub jefatura 4 Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Salud Coordinador de de la Mujer y el Niño proyecto 5 Universidad Dr. José Matías Delgado Dpto. Salud Pública Coordinadora 6 Instituto Salvadoreño de Bienestar Salud Supervisor de Magisterial Servicios 7 Registro Nacional de las Personas Dirección de Personal Jefe Unidad Naturales Naturales Jurídico 8 Hospital Militar Departamento de Jefe sección planificación planificación 9 Dirección General de Centros Penales Médica Odontológica Jefe interino Dpto. Médico Odontológica 10 Asociación Salvadoreña Pro Salud Rural Salud Comunitaria Coordinador 11 Asociación Demográfica Salvadoreña Programas sociales y Director de evaluación División 12 Dirección General de Estadística y Asesoría y planificación Coordinador de Censos la unidad 13 Consejo Superior de Salud Pública Informática Técnico informático 14 Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Control de la gestión técnica Coordinador Inválidos 15 Instituto de Medicina Legal Estadística Jefe de unidad 16 Universidad Centroamericana José Dpto. Salud Pública Catedrática- Simeón Cañas Investigadora 17 Instituto Salvadoreño del Seguro Social Dpto. Salud Ambiental y Epidemiología Jefe de Dpto. 32

134 VII-EVALUACIÓN GENERAL DEL SIS DE EL SALVADOR Las distintas áreas evaluadas son: Recursos, indicadores, fuentes de datos, manejo de datos, productos de información, diseminación y uso, los cuales fueron calificados de acuerdo a las siguientes 5 categorías definidas por la herramienta de evaluación: no funcional, no adecuado, presente pero no adecuado, adecuado y muy adecuado. Para ello se valoró el porcentaje alcanzado utilizando intervalos del 20 por ciento por categoría, de la siguiente manera: No funcional: 0%-20% No adecuado: 21%-40% Presente pero no adecuado: 41-60% Adecuado: 61%-80% Muy adecuado: 81%-100% De las seis áreas evaluadas, sólo tres alcanzaron puntajes de 40% o menores: manejo de datos, recursos y productos de información; en tanto que diseminación y uso, fuentes de datos e indicadores, alcanzaron puntajes mayores que las primeras tres, pero en todas inferiores al 60 por ciento. Figura 8. Resumen de resultados en distintas áreas, Recursos Indicadores Fuentes de datos Manejo de datos Productos de información Diseminación y uso No funcional No adecuado Presente pero noadecuado Adecuado Muy adecuado 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90 % 100% 33

135 El área sobre recursos, obtuvo puntajes menores al 40%, por lo que se catalogó como no adecuados (ver tabla 2) Figura 9. Resumen de resultados sobre recursos, Diagnóstico del SIS, El Salvador, septiembre de 2008 Resumen de resultados Valor máximo Puntuación % A Políticas y planificación % B Instituciones, recursos humanos y financiamiento del SIS % C Infraestructura del SIS % Total % El resulta de la valoración de recursos se ubicó en la categoría de no adecuado (21%-40%), según se muestra en la tabla siguiente: Figura 10. Resultados sobre recursos, Diagnóstico del SIS, El Salvador, septiembre de 2008 Resumen Resultado Políticas y planificación Instituciones, recursos humanos y financiamiento del SIS Infraestructura del SIS Total No adecuado No adecuado No adecuado No adecuado En cuanto a los resultados sobre indicadores, se obtuvo un puntaje promedio de 52%, catalogándose como presente pero no adecuado como se muestra a continuación: 34

136 Figura 11. Resumen de resultados sobre Indicadores, Diagnóstico del SIS, El Salvador, septiembre de 2008 Resumen de resultados Valor máximo Puntuación % Indicadores % Figura 12. Resultados sobre Indicadores, Diagnóstico del SIS, El Salvador, septiembre de 2008 Resumen Indicadores Resultado Presente pero no adecuado Los resultados de la evaluación para el área fuentes de datos, ubicó en dos categorías, a los apartados involucrados: Registros de los servicios de salud y registros administrativos, fueron catalogados como no adecuados (entre 21% y 40%) y los restantes (Censo, estadísticas vitales, estadísticas basadas en la población y registros de salud y enfermedad, incluyendo el sistema de vigilancia de enfermedades), fueron catalogados como presentes pero no adecuados (entre 40 y 60%). Figura 13. Resumen de resultados sobre Fuentes de Datos, Censo Estadísticas vitales Encuestas basadas en la población Registros de sa lud y enfermedad Registros de los servicios de salud Registros administrativos No fun cion al No ad ecuado Pr esen te pero n o ad ecuado Muy adecuado Adecuad o 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90 % 100% 35

137 Figura 14. Resultados sobre Fuentes de Datos de las instituciones participantes, Diagnóstico del SIS, El Salvador, septiembre de 2008 Fuentes de Datos Contenidos Capacidad y práctica Diseminaci ón Integración y uso Total Censo Adecuado Presente pero no adecuado Estadísticas vitales No adecuado No adecuado Presente pero no adecuado No adecuado Presente pero no adecuado Adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Encuestas basadas en la población Adecuado Presente pero no adecuado Adecuado No adecuado Adecuado Registros de salud y enfermedad (incluyendo sist. de vigilancia de enf.) Registros de los servicios de salud Registros administrativos Presente pero no adecuado No funcional Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado No adecuado Presente pero no adecuado No funcional Presente pero no adecuado No adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado No adecuado No adecuado No adecuado 36

138 La administración de datos fue el área considerada como la más deficiente de las evaluadas, con una puntuación del 25%, siendo catalogada como no adecuado (Tabla 7 y 8) Figura 15. Resumen de resultados sobre administración de datos, Diagnóstico del SIS, El Salvador, septiembre de 2008 Resumen de resultados Valor máximo Puntuación % Administración de datos % Figura 16. Resultados sobre el administración de datos, Diagnóstico del SIS, El Salvador, septiembre de 2008 Resumen Manejo de datos Resultado No adecuado La evaluación realizada de los Productos de la Información catalogó de no adecuados los aspectos en torno al sistema de salud y factores de riesgo, así como la evaluación de la calidad de los indicadores Los resultados de la evaluación en el área de los estados de salud: morbilidad y mortalidad, fueron bajos, resultando presente pero no adecuado. Gráfico 3. Resumen de resultados sobre Productos de la Información, Diagnóstico del Estado de salud - Estado de salud - Sistema de Factores de Total calidad de los No No Presente Adecua Muy pero no

139 Tabla 9. Resultados sobre Productos de la Información, Diagnóstico del SIS, El Salvador, septiembre de 2008 RESUMEN Elementos determinar indicadores seleccionados para Método de recopilación de datos Puntualidad Periodicidad Consistencia Representatividad Desagregación Métodos de estimación / transparencia Resultados totales de la evaluación Estado de Salud Mortalidad Morbilidad Subtotal Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado No adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado No adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado No adecuado Presente pero no adecuado Indicadores del Sistema de Salud No adecuado Indicadores de Factores de Riesgo No adecuado Total, calidad de los indicadores Presente pero no adecuado No adecuado No adecuado No adecuado Presente pero no adecuado No adecuado No adecuado No adecuado No adecuado No adecuado Presente pero no adecuado No adecuado No adecuado No adecuado No adecuado No adecuado No funcional No adecuado No adecuado No adecuado No adecuado Por otra parte, tres de los cinco apartados incluidos en el área de difusión y uso de la información fueron evaluados como presentes pero no adecuados, en tanto que asignación de recursos, e implementación y acción fueron catalogados como no adecuados al obtener puntajes más bajos. Los porcentajes obtenidos en las distintas apartados oscilan entre 23 y 56%, con un promedio global de 41%. (Tabla 10 y 11) 38

140 Tabla 10. Resumen de resultados sobre Difusión y Uso de la Información, Diagnóstico del SIS, El Salvador, septiembre de 2008 Resumen de resultados Valor máxi Puntuación % mo A Análisis y uso de la información % B Políticas y abogacía % C Planificación y asignación de prioridades % D Asignación de recursos % E Implementación y acción % TOTAL % Tabla 11. Resultados sobre Difusión y Uso de la Información, Diagnóstico del SIS, El Salvador, septiembre de 2008 Resumen Análisis y uso de la información Políticas y abogacía Resultado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Planificación y asignación de prioridades Presente pero no adecuado Asignación de recursos Implementación y acción Total No adecuado No adecuado Presente pero no adecuado En cuanto a la calidad de la información, los puntajes más altos fueron obtenidos por métodos de recopilación de datos y representatividad, los cuales se catalogaron como presentes pero no adecuados. Al evaluar la periodicidad, el porcentaje resultó alrededor del 40%. El resto de aspectos se catalogaron como no adecuados al obtener puntajes menores del 40%. (Gráfico 4). 39

141 Gráfico 4. Resumen de resultados sobre Calidad de la Información, Diagnóstico del SIS, El Salvador, septiembre de 2008 Volver al menú principal Método de recopilación de datos Puntualidad Periodicidad Consistencia Representatividad Des agregaci ón Métodos de estimación / transparencia Presente pero no adecuado No funcional No adecuado Adecuado Muy adecuado 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 40

142 VIII- ANÁLISIS DE FORTALEZAS, OPORTUNIDADES, DEBILIDADES Y AMENAZAS (FODA) DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN EN SALUD (SIS) EN EL SALVADOR El análisis de FODA del SIS en El Salvador llevado a cabo por representantes de las instituciones participantes destaca lo siguientes aspectos: Fortalezas del SIS Las fortalezas encontradas se refieren a que el sistema registra la información con las características positivas del SIS, así como a aquellas características favorables de cara al diagnóstico del SIS, al conocimiento de la situación de salud en el país y del sistema de información en salud, así como al interés que tienen las instituciones que lo conforman por hacer un diagnóstico que sea la base para su desarrollo y mejora. A continuación se detalla las fortalezas señaladas por los(as) participantes: Se cuenta con el apoyo político para el fortalecimiento de el sistema de información en salud de El salvador. Existe conocimiento a nivel nacional de la situación de salud y otros factores Se conoce la situación de Los sistemas de información en salud Se cuenta con el marco conceptual del SIS Se cuenta con un Sistema Estadístico de producción de servicios de salud sistematizado en 100% establecimientos MSPAS. Se cuenta con un Sistema de morbilidad, mortalidad y programas preventivos sistematizado en 100% establecimientos MSPAS. Se cuenta con un Sistema Nacional de Vigilancia de Enfermedades, sistematizado en 100% establecimientos MSPAS. Se cuenta con herramientas para el procesamiento bien definidas por instituciones Poco personal esta capacitado para el manejo y toma de decisiones en información en salud por cada institución Se cuenta con la política Nacional de Salud y con normativas para el MSPAS Todas las instituciones registran la información de acuerdo a sus instrumentos de Captura. Cada institución cuentan con indicadores para satisfacer necesidades internas. Existe experiencia institucional en el procesamiento de información y análisis de información en salud. 41

143 Se cuenta con instancias con experiencia (comités: Institucional e Interinstitucional) que coordinaran y conducirán el SIS. Se cuenta con sistemas de información propios de cada institución Las instituciones del sector muestran Interés por participar el diagnóstico del SIS Oportunidades del SIS Existe interés de las agencias internacionales de fortalecer el sistema de información Salud de El Salvador. Se cuenta con el apoyo técnico y financieros por la RMS para el diagnóstico y seguimiento de parte de la OPS a través del Plan de Acción para el Fortalecimiento del sistema de información Salud de El Salvador. Oportunidad de que el país se incorpore a la red métrica internacional Factibilidad de la comparación de la situación nacional con otros países Debilidades del SIS Los/as participantes describieron algunas características negativas del SIS, particularmente a nivel de producción y análisis de datos, la falta de coordinación del SIS, la falta de normalización o estandarización y limitación de recursos para el SIS. A continuación se detalla las debilidades del SIS señaladas por los participantes: La producción de información en salud de las diferentes instituciones es deficiente, con análisis limitados y sectorizados. El manejo de datos es diferente a nivel de cada institución Falta de intercambio de información entre las instituciones participantes Hay una deficiente divulgación de la información en salud por todas las instituciones. Existen recursos con poca capacitación en manejo de sistemas de información en salud. Deficiente comunicación entre instituciones para compartir información. Falta de cultura institucional en la producción, diseminación y uso, previo análisis de la información en salud. Falta de definición de las necesidades de información que responden a requerimientos uniformes del sector salud. No se cuenta con formularios estadísticos estandarizados para la recopilación de datos. Limitada coordinación de los sistemas de información entre instituciones del sector 42

144 Desconocimiento del tipo y volumen de información producido por cada institución del sector. Falta de oportunidad en la información Falta de la normativa de sector para el funcionamiento del SIS a nivel Nacional Falta de aplicación del marco legal para el SIS a nivel Nacional (ley de sistema y código) Recursos humanos capacitados únicamente para manejar sistemas de información locales de cada institución. Cada institución maneja datos según necesidades institucionales Limitado análisis de la información Interpretación particular de la información por cada institución. Inconsistencia de los datos entre instituciones que producen información Ninguna de las instituciones cuenta con presupuesto anual para el funcionamiento de sistema de información Limitado acceso a la herramientas Tecnológicas en los diferentes niveles El personal con mayor acceso al desarrollo de competencias en el manejo de información se encuentra casi exclusivamente en el sector gubernamental Falta de acceso a información estadística, para sustentar estudios institucionales Falta de coordinación interinstitucional en la integración de los sistemas de información Amenazas del SIS Uso inadecuado o limitado de la información Limitaciones recursos para operativizar el SIS. Inadecuada participación en el Funcionamiento e integración de las instituciones Personal rotativo afecta la continuidad del SIS Falta de lineamientos básicos para el funcionamiento del sistema Falta de flujos de información interinstitucional Deficiente o limitado uso de la información para la toma de decisiones Falta de presupuesto para el funcionamiento del plan de trabajo del sistema de información Existen sistemas de información elaborados en diferentes plataformas Desconocimiento del costo económico para homologar los sistemas de información ya existentes Falta de recursos para la sostenibilidad del proyecto por 43

145 Resultados con base en el FODA para mejorar el SIS: Hacer reformas a las leyes, normas y reglamentos de las instituciones para lograr que se integre el SIS Fortalecer la normativa legal y la asignación de recursos económicos para la sostenibilidad con la creación de un presupuesto Elaboración presupuestaria Elaboración de plan estratégico Organización de recursos humanos Trabajar en equipo en una comisión La elaboración de un plan de fortalecimiento del SIS que potencie las fortalezas y elimine las debilidades. Que se mejore la gestión de recursos para el manejo de información de salud Fomentar la intercomunicación con todas las instituciones participantes en el intercambio de información en salud Disponer de información para profundizar y analizar algunos aspectos que requieren de atención Sensibilizar a los entes involucrados de que la información es necesaria para el fortalecimiento del SIS y para la planeación y creación de políticas de nación. Que el sistema disponga de una coordinación participativa y definida Mantener una relación estrecha y transparente y sin protagonismo entre las instituciones proveedoras de salud A nivel de las instituciones productoras de salud se debe de tecnificar a los RRHH. A nivel de las instituciones productoras de salud se debe de fortalecer con equipo, necesario para el procesamiento de información. Estandarizar la información estadística para crear indicadores de país. Alianzas de cooperación y participación de todas las instituciones en el sistema de información en salud Elaborar convenios con las instituciones que producen información en salud, para consolidar y analizar el SIS Además de administrar la encuesta estándar a representantes de las instituciones participantes, en el taller inicial se indagó sobre recursos y producción de información para el sistema de información por parte de cada institución. Aun cuando las instituciones representadas totalizan 17, los resultados se describen con base a 100 (en porcentajes), por lo 44

146 que deberá tenerse en cuenta ese hecho al interpretarlos. Las tablas muestran además las frecuencias. Los hallazgos siguientes: En cuanto a recursos de las instituciones participantes en los talleres, se reportó que un 35.3 por ciento de las instituciones participantes refirió contar con recursos de planeación del SIS, igual proporción reportó contar con recursos humanos y de financiamiento del SIS, y un 41 por ciento de las instituciones participantes refirió contar con recursos de infraestructura del SIS. Como puede notarse, la mayor parte de los representantes de las instituciones participantes consideró que su institución no posee dichos recursos. Tabla 12. Recursos para el SIS de las instituciones participantes, Diagnóstico del SIS, El Salvador, septiembre de 2008 Recursos de Instituciones Sí No Total Recursos de planeación del SIS n % 35,3% 64,7% 100,0% Recursos humanos y financiamiento del SIS n % 35,3% 64,7% 100,0% Recursos de infraestructura del SIS n % 41,2% 58,8% 100,0% Indicadores de salud n % 82,4% 17,6% 100,0% Procedimientos, códigos, etc. para la administración de datos n Total % 70,6% 29,4% 100,0% En cuanto a la producción de información por parte de sus instituciones, 68.8 por ciento de los/as participantes refirió que su institución hace censos (en sus poblaciones de influencia), igual porcentaje aseveró que realizan encuestas basadas en la población, 58.8 por ciento registra estadísticas vitales, 64.7 por ciento registran el estado de salud y 82.4 por ciento reportó registrar información sobre servicios de salud. 45

147 Tabla 13. Registro de información de instituciones participantes, Diagnóstico del SIS, El Salvador, septiembre de 2008 Fuentes de información Sí No Total Censo n % 68,8% 31,3% 100,0% Estadísticas vitales n % 58,8% 41,2% 100,0% Encuestas basadas en la n población % 68,8% 31,3% 100,0% Registros del estado de salud (incluyendo sistemas de n vigilancia de enfermedades) % 64,7% 35,3% 100,0% Registros de servicios de salud n % 82,4% 17,6% 100,0% La producción en las instituciones participantes de bases de datos de infraestructura y servicios de salud, recursos humanos, financiamiento, equipos e insumos osciló entre 52.9 y 68.8 por ciento. Tabla 14. Producción de datos de las instituciones participantes, Diagnóstico del SIS, El Salvador, septiembre de 2008 Producción de datos Sí No Total Bases de datos/mapeo de n infraestructura y servicios de salud % 52,9% 47,1% 100,0% Base de datos de recursos humanos n % 64,7% 35,3% 100,0% Información sobre el financiamiento de n los servicios de salud % 52,9% 47,1% 100,0% Base de datos de equipo, insumos e infraestructura n % 68,8% 31,3% 100,0% La producción de datos de morbimortalidad osciló entre un 41.2 y 52.9 por ciento. 46

148 Tabla 15. Producción de datos de Morbimortalidad de instituciones participantes, Diagnóstico del SIS, El Salvador, septiembre de 2008 Producción de datos de Morbi mortalidad Sí No Total Mortalidad de menores de cinco años (todas las causas) n % 50,0% 50,0% 100,0% Mortalidad adulta (15-59 años; todas las causas) n % 47,1% 52,9% 100,0% Mortalidad materna n % 52,9% 47,1% 100,0% Prevalencia de VIH n % 41,2% 58,8% 100,0% Bajo peso en niños n % 43,8% 56,3% 100,0% Se encontró mayor variabilidad en las respuestas dadas para los distintos aspectos relacionados con producción de datos de la atención en salud de las instituciones participantes, oscilando entre 5.9 por ciento (proporción de niños durmiendo bajo mosquiteros con insecticida) y 58.8 por ciento (atención ambulatoria). Tabla 16. Producción de datos sobre atención en salud de instituciones participantes, Diagnóstico del SIS, El Salvador, septiembre de 2008 Producción de datos sobre atención en salud Sí No Total Atención ambulatoria n % 58,8% 41,2% 100,0% Cobertura de inmunización contra sarampión a los 12 meses de edad n % 41,2% 58,8% 100,0% Atención calificada del parto n % 41,2% 58,8% 100,0% Éxito en el tratamiento de tuberculosis utilizando el método DOTS n % 35,3% 64,7% 100,0% Proporción de niños durmiendo bajo mosquiteros con insecticida n % 5,9% 94,1% 100,0% 47

149 Tabla 17. Producción de datos sobre recursos humanos en salud y factores de riesgo de instituciones participantes, Diagnóstico del SIS, El Salvador, septiembre de 2008 Producción de datos sobre recursos humanos en salud y factores de riesgo Sí No Total Densidad trabajadores de salud (total y por categoría ocupación) n por 1,000 habitantes % 17,6% 82,4% 100,0% Prevalencia de consumo de tabaco (a partir de los 15 años) Uso de condón en población de alto riesgo Prevalencia de hogares con un acceso mejoras a agua (pipa, cisterna cubierta) n % 12,5% 87,5% 100,0% n % 29,4% 70,6% 100,0% n % 29,4% 70,6% 100,0% 48

150 IX- CONCLUSIONES En el país la legislación no está adecuada para establecer los mecanismos en los diferentes subsistemas institucionales que puedan propiciar la integración de componentes específicos, tales como registro vital y enfermedades notificables, así como también, la integración de datos de los miembros del sistema nacional de salud y del sector privado, enmarcándose en la confidencialidad y otros principios fundamentales de las estadísticas oficiales. Las instituciones participantes mostraron muchas expectativas y una actitud muy favorable ante la oportunidad de participar de un proceso de mejora del sistema, y consecuentemente de los servicios de salud. Es importante destacar que existe factibilidad y motivación por parte de las instituciones productoras de información estadística para llevar a cabo un proceso de integración de los diferentes subsistemas y para homologar normativas y estándares que contribuyan a conformar el sistema integrado de información en salud. Dentro del sistema de salud no existe financiamiento programado para el desarrollo de la capacidad técnica de los recursos humanos y para la educación contínua, existiendo una limitada asignación de recursos Humanos para el procesamiento y análisis de información. Dentro de las instituciones que conforman el sistema de salud existe poca capacidad tecnológica y en algunos casos el equipo existente es obsoleto, así como serias dificultades de comunicación, para el acceso a sistemas en línea, de igual forma, muchas instalaciones tienen deficiencias para el acondicionamiento de los equipos. Las marcadas diferencias entre los subsistemas institucionales que producen información a nivel nacional, determina problemas importantes de dispersión e inconsistencia de datos relativos a indicadores de cobertura de programas, producción de servicios y calidad de los mismos. Existe una percepción de limitación en la calidad de la información, así como de aislamiento institucional, lo que implica el desconocimiento de lo que hacen las otras instituciones. 49

151 Las fuentes de datos en lo relacionado a estadísticas vitales, poseen dificultades para la recolección de la información, específicamente nacimientos y muertes, los cuales al ser capturados inicialmente por las municipalidades, sufren una alteración de la calidad de la información, así como un retraso administrativo en el traslado de la misma desde las alcaldías hacia la Dirección General de Estadísticas y Censos. Es evidente la problemática que existe en cuanto a la adecuada diseminación, integración y uso de diversas fuentes de datos relacionadas con estadísticas vitales, encuestas basadas en la población, registros de salud y enfermedad, así como registros administrativos. En cuanto a la gestión de la información, existe dispersión en las modalidades de administración de esta, debido a la falta de normativa común para el manejo integrado de los datos, originando información sin uniformidad ni estandarización que condiciona la producción de datos inconsistentes y sin posibilidad de comparación. En lo relacionado a los productos de la información, se evidencia que los indicadores tanto del Sistema de Salud como de los factores de riesgo, carecen de puntualidad, periodicidad, consistencia, representatividad, desagregación, asimismo los métodos de recopilación de datos no se encuentran adecuados; y al revisar la calidad de los todos los indicadores en conjunto, ésta es reflejada como no adecuada. Los resultados para la difusión y uso de la información en salud, específicamente en lo relacionado a la implementación y acción, muestran parámetros deficitarios, tanto en la asignación de recursos humanos como en los financieros, debido a problemas de asignación. El análisis de FODA del Sistema de Información realizado por los representantes de las instituciones participantes, señaló como fortalezas el hecho de que los diferentes subsistemas registran la información de manera periódica dentro de cada institución, sin embargo, ésta no se integra, no se comparte, ni se socializa entre los productores de la misma. 50

152 X- RECOMENDACIONES Aunar esfuerzos para la creación de un sistema de información en salud eficiente, que involucre a organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, coordinado y normado por el ente rector de la salud fortalecido en su capacidad y con la participación del Comité Interinstitucional. Esto permitirá contar con una base de datos integrada y consistente para el análisis de la situación de salud a nivel nacional. Revisar y adecuar la legislación nacional proporcionando el marco para información de salud que cubra los siguientes componentes específicos: registro vital, enfermedades notificables, datos del sector privado incluyendo seguro social, confidencialidad y principios fundamentales de las estadísticas oficiales. Es necesario vincular los resultados del análisis de la información, a la toma de decisiones, a la vigilancia sanitaria y a la formulación y evaluación de políticas, planes y proyectos de salud. Homologar la normativa de las instituciones del sector salud en lo relacionado al manejo de la información, para que ésta sea uniforme, estandarizada y que contribuya a la producción de datos consistentes y comparables. Las instituciones del sistema nacional de salud deben iniciar un proceso de gestión de recursos financieros para contribuir a la factibilidad y sostenibilidad de los subsistemas de información a fin de que cada institución pueda fortalecerlos, mejorando la calidad, disponibilidad y difusión de la información en salud del país. La gestión y desarrollo de recursos humanos será de radical importancia para la implantación del sistema de información integrado, esto contribuirá a la formación de una cultura diferente para la generación de datos en salud veraces, oportunos y consistentes. Deberá mejorarse la capacidad de tecnología y de comunicación echando mano de Internet a fin de facilitar la consolidación, manejo y diseminación de la información en salud en todo el país, propiciando el intercambio de información para garantizar la toma de decisiones oportuna. 51

153 Desarrollar jornadas con las instituciones miembros del sistema a fin de compartir experiencias acerca del quehacer institucional en la producción de la información, mejorando al más alto nivel la comunicación interinstitucional. Modernizar el sistema de información estadística de hechos y actos vitales relacionados a la salud, para que estos sean registrados inmediatamente por la institución responsable a fin de tener registros oportunos y de calidad. Estructurar y desarrollar una instancia nacional conformada por expertos para llevar a cabo procesos de evaluación de impacto en salud tomando como base el análisis de la información producida por el Sistema integrado. Estructurar un plan estratégico para desarrollar la red de instituciones productoras de información en salud, el cual incluya los objetivos, áreas estratégicas, metas, medios de verificación, líneas de acción y los procesos necesarios para la consolidación del sistema de información integrado, así como la evaluación y el monitoreo de dicho plan. 52

154 Secretaría de Estado en el Despacho de Salud DIAGNÓSTICO DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN EN SALUD DE HONDURAS Elaborado por: Georgina Díaz Secretaría de Salud de Honduras Guillermo Guivobich OPS Honduras Lina Sofía Palacio Mejía Asesora INSP Tegucigalpa, Diciembre 2006

155 INTRODUCCIÓN En Honduras se han desarrollado notables esfuerzos en diagnósticos del Sistema de Información, principalmente durante el período El país ha contado con varios análisis del contexto del sistema de Información de la Secretaría de Salud, entre ellos: la Implementación a Nivel Nacional de un Sistema de Información Epidemiológica y Vigilancia de Salud (SIEVIS), Registros Administrativos para la Recolección de Datos de la Secretaría de Salud, Proyecto de Reforma del Sector Salud (PRSS), Sistema de Información Gerencial ajustado a la nueva estructura organizativa y funcional del INCP, Programa de Reorganización Institucional y Extensión de los Servicios Básicos de Salud PRIESS, Sistema de Información Integrado en Salud (SIIS), manual de indicadores en salud. Dichos estudios han ayudado al reconocimiento de las debilidades en el desempeño del SIS de Honduras. Sin embargo, la mayor parte de las mismas estuvieron dirigidas a evaluar subsistemas o se concentraron en aspectos de tecnología de la información. Lo que ha llevado a pensar que el desempeño del SIS en Honduras no cumple con las expectativas de generar información relevante y de calidad. En el marco del proyecto de la Red de la Métrica de Salud (HMN, por sus siglas en Inglés) dirigido esencialmente a desarrollar un plan integral de mejoramiento, se requiere disponer de un diagnóstico y evaluación del sistema con el fin de diseñar el modelo que necesita el país, que permita elaborar un plan de desarrollo global y guiar el futuro desenvolvimiento de los subcomponentes del SIS que busca la unificación del sistema de información en salud (SIS) de Honduras para el mejoramiento de las capacidades en el análisis básico de equidad en salud, la incorporación de información socioeconómica de los censos y encuestas de hogares, mejorar el registro de hechos vitales, la creación de observatorios en las áreas de bajos ingresos, el mejoramiento de la colección y el uso descentralizado de la información para la toma de decisión en políticas de salud. El objetivo de este documento es describir globalmente la situación del sistema de información en salud de Honduras, en el ámbito de sus capacidades potenciales considerando, la estructura de subsistemas que lo integran, algunos elementos de la calidad de la información, la interrelación entre ellos, las fortalezas y debilidades de las diferentes bases de datos y fuentes de información del sector salud, así como la disponibilidad de información demográfica. 2

156 ANTECEDENTES Honduras tiene una extensión territorial de 112,492 kilómetros cuadrados. Es parte del Istmo Centroamericano y tiene fronteras con Guatemala, El Salvador y Nicaragua; posee costas tanto en el Océano Atlántico como por el Pacífico. Su capital es Tegucigalpa. Figura 1: Mapa de Honduras Fuente: PAHO,La Salud en las Américas 3 Honduras es una República democrática e independiente con un gobierno organizado en tres poderes: Ejecutivo, Legislativo y Judicial. La administración del Estado corresponde al Presidente. Administrativamente, se divide en 18 departamentos, 298 municipios, más de aldeas y más de caseríos (conglomerados poblacionales de menos de habitantes). El país cuenta con una Secretaría de Salud que tiene una Unidad de Planificación y Evaluación de la Gestión (UPEG). La política de salud se inserta en los programas nacionales a través de planes y programas estratégicos. En general, las necesidades de la población son atendidas mediante servicios públicos del gobierno central y/o municipal, empresas autónomas del Estado y entidades privadas, con o sin fines de lucro. Entre los principales problemas políticos y sociales que afectan la situación de salud y el desempeño de los servicios de salud destacan: a) la existencia de un 66% de hogares bajo la línea de pobreza (1999) de los cuales el 49% son indigentes; b) el incremento de áreas urbanas marginales por la fuerte migración a las principales ciudades del país; c) la dispersión de la población rural en zonas montañosas de difícil acceso; d) la debilidad, poca coordinación y conducción del sistema salud; e) la insuficiente o nula coordinación entre prestadores públicos y privados; f) la ineficiente utilización de los recursos financieros 1. 3

157 Honduras, es un país agrícola, cuya economía se basa en la exportación de banano, café, camarón y langosta principalmente. También posee valiosos recursos minerales (plomo y zinc) y forestales (el 45% del territorio nacional lo ocupan bosques ricos en pinos y caobas). Honduras tiene un ingreso per cápita (USD ) claramente inferior a la media de América Latina (USD 6,728). El bajo ingreso se debe fundamentalmente a la baja capacidad de producción del país. El PIB per cápita creció a una tasa promedio anual de 0.04% entre 1993 y 1999, pasando de USD a USD CONTEXTO SOCIODEMOGRÁFICO Y DE SALUD Estructura poblacional De acuerdo con la información censal de Honduras, la población se ha incrementado, al pasar de 1,399,588 habitantes en 1950 a 6.5 millones de habitantes encontrados en el XVI Censo de Población y V de Vivienda realizado en el Sin embargo, la tasa de crecimiento intercensal ha disminuido al pasar de 3.28% en el período a 2.64% estimado de 1988 al 2001 (Cuadro 1). Cuadro 1: Población total, según diferentes años censales. Honduras Tasa de Años censales Población Tiempo crecimiento Intercensal ,399, ,996, ,966, ,614, ,535, Fuente: Biblioteca virtual en población, centro centroamericano de población. La población hondureña es eminentemente joven (53% menor de 19 años), lo que unido al incremento de la población mayor de 65 años representa una fuerte presión sobre los servicios de salud y un reto a futuro. La proporción de población dependiente muestra una clara tendencia a la disminución, pero la razón de dependencia demográfica es aún elevada (44.7% en 1999) (Perfil del sistema de Servicios de Honduras). 4

158 Pirámide de población, Honduras 2005 Fuente: Salud en las Américas 2007, Volumen II-Países pág. 455 La Tasa Bruta de Natalidad (TBN) estimada con datos censales del 2001 se sitúa en 33.7 por mil habitantes. Este valor muestra un descenso si se compara con la estimada una década antes, que era por mil habitantes y aún más con la estimada en los años cincuenta que era de 51.3 nacimientos por mil habitantes. El 47% de las mujeres de 18 a 29 años entrevistadas en la Encuesta Nacional de Epidemiología y Salud Familiar de 2001(ENESF- 01) tuvo su primera relación sexual, el 39.1% su primera unión y el 27.9% tuvo su primer hijo antes de los 18 años, lo que demuestra el inicio temprano de actividad sexual y de paridez. La Tasa Global de Fecundidad (TGF) estimada en la ENESF- 01 es de 4.4 hijos por mujer, teniendo un descenso al compararla con la estimada en la anterior encuesta de 1996 que fue de 4.9 hijos por mujer. Con datos censales del 2001 se estimó en 4.2 la TGF, siendo los departamentos con más altos valores Lempira 6.3, Intibucá 6.2, Gracias a Dios 5.7 y Copán 5.6 hijos por mujer 2, el extremo opuesto se encontró en el departamento, sede de la capital, Francisco Morazán con 3.2 hijos por mujer 3. La medida demográfica que refleja mejor el nivel de la mortalidad del país es la esperanza de vida, este indicador se estima en el 2001 en 70 años, 72 para mujeres y 68 para hombres. Los departamentos con mayor nivel en este indicador son Francisco Morazán, Islas de la Bahía, Comayagua y Cortés (Estado de la población de Honduras). Las migraciones también repercuten en el tamaño y distribución de la población. En el censo de 1988, la tasa de migración internacional neta de Honduras arrojó un saldo negativo (-1.4 por mil habitantes). La movilidad especial interna para el último intervalo censal ( ) se estimó en 20%; las zonas de mayor atracción fueron los departamentos de Cortés y Francisco Morazán, cuyo incremento intercensal relativo fue de 70.6% y 77.3% respectivamente, dada la ubicación de las ciudades de San Pedro Sula y Tegucigalpa en estos departamentos 4. 5

159 Todavía Honduras presenta una dinámica demográfica caracterizada por un crecimiento acelerado de la población, con una estructura demográfica joven y con descensos lentos en la mortalidad y la fecundidad, las tasas de migración neta continúan siendo negativas, lo cual lleva a tasas de crecimiento demográfico que se reducen lentamente y que producen un efecto multiplicador. Según la proyección de población del Instituto Nacional de Estadística esta alcanzará los 8,894,975 personas en el año 2015 lo que significará un aumento de más de un 36% de la población actual. Las tasas de crecimiento de la población se reducirán hasta ser menores del 2% en el Grupos étnicos De acuerdo al Censo Nacional de Población, para 1988 se estimó que la población étnica en Honduras era de 400,000 personas. Entre las etnias de mayor población están los grupos de raza negra y los misquitos. Los garífunas y creole conforman el primer grupo, y habitan en la costa norte del país e Islas de la Bahía, respectivamente. Los misquitos por su parte, habitan la zona nororiental del país en el Departamento de Gracias a Dios. Otras etnias son los lencas que habitan en los Departamentos de Lempira, Intibucá, La Paz, Comayagua y parte de Cortés, Valle y Francisco Morazán; los tolupanes (Yoro y Francisco Morazán); los pech (norte de Olancho y parte de Colón); los tawahkas (Gracias a Dios) y los chortés (Copán y Ocotepeque). La mayoría de las étnias mantienen sus propias lenguas a excepción del pueblo lenca que la ha perdido. Sus condiciones de vida son extremadamente precarias. Ha sido en los últimos años que la población indígena ha alcanzado un notable nivel organizativo, sobre todo la etnia lenca. En ella se basan para demandar al gobierno la satisfacción de sus necesidades básicas. Indicadores generales de salud Mortalidad por causas Las principales causas de mortalidad general son los accidentes y las violencias que en conjunto contribuyeron a la mortalidad general con 33.6%; las enfermedades del aparato circulatorio representaron el 27.1%; las enfermedades cerebro vasculares el 13.6%; las infecciones intestinales el 11.7%; y los tumores malignos el 7.5%. Entre las enfermedades crónicas transmisibles prevalentes sobresale la tuberculosis, que presenta un leve descenso en las tasas de incidencia (si bien la búsqueda activa de bacilíferos ha disminuido), al pasar de 69.3 en 1993 a 66.9 por 100,000 hab. en El predominio de casos se presenta entre varones (60%) y en mayores de 15 años (incidencia de 19 por 100,000 en ese grupo de edad). También es importante es la lepra (tasas de prevalencia anual superiores a 1.1 por 100,000 hab. entre 1993 y 6

160 1999. Entre las enfermedades crónicas no transmisibles, la diabetes pasó de 19.8 en 1994 a 28.9 por 100,000 hab. en Las enfermedades cardiovasculares pasaron de 97.6 en 1993 a por 100,000 hab. en Los registros de mortalidad hospitalaria muestran una tasa de mortalidad por tumores malignos de 6.0 por 100,000 hab. en 1993 y de 4.5 en Los accidentes y violencias se han incrementado. La tasa de homicidios pasó de 20.7 por 100,000 hab. en 1989, a 40 en 1995 y a 53.2 en En el 70% de los casos de homicidio se utilizaron armas de fuego. La mortalidad por accidentes de tránsito aumentó de 6,7 por 1,000 hab. en 1989, a 13.8 en 1994 y a 20.9 en La violencia doméstica disminuyó de 65.5 por 100,000 hab. en 1996 a 50.0 en Los abusos contra niños y niñas alcanzaron una tasa de 66.0 por 100,000 hab. en 1996, y de 48.4 en El abuso de drogas es un problema nacional evidenciado en los últimos años en el aumento del tráfico y consumo de marihuana, cocaína y heroína. El alcohol y el tabaco son las drogas de mayor consumo. El 42% de los accidentes de tránsito, el 61% de los accidentes del trabajo, y el 51% de los divorcios son atribuibles al consumo excesivo de alcohol. Salud Reproductiva Materna, Reproductiva y Neonatal La mediana de edad de la primera relación sexual fue de 18 años en las mujeres y de 17 años en los varones; en 2001 casi un tercio de las adolescentes mujeres estaban embarazadas. La tasa de fecundidad para la población de 15 a 19 años fue de 137 nacimientos anuales por mujeres hacia 1999, cifra que no se modifica desde Las mujeres de 20 a 24 años y de 25 a 29 años presentaron las más altas tasas de fecundidad en 2001, con 229 y 202 hijos por mujeres, respectivamente. Durante las últimas décadas el uso de métodos anticonceptivos ha ido en aumento, sobre todo por parte de las mujeres, ya que una proporción significativa de hombres de 15 a 44 años siguen manteniendo su papel tradicional en cuanto a su participación en la salud sexual y reproductiva, y a la toma de decisiones en el hogar. En 2001, 85% de las embarazadas tuvieron control prenatal, la mitad de los controles se realizó en establecimientos de la Secretaría de Salud, y en 56% la captación de embarazadas para su control se produjo en el primer trimestre del embarazo. La anemia afectaba a 15% de las mujeres no embarazadas y a un tercio de las mujeres embarazadas, pero solo 41% de estas últimas recibieron suplementación con hierro, y 32% con ácido fólico. Entre 1996 y 2001 el acceso a la prueba de citología vaginal aumentó de 50% a 61%, especialmente en las mujeres de la zona rural; sin embargo, persisten limitaciones en la provisión oportuna de resultados, sobre todo en el ámbito rural. 7

161 Mortalidad Materna Los datos sobre las tasas de mortalidad materna provienen de estudios especiales e igualmente muestran una tendencia a la disminución. La mortalidad materna descendió de 182 por 100,000 nv en 1993 a 108 en 1997, y la mortalidad infantil pasó de 50 por mil nv en 1993 a 42 por mil nv en Las principales causas de mortalidad materna son las hemorragias, que contribuyeron con 47.1%; los trastornos hipertensivos (19.4%) y las infecciones (15.2%). Las últimas determinaciones de mortalidad materna fueron de 182 por nacidos vivos y de 108 por en 1990 y 1997, respectivamente (17). De acuerdo con datos del sistema de vigilancia de mortalidad materna, en 2004 y 2005 la mayoría de las muertes se registraron en jóvenes de 19 a 35 años de edad sin instrucción o con estudios primarios solamente, durante el parto o en el puerperio inmediato (18). Las principales causas de muerte materna fueron las hemorragias y el trastorno hipertensivo del embarazo, y el análisis de los determinantes proximales de las muertes indican importantes deficiencias en el acceso a la atención de salud de calidad. La tasa bruta de mortalidad (TBM) en el período se redujo casi tres veces su valor, a pesar del sobregasto existente de la mortalidad a nivel nacional, que para 1990 se estimó en 48.8%. La TBM (según estimaciones de SECPLAN) para 1995 era de 6 por mil habitantes (32,786 defunciones; correspondientes a hombres). La probabilidad de morir en los menores de cinco años se estimó en 65 por mil nacidos vivos en 1990, de acuerdo a la encuesta de epidemiología y salud familiar; siendo la causa principal las infecciones respiratorias agudas. La mortalidad materna constituye la primera causa de muerte en la mayoría de las regiones sanitarias, cuyos valores oscilan entre 15.9% (región # 3) a 46.2% (región # 8). El promedio nacional es de 21.7% (INMER90), con una tasa de 221 por cien mil nacidos vivos 4. Mortalidad en menores de un año En niños menores de un año la principal causa de muerte son las afecciones perinatales relacionadas con la atención del parto (trauma y sepsis -9.1%-), a las cuales se asocian la prematuridad y bajo peso al nacer (16.1%), y las anomalías congénitas (8.7%). Las proyecciones de población basadas en el censo de 2001 indican una tasa de mortalidad infantil de 34 por nacidos vivos para el año 2001 y de 30 por para La tendencia es decreciente de la mortalidad infantil para ambos sexos. En el ámbito municipal las desigualdades son mayores, con valores que oscilan entre 17 por nacidos vivos en José Santos Guardiola (Islas de la Bahía) y 82 por en Dolores 8

162 Merendón (Ocotepeque). Tanto el último censo, como las encuestas de salud familiar han mostrado una alta correlación entre el nivel de mortalidad infantil, la pobreza y educación de la madre. Así, de acuerdo con datos de la ENESF- 01, la disminución de las tasas de mortalidad infantil en los últimos 15 años del siglo XX ocurrió a expensas del descenso en el nivel socioeconómico alto. Mortalidad en menores de 5 años La mortalidad en menores de 5 años también muestra una tendencia sostenida a la disminución (de 65 por mil nv en 1990 a 53 por mil nv en 1996), destacando las infecciones respiratorias agudas que representan el 23.5% y las diarreas (21%). Datos del censo de 2001 mostraron que las tasas de mortalidad en menores de 5 años eran más altas en los municipios del occidente del país. Aunque no se cuenta con estadísticas provenientes de oficinas del Registro Civil, de acuerdo con encuestas de población las principales causas de muerte en este grupo de edad fueron: las enfermedades diarreicas agudas y las infecciones respiratorias agudas (Salud en las Américas). Según la ENESF- 01, casi uno de cada cinco niños menores de 5 años presentó diarrea en 2001, con tendencia creciente durante los 10 años anteriores. La prevalencia fue mayor en niños de 12 a 23 meses de edad e hijos de madres sin educación, o con educación primaria solamente. Nutrición En 2001, el retraso de crecimiento (baja talla para la edad) afectaba a poco más de un tercio de escolares de 6 a 9 años, pero era mayor en los varones, en los de 9 años y en los que vivían en zonas rurales. El retraso severo de crecimiento alcanzaba a 11,8% de escolares, con una amplitud de 0% en el Municipio de Guanaja (Islas de la Bahía) a 59,4% en San Francisco de Opalaca (Intibucá). (Salud en las Américas 2007) La desnutrición crónica en Honduras afectó en 1996 al 37.8% de los niños y las niñas. En 1986 el 39.8% de los niños entre 6 y 9 años presentaban déficit de talla para su edad, observándose mejoría en 1991 (prevalencia de 34.1%). No obstante, en 1997 se incrementó de nuevo la prevalencia hasta el 40.6%; en el ámbito urbano fue de 28.5% y de 47.6% en el área rural. La deficiencia de hierro y la desnutrición crónica se presentan en un tercio de los niños menores de 5 años. En 2002, el país fue certificado como virtualmente libre de desórdenes por deficiencia de yodo. La obesidad es un problema de importancia creciente. Varios estudios realizados entre 2001 y 2004 mostraron que entre 2% y 4% de los niños menores de 5 años sufrían de obesidad. Otro estudio efectuado en escolares de la capital mostró que 20% presentaban sobrepeso y obesidad. Entretanto, una investigación sobre factores asociados a la diabetes mellitus y la hipertensión arterial en la población adulta de Tegucigalpa realizada entre 2003 y 2004 mostró que 36% de las personas sufrían de 9

163 sobrepeso y otro 23%, de obesidad. Esta investigación también mostró una prevalencia de diabetes mellitus de 7,8%, lo que significaría que en la capital del país habría cerca de diabéticos, 42% de los cuales no estarían aún enterados de que sufren la enfermedad. La Secretaría de Salud notificó una incidencia de diabetes de 593 por habitantes en El estudio sobre factores asociados a la diabetes y la hipertensión antes mencionado mostró que 19% de la población adulta de Tegucigalpa sufría de hipertensión arterial, 53% tenía colesterol total elevado, 37% colesterol LDL elevado, 34% colesterol HDL bajo, y 29% triglicéridos elevados. Los registros rutinarios de la Secretaría de Salud mostraron que en 2004 la incidencia de hipertensión fue de por habitantes. Vacunación En las dos últimas décadas del siglo XX fue notorio el descenso de los números de casos de enfermedades prevenibles por vacunación, especialmente las prevalentes en menores de 5 años. Esto se relaciona con la introducción paulatina de nuevas vacunas en el esquema nacional de inmunizaciones y con las altas coberturas en la aplicación de estas en niños, mujeres y otros grupos de riesgo. Es importante comentar que a pesar de los esfuerzos por incorporar vacunas en el esquema nacional de vacunación, aún persisten, zonas con prevalencia significativa de rubéola, parotiditis y hepatitis A. No se han registrado casos de difteria desde 1981, de poliomielitis desde 1989, y de sarampión desde La incidencia de tétanos neonatal ha disminuido notablemente. Vectores El dengue se ha mantenido en alrededor de casos anuales en 2004 y 2005, con 10% de casos de dengue hemorrágico, luego de un ascenso notable a más de casos en 2002, sobre todo en las grandes urbes del país. De acuerdo con los Indicadores Básicos , en 2007 se reportaron 33,508 casos de dengue. Con una incidencia de 55.0 en 1993 a por 100,000 hab. en La mayor parte de casos de dengue se dan entre mujeres y en mayores de 15 años. La malaria, en particular la causada por Plasmodium vivax, es endémica en el país y afecta primordialmente a las poblaciones del norte y oriente; así, en 25 municipios con tasas superiores a por habitantes viven cerca de personas, en 2006 se reporta una tasa de 12.9 por 1000 habitantes y 11,561 casos de malaria. De los casi casos anuales de leishmaniasis notificados en 2004, 96% correspondieron a la forma cutánea, y el resto a las formas mucocutánea y visceral; además,66% del total de casos se presentaron en los departamentos de Olancho,Choluteca y Colón. La incidencia de 10.3 en 1993 y de 8.5 por 100,000 hab. en

164 Se ha mejorado notablemente la caracterización de la enfermedad de Chagas transmitida por Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata. Según datos del Programa Nacional de Chagas y Leishmaniasis 2004, un estudio serológico sobre muestras de escolares menores de 15 años mostró una seroprevalencia de 29% en La Paz, y valores de entre 3% y 7% en Copán, Lempira, Intibucá, Intibucá, Yoro y Santa Bárbara. Datos procedentes del Laboratorio Central de Referencia para Enfermedad de Chagas y Leishmaniasis, la Red de Laboratorios y Bancos de Sangre, y la Cruz Roja Hondureña, indican que la seroprevalencia en donantes de sangre se mantiene en poco más de 1%. Salud de los grupos étnicos Más de medio millón de hondureños son de ascendencia indígena o africana. Esta población está distribuida en nueve pueblos culturalmente diferenciados: lencas, chortí, tolupanes, tawahkas, garífunas, negros de habla inglesa, pech, náhualt y misquitos, cuya situación de salud se relaciona con su alto grado de marginación, falta de acceso a servicios básicos y participación social limitada. Cabe destacar la mayor prevalencia de enfermedad de Chagas en tolupanes en la región central, lencas en la región sudoeste y chortí en la región noroccidental, el aumento significativo de la incidencia de infección por el VIH/sida en los garifunas de la costa norte, y la alta prevalencia de accidentes por inmersión no protegida entre los misquitos de Gracias a Dios. RESPUESTA DEL SECTOR SALUD Políticas y planes de salud El artículo 145 de la Constitución de Honduras reconoce el derecho de las personas a la protección de la salud y establece las responsabilidades del Estado. Entre otras normas de carácter nacional, pueden mencionarse la Ley General de la Administración Pública, el Código de Salud y sus Reglamentos, la Ley General del Ambiente y sus Reglamentos, el Código de la Niñez y la Adolescencia, la Ley contra la Violencia Doméstica, la Ley de Igualdad de Oportunidades para la Mujer, y la Ley Especial sobre el VIH/sida. Según el Código de Salud, forman parte del sector las instituciones y organizaciones públicas y privadas, nacionales e internacionales que realizan acciones en salud. La Secretaría de Salud es la entidad responsable de la conducción y regulación sectorial, así como de la coordinación de las actividades de salud, el establecimiento de prioridades y la orientación del desarrollo de los subsectores público y privado. Dicta normas, define las funciones esenciales en el campo de la salud pública, formula planes y programas nacionales y supervisa, evalúa y controla su cumplimiento, particularmente en lo relacionado a alimentos, bebidas, medicamentos, cosméticos, sustancias de uso peligroso y establecimientos médicos. 11

165 El marco normativo vigente le otorga a la Secretaría de Salud un fundamento jurídico bastante amplio y detallado para ejercer su función rectora de manera efectiva; sin embargo, se percibe una excesiva dispersión de esta normativa y un alcance muy limitado del actual Código de Salud frente a los retos que plantean la reforma y su implementación, por lo que resulta muy evidente la necesidad de una nueva ley general de salud que proporcione un marco jurídico más acorde con las metas y prioridades del plan sectorial. Las funciones principales de la Dirección General de Regulación Sanitaria a partir de 2005 son las de vigilancia y control de productos, servicios y establecimientos de interés sanitario. Para ello, coordina la normalización, el control de los establecimientos vinculados al sistema de salud y la aplicación de sanciones cuando corresponde reglamentariamente. En la evaluación de las funciones esenciales en salud pública (FESP) se destacó la buena elaboración de normas básicas y secundarias, pero se señaló la falta de cumplimiento de estas, entre otras razones por falta de recursos humanos capacitados. Se encontró que la certificación profesional, la acreditación de establecimientos, la vigilancia del cumplimiento de contratos por los proveedores privados y el control de la calidad del aire y el agua eran áreas especialmente débiles. Estrategias y programas de salud En los últimos años se han formulado políticas y estrategias orientadas a incrementar la cobertura de servicios y extender la protección social en salud; sin embargo, sigue existiendo una alta proporción de población excluida, ya sea por barreras de acceso a los servicios, por la provisión inadecuada y sostenida de servicios de salud, o porque la atención de salud no siempre es adecuada en términos de respeto étnico y cultural. Los excluidos en salud son los pobres, los que viven en zonas rurales, la población indígena y los desempleados, subempleados y trabajadores informales. La Estrategia de Reducción de la Pobreza (ERP) no ha logrado influir positivamente en los factores que contribuyen a la exclusión social. En efecto, los últimos informes de avance de la ERP señalan que en materia de pobreza, salud y servicios de agua potable y saneamiento los progresos han sido muy lentos, por lo que es necesario revisar los programas aplicados. Tampoco las políticas de extensión de la protección social han logrado una ampliación sustancial que permita garantizar esa protección. Si bien el IHSS ha aumentado considerablemente su base de cotizantes, ello solo supuso un incremento de población beneficiaria de alrededor de 3% entre 2002 y 2004.Además, el subempleo y el trabajo informal siguen aumentando en perjuicio del trabajo formal. En marzo de 2003 la Secretaría de Salud realizó la segunda evaluación nacional de las funciones esenciales en salud pública (FESP). Las funciones mejor calificadas fueron: reducción del impacto de las emergencias y de los desastres sobre la salud (FE 11), vigilancia de la salud pública (FE 2) e investigación en salud pública (FE 10). Las funciones peor calificadas fueron: desarrollo de recursos humanos y 12

166 adiestramiento en salud pública (FE 8), calidad y mejoramiento de la calidad de servicios de salud (FE 9), diseño de políticas y planificación (FE 5), fortalecimiento de la capacidad de regulación y fiscalización (FE 6), y evaluación y promoción de un acceso equitativo a los servicios de salud indispensables (FE 7). En un nivel intermedio quedaron las funciones de participación de los habitantes en materia de salud (FE 4), monitoreo y análisis de la situación de salud (FE 1) y promoción de la salud (FE 3). La Secretaría de Salud tiene a su cargo la formulación e implementación de las principales estrategias de salud a nivel nacional y local. Para ello, la administración del nivel central ejecuta regularmente varios programas de salud con responsabilidad normativa y de apoyo técnico a los niveles regionales de la misma Secretaría, al IHSS y al subsector privado. Las estrategias dirigidas a prevenir y controlar los principales daños a la salud son las siguientes: reducción de la mortalidad materna e infantil; disminución de la desnutrición; erradicación del sarampión; eliminación de la rubéola; mantenimiento de la erradicación de la poliomielitis; control de la transmisión transfusional de enfermedades; ampliación del componente de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) en la atención a la niñez; adhesión a las iniciativas Hacer retroceder la malaria (Roll Back malaria) y Alto a la tuberculosis (Stop TB); control de infecciones de transmisión sexual, y control de la enfermedad de Chagas. Es de destacar la armonización y coordinación de varios organismos de cooperación y la Secretaría de Salud en la lucha contra la enfermedad de Chagas, que se tradujo en logros significativos y en la cual la Representación de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) en Honduras actúa como Secretaría Técnica. A pesar de los éxitos registrados hasta la fecha, un obstáculo que persiste para la implantación de estas estrategias es el modelo de atención medicalizado y eminentemente recuperativo, con un escaso componente de prevención, producto a su vez del modelo de formación y educación continua de los profesionales de la salud. Descripción general del sistema de información El sector salud está constituido por la Secretaría de Salud (SS), el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) y el subsector privado, con enlaces funcionales débiles entre ellos. Hasta 2004, la Secretaría de Salud estaba organizada administrativamente en ocho regiones sanitarias, y estas en áreas de salud, bajo cuya jurisdicción se encontraban los establecimientos de atención ambulatoria, como los Centros de Salud con Médico y Odontólogo (CESAMO) y los Centros de Salud de Atención Rural (CESAR), y los hospitales, a excepción de los seis hospitales nacionales que dependen directamente del nivel central. En mayo de ese año se reorganizó funcionalmente la Secretaría de Salud en 18 Regiones Sanitarias Departamentales, en concordancia con el régimen territorial administrativo del país, y dos Regiones Sanitarias Metropolitanas ubicadas en los municipios del Distrito Central (Francisco Morazán) y el municipio de San Pedro Sula (Cortés). 13

167 El financiamiento de la Secretaría de Salud proviene del presupuesto del Gobierno central, de fondos externos de cooperación no reembolsables, de préstamos externos y de aportes de los usuarios en concepto de cuotas de recuperación. La relación de la red pública de servicios con la red privada es marginal y esporádica, y obedece a la necesidad de otorgar una atención oportuna a los pacientes, en especial en determinados servicios (diálisis, tomografías, etc.). La Secretaría de Salud es el mayor empleador de recursos humanos en salud: 37.8% de los médicos y el 45.3% de las enfermeras colegiadas. El IHSS es una institución descentralizada cuya dirección máxima está a cargo de una junta directiva constituida por representantes del Gobierno, empleadores y trabajadores, y un representante del Colegio Médico de Honduras. Un director ejecutivo es responsable de la administración. El nivel central se organiza en función de tres regímenes: maternidad-enfermedad, invalidezvejez- muerte y riesgos profesionales, administrados por sus respectivas gerencias nacionales. La cobertura del Instituto se encuentra en proceso de ampliación mediante una red de proveedores públicos y privados, y una gerencia nacional para la contratación de servicios subrogados. La sede central del IHSS, en Tegucigalpa, tiene asignada como jurisdicción operativa la Región Centro-Sur-Oriente para Danlí, Juticalpa, Choluteca, San Lorenzo, Tegucigalpa, Comayagua, Siguatepeque y La Paz, mientras que la Oficina Regional Noroccidental, con sede en San Pedro Sula, tiene asignada como zona de influencia San Pedro Sula, Puerto Cortés, Copán, Choloma,Villanueva, La Ceiba, Tela, Tocoa, Roatán y Trujillo. La prestación de servicios de salud del Instituto se realiza mediante servicios propios o subrogados, y en tres niveles: el primero orientado a la salud familiar y comunitaria con adscripción de afiliados, el segundo, ambulatorio y hospitalario, por referencia, y el tercero, constituido por los hospitales de especialidades de Tegucigalpa y San Pedro Sula, para la atención por referencia de los otros niveles. La Secretaría de Salud promueve acciones orientadas a preparar a los niveles locales para que asuman en el futuro competencias y funciones descentralizadas. La desconcentración, siguiendo un modelo de regionalización, se realiza sobre todo desde los niveles centrales hacia el nivel intermedio y muy poco hacia el nivel local. La red hospitalaria pública y los niveles operativos están facultados para manejar las finanzas con un porcentaje definido para atender algunas necesidades, y son los responsables del manejo de los equipos e insumos. Algunos proyectos de cooperación e inversión asignan responsabilidades a las unidades de salud en el nivel local otorgándoles los recursos financieros para su ejecución. La descentralización, como política nuclear de la reforma del sector, será posible únicamente si se realiza en el marco de un proceso democrático, de fortalecimiento de la solidaridad, y sobre todo de participación y control social. Para ello, las instancias de comunicación entre el nivel central, intermedio y local se están reforzando. En los municipios se están introduciendo el diagnóstico local de la situación de salud con la 14

168 participación de los diversos sectores de la comunidad, y la elaboración de planes de desarrollo en forma integrada. Alrededor de 11% de la población está cubierta por el subsistema de seguro público de salud a través del IHSS. Del total de población económicamente activa, 37,1% está cubierta por el seguro público que opera a través del IHSS. El IHSS ofrece un régimen de prestaciones de salud para sus asegurados cotizantes, que incluye la cobertura de todos los riesgos de salud y brinda a los beneficiarios indirectos servicios de maternidad y atención a los niños y niñas hasta los 5 años. No existe un sistema de afiliación privada de la seguridad social. Hay 10 aseguradoras privadas que venden planes de seguros (gastos médicos hospitalarios) cuya fuente de financiamiento es el bolsillo del asegurado, pero no se dispone de datos sobre el verdadero alcance de su cobertura poblacional. El IHSS cuenta con 5 clínicas de atención ambulatoria, 2 sistemas médicos de empresa y 3 hospitales que disponen de 548 camas, con un índice de 0.38 camas por 1,000 asegurados. Asimismo, compra y subroga servicios a instituciones privadas, como radioterapia y tomografía, a través del sistema de pago por servicios prestados. En algunas regiones del país el IHSS ha establecido convenios con establecimientos públicos y privados para la prestación de servicios a la población asegurada en áreas especializadas como psiquiatría, oncología, nefrología, cuidados intensivos y cardiología. El 9% de médicos y el 6.6% de enfermeras colegiadas trabajan para el IHSS. Estudios realizados señalan que el 39% de la población asegurada no utiliza los servicios brindados por el IHSS. Otras instituciones que prestan servicios de salud para su personal son las Fuerzas Armadas, que tienen autonomía de gestión respecto a la Secretaría de Salud. También algunos Municipios brindan servicios por medio de consultorios generales urbanos y rurales. El Departamento de Medicina, Higiene y Seguridad Ocupacional de la Secretaria de Trabajo desarrolla algunas actividades en este campo. El IHADFA ejerce un papel preventivo. La Universidad Nacional Autónoma brinda servicios a estudiantes y profesores. El subsector privado está constituido por 292 clínicas y 31 Hospitales, 41 de ellas sin fines de lucro. Además, 10 aseguradoras privadas venden seguros de gastos médicos, de libre selección, con un reembolso del 80%, un esquema de muy baja cobertura poblacional en el país. Existen además instituciones prestadoras sin fines de lucro, entre las que se encuentran la Cruz Roja, Iglesias de distintos credos y ONG s. Su financiamiento proviene principalmente de fondos externos de donación, de subsidios gubernamentales, y de donaciones de empresas y de personas naturales. Entre los prestadores con fines de lucro están los centros médicos, las clínicas, los hospitales, los laboratorios, las farmacias, los centros especializados (oftalmológicos, radiológicos, de diálisis, etc.), además de los consultorios de los médicos y otros profesionales de la salud. La mayoría son instituciones de derecho mercantil organizadas bajo la forma de sociedades anónimas. El modelo organizativo predominante es el de integración funcional para asegurar la obtención de excedentes económicos en la prestación de servicios. Los servicios privados están concentrados en los municipios de mayor desarrollo económico y en las principales ciudades del país. 15

169 El subsector privado focaliza sus acciones hacia servicios asistenciales individuales y muy poco hacia acciones de salud pública. No es usual la estructuración de relaciones entre los servicios privados de salud y en general, se observa poca coordinación y trabajo conjunto entre los prestadores públicos y privados. No existen modalidades de financiamiento público del aseguramiento privado de salud. Servicios de salud pública Honduras se consideró años atrás como un modelo en cuanto a la aplicación de la estrategia de atención primaria de la salud (APS). Sin embargo, actualmente, la atención de la salud muestra grandes inequidades, la participación de la comunidad es en gran medida vista como auxiliar de los servicios de salud y, con algunas excepciones, existe una falta de coordinación entre los distintos sectores e instituciones en todos los niveles. Además, amplios segmentos de la sociedad están excluidos de los beneficios de la tecnología sanitaria apropiada y a costos razonables. Entre los programas de salud que ejecuta la Secretaría de Salud se destacan los siguientes: el Programa de Prevención del VIH/Sida, centrado en el componente preventivo-educativo y, recientemente, en la administración de antirretrovirales; el Programa de Control de Infecciones de Transmisión Sexual, también con alto componente educativo, que aplica protocolos estandarizados de tratamiento; el Programa de Control de la Tuberculosis, con un fuerte componente de detección precoz mediante pruebas de tamizaje y protocolos estandarizados de tratamiento y seguimiento de casos; el Programa de Control del Cáncer Cervicouterino, que realiza pruebas de tamizaje para la detección precoz; el Programa Nacional de Salud Oral, que hace hincapié en el componente educativo, destinando un gran porcentaje del recurso odontológico a esta labor, y desarrolla campañas nacionales, entre otras de aplicación de flúor y selladores, y de control odontológico en escolares y mujeres embarazadas; el Programa Ampliado de Inmunización (PAI), que durante los últimos años mantiene coberturas superiores a 95% con las diferentes vacunas. El Departamento de Atención Integral a la Familia ejecuta programas de atención a la mujer (control prenatal, parto y puerperio, planificación familiar) y de atención a niños y niñas menores de 5 años y a adolescentes. La debilidad del sistema de información sanitaria, tanto en materia de vigilancia de la salud como de servicios de salud y estadísticas vitales, constituye un problema grave en Honduras. Para medir la morbilidad solo se dispone de datos provenientes de informes de la Secretaría de Salud y de encuestas poblacionales, mientras que para ponderar la mortalidad se utilizan estudios especiales. Mejoras significativas en el Registro Nacional de las Personas han permitido reducir el subregistro de nacimientos de 32% en 2002 a 8% en 2005, no así en el caso de defunciones, donde el subregistro era de 37% en La información sanitaria proviene principalmente de los sistemas rutinarios de registro de datos en la red de servicios de salud, tanto ambulatorios como hospitalarios. Esto 16

170 hace que esté segmentada por su diversidad de procedencia (intrainstitucional o interinstitucional). En la Secretaría de Salud existen varios subsistemas de registro y transmisión de datos, cuyo procesamiento ejerce mayor presión sobre los servicios, dado que un mismo dato circula por diversos caminos hasta llegar al nivel central. La mayor parte de los datos se transmiten en forma compilada y en formato impreso, lo que dificulta su interpretación en los niveles superiores. La diversidad de presentaciones y de origen de los datos dificulta la desagregación, comparación y demás procesamientos estadísticos. La vigilancia de la salud se basa exclusivamente en los datos registrados en los servicios de la Secretaría de Salud, en el denominado sistema de alerta o telegrama epidemiológico, y en la remisión mensual de datos sobre 46 daños o eventos de notificación obligatoria. La vigilancia, la investigación y el control de riesgos y daños en salud pública fueron la segunda función esencial mejor calificada en 2003, en particular por la preparación de guías, la capacidad profesional y el apoyo a los niveles intermedios. Sin embargo, se mostró que el monitoreo y análisis de la situación de salud, y en particular el componente de desarrollo tecnológico, experiencia y métodos para el manejo, interpretación y comunicación de la información, eran áreas que necesitaban mejoras. La Dirección General de Vigilancia de la Salud está implementando las unidades de análisis epidemiológico, tanto en la esfera nacional como en los niveles intermedio y local, como instancias de procesamiento, análisis de información y toma de decisiones. Para ello, se están fortaleciendo los equipos que se harán cargo de las unidades y se les proporcionan las herramientas necesarias para el análisis georreferenciado de la información. Así, se han elaborado mapas de riesgo de enfermedades transmisibles y calculado un índice de necesidades en salud municipal, combinando seis dimensiones: sanitaria (acceso a agua y saneamiento), desarrollo urbano (hacinamiento), capital humano (educación primaria), acceso a servicios de salud (cobertura de vacunación), oferta de servicios de salud (médicos por habitante) y estado de salud (retraso de crecimiento en escolares). Con respecto a los servicios de agua potable y saneamiento, la mayoría de la población general tiene acceso a agua potable, pero menos de la mitad consume agua debidamente desinfectada, y más de 90% de los sistemas de agua operan con intermitencia en el suministro. La cobertura y calidad de la prestación de los servicios para la población rural es dispersa y la urbano-marginal es deficitaria. El tratamiento de las aguas residuales es extremadamente bajo, a pesar de los esfuerzos realizados en varias ciudades de tamaño intermedio en donde se han construido lagunas de estabilización. Dos tercios de la población nacional cuentan con algún tipo de instalaciones para la eliminación de excretas, sobre todo letrinas (35%), que a menudo constituyen la única solución disponible en la zona rural. La Secretaría de Recursos Naturales y Ambiente (SERNA) y el Centro de Estudios y Control de Contaminantes (CESCCO) cuentan con un marco legal apropiado y han 17

171 realizado esfuerzos para fortalecer la gestión ambiental mediante la agilización de sus procesos y el impulso a la descentralización. Sin embargo, la capacidad para el monitoreo, el control y la vigilancia de los aspectos ambientales que inciden en la salud requiere mayores esfuerzos, tanto para afianzar la descentralización y coordinación intersectorial como para fortalecer las capacidades institucionales. La coordinación de estos dos organismos con la Secretaría de Salud se ha establecido en función de circunstancias graves y no como consecuencia de una política construida con la participación de los altos niveles de decisión e implementada por funcionarios de los niveles medio y local. Se necesita planificar la protección y aprovechamiento integral de los recursos hídricos superficiales y subterráneos a fin de asegurar este recurso de manera sostenible. En tal sentido, es necesario el reordenamiento institucional en concordancia con lo estipulado en la nueva Ley Marco del Sector, recientemente aprobada, y falta una política de financiamiento y servicio financiero sostenible para atender las zonas mencionadas. Hasta el momento de la promulgación de la Ley Marco, no existía un organismo rector ni regulador del sector. Había en cambio gran variedad de prestadores, tales como el Servicio Autónomo Nacional de Acueductos y Alcantarillados (SANAA), dependencias y empresas municipales, empresas mixtas y una privada (San Pedro Sula). En el ámbito rural actúan los municipios, las Juntas Administradoras de Agua y Saneamiento y la Secretaría de Salud. A partir de 2008, los gobiernos municipales asumirán la responsabilidad de la prestación de los servicios, y por lo tanto necesitarán desarrollar sus capacidades, especialmente los más pequeños. Los sistemas de información no están homologados, actualizados e integrados a nivel nacional. Como consecuencia del paso del devastador huracán Mitch en 1998, se mejoró la organización de instancias sectoriales para prevenir y mitigar las emergencias y desastres. En el sector salud se reconoce una buena articulación interinstitucional para construir alianzas y una adecuada asesoría a los niveles subnacionales, y se han establecido normas adecuadas a partir de un plan del sector salud para la mitigación de desastres. La Secretaría de Salud y la Secretaría de Agricultura lideran la preparación del Plan Nacional de Preparación para la Pandemia de Influenza. El incremento del comercio y los viajes internacionales aumenta el riesgo de que lleguen al país personas infectadas en otros países, especialmente los limítrofes, con los que existe un intenso tráfico de bienes, animales y personas. En los últimos años han cundido alarmas de posible introducción del síndrome respiratorio agudo severo, la fiebre del Nilo Occidental y la encefalitis equina venezolana. La amenaza global de la gripe aviar se considera que tendría grave impacto en la seguridad alimentaria y la economía del país, y en caso de una pandemia de influenza, la morbilidad y mortalidad en la población sobrepasarían enormemente la capacidad nacional de respuesta. 18

172 Servicios de atención a las personas Según datos del censo de establecimientos de salud de 2002, la Secretaría de Salud posee la mayor red de establecimientos del país, con 28 hospitales y centros de atención ambulatoria y atención maternoinfantil. Además de los dos hospitales ubicados en Tegucigalpa y San Pedro Sula, el IHSS cuenta con 10 establecimientos de atención ambulatoria (en expansión). El subsector privado, las organizaciones no gubernamentales y otras instituciones administran 108 hospitales y 820 establecimientos ambulatorios. En 2002 existían en el país camas (0,97 camas por habitantes) distribuidas así: camas en la Secretaría de Salud, 250 camas en el IHSS, en el subsector privado lucrativo y 101 en organizaciones no gubernamentales y otras instituciones. En 1997 se creó el Consejo Nacional de la Sangre, encargado de establecer un sistema nacional de sangre que garantice el acceso de la población sangre y productos sanguíneos en cantidad y calidad suficiente. En 1998 se aprobó el Reglamento de la Política Nacional de Sangre, que contiene las políticas y orientaciones generales que regulan la utilización de sangre y las directrices para organizar el sistema nacional de sangre, cuyos entes ejecutores son el Consejo Nacional de la Sangre, el Programa Nacional de Sangre, el Departamento de Bancos de Sangre de la Secretaría de Salud y la red de servicios de transfusión hospitalaria, tanto públicos como privados. Esta red cuenta con 22 bancos de sangre (16 públicos, 2 de la Cruz Roja Hondureña y 4 privados) y 45 servicios de transfusión públicos y privados. Ese mismo año, la Secretaría de Salud designó a la Cruz Roja Hondureña como la institución responsable del establecimiento, operación y desarrollo del Programa Nacional de Sangre, esto es, de la captación y selección de los donantes, la preparación de componentes sanguíneos, la realización de pruebas inmunohematológicas, la detección de agentes infecciosos y el almacenamiento y despacho de la sangre y los productos sanguíneos. Finalmente, en 1999 se aprobó la norma técnica para el manejo de la sangre y los componentes sanguíneos. El tamizaje serológico de 100% de la sangre de donantes a nivel nacional durante 2002 y 2003 mostró un mantenimiento de las prevalencias para VIH (0,3%), hepatitis B (0,5% y 0,34%) y C (0,7% y 0,95%) y sífilis (1,2% y 1,31%). El tamizaje de Trypanosoma cruzimostró una seroprevalencia en donantes de 1,4 en El país cuenta con servicios de diagnóstico por imágenes y de laboratorio con tecnología avanzada, ubicados preferentemente en establecimientos del subsector privado, en las grandes urbes. Los únicos establecimientos públicos especializados son el Hospital de Tórax y el Hospital Psiquiátrico Santa Rosita. Promoción de la salud En la evaluación de 2003 de las funciones esenciales de salud pública, se consideró a la promoción de la salud (FESP 3) como un área en la que el desempeño debía mejorar. Si bien se reconoce el esfuerzo del país por promover conductas saludables, se señala el escaso apoyo técnico a los niveles intermedios y locales, y la debilidad en 19

173 la construcción de alianzas y en la planificación y coordinación de estrategias de información y educación. Con el fin de hacer más operativo el seguimiento de la reconstrucción y transformación nacional y de la Estrategia para la Reducción de la Pobreza, se han organizado mesas sectoriales, una instancia de diálogo tripartito entre el gobierno, la sociedad civil y los cooperantes cuya importancia y validez se comprobaron después de algún tiempo de funcionamiento. El propósito es armonizar y mejorar los mecanismos de planificación, ejecución y evaluación de la gestión, y potenciar y garantizar la racionalización de los recursos provenientes de las diversas fuentes de financiamiento en los sectores de educación, salud, agua y saneamiento y agricultura. El gobierno ha decidido orientar la gestión gubernamental en función de programas de país de largo plazo y no de proyectos como lo venía haciendo hasta ahora, con un enfoque sectorial; todo ello en el marco de las Políticas del Sector Salud , el Plan de Gobierno , la Estrategia para la Reducción de la Pobreza (2015); los Objetivos de Desarrollo del Milenio y el Plan Nacional de Salud El gobierno se ha planteado el reto de estructurar su planificación sobre la base de Planes con Enfoque Sectorial Ampliado (metodología SWAp, por sus siglas en inglés). Tanto la Secretaría de Salud como otros actores pertinentes consideran que el avance hacia el enfoque sectorial es la estrategia más adecuada para una gestión presupuestaria eficiente de los recursos que se invierten en el sector salud. Asimismo, consideran fundamental diseñar los instrumentos de gestión que permitan monitorear y evaluar los avances logrados; la aplicación de las estrategias sectoriales; los procesos de rendición y petición de cuentas; el cumplimiento de los estándares definidos para cada estrategia; el seguimiento de la ejecución presupuestaria de los fondos nacionales y de cooperación, y la evaluación del impacto de este nuevo esquema de trabajo. Con el objeto de garantizar el logro de los Objetivos del Milenio a través de la Estrategia para la Reducción de la Pobreza y de la utilización más eficiente de los recursos disponibles para el sector durante la administración que concluyó en febrero de 2006, la Secretaría de Salud elaboró el Plan Nacional de Salud 2021 y la Política Nacional de Salud ,que incorporarán las acciones de la Secretaría de Salud y del IHSS y servirán como documentos base para la implementación del enfoque sectorial. Recursos humanos Entre 1993 y 1999, se observó un incremento del 46.9% en la oferta de profesionales de medicina general y de otras especialidades médicas. La razón de médicos generalistas versus médicos especialistas aumentó de 1.1 en 1993 a 1.9 en El índice de médicos por 10,000 habs. aumentó en un 26% y el de enfermeras en un 19.8% en ese período. No se tiene información sobre el porcentaje de desocupación de estos profesionales. La remuneración anual media del médico general y del especialista es de aproximadamente USD 15,368 y USD 17,934 respectivamente. Ello representa tres veces el salario de una enfermera profesional y 6 veces el de un odontólogo. 20

174 El número de atenciones por hora contratada está normado en 6 pacientes por hora para médico general y en 4 para especialista. En el nivel primario se atiende de acuerdo a la demanda diaria, sin variaciones en el modelo en la última década. La gran cantidad de recursos humanos contratados por la Secretaría de Salud refleja su fuerte quehacer como entidad prestadora de servicios. La razón de médico general versus médico especialista es de 1.05 a 1. Los datos sobre número de atenciones por hora contratada del personal médico del nivel primario están disponibles en el ámbito local pero los mismos no se procesan en el ámbito de país. Entre las funciones esenciales en el campo de la salud pública, el desarrollo de los recursos humanos y la capacitación en salud pública fue una de las peor calificadas. Sus aspectos más críticos fueron la falta de caracterización de la fuerza de trabajo, especialmente el diagnóstico de las necesidades de personal, así como la negociación con entidades formadoras, con otras entidades del Estado y con la sociedad civil para construir una política nacional en esta materia. Se destacó también la falta de un sistema de evaluación del desempeño del personal que trabaja en salud pública y la falta de estabilidad, incentivos y educación continua. La tasa estimada de médicos, enfermeras profesionales y dentistas llega a 8,7, 3,2 y 2,2 por habitantes respectivamente, considerando los recursos de todas las instituciones del sector. La Secretaría de Salud, como responsable de la mayor parte de los establecimientos de salud del país, debería disponer también del mayor número de recursos humanos; sin embargo, la cantidad de médicos, enfermeras y dentistas apenas llega a 2,4, 1,2 y 0,2 por habitantes, respectivamente. Sin embargo, en los indicadores básicos de 2008, se reporta una cifra más actualizada del 2005 con 8,5, 3,3 y 1,3 por habitantes, respectivamente. En cuanto a la distribución de los recursos humanos, muestra grandes desigualdades ya que en Francisco Morazán, por ejemplo, hay 5,6 médicos por habitantes mientras que en Santa Bárbara hay 0,9 médicos por habitantes. Como ya se mencionó, el subsistema de información de recursos en salud es muy deficiente, por lo que la cifra estimada nacional puede ser consecuencia de duplicaciones en el registro de recursos humanos. Suministros de salud/medicamentos En el país circulan actualmente medicamentos, la mayoría importados y de marca. La función de regulación de medicamentos ha mejorado y actualmente la ejerce la Secretaría de Salud. En aspectos de vigilancia sanitaria se ha incrementado en forma notable la supervisión a establecimientos farmacéuticos y la aplicación de sanciones, incluido el cierre de farmacias por falta de profesional habilitado. De las 67 industrias farmacéuticas existentes, pocas cumplen con las disposiciones de las Buenas Prácticas de Fabricación. En materia de suministro de medicamentos, ante la problemática general, la Secretaría de Salud está interesada en reorganizar todo el sistema focalizando sus acciones en aspectos de almacenamiento y control de inventarios. 21

175 Desde 1993, la Secretaría de Salud y el IHSS disponen de un cuadro básico de medicamentos de uso obligatorio en las unidades prestadoras de servicios que dependen de cada institución. El cuadro básico de la Secretaría incluye 271 fármacos y 365 presentaciones farmacéuticas, habiéndose normado la revisión bienal, la última se realizó en La política en este campo es la entrega de medicamentos en forma gratuita al 100% de los usuarios de los servicios del sector público, pero con cuotas de recuperación para algunos medicamentos especiales. Investigación y desarrollo tecnológico en salud La producción de la actividad científica, expresada en la publicación de información científico técnica en salud, es muy baja. El escaso financiamiento de la actividad científica y la deficiente formación de recursos humanos para la investigación en salud son factores condicionantes de esta situación. Es apreciable el esfuerzo de varias instituciones pertenecientes al Comité Nacional de la Biblioteca Virtual en Salud y lideradas por la Biblioteca Médica de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras, para mejorar la gestión de la información científico técnica en salud y ponerla al alcance de estudiantes, profesionales e investigadores de la salud. A pesar de que existe una instancia encargada de desarrollar la agenda de investigación en salud pública, la falta de apoyo político, técnico y financiero han obstaculizado su avance. La principal fuente de financiamiento es la cooperación externa. Las otras instituciones creadas por el Estado para promover la investigación en salud enfrentan desafíos similares, por lo que la función queda así relegada al criterio de profesionales individuales e instituciones académicas cuyas investigaciones no contribuyen necesariamente a mejorar el conocimiento sanitario ni preservan los principios éticos que deben regir las investigaciones. Cooperación técnica y financiera en salud La cooperación internacional cumple un papel muy importante en la economía hondureña y constituye un factor determinante para alcanzar el desarrollo económico y social, en el marco de la Estrategia de Reducción de la Pobreza y el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. La Secretaría Técnica y de Cooperación Internacional (SETCO) es el órgano técnico encargado de determinar las prioridades y metas del programa de inversión y gasto público, así como de efectuar el seguimiento de la ejecución de las metas y prioridades establecidas y, en lo concerniente a la cooperación internacional, de formular las políticas y estrategias, así como su negociación y seguimiento. Los programas y proyectos sectoriales son identificados, evaluados y seleccionados por la SETCO sobre la base del Plan de Gobierno y de las prioridades de la Estrategia de Reducción de la Pobreza. Después del huracán Mitch, el flujo de la ayuda internacional tanto técnica como financiera en salud aumentó en forma considerable. Sin embargo, se ha realizado en forma desorganizada y sin un conocimiento claro de su efecto sobre los grupos de 22

176 población que realmente la necesitan. Entre donaciones externas y créditos, el financiamiento externo alcanza un porcentaje cercano a 30% del total del presupuesto en el presupuesto de salud según fuente de financiamiento para Este comportamiento se ha mantenido estable durante los últimos tres años, y de acuerdo con la información suministrada por varias agencias internacionales, se espera que esta ayuda sea similar durante los próximos cinco años. Entre 1998 y 2003 Honduras suscribió 54 convenios en salud por un monto que supera los US$ 300 millones. De los poco más de US$ 198 millones en proyectos de salud no reembolsables, la mayor contribución procede de entidades multilaterales, entre las que se destacan el Programa Mundial de Alimentos (PMA), la Unión Europea y el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD, Fondo Global) y agencias bilaterales de Japón y Suecia. Por su parte, los recursos de proyectos reembolsables ascienden a cerca de US$ 92 millones con participación del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), el Banco Mundial y la Agencia Española de Cooperación Internacional (AECI). Es difícil disponer de información oficial detallada y actualizada sobre la cooperación en Honduras, apreciándose un subregistro importante en los montos y las agencias participantes. Se han creado espacios de diálogo para la cooperación internacional, como por ejemplo las Mesas de Coordinación Interagencial del Sistema de Naciones Unidas, donde las partes se reúnen en forma periódica. En el sector salud existen varios ámbitos de discusión y análisis, tales como la Mesa Sectorial en Salud y la Mesa CESAR (Centros de Salud de Atención Rural), donde se tratan diversos aspectos de salud del país. Equipamiento y tecnología La información sobre camas censables del sector privado es incompleta. En los últimos años se han organizado una gran cantidad de servicios privados pero no se dispone de información respecto a equipos de radiodiagnóstico básico ni de laboratorios clínicos disponibles en este sector. En el país existen instituciones públicas y privadas que cuentan con equipo de alta tecnología. En el caso de la Secretaría de Salud se dispone de tres salas de cuidados intensivos, y de servicios de diálisis, de tomografía axial computarizada, de mamógrafo y de ultrasonido. El IHSS cuenta con servicios especializados de neonatología, cuidados intensivos, diálisis y trasplante renal, tomografía axial computarizada, mamógrafo y ultrasonido. El subsector privado también dispone de estos servicios, ubicados principalmente en Tegucigalpa y San Pedro Sula. El porcentaje de equipos en condiciones defectuosas en el sector salud es de aproximadamente 30%. No se dispone de información sobre la proporción de presupuesto destinado a mantenimiento y conservación de equipo y puede decirse que en el 90% del personal dedicado a esta labor es empírico. 23

177 Funciones del Sistema de Salud. Rectoría: La Secretaría de Salud es la entidad responsable de la conducción y regulación sectorial, la coordinación de las actividades de salud, el establecimiento de prioridades y la orientación del desarrollo de los subsectores público y privado. Dicta normas, define las funciones esenciales de salud pública, formula planes y programas nacionales, supervisa, evalúa y controla su cumplimiento, particularmente en lo relacionado a alimentos, bebidas, medicamentos, cosméticos, sustancias de uso peligroso y establecimientos médicos En el año 2001 la autoridad de salud en Honduras ha evaluado las once funciones esenciales de salud pública definidas en el correspondiente instrumento de evaluación del desempeño impulsado por la OPS/OMS. Estas son: (1) Monitoreo, evaluación y análisis de la situación de salud; (2) Vigilancia de salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública; (3) Promoción de salud; (4) Participación de los ciudadanos en salud; (5) Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en salud pública; (6) Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en salud pública; (7) Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios; (8) Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública; (9) Garantía y mejoramiento de la calidad de servicios de salud individuales y colectivos; (10) Investigación en salud pública; y (11) Reducción del impacto de emergencias y desastres en salud. También existen programas de carácter intersectorial en materia de vigilancia de la salud a través de la vigilancia epidemiológica, del medio ambiente y de la contaminación atmosférica, etc. Sin embargo, su capacidad de conducción y regulación se ha limitado hasta ahora a la red de establecimientos públicos y muy poco al subsector privado en donde recién está comenzando a tomar un rol rector. El financiamiento de la Secretaría es aprobado por el Congreso y asignado por el Ministerio de Finanzas, y depende de las políticas financieras del gobierno y de las prioridades del sector. El control se ejerce según normativas comunes al Gobierno. Se desconocen los montos y origen del financiamiento del subsector privado. Los derechos y obligaciones de los afiliados y beneficiarios del IHSS están definidos en su ley de creación (Decreto No.140 del 19 de mayo de 1959). La Secretaría es responsable de su supervisión y control, sin perjuicio del control social realizado por los asegurados. Los seguros privados de gastos médicos están normados por la Ley de Instituciones de Seguros y regulados por la Comisión Nacional de Bancos y Seguros. Ya que no hay control por parte de la Secretaría de Salud, no existen programas intersectoriales al respecto. Los sistemas de información de producción de actividades y de ejecución financiera de la Secretaria son parcialmente confiables, su grado de oportunidad es medianamente aceptable y se emplean en algunos casos en la toma de decisiones. No existe un sistema de información nacional acerca de financiamiento privado, gastos, costos y aseguramiento. La Secretaría está desarrollando un Sistema de Información Gerencial, Administrativo y Financiero (SIGAF) y un Estudio de Cuentas Nacionales en Salud. 24

178 La Secretaría ha definido una unidad responsable de la formulación de políticas, planificación y coordinación de Recursos Humanos. No existe un sistema nacional de acreditación permanente de instituciones formadoras de profesionales de la salud, ni un registro nacional de recursos humanos disponibles. La acreditación de establecimientos de salud se inició en 1976 con el desarrollo de estándares de enfermería. En 1990 se inició un Sistema de Acreditación Hospitalaria interrumpido en 1996 por el cambio de gobierno. Actualmente está en proceso de elaboración un Reglamento de Licenciamiento de Instituciones de Salud, y la ley de Metrología como esfuerzo del país para evaluar las tecnologías en general. No existen políticas definidas de elaboración, introducción y uso de guías de práctica clínica. Para apoyar este campo se ha conformado la Comisión Nacional de Ciencia y Tecnología. Financiamiento y gasto: Se hacen esfuerzos para que el sistema de información sobre financiamiento del gasto de las instituciones públicas de salud sea confiable y oportuno. La Unidad de Planeamiento y Evaluación de la Gestión (UPEG) de la Secretaria de Salud maneja la información de dicha Secretaría en reportes técnicos para los niveles políticos que son poco accesibles para el público en general. Las fuentes de financiamiento del sector son: las familias, que aportan el 53.7% del gasto nacional en salud; el Gobierno, que contribuye con 32.9%; el IHSS con 7.8% y, por último, las organizaciones sin fines de lucro y las aseguradoras privadas con 4.3% y 1.3%, respectivamente. Entre 1993 y 1999 el financiamiento de la Secretaria de Salud aumentó en un 91.6%. Este incremento se dio básicamente a expensas del financiamiento externo, que aumentó en 117.1%, cuyo mayor rubro fueron a créditos reembolsables a largo plazo. El Aporte Fiscal pasó de representar el 67.3% del total en 1993 al 61.7% en Los fondos propios muestran un fuerte descenso. Las donaciones y créditos no reembolsables representaron el 12.7% del financiamiento de ese período. El financiamiento del IHSS está sustentado en el aporte de los afiliados, que muestra un incremento de 105% entre 1993 y El financiamiento del sector privado constituye la suma de los porcentajes del gasto de las familias, organizaciones sin fines de lucro y aseguradoras privadas, que asciende a 59.3% del gasto total. El gasto público en salud per cápita evidenció un incremento de 15.46% entre 1993 y Por el contrario, el gasto público en salud con relación al gasto del gobierno central mostró una tendencia descendente (de 10.1% en 1993 a 8.6% en 1998). La relación del gasto público en salud y el gasto público total mostró igualmente una tendencia negativa entre 1993 y 1999 (de 7.29% en 1993 a 6.67 en 1997). El gasto público en salud per cápita, que había descendido hasta 1998, creció 1999 a expensas de financiamiento externo. El gasto total en salud per cápita mostró un descenso de 24.12% entre 1995 y En general, durante el período 1993 a 1999 se observó un incremento en todos los rubros de gasto en el sector público, siendo el rubro de promoción y atención preventiva superior al de atención curativa, según el presupuesto por programas, lo que encubre acciones asistenciales. La información del sector privado no esta disponible. La clasificación del gasto por objeto de gasto muestra una tendencia 25

179 irregular y negativa en todos los rubros analizados a excepción del año 1999 en que se incrementaron a expensas de fondos externos reembolsables. Si bien se observa una disminución en el porcentaje de gasto público en atención hospitalaria, que pasó 42.73% en 1994 a 38.27% en 1999, la distribución del gasto en salud entre 1993 y 1999 sigue arrojando una fuerte inclinación a la atención secundaria y terciaria. De acuerdo al último estudio realizado, la distribución promedio del gasto en salud entre 1990 y 1998 fue: 51.6% para atención primaria, 23.6% para secundaria y 24.8% para terciaria. No hay información desagregada acerca del destino del gasto privado en salud. La cifra más actualizada fue para el 2006, reportada en los indicadores básicos de Salud 2008, en la publicación de Salud en las Américas, se alcanza un gasto nacional en salud del 3.9% del PIB de gasto público y 2.9% del PIB de gasto privado. Aseguramiento sanitario. Un 11% de la población está cubierta por el subsistema público de salud a través del IHSS. Del total de población económicamente activa el 37.1% esta cubierta por el IHSS. Esta información es confiable, oportuna y obtenida con regularidad. Se desconoce el porcentaje de población que cubren las aseguradoras privadas. El seguro público, que opera a través del IHSS, ofrece un régimen de prestaciones de salud para sus asegurados cotizantes incluye cobertura de todos los riesgos de salud, y para los beneficiarios indirectos, incluye servicios de maternidad y atención a los niños y niñas hasta los 5 años. No hay un sistema de afiliación privado de la seguridad social. Existen diez compañías privadas de seguro que venden planes de seguros (gastos médicos hospitalarios) cuya fuente de financiamiento es el bolsillo del asegurado, desconociéndose la cobertura poblacional real. No existen modalidades de financiamiento público del aseguramiento sanitario privado. Provisión de Servicios: Servicios de Salud Poblacional: Los servicios públicos de salud son los encargados de la promoción de la salud, de entregar las prestaciones de salud pública y de la protección frente a riesgos. Para esta labor se cuenta con apoyo intersectorial, y la cooperación de medios de comunicación, iglesias y ONG s. También se han incorporado contenidos educativos sanitarios en los programas formales de educación básica y media. Para la prevención específica y detección precoz de patologías se están desarrollando los siguientes programas: 23 i) Programa de Prevención VIH/SIDA. Enfatiza el componente educativo. ii) Programa de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual. Tiene un fuerte componente educativo y maneja protocolos estandarizados de tratamiento. iii)programa de Control de la Tuberculosis. Tiene un fuerte componente preventivo y de detección precoz por medio de pruebas de tamizaje. Maneja protocolos estandarizados de tratamiento. iv)programa de Control de Cáncer Cérvico Uterino. Realiza pruebas de tamizaje para detección precoz. v)programa de Nacional de Salud Oral. Enfatiza igualmente el componente educativo, destina un gran porcentaje del recurso odontológico a esta labor y desarrolla campañas nacionales, entre otras: uso de fluoruro tópico, sellantes y control odontológico de escolares y mujeres embarazadas. vi) Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). Entre 1993 y 1999 la cobertura del PAI en el menor de un año superó el 95% en las diferentes vacunas. vii) Departamento de Atención Materno Infantil. Desarrolla programas de atención integral a la mujer (control prenatal, parto y 26

180 puerperio, planificación familiar), atención integral al niño menor de 5 años y al adolescente. Servicios de atención individual: Los sistemas de información para la gestión en el subsector público de salud, son medianamente confiables y con una oportunidad aceptable. Ellos tienden a aumentar su utilización en la toma de decisiones para la gestión, particularmente en los niveles locales e intermedios. La capacidad de elección entre los usuarios del medio rural es baja ya que el único es la Secretaria de Salud. En este medio, las personas con mejores ingresos tienen mayores posibilidades de elección al trasladarse a localidades urbanas. La capacidad de elección en el medio urbano está en relación directa con la capacidad de pago y la oferta de servicios del sector privado, que en muchas regiones del país es limitada. Nivel primario de atención24: La prestación de servicios en este nivel pasó de 3,009,574 atenciones ambulatorias en 1993 a 4,719,406 en No hay información acerca de las coberturas de las distintas redes de prestadores públicos y privados. En el subsistema público, la totalidad de los centros de salud registran manualmente la prestación de servicios como está normatizado en el Sistema de Información Nacional cuya vigencia data desde el año En los servicios de la Secretaria de Salud, la tasa consultas y controles por personal no médico es levemente superior a la brindada por profesional médico. La tasa de consultas y controles por odontólogo es sumamente baja, evidenciando el poco acceso de la población a este tipo de servicio. En los servicios del IHSS, la tasa de consultas y controles por personal médico es notablemente superior a la brindada por el personal no médico. La tasa de consultas y controles por odontólogo es igualmente baja. Los grupos de causas más frecuentes de consultas en atención primaria son: embarazo normal (8.5%), enfermedades del aparato respiratorio (8.8%) y enfermedades diarreicas (5.1%). No existen modalidades de atención domiciliaria. Nivel secundario de atención: No hay información acerca de las coberturas de las distintas redes de prestadores públicos y privados ni se dispone de sistemas computarizados de información para la gestión administrativa y/o clínica. Tampoco se dispone de información sobre el grado de utilización de la información disponible por medio de los registros manuales. La prestación de servicios en los hospitales públicos (nacionales, regionales y de área) pasó de 1,529,618 atenciones ambulatorias en 1993 a 1,916,033 en 1999 y de 167,489 egresos hospitalarios en 1993 a 215,611 en 1999 con un incremento de 25.2% y de 28.7%, respectivamente. Calidad técnica: La proporción de establecimientos con programas de calidad establecidos funcionando es de menos del 10%. En todas las Historias Clínicas de pacientes egresados de hospitales existe un informe de alta, sin embargo el mismo no es entregado al paciente o familiar. No existe Comisión de Arbitraje. No hay un registro de los establecimientos con Comités de Etica. La OPS ha propiciado un grupo de estudio de la Bioética que esta impulsando esta línea y en algunos hospitales de alta complejidad se han constituido Comités para decidir acerca de investigaciones clínicas. Se han desarrollado actividades de capacitación permanente a los equipos técnicos y directivos de hospitales y al personal del nivel primario de atención, 27

181 particularmente al que labora en establecimientos de la Secretaría de Salud. En 1999, el porcentaje de cesáreas sobre el total de partos en hospitales de la Secretaría fue de 15.5%, en el IHSS de 23.7% y en hospitales privados de 32.1%. No se dispone de información sobre índices de infecciones hospitalarias, ni sobre el porcentaje de muertes sometidas a autopsia médico legal. Las estadísticas vitales del país tienen subregistro de defunciones (47%) y defectos de calidad en los registros de causa de muerte, correspondiendo el 32.6% a signos, síntomas y estados morbosos mal definidos. Calidad percibida: Los estudios o encuestas de satisfacción del usuario se hacen en forma esporádica, dependiendo de la iniciativa local. Hay estudios que demuestran insatisfacción de los usuarios, tanto en el subsector público como en el privado, aunque por razones diferentes. Algunos hospitales se han incorporado al programa de Hospital Amigo del Niño y diversos programas locales se orientan a mejorar la calidez y el trato al usuario. Todos los centros de atención de salud tienen procedimientos de orientación a la población y todos los pacientes hospitalizados son acompañados por personal del hospital desde el ingreso hasta el egreso del hospital. 28

182 METODOLOGÍA Para elaborar el presente documento se utilizaron los resultados de evaluaciones diagnósticas realizadas previamente de los sistemas de información de país, específicamente la evaluación realizada durante mayo y junio del El equipo técnico nacional de la Unidad de Planeamiento y Evaluación de la Gestión (UPEG) de la Secretaría de Salud de Honduras, se familiarizó con las herramientas SAMT y durante mayo y junio del 2006 realizó la aplicación de dichos instrumento a 60 funcionarios de 11 Regiones Departamentales de Salud y del Nivel Central de la Secretaría de Salud y otras instituciones vinculadas al SIS. En la ciudad de Tegucigalpa, Honduras, durante los días del 8 al 10 de Junio de 2006, se realizó el Seminario-Taller Aplicación de las Herramientas SAMT/OBAT, en donde participó personal de la Secretaría de Salud de Honduras y OPS Honduras, las actividades y resultados del evento se describen a continuación: I. Análisis Metodológico: Se revisó inicialmente la metodología seguida para la aplicación de las herramientas SAMT de HMN y OBAT/MEASURE, y las observaciones fueron las siguientes: Muestreo de la Población Objetivo: Estas dos herramientas no tienen una metodología bien definida sobre la muestra de la población objetivo, algunas sugerencias en la definición de la muestra parten de discusiones con expertos y adquiridas con la experiencia en la aplicación, estas fueron: SAMT: Se observó que en Honduras, se reunió personal de diferentes áreas que trabajaban en el sector salud y estadísticas, se hicieron grupos a los cuales se les aplicó la totalidad de la herramienta en secciones de trabajo que cubrían alrededor de dos días. Se les recomendó aplicar la herramienta a grupos de personas expertas en cada uno de los temas, dividir los grupos por los componentes analizados en la herramienta con grupos de personas expertas en cada uno de los componentes, ya que de lo contrario lo que sucede y que se dio en Honduras es que hay personas que no saben de la totalidad de los temas analizados y que en algunos temas no tienen opinión que expresar. Además, la metodología que estaban llevando dentro de los grupos priorizaba la valoración numérica de cada una de las preguntas sin recabar comentarios acerca de la situación, se les sugirió recabar la mayor cantidad de comentarios que pudieran dado que esto es lo que les ayuda a construir el análisis y diseñar el plan estratégico. 29

183 II. Procesamiento de la Información Para la aplicación de la herramienta SAMT, la Secretaría de Salud y OPS de Honduras, realizaron inicialmente 5 grupos focales en San Pedro de Sula y posteriormente 4 grupos focales en Tegucigalpa, por lo cual los resultados estaban en 9 hojas de calculo de Excel, cada una en promedio con de 6 a 10 personas por grupo, esta información se condenso en una sola hoja de calculo con las respuestas de cada una de las personas que asistió a estos grupos focales, para tener al final una hoja de calculo con alrededor de 62 personas que respondieron la herramienta SAMT. Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) I. Recursos, Este componente cuenta con tres áreas: a) Planeación b) Instituciones, recursos humanos y financiamiento del SIS c) Infraestructura del SIS En términos generales el nivel de desarrollo alcanzado en este componente fue considerado como presente pero no adecuado y la puntuación obtenida fue de: 46% del puntaje máximo posible. Resumen de resultados Valor máximo Calificación % A Planeación % Instituciones, recursos humanos y financiamiento del % B SIS C Infraestructura del SIS % Resultados totales % A. Planeación El sub-componente de Planeación, igualmente obtuvo una baja valoración debido a la falta de un plan estratégico del SIS que, entre otros aspectos, promoviera la cultura de la información y estableciera mecanismos para monitorear el desempeño del SIS. De otro lado se valoró como inadecuado el apoyo administrativo y financiero a la unidad nacional conductora del SIS, así como, la existencia de procesos normatizados y la capacitación de los recursos humanos en ellos. Desde el punto de vista de la infraestructura se reconoce una debilidad en insumos, materiales y equipos de tecnología informática. 30

184 El área de Planeación del SIS de Honduras tiene un desarrollo del 44%, es el área más baja evaluada dentro del componente de Recursos, algunas de las dificultades para su desarrollo son: Se tiene un Marco Legal, el cual no se conoce bien, en el momento del estudio se estaba aprobando la Ley de Transparencia, se tiene una Ley Sanitaria, los problemas detectados en el Marco Legal, es que únicamente considera algunos aspectos, y en algunos casos no se aplica. Se hizo un Plan Estratégico en el 2002, actualmente la Secretaría de Salud se encuentra en un proceso de actualización del mismo, la información para elaborar dicho Plan, se sacará de la información del Diagnóstico del Sistema de Información que se esta elaborando. Por lo mismo, no se cuenta con un Plan Estratégico del SIS, a nivel regional. Existe un Comité encargado de la coordinación del SIS, pero no se analiza toda la problemática de salud, sino que únicamente funciona ad-hoc, específicamente aspectos como el sistema de estadísticas vitales, entre otros. La Secretaría de Salud y el Instituto Nacional de Estadística (INE), conforman un comité de estadísticas vitales que se reúne mensualmente para actividades ad-hoc, con mayor frecuencia en los últimos dos años, desde que se formo el INE como instituto. Existe un Plan de SIS pero no se Monitorea como tal, existe el plan pero no se ejecuta. No existe una política escrita sobre la promoción de la cultura de la Información, pero se hacen algunas actividades, que tratan de difundir la información y promover el uso. No existe una cultura de la información sistematizada, con dificultad se hacen los informes en algunos departamentos y en algunas regiones hay problemas para recaudar la información. Anteriormente se realizaban reuniones periódicas entre la Secretaría de Salud a nivel central con las unidades departamentales y de áreas para revisar la calidad de la información, pero actualmente no se han vuelto a realizar. II. Indicadores Resumen de resultados Valor máximo Puntuación % % II Indicadores La valoración general de los indicadores fue del 71% considerado en un nivel de desarrollo adecuado. La convención establecida a la hora de aplicar el SAMT fue que cada funcionario expresará en forma independiente su valoración, sin discusión para llegar a un consenso. Esto puede haber influido en la buena calificación del componente ya que 31

185 cada funcionario individualmente valoró el grupo de indicadores de su interés, pero no la existencia, pertinencia y selección de un conjunto básico de indicadores nacionales establecidos en forma consensuada. III. Fuentes de Datos Fuente de datos Contenido Capacidad y Prácticas Integración Difusión y uso A. Censo Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado B. Estadísticas vitales Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Adecuado Altamente Adecuado Altamente Altamente Adecuado Adecuado C. Encuestas a la Adecuado Adecuado población D. Resultados del estado de salud E. Registros de servicios de salud F. Registros administrativos Presente pero no adecuado Inadecuado Presente pero no adecuado Adecuado Adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Adecuado Inadecuado Presente pero no adecuado Inadecuado La valoración en conjunto de las diversas fuentes de datos del SIS en Honduras fue del 59%. También se valoraron cada una de las fuentes, siendo calificadas como adecuadas: el censo, las encuestas a población y los registros del estado de salud. Puntuaciones menores, en el rango de no adecuadas, obtuvieron las estadísticas vitales, los registros de servicios de salud y los registros administrativos. Los aspectos del censo peor valorados fueron los referidos a construcción de proyecciones de población para unidades sub-nacionales lo cual redunda en conflictos al pretender usar el censo para estimar coberturas y planear los servicios de salud. La valoración de las estadísticas vitales fue concordante con la falta de bases de datos de defunciones desde 1990 y la confianza depositada en las encuestas demográficas. Con referencia a las encuestas basadas en población llamó la atención la falta de una instancia de coordinación para el diseño, análisis y uso posterior de los datos. La principal fortaleza reconocida de la vigilancia de las enfermedades está en contar con un conjunto de daños de notificación obligatoria (ENOs) a vigilar y los instrumentos para ello. Sin embargo, se reconoció la poca sensibilidad en el reconocimiento de brotes, la toma de acción frente a ellos y la integración de los reportes de ENOs con los de otros programas de salud. En cuanto a los registros originados en los servicios de salud se reconoció la falta de inclusión de unidades privadas, la falta de un mecanismo para el monitoreo de las prácticas de los trabajadores encargados de estos registros, y el no uso de datos de encuestas y censos para revisar la validez de los datos procedentes de las unidades. En cuanto a los registros administrativos de la infraestructura de servicios de salud se reconoció la falta de una base de datos adecuadamente mantenida y difundida y del 32

186 análisis periódico del acceso de la población con base a la misma. También se mostró la falta de un sistema adecuado de control de inventarios de consumibles y de una base de datos nacional sobre los recursos humanos. Finalmente, se reconoció la falta de un sistema rutinario de cuentas nacionales en salud. IV. Administración de la información Resumen de resultados Valor máximo Puntuación % 1 Administración de datos % La valoración de la Administración de la información se evaluó en presente pero no adecuado, con un 42% respecto al máximo posible. Todos los aspectos de este componente fueron mal valorados, en especial la falta de un banco de las diferentes fuentes del SIS que cuente con un diccionario de metadatos y procedimientos escritos para la transmisión, resguardo, análisis y presentación de los datos. V. Productos de la Información Indicadores Estado de Salud Elementos para evaluar los indicadores seleccionados Método de recolección de datos Mortalidad Adecuado Morbilidad Presente pero no Adecuado Subtotal Adecuado Oportunidad Adecuado Altamente Adecuado Adecuado Indicadores del Sistema de Salud Presente pero no Adecuado Presente pero no Adecuado Periodicidad Adecuado Adecuado Adecuado Presente pero no Adecuado Consistencia Presente pero Presente pero Presente pero no Presente pero no no Adecuado no Adecuado Adecuado Adecuado Representatividad Adecuado Presente pero Adecuado Adecuado no Adecuado Desagregación Altamente Adecuado Altamente Adecuado Adecuado Adecuado Método de Altamente # DIV/0! # DIV/0! Presente pero no estimación/transparencia Adecuado Adecuado Resultados totales de la evaluación Adecuado # DIV/0! # DIV/0! Presente pero no Adecuado En los Productos de la información, Se valoraron varios productos con base a criterios como método de recolección de datos, oportunidad de su publicación, periodicidad en la recolección, consistencia a través del tiempo, representatividad nacional, desagregación (sexo, edad o nivel socioeconómico) y, en algunos casos, métodos de estimación. La valoración general de los productos fue de 63%, correspondiente a 33

187 adecuada. Analizados por separado, los productos relacionados con gasto en salud y densidad de recursos humanos fueron los peor calificados (presentes pero no adecuados). Es importante mencionar que los productos de la información de mortalidad (niñez, adulta y materna) en el país se basa en encuestas a hogares y no en registros vitales y que existen limitaciones para contar con datos desagregados por características demográficas, socioeconómicas y por localidad. En cuanto a los productos de información de morbilidad, el instrumento de la RMS sólo valoró los relativos a prevalencia de VIH y bajo peso en niños. En cuanto a VIH se identificó que el país no utiliza el estándar de recolección (encuesta en población). La valoración de los productos de la información en atención ambulatoria, inmunización contra el sarampión, atención calificada del parto y éxito del tratamiento con DOTS mostraron deficiencias particulares en cuanto al método de recolección; la desagregación de datos por sexo, edades y unidades geográficas; y la poca oportunidad y periodicidad en su publicación. Si bien se reconoció que el gasto en salud público y privado se ha recolectado con base en la metodología de cuentas en salud, ésta no se ha aplicado desde 1998 y con una escasa representatividad. De otro lado los productos de información sobre recursos humanos se basan en registros administrativos no validados, con escasa periodicidad y poco desagregados. En cuanto a factores de riesgo, la herramienta SAMT sólo valoró la prevalencia de consumo de tabaco, el uso de condón por la población en alto riesgo y la prevalencia de hogares con acceso mejorado a agua. En todos se identificaron deficiencias en el método de recolección del dato, oportunidad, periodicidad, representatividad y niveles de desagregación. VI. Difusión y uso Resumen de resultados Valor máximo Puntuación % A Análisis y uso de la información % B Planeación de políticas y abogacía % Planeación/establecimiento de % C prioridades D Asignación de recursos % E Implantación/acción % TOTAL % En el campo de Difusión y uso de la información, se valoró en general con 60% respecto al estándar, en el límite entre adecuado y no adecuado para la RMS. Los 34

188 sub-componentes peor calificados fueron el uso de la información para la asignación de recursos y en la gestión y prestación cotidiana de los servicios de salud. Mejor puntuación obtuvieron los otros sub-componentes pero en el límite de lo adecuado salvo en el uso de la información para la planeación. Se identificó que si bien existe una demanda por información sanitaria oportuna y de buena calidad, pero ésta demanda es ad-hoc o coyuntural, no organizada. Además, la oficina central del SIS proporciona información pero hay poco análisis detallado. La planeación y abogacía en salud se ven limitadas por la falta de reportes analíticos y comprehensivos de la información de diferentes fuentes, todos los cuales estén al alcance de los políticos, tomadores de decisión y medios de comunicación. En cuanto al establecimiento de prioridades la información sanitaria no está alineada o sincronizada con las metas en salud nacionales, regionales o locales. Tampoco los niveles locales o regionales comparan sus estadísticas con las de los niveles nacionales para hacer ajustes a sus acciones de salud. Lo anterior se refleja, entre otras cosas, en el poco uso de la información para la asignación de recursos o la discusión de la equidad y el aumento de recursos a las poblaciones más desprotegidas. Finalmente, tanto los gerentes como los prestadores de servicios no utilizan la información de diferentes fuentes, aún la que ellos mismos producen, al momento de implantar acciones. En conclusión, las herramientas SAMT mostraron importantes vacíos del SIS con respecto a estándares previamente establecidos. Se pueden considerar que la herramienta mostró resultados complementarios y mutuamente concordantes en los seis componentes del marco de la RMS. Queda, por tanto establecer los principios, procesos y herramientas de un plan de trabajo que conlleve a aumentar la disponibilidad, accesibilidad, calidad y uso de la información de salud en Honduras. 35

189 Principales hallazgos Después de revisar los resultados de las herramienta SAMT, se procedió a hacer un listado de los principales hallazgos Falta de una unidad rectora que coordine el desarrollo del SIS dentro de la Secretaría de Salud y se encargue de dar los lineamientos para el buen funcionamiento del SIS. Ausencia de un Comité Interinstitucional compuesto por las instituciones involucradas en el SIS. Presencia de un marco legal incompleto, que no responde totalmente a las necesidades del SIS y la necesidad de encontrar estrategias para hacer cumplir las normas establecidas. Escasez de Recurso Humano capacitado involucrado en el SIS. Recursos Humanos con baja motivación de acuerdo a sus funciones. Baja promoción de la cultura de la información. Bajo uso de la información. Baja cobertura y calidad del registro de nacimientos y defunciones. Indefinida cantidad de indicadores y ausencia de uniformidad para el cálculo de los diferentes indicadores. Limitada e insuficiente disposición de tecnologías de la información y comunicación que de soporte al SIS. Ausencia de un repositorio o banco de datos, que permita consultas integradas y fáciles de la información. Limitada publicación y difusión de la información recolectada. Baja capacidad de análisis y toma de decisiones basada en la evidencia proporcionada por la información del SIS. Limitado uso de la información para la planeación. 36

190 Referencias 1 Perfil del Sistema de Servicios de Salud de Honduras, Programa de organización y Gestión de Sistemas y servicios de salud, División de desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, Honduras, 2ª ed Flores M. Estado de la población de Honduras, Universidad Nacional Autónoma de Honduras, Instituto de investigaciones Económicas y Sociales, Disponible en: 15 abril, 12:03. 3 PAHO, Salud en las Américas, Honduras, 2007, Volumen II, Organización Panamericana de la Salud, Situación de Salud en las Américas. Indicadores Básicos Biblioteca virtual en Población, Centro Centroamericano de Población, disponible en: 37

191 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud México Instrumento de Análisis de la Red de la Métrica en Salud (HMN) (Versión Actualizada en 2009) Lina Sofía Palacio-Mejía 1 Rafael Lozano 2 María Fernanda Merino 2 Aremis Villalobos 1 1 Instituto Nacional de Salud Pública 2 Dirección General de Información en Salud 2 Secretaría de Salud México, Julio de 2006

192 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Índice I. INTRODUCCIÓN... 4 II. CONTEXTO SOCIODEMOGRÁFICO Y DE SALUD... 5 III. ANTECEDENTES IV. OBJETIVO V. METODOLOGÍA IV. RESULTADOS CONTEXTO Marco Legal y Contexto Recursos Humanos Infraestructura para el Sistema de Información en Salud V. CONCLUSIONES VI. FORTALEZAS VII. DEBILIDADES VIII. RECOMENDACIONES ANEXO 1: LISTA DE PARTICIPANTES POR GRUPO ANEXO 2: TABLAS RESÚMENES DE LOS COMENTARIOS A LAS ÁREAS EVALUADAS REFERENCIAS

193 Siglas y acrónimos Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN CONAPO Consejo Nacional de Población CTSEIGSS Comité Técnico Sectorial de Estadística e Información Geográfica del Sector Salud ENE Encuesta Nacional de Empleo ENEU Encuesta Nacional de Empleo Urbano IMSS Instituto Mexicano del seguro Social INEGI Instituto Nacional de Estadística y Geografía ISSSTE Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado PEMEX Petróleos Mexicanos RMS Red Métrica de Salud (HMN por sus siglas en inglés) SIS Sistema de Información en Salud 3

194 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN I. Introducción México cuenta con gran cantidad de datos e información en salud de diversa índole, no obstante, esta información se encuentra en diversos subsistemas, con diferentes plataformas informáticas y el acceso a éstos no siempre es posible, lo que limita contar con una información completa e integral que sustente la toma de decisiones basada en evidencia. Por lo anterior se requiere de un Sistema de Información Integrado en Salud que provea el insumo necesario para una mejor toma de decisiones, con base en información real de las instituciones integradas en el mismo. El contar con una mejor medición, disponibilidad y uso de información confiable, verídica y oportuna, permitirá mejorar la planificación, organización, asignación de recursos y prestación de servicios, y contribuirá a una progresiva mejora del estado de salud de la población, con equidad. México requiere de buena información en salud, dicha necesidad se vuelve más importante cuando se tienen recursos limitados, dado que contar con información en salud confiable y oportuna es una base fundamental en la acción en salud pública. Esta situación es fundamental en México, cuando se hace conciencia de la importancia de tomar decisiones en salud con fuentes de información confiables, pues en la práctica las decisiones frecuentemente se toman basadas en datos incompletos, segmentados o fragmentados, debido a que los sistemas de información cuentan con recursos escasos para satisfacer las necesidades de información de los diferentes usuarios. El objetivo de este documento es describir globalmente la situación del Sistema de Información en Salud (SIS) de México, en el ámbito de sus capacidades y potenciales considerado: la estructura de los subsistemas que lo integran, algunos elementos de la calidad de la información, la interrelación entre ellos, las fortalezas y debilidades de las diferentes bases de datos y fuentes de información del sector salud, la disponibilidad de información socioeconómica y demográfica, y el uso de información disponible en la gestión de salud del país. En este documento se presentan los principales resultados obtenidos al realizar el diagnóstico del Sistema de Información en Salud en En este se utilizó la metodología de la Red Métrica en Salud (HMN, por sus siglas en inglés). El objetivo de la Métrica es aumentar la disponibilidad, valor y uso de la información en salud oportuna y precisa. Es importante mencionar que el marco ha evolucionado con el 4

195 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN tiempo, en México se utilizó la versión 1.65, dado que fue designado como un país explorador en la implementación de la ruta crítica propuesta por HMN, por lo cual se consideró importante apoyar este proyecto con vistas a lograr experiencias diagnósticas de utilidad con otros países de la región y promover una cooperación horizontal sur-sur. II. Contexto sociodemográfico y de salud Tamaño, estructura y dinámica de la población mexicana El nombre oficial de México es Estados Unidos Mexicanos, la superficie total del país es de 5,114,295 km 2. La división política de México se compone de 32 entidades federativas, siendo la capital del país el Distrito Federal. La República Mexicana tiene fronteras con los Estados Unidos de América, Guatemala y Belice 1. Figura 1: Mapa de México Fuente: INEGI, Mapoteca digital 2 México cuenta con una población de 103,263,388 habitantes, de acuerdo con el más reciente Conteo de Población y Vivienda que llevó a cabo el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (2005). México está entre los once países más poblados del mundo, después de: China, India, Estados Unidos de América, Indonesia, Brasil, Pakistán, Rusia, Bangladesh, Nigeria y Japón. 5

196 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Entre los 5.7 años que median entre el Censo del 2000 y el II Conteo de Población y Vivienda del 2005, la población del país se incrementó en 5.8 millones de personas, lo que significa que cada año se agregaron a la población en promedio, poco más de un millón 18 mil nuevos habitantes. De acuerdo con las proyecciones demográficas del Consejo Nacional de Población (CONAPO), a mitad del 2008 la población del país alcanzó los millones. La tasa de crecimiento media anual de la población mexicana se encuentra en franco descenso desde , en que el Instituto Nacional de Geografía y Estadística (INEGI) estimó que la tasa fue del 3.4%, mientras en , la tasa disminuyó a 2% y en el período la tasa de crecimiento media anual bajó hasta el 1%. El sureste de México, que hace parte de la región mesoamericana comprende 8 estados (Puebla, Guerrero, Campeche, Yucatán, Quintana Roo, Tabasco, Chiapas y Oaxaca). Distribución por edad y sexo de la población Con los datos disponibles del Conteo de 2005, se estimó que de la población total que habitaba el país, el 48.7% son hombres y el 51.3% son mujeres, la relación hombres-mujeres fue del Los cambios en mortalidad y fecundidad conllevan un proceso de envejecimiento demográfico que puede resumirse como la disminución de los pesos absolutos y relativos de la población en edades jóvenes y un aumento en el volumen y proporción de la población adulta mayor. En el año 2005, la estructura por edad y sexo de la población mexicana presenta una estructura piramidal con una base cada vez más angosta y una cúspide menos afilada, reflejando así, que hemos iniciado el proceso de envejecimiento. Las diferencias porcentuales entre hombres y mujeres son mínimas; no obstante, hay cierto predominio de la población femenina a partir de los 20 años; siendo en los grupos 20 a 34 años donde se dan las mayores diferencias, atribuibles a la sobremortalidad masculina y la mayor emigración de los varones hacia el extranjero 3. Aunque México es todavía un país de jóvenes (uno de cada tres habitantes es menor de 15 años), se aprecia una disminución en la proporción de niños y adolescentes, y un aumento paulatino de la población de 60 años y más. Ésta ha pasado a 6.2 en 1990 a 8.3% en

197 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN La relación de dependencia en el nivel nacional para el 2006 fue de 59.3 dependientes (menor a 15 y mayor de 64 años) por cada 100 en edades productivas (15-64 años) 4. La tasa de Natalidad alcanzó 18.1 por cada 1,000 habitantes y la Tasa Global de fecundidad 2.1 hijos por mujer, además las tasas específica de fecundidad en el grupo de edad de 15 a 19 años fue de 4.4. El perfil educativo de la población mexicana para el 2005 muestra que el porcentaje de la población de 15 años y más, analfabeta es del 8.4%, mientras que el porcentaje de población de 6 a 14 años que asiste a la escuela es de 94.2%. Figura 2: Pirámides de población, México 2000 y a a a a a a a a 14 0 a 4 8.0% 6.0% 4.0% 2.0% 0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% Fuente: Cálculos propios con base en II Conteo de Población y vivienda, 2005 y Censo Además, la condición de la vivienda muestra que el 88.5% de las viviendas cuenta con agua entubada, el 87.8% con drenaje y servicio de sanitario exclusivo, y el 96.4% de las viviendas con energía eléctrica, en contraste el 10.3% de las viviendas tiene piso de tierra. Hablantes de lengua indígena 7

198 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN La población que habla lengua indígena conforma 6.7% de la de 5 años y más del país. En el estado de Oaxaca, de cada 100 personas de 5 años y más, 35 hablan lengua indígena. El segundo y tercer lugar se encuentra en los estados de Yucatán y Chiapas, donde los hablantes de lengua indígena representan 33.3 y 26% respectivamente 5. Indicadores de mortalidad La sobremortalidad masculina en el año 2000 fue de defunciones masculinas por cada 100 femeninas, mientras que en el último año disponible, en 2007, ocurrieron defunciones masculinas por 100 femeninas. La esperanza de vida al nacer continúa incrementándose al pasar de 73.9 años en el 2000 a 74.6 años en el 2005, 74.8 en el 2006 y 75.3 años en En el 2009, la esperanza de vida para los hombres fue de 72.9 años y de 77.6 años para las mujeres (Cuadro 1). Cuadro 1: Indicadores de mortalidad seleccionados, , Nacional. Indicador Índice de sobremortalidad masculina (100 defunciones femeninas) ND ND Tasa bruta de mortalidad (Mil hab.) Tasa de mortalidad infantile (Mil N.V.) Esperanza de vida (Promedio de años) Hombres Mujeres Fuente: INEGI 6. La tasa bruta de mortalidad en México, de ha mantenido estable, dado que en el año 2000 se estimaban 4.9 defunciones por cada 1000 habitantes, cifra similar a la estimada para el 2008 y 2009 en el total del país. Mientras que la tasa de mortalidad infantil estimada ha pasado de 19.4 en el año 2000 a 14.7 defunciones de menores de un año por cada nacidos vivos en el año

199 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN El cuadro 2 muestra las primeras causas específicas de mortalidad para el 2005, siendo la diabetes la primera causa de muerte con el 13.6% del total de defunciones y una tasa específica de mortalidad de 63.0 por 100,000 habitantes. No hay cambios significativos entre las principales causas de muerte en los últimos años, aunque el peso de la mortalidad por diabetes continúa aumentando, ya que en 2000 presentó 10.7% del total de defunciones con una tasa de 46.3 por 100,000 habitantes. Cuadro 2: Principales causas de mortalidad general , Nacional. Principales causas de mortalidad general, Nacional Principales causas de mortalidad general, Nacional Orden Clave CIE 10a. Rev. Descripción Defunciones Tasa 1 / % Orden Clave CIE 10a. Rev. Descripción Defunciones Tasa 1 / % A00-Y98 Total 493, A00-Y98 Total 435, E10-E14 Diabetes mellitus 67, E10-E14 Diabetes mellitus 46, I20-I25 Enfermedades isquémicas del I20-I25 Enfermedades isquémicas del corazón 53, corazón 43, K70, K72.1, K73, K74, K76 K70, K72.1, K73, K74, K76 Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 27, Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 25, I60-I69 Enfermedad cerebrovascular 27, I60-I69 Enfermedad cerebrovascular 25, P00-P96 J40-J44, J67 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 20, Ciertas afecciones originadas en el período perinatal 19, J40-J44, J67 P00-P96 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 16, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 15, / 7 J10-J18, J20-J22 Infecciones respiratorias Accidentes de tráfico de vehículo de motor 15, agudas bajas 14, / Accidentes de tráfico de J10-J18, J20-J22 Infecciones respiratorias agudas bajas 14, vehículo de motor 13, I10-I15 Enfermedades hipertensivas 12, X85-Y09, Y87.1 Agresiones (homicidios) 10, N00-N19 N00-N19 Nefritis y nefrosis 11, Nefritis y nefrosis 9, I10-I15 X85-Y09, Y87.1 Agresiones (homicidios) 9, Enfermedades hipertensivas 9, E40-E46 E40-E46 Desnutrición calórico protéica 8, Desnutrición calórico protéica 8, C33-C34 Tumor maligno de tráquea, C33-C34 Tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón 7, bronquios y pulmón 6, A00-A09 Enfermedades infecciosas C16 Tumor maligno del estómago 5, intestinales 5, C22 Tumor maligno del hígado 4, C16 Tumor maligno del estómago 4, C53 Tumor maligno del cuello del C61 Tumor maligno de la próstata 4, útero 4, B20-B24 VIH/SIDA 4, B20-B24 VIH/SIDA 4, X60-X84, Y87.0 Lesiones autoinfligidas intencionalmente (suicidios) 4, F10, G31.2 Uso de alcohol 4, C53 Tumor maligno del cuello del útero 4, C22 Tumor maligno del hígado 4, A00-A09 Enfermedades infecciosas intestinales 4, C61 Tumor maligno de la próstata 3, R00-R99 Causas mal definidas 9, R00-R99 Causas mal definidas 8, Las demás 159, Las demás 146, / Tasa por 100,000 habitantes 1 / Tasa por 100,000 habitantes Los totales no incluyen defunciones de residentes en el extranjero, pero si las defunciones de edad y sexo no especificado, por ello la suma de los Los totales no incluyen defunciones de residentes en el extranjero distintos grupos de edad (cuadros siguientes) no coincidirá con las cifras de este cuadro. / V02-V04 (.1,.9), V09.2-V09.3, V09.9, V12-V14 (.3-.9), V19.4-V19.6, V20-V28 (.3-.9), V29-V79 (.4-.9), V80.3-V80.5, V81.1, V82.1, V83-V86 (.0-2 / V02-V04 (.1,.9), V09.2-V09.3, V09.9, V12-V14 (.3-.9), V19.4-V19.6, V20-V28 (.3-.9), V29-V79 (.4-.9), V80.3-V80.5, Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI/Secretaría de Salud.Dirección General de Informa.3), V87.0-V87.8, V89.2, V89.9, Y85.0 Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI/Secretaría de Salud.Dirección General de Información en Salud. CONAPO, Proyecciones de la Población de México, CONAPO, Proyecciones de la Población de México, Para el 2006, la mortalidad general de México fue de 4.6 defunciones por cada 1,000 habitantes, encontrando 4.1 para las mujeres y 5.1 en los hombres. En cuanto a la mortalidad perinatal, fue de 21.7 por cada 1,000 nacidos vivos y la mortalidad materna alcanzó 60 por 100,000 nacidos vivos. La mortalidad infantil (menores de 5 años) se encontró en 22.1, en las diarreas el indicador fue de 17.8 y en las IRAS La mortalidad por enfermedades 9

200 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales fue de 58.1 por 100,000 habitantes en el total de la población, 52.3 en las mujeres y 63.9 en los hombres. En cuanto a las muertes por enfermedades del aparato circulatorio la tasa de mortalidad fue de por cada 100,000 habitantes, siendo en mujeres y en hombres. Además, se estimó una tasa de mortalidad de 49.7 por 100,000 habitantes en enfermedades isquémicas del corazón, 43.7 en mujeres y 55.8 en hombres. Por otra parte, la tasa de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares en 2005 fue de 25.7 y en 2006 alcanzó 25.4 muertes por cada 100,000 habitantes, 26.3 en mujeres y 24.4 en hombres. En cuanto a las neoplasias la mortalidad estimada fue de 62.4 del total. Siendo que las neoplasias malignas fueron del 59.3 por 100,000 habitantes, las neoplasias malignas del pulmón fue del 6.3, neoplasias malignas en mujeres de 25 años y más fue de 16.8 se debió al útero y 15.8 se atribuyó a mama. En México el cáncer de mama es responsable, en el año 2006 de más de 4,500 muertes en mujeres mayores de 25 años; representando una tasa de 16 defunciones para ese grupo de edad y su expresión territorial acusa rasgos de gran desigualdad. Los estados con mayores tasas son: Baja California Sur (24), Jalisco (23.6), Distrito Federal (22.4), Chihuahua (21.3) y Colima (20.2). Los estados de Quintana Roo (8.2), Chiapas (8.4), Tabasco (9.1) y Yucatán (9.9) tuvieron las menores tasas, es decir, Baja California Sur tiene casi tres veces más defunciones que Quintana Roo por esta causa 4. Malaria y Dengue Más del 99% de los casos de malaria son ocasionados por Plasmodium vivax y muy pocos casos debidos a P. Falciparum se registran en Tabasco y Chiapas, estados de la frontera. Los vectores principales son el Anopheles pseudopunctipennis y el An. Albimanus. En 2005, se registraron 2,967 casos, lo que representa una reducción del 13% con respecto a 2004 (3,406 casos) y de 60% con respecto a 2000 (7,390 casos). En 2005, 97% de la transmisión se concentró en los estados de Oaxaca (1,432), Chiapas (852), Sinaloa (208), Chihuahua (181), Durango (114) y Tabasco (97) 7. Mientras que en 2006, se estimó que la población en riesgo de malaria es del 1.8%. El índice parasitario anual (IPA) fue de 1.4 por cada 1,000 habitantes, en este mismo año se reportaron 2,514 casos de malaria 8. 10

201 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN El sureste de México, que hace parte de la región mesoamericana comprende 10 estados (Veracruz, Morelos, Puebla, Guerrero, Campeche, Yucatán, Quintana Roo, Tabasco, Chiapas y Oaxaca). Menos del 2.15% de los habitantes en la región vive en condiciones de malaria. La población en riesgo (2,289,000) vive en 555,956 hogares (4.12 habitantes/hogar), 51.6% son mujeres de las cuales el 51% se encuentran en edades reproductivas y el 9.2% tienen menos de 5 años, 15.35% de esta población pertenece a un grupo indígena y se encuentran en Oaxaca, Chiapas, Campeche y Yucatán 9. En 26 entidades federativas existen condiciones de riesgo para la transmisión de dengue. En 2005 se registraron 17,487 casos de dengue clásico con una tasa de por 100,000 habitantes, un aumento de 10 veces en relación a 2000, cuado se registraron 1,714 casos. En 2002 el serotipo predominante fue el DENV-2 (dengue virus tipo 2) y en 2005, por primera vez en los últimos 5 años, se registraron brotes por más de un serotipo, lo que incrementa el riesgo de dengue hemorrágico que ha pasado de 67 casos en 2000 a 4,418 casos en La letalidad se ha mantenido en menos de 1%. En los últimos dos años circulan los cuatro serotipos, situación que se deriva de la reintroducción del virus de dengue DENV-1 y DENV-4 desde Centroamérica 7. Mientras que las cifras del 2006, reportan 24,661 casos de Dengue clásico y 5,175 de dengue hemorrágico 4, en el 2008 se registraron 31,154 casos de Dengue y Dengue Hemorrágico, con una tasa de incidencia del por 100,000 habitantes 10. Inmunizaciones En relación a vacunación, el 95.2% de los menores de un año cuentan con esquema completo de vacunación. En relación con las coberturas de vacunación en los menores de un año, se encontró que el 98.3% se le aplicó la vacuna BCG, al 72.1% la vacuna pentavalente y 72.3% con la sabin. Se encontró que Quintana Roo tiene las menores coberturas de vacunación entre los estados de la República Mexicana, con 76.1% de niños con esquema completo de vacunación, 56.2% que han recibido la vacuna pentavalente y el 56.3% sabin. El extremo opuesto lo ocupa Campeche donde se reporta una cobertura del 100% en esquema completo y en las vacunas BCG, pentavalente y sabin. 11

202 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN III. Antecedentes La Secretaría de Salud, en coordinación con las instituciones del sector salud, y por instrucciones del Comité Técnico Sectorial de Estadística e Información Geográfica del Sector Salud, realizó el Diagnóstico del Sistema de Información en Salud de México, utilizando el instrumento desarrollado para tal fin por la Red de la Métrica de Salud (HMN por sus siglas en ingles). La Red de la Métrica en Salud, es una innovadora red de cooperación -integrada por países, organismos multilaterales y bilaterales de desarrollo, fundaciones, iniciativas de salud y expertos técnicos- que busca aumentar la disponibilidad, valor y uso de la información en salud en los países y a nivel mundial. La Red de la Métrica de Salud (HMN) ha desarrollado un marco conceptual que reúne las partes de oferta y demanda de la información en salud y por lo tanto ayuda a definir los sistemas, estándares, capacidades y procesos del país y mundiales necesarios para fortalecer el sistema de información en salud. El marco de la HMN vincula el marco normativo para la medición en salud con las modalidades participativas de diagnóstico, planeación e implementación, las cuales son objetivas, transparentes e incluyen a todos los interesados. El componente de implantación del Marco de la HMN presenta una ruta crítica para el fortalecimiento del sistema de información e incluye una herramienta para llevar a cabo un diagnóstico del SIS de cada país. México ha colaborado con la HMN como país explorador 1. Las actividades en este sentido incluyeron: a. traducción al español de dicho instrumento, b. consulta con expertos sobre el contenido y escalas de medición y c. aplicación de la herramienta como parte del diagnóstico del sistema de información en salud (SIS) del país. El uso de la herramienta de HMN permite identificar puntos críticos a resolver para fortalecer el sistema de información en salud, así como áreas de oportunidad. 1 Ghana, Tailandia y México participaron como países exploradores de la RMS, al explorar el funcionamiento de la herramienta y contribuir a su mejoramiento. 12

203 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN IV. Objetivo Realizar un diagnóstico del Sistema de Información en Salud que permita identificar fortalezas y puntos críticos para desarrollar un programa de fortalecimiento de corto, mediano y largo plazo. V. Metodología La aplicación de la Herramienta de Diagnóstico y Monitoreo del Sistema de Información en Salud, se llevó a cabo a través de entrevistas y grupos focales de discusión con diferentes actores del SIS (productores, administradores y usuarios de la información en salud), con una duración promedio de 3 horas, en la cual se les pedía que asignaran una calificación numérica de 0 a 3 al nivel de avance del SIS en cada una de las categorías analizadas, en la escala de (3 = Altamente Adecuado, 2 = Adecuado, 1 = Presente pero no adecuado y 0 = No adecuado). Además, se capturaron los comentarios realizados sobre la calificación asignada y las razones sobre el nivel de avance considerado para cada una de las áreas estudiadas. Las secciones que permite diagnosticar la herramienta son las siguientes: 1. Contexto: Se incluyeron preguntas sobre el marco legal regulador y el contexto que en marca el desarrollo y operación del funcionamiento del SIS, así como los recursos disponibles, incluyendo el recurso humano y el apoyo logístico a través de la infraestructura para el sistema de información en salud. 2. Plataforma de la Información: Las preguntas examinaron principalmente las fuentes de información, expresadas en dos tipos, aquellas que generan estimaciones a nivel poblacional (Registro de hechos vitales, encuestas poblacionales, censos) y los que se relacionan con la prestación de servicios de salud y registros administrativos (Vigilancia de las enfermedades: Agudas, Crónicas VIH/Sida y Tuberculosis, Estadísticas de los servicios de salud y Cuentas en Salud). 13

204 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN 3. Indicadores de salud y resultados: Las preguntas se refirieron a la identificación de un grupo básico de indicadores, al proceso de administración de la información y la evaluación de fuentes de información en programas importantes en salud pública (mortalidad infantil, mortalidad materna, prevalencia de VIH, incidencia de tuberculosis, bajo peso en niños, obesidad en adultos, coberturas de vacunación contra el sarampión, asistencia calificada en el parto, tasa del éxito del tratamiento contra la tuberculosis) así como, información referente a la administración del sistema (gasto en salud, cuentas en salud, densidad de fuerza de trabajo). 4. Análisis y uso de la información: Se pregunta acerca de los procesos en que los datos se transforman en información y los usos posibles que se le da (Recomendación de las políticas y difusión, implantación y acción, asignación de recursos, planeación y establecimiento de prioridades, y análisis y uso de la información como mecanismo institucional para promover el uso del SIS). Dado que el instrumento consta de varias secciones que corresponden a diferentes aspectos del sistema de información en salud, se decidió hacer el levantamiento en diferentes etapas como se señala en el siguiente cuadro (en el Anexo 1 se presenta la lista de participantes por grupo). Cuadro 3. Componentes y áreas de diagnóstico abordadas por los representantes de instituciones con responsabilidad en la administración de estadísticas en salud. RELACIÓN DE RESPUESTAS 1. Contexto 2. Plataformas de la Información 3. Indicadores/ Resultados A. Manejo de la Información B. Identificación de principales Indicadores C. Calidad de los indicadores 4. Análisis y uso de la información G1. Nivel Central G2. SSA Guerrero G3. SSA Hermosillo G4. INEGI G5. IMSS G6. ISSSTE G6. PEMEX Grupo 1: El levantamiento con este grupo se hizo de manera individual. Las entrevistas se realizaron con cada persona buscando preguntar sobre las áreas de conocimiento de cada una. 14

205 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Grupo 2: Se realizó a un grupo de discusión durante la Reunión Nacional de Información y Evaluación en Acapulco, Guerrero. Grupo 3: Durante el taller de planeación del Plan Maestro de Infraestructura en Hermosillo, Sonora, se llevó a cabo una sesión. Grupo 4: Se llevó a cabo una reunión con personal del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI). Grupo 5: Se reunieron los responsables de información en salud del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), durante dos sesiones, en las cuales se les pregunto la herramienta en su totalidad, en una primera sesión se discutió la primera parte del instrumento y en una segunda sesión se abarcó la totalidad de la herramienta, en la misma sesión se contó con la participación del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y el servicio de atención en salud de Petróleos Mexicanos (PEMEX), cuando había consenso entre las instituciones los comentarios y la calificación se tomaba como una sola y se registraba en el Grupo 5, cuando había diferencias se registraban los comentarios y evaluación por aparte, colocando el comentario del IMSS en el Grupo 5 y los de ISSSTE y PEMEX en el Grupo 6. Grupo 6: En conjunto con el IMSS, se reunieron un responsable del ISSSTE y un responsable del Servicio Médico de PEMEX, así cuando había discrepancia con el IMSS los comentarios del ISSSTE y PEMEX que tienen características distintas fueron registradas en el Grupo 6. Cabe aclarar que PEMEX sólo participó en la primera sesión. IV. Resultados Los resultados de la aplicación de esta herramienta refleja la riqueza de la información recabada con la elaboración de los grupos focales y los resultados que obtuvimos con la aplicación de la herramienta De esta manera, a continuación se presenta en detalle el análisis de cada componente, cuadros que resumen el puntaje de cada sección. Asimismo, se presenta una síntesis de los comentarios a las preguntas en los puntos críticos y las conclusiones del diagnóstico de Información del sector salud. 15

206 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN 1. Contexto El diagnóstico para este componente se realizó en 3 áreas: 1.1. Marco legal y contexto 1.2. Recursos humanos 1.3. Infraestructura para el Sistema de Información en Salud En términos generales el nivel de desarrollo alcanzado en este componente fue considerado adecuado y la puntuación obtenida fue de: 64% del puntaje máximo posible. Las áreas que menor desarrollo presentaron fueron el Marco Legal y contexto con 60%, y de Recursos Humanos (62%) indicando las áreas donde mayor esfuerzo debe de hacerse. Así mismo, el área mejor evaluada fue la de Infraestructura para el Sistema de Información en Salud considerada como adecuada, con el 73%. La distribución de los puntajes y niveles de desarrollo según áreas específicas puede encontrarse en la tabla a continuación. Resumen de Resultados Máximo Calif. % 1 Marco legal y contexto % 2 Recursos humanos % % Infraestructura para el sistema de información en salud Calificación TOTAL % 1.1. Marco Legal y Contexto El contexto legal en el que se genera y se usa la información en salud es un elemento importante que permite establecer los mecanismos que aseguran la disponibilidad, el intercambio y la calidad de la información. El marco legal también define los parámetros éticos para la recolección, difusión y uso de la información. El marco político para la información en salud debe identificar a los principales actores y mecanismos de coordinación, asegurar los vínculos con el monitoreo del programa e identificar los mecanismos de responsabilidad. 16

207 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN En lo que se refiere al Marco Legal, México tiene una legislación reciente que proporciona el marco para la recolección, el procesamiento y el uso integrado de la información en salud, la planeación y el desarrollo de la infraestructura del SIS. Sin embargo, se encuentra desarticulada, no hay integración entre las diferentes leyes y normas en las que se habla de información en salud, faltando la integración de un marco legislativo. Además, se observan todavía algunos vacíos en la legislación que faltan por cubrir, y aunque existe una legislación, ésta no se aplica de forma homogénea en todas las instituciones que conforman el Sector Salud en México. En el caso del sector privado, no hay una voluntad para su cumplimiento, y hace falta aplicar la reciente norma oficial mexicana en materia de información en salud como un instrumento de presión, para integrar la información del sector privado dentro del total de la información en salud. De la misma manera, se cuenta con un Plan Estratégico para el Sistema de Información en Salud, pero tiene problemas a la hora de la implementación, dado que no es compartido y desarrollado por todas las instituciones del Sector Salud, generándose una fragmentación del sistema, ya que cada institución tiene su propio Plan estratégico. Sin embargo, se cuenta con los elementos necesarios para el fortalecimiento de un Plan único del Sistema de Información en Salud. Así mismo, se cuenta con dos comités para el desarrollo del SIS, el GIIS y el CTSEIGSS que trabajan a nivel nacional. Sin embargo, no se ha evaluado el nivel de operación, ni se conocen sus trabajos a nivel local, hacen algo de innovación, pero no tienen recursos para hacer investigación. Así mismo, se recomienda la creación de una Comisión de Estadística en el Congreso que fomente la utilización de la información generada en Salud. En este sentido, existen mecanismos de coordinación entre el grupo de trabajo encargado de las estadísticas de salud, es decir, entre la Secretaría de Salud y el INEGI, la cual de debe fortalecer y profundizar para mejorar los procesos de intercambio de información (Ver Anexo 2: Tabla 1.1). 1.2 Recursos Humanos El desarrollo del Sistema de Información en Salud depende de manera significativa de del recurso humano disponible y la vinculación del Recurso Humano depende en gran parte de la estructura organizacional de las instituciones. En este sentido, 17

208 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN encontramos que en algunas instituciones existen las plazas para el personal de estadística y manejo de la información en salud, y estas se encuentran asignadas, pero el personal no necesariamente se dedica de tiempo completo a la integración de las estadísticas. En algunas instituciones este recurso se encuentra centralizado, dejando los niveles locales o juridiscionales sin el recurso humano apropiado. En otras instituciones se presenta que existe el personal que hace las funciones, pero no tienen plazas de estadístico, así como, plazas para codificadores. La disponibilidad de recursos humanos especializados como epidemiólogos, demógrafos o estadísticos, se concentran en las ciudades principales. Actualmente existe un problema de formación de estadísticos en salud, las personas vinculadas en el área tienen capacidades limitadas y se convierten más en recolectores de información que en analistas de información. Los demógrafos son muy escasos en las instituciones de salud y la epidemiología se encuentra más estructurada, pero con faltantes para cubrir las entidades del país. Actualmente, existen programas de capacitación dentro de algunas instituciones, elaborados con presupuesto local, el cual se considera limitado para las necesidades, a veces dirigido más a personal vinculado con la atención, que a la generación de la información. Además, se da un inicio a la implantación de tecnologías de la información y el uso electrónico de la información, que genera una mayor necesidad de capacitación en sistemas y estadística específicamente. En cuanto a la rotación del personal, en algunas instituciones se observa una baja rotación, lo cual no necesariamente se considera positivo, dado que permanece en algunos casos personal no capacitado para el puesto o reacio al cambio, aspecto importante al introducir nuevas tecnologías. En otras instituciones, al contrario, la rotación es alta pero manejable, pero con los procesos de selección de personal, se genera que la capacitación de las personas sea un proceso individual (Ver Anexo 2: Tabla 1.2). 1.3 Infraestructura para el Sistema de Información en Salud La tecnología basada en aplicaciones de cómputo abre la posibilidad de mejorar radicalmente la disponibilidad, el intercambio y el uso de la información relacionada con la salud. Aunque las computadoras no son por sí solas la solución a todo, representan, un avance importante. 18

209 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN En México, como se ha visto, la infraestructura tiene un desarrollo adecuado, en los últimos años, ha habido una considerable inversión en infraestructura, aunque todavía existen varios puntos que mejorar. Como fortalezas, se cuenta con un inventario actualizado y bien identificado de las entidades de atención en salud del sector público, incluso algunas de ellas ubicadas con coordenadas geográficas que permiten el análisis de la distribución del espacio. Sin embargo, el sector privado tarda para ser actualizado y tampoco se cuenta con su ubicación espacial con coordenadas. Se cuenta con buena infraestructura de cómputo y telecomunicaciones a nivel nacional y regional, pero no muy bueno a nivel estatal o juridiscional. Hay esfuerzos para la integración de un repositorio o almacén de información que conjunte la información generada y disponible por los programas de salud, aunque este no existe como tal aún. (Ver Anexo 2: Tabla 1.3) 2. Plataforma de la información El componente sobre la plataforma de información del Sistema de Información en Salud esta integrada por siete áreas analizadas: 2.1 Registro de hechos vitales 2.2 Vigilancia de enfermedades 2.3 Estadísticas de servicios 2.4 Información del sistema 2.5 Información financiera 2.6 Encuestas a la población 2.7 Censo En términos generales el nivel de desarrollo alcanzado en este componente fue en general considerado adecuado y la puntuación obtenida en este componente fue de: 74% del puntaje máximo posible, aunque presentando un desarrollo muy diverso al interior. Plataforma de Información Contenido Capacidad Prácticas Difusión Integración Total 19

210 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Registro de Hechos Vitales Vigilancia de Enfermedades Agudas Crónicas Estadísticas de Servicio Estadísticas de Servicio SIS Información Financiera Encuestas a la Población Censo Calificación Total 100% 67% 94% 97% 73% 91% 78% 89% 83% 74% 67% 79% 83% 78% 69% 69% 67% 68% 72% 15% 70% 89% 78% 64% 72% 33% 25% 38% 54% 46% 100% 67% 100% 67% 100% 92% 79% 92% 83% 68% 64% 75% 85% 100% 94% 78% 61% 81% 84% 67% 77% 72% 70% 74% Existen tres áreas evaluadas con un desarrollo altamente adecuado, que son los registros de hechos vitales 91%, la información financiera (92%) y los censos (81%), Sin embargo, se siguen trabajando en ellos, para mejorar la calidad de la información y disminuir el subregistro. La mayoría de áreas analizadas en la plataforma de información tienen un nivel de desarrollo adecuado, y sólo uno Las Estadísticas de Servicios del Sistema de Información en Salud muestra un nivel de desarrollo inadecuado, con algunas áreas Altamente Inadecuadas. 2.1 Registro de hechos vitales El registro civil es el registro continuo, permanente, obligatorio y universal de los nacimientos, defunciones y los cambios de estado civil de la población de un país. El registro civil tiene un doble objetivo, por un lado el administrativo y legal y por el otro, el estadístico, demográfico y epidemiológico. Para el individuo, los archivos de nacimientos o de defunciones del registro civil proporcionan la documentación legal fundamental para una amplia gama de objetivos. Los archivos de nacimientos y defunciones de una población en general proporcionan información básica e importante en salud pública. En México, este subsistema de información, presenta un desarrollo altamente adecuado, aunque existen aspectos que se deben de mejorar, para obtener una información de mortalidad mas adecuada, con el fin de cumplir políticas establecidas como los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en cuanto a Mortalidad Materna e infantil. 20

211 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN En este sentido, encontramos que existe actualmente una buena cobertura, pero con un subregistro en las áreas rurales y de alta marginación principalmente. Falta mejorar la cultura de la información entre los informantes primarios y los secundarios. Además, podría ser de gran ayuda el automatizar los procesos del registro civil para mejorar la oportunidad y la calidad de la información. (Ver Anexo 2: Tabla 2.1) 2.2 Vigilancia de las enfermedades agudas El Sistema de Vigilancia de las enfermedades agudas incluye los registros del estado de salud, que son captados de forma rutinaria por los sistemas de registro de las unidades de salud, así como, por los sistemas de información de los programas de enfermedades agudas. La vigilancia de las enfermedades consiste en la recolección, el análisis y la interpretación sistemática de los resultados de información específica, estrechamente integrada con la difusión oportuna a los responsables de llevar a cabo acciones en salud pública para prevenir y controlar las enfermedades o las lesiones. La vigilancia de las enfermedades es un componente esencial del sistema de información en salud con objetivos y métodos que informan la acción para la salud pública. En México, el Sistema de Vigilancia de Enfermedades Agudas funciona bien para la mayoría de los padecimientos, pero para algunos específicos es necesario mejorar. A nivel nacional se posee tecnología adecuada para su desarrollo pero a nivel local requiere fortalecimiento e incorporación tecnológica. En cuanto a la difusión hay boletines semanales, pero hay problemas de integración de la información, por la comunicación con el sector privado el cual no reporta a veces la información y cuando lo hace en algunos casos lo hace de forma inadecuada. (Ver Anexo 2: Tabla 2.2) 2.3 Vigilancia de las Enfermedades Crónicas Con respecto al sistema de vigilancia del VIH/Sida, se observa un buen funcionamiento en general, pero con problemas de subregistro en algunos casos, que se debe mejorar con mejores estrategias para diagnosticar los casos positivos. 21

212 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN En el Sistema de Vigilancia de la Tuberculosis, encontramos problemas similares, como el subregistro. Igualmente, existen problemas para conocer la incidencia de la tuberculosis en el país, no se hacen encuestas a nivel nacional, se conoce algo de información a nivel regional (Ver Anexo 2: Tabla 2.3 y Anexo 2: Tabla 2.4) 2.4 Estadísticas de Servicios de Salud En el estado actual de las estadísticas de los servicios de salud, encontramos que las estadísticas que competen al sector salud, son principalmente del sector público y algunos hospitales importantes del sector privado, faltando incorporar la información del resto del sector privado. Así mismo, Se cuenta con una escasez de personal especialista en información en salud dado que falta entrenamiento, se están haciendo esfuerzos en este sentido pero no hay una capacitación formal, por lo mismo la mayoría de la información se recolecta, procesa y se cuenta con una descripción de la situación pero no se llega en la mayoría de los casos al análisis de la información. Actualmente, se esta llevando a cabo una revisión de los formularios de recolección de información pretendiendo minimizar las cargas de trabajo, en algunas instituciones este proceso puede terminar en el 2006, también se pretende que gran parte de la información y del expediente clínico pueda ser administrado electrónicamente, y hay una tendencia nacional a mejorarlo (Ver Anexo 2: Tabla 2.5). 2.5 Estadísticas de Servicios de Salud (Sistema de Información en Salud) Un componente relacionado con la información de los servicios de salud concierne a la disponibilidad y la calidad de los servicios de salud. Esto incluye la información sobre la densidad y los recursos humanos para la salud, así como una evaluación periódica de la calidad de los servicios de salud. En este sentido, el sistema de estadística de servicios de salud, cuenta con una base de datos nacional actualizada de los prestadores de servicios de salud, algunas con coordenadas de GPS, pero con algunas carencias sobre el sector privado. En cuanto al recurso humano, se conocen las plazas creadas y asignadas pero no el recurso humano contratado en las plazas como tal. A demás no existe una base de datos de las instituciones de capacitación en salud actualizada. (Ver Anexo 2, Tabla 2.6). 22

213 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN 2.6 Encuestas a la población Con respecto a las encuestas de población México posee un buen acervo de encuestas en salud y población, y algunas que se repiten de manera rutinaria, permitiendo observar cambios o impactos de los programas. Existen dos instituciones que se complementan en el levantamiento de las encuestas de salud, el INEGI, que colabora con el marco muestral y la Secretaría de Salud en apoyo con el Instituto Nacional de Salud Pública. Sin embargo, hace falta incluir temas de salud importantes como la discapacidad y hacer más oportuna la disponibilidad de las bases de datos para el sector académico y de análisis de la información o toma de decisiones. (Ver Anexo 2: Tabla 2.8) 2.7 Censos Los censos en México, los realiza el INEGI, se realizan cada 10 años, en años terminados en 0, y se complementa con un conteo de población en los años 5, desde Se realiza un apartado de preguntas sobre salud, sin embargo, todavía hace falta incluir preguntas sobre mortalidad, aunque permite estimarla de forma indirecta. La información del censo es puesta a disposición oportunamente y su difusión es amplia y esta disponible en internet (Ver Anexo 2: Tabla 2.9). 3. Indicadores de Salud y resultados El tercer componente es el de indicadores de salud y resultados, y en este se evalúan dos áreas principalmente, identificación de los principales indicadores de salud, el cual es evaluada con un desarrollo Altamente Adecuado con una calificación del 83%, y una segunda área sobre los procesos de la administración de la información con un 74% considerada con un desarrollo Adecuado. Resumen de Resultados Máximo Calif. % 1 Identificación de los principales indicadores de salud % 2 Proceso de la administración de la información % Indicadores de Salud y Resultados 23

214 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN En cuanto a los indicadores de salud, se cuenta con un conjunto de indicadores de salud que salen publicados en el Boletín de la Secretaría de Salud cada año. En otras instituciones no se reportan sistemáticamente, si no por petición, faltaría identificar en una discusión interinstitucional algunos indicadores a nivel nacional y la periodicidad de reporte y seguimiento. Además en el país, por parte de la secretaría de Salud, se construyen los indicadores de los ODM, aunque falta un mayor compromiso de todas las instituciones del sector salud a bajarlos y cumplir las metas, falta implementar un proceso de evaluación de los indicadores a nivel nacional (Ver Anexo 2: Tabla 3.1) Proceso de la Administración de la Información Con respecto a los procesos de administración de la información, se tiene la información organizada, con metadatos, aunque en algunos casos falta definir variables dentro de las bases de datos y definir la desagregación y el tipo de datos, así mismo la cobertura no es global pero se está haciendo un esfuerzo por integrarla en bancos de datos o repositorios. No existe una política explicita sobre el flujo de la información, la difusión es muy austera y se extraen estadísticas con poca interpretación, la difusión se hace más a nivel interno de las instituciones del sector salud (Ver Anexo 2: Tabla 3.2) Indicadores Seleccionados Dentro de los indicadores evaluados se encuentran. La mortalidad infantil, la mortalidad materna, la morbilidad general, la morbilidad por tuberculosis, el bajo peso en niños, la obesidad en adultos, la cobertura de vacunación contra el sarampión, la asistencia calificada del parto, el tratamiento de la tuberculosis, el gasto público en salud, el gasto privado en salud y la densidad de la fuerza de trabajo. Con respecto a la mortalidad, México se encuentra entre los países con información de alta calidad con 100% de integridad, 96% de cobertura y 5% de muertes mal definidas, según la OMS, Solo tres países con más de 100 millones de habitantes clasifican en este grupo: EUA, Japón y México. La producción de estadísticas vitales en nuestro país es una tradición centenaria. Las primeras estadísticas datan de 24

215 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN finales del siglo XX, siendo México pionero en el mundo en la aplicación y uso de la Clasificación Internacional de Enfermedades. En Mortalidad infantil y materna, encontramos que todavía tienen un subregistro considerable alrededor del 5% y generalmente se trabaja con tasas observadas y estimadas, utilizando métodos directos e indirectos. Sin embargo, hace falta consensar los métodos de estimación. En la Mortalidad materna se ha mejorado la mala clasificación de la defunción, pero persiste el subregistro. En cuanto a los indicadores de morbilidad, específicamente la prevalencia por VIH, se cuenta con un buen sistema de registros, opera mediante un reporte de casos cuando son detectados, pero no existe una encuesta poblacional, y los casos presentan una tendencia irregular. El indicador de bajo peso al nacer tiene una buena cobertura, se tiene problemas en algunos casos con el sector privado y con las mujeres que no son atendidas en clínicas u hospitales, y se busca la aparición de esta información en las encuestas de salud. Una de las preocupaciones de los últimos años es la medición de la obesidad en adultos, generando que en el momento se cuente con registros regulares que permiten sacar este indicador y hacer uso de la información. En cuanto a los servicios de salud, hay una buena cobertura de vacunación contra el sarampión, la atención calificada del parto es bien registrada en todos los partos atendidos institucionalmente, el problema estaría en los partos atendidos fuera del sector público. Igualmente, el tratamiento de la tuberculosis tiene una buena cobertura en todas las clínicas del sector público, del privado se conoce poco por la falta de información. Para conocer el gasto público en salud se cuenta con la información financiera del sector salud y el gasto privado se complementa con el uso de encuestas como la Encuesta Nacional de Ingreso y Gasto en el Hogar ENIGH que se realiza cada dos años. Por último, para conocer la Fuerza de Trabajo, se usan la Encuesta Nacional de Empleo ENE y la Encuesta Nacional de Empleo Urbano ENEU, que se realizan periódicamente (Ver Anexo 2: Tablas a ). 25

216 4. Análisis y uso de la Información Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Resumen Máximo Calif. % Recomendación de las políticas y % 1 difusión 2 Implantación / acción % 3 Asignación de Recursos % Planeación y establecimiento de % 4 prioridades Análisis y uso de la información, y % mecanismo institucional para 5 promover el uso del SIS TOTAL % El cuarto y último componente evaluado es el Análisis y Uso de la Información, el cual esta compuesto por cinco áreas evaluadas con un nivel Adecuado del 71% de desarrollo de un 100% y estas son: 4.1 Recomendación de las políticas y difusión 4.2 Implantación y acción 4.3 Asignación de recursos 4.4 Planeación y establecimiento de prioridades 4.5 Análisis y uso de la información y mecanismos para promover el uso del SIS 4.1. Recomendación de las políticas y difusión En general, la información del Sistema de Información en salud, se utiliza para hacer recomendaciones de políticas, sólo que de forma limitada, aún falta difusión e involucrar a todas las instituciones del sector salud. El uso no frecuente de la información puede deberse a una baja cultura de la información y no necesariamente a una percepción de baja calidad de los datos. En cuanto a la difusión a veces pueden haber problemas con inconsistencias en una misma información publicada por varias fuentes, y ocasionalmente no se incluyen las notas metodológicas que pueden ayudar a analizar las discrepancias. No se percibe una búsqueda activa por parte de los políticos o el congreso local por la información, más bien hay solicitudes especificas con asuntos que en el momento estén llamando la atención. (Ver Anexo 2: Tablas 4.1) 26

217 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN 4.2. Implantación y Acción La información producida por el Sistema de información en salud, se ve plasmada en los programas de acción de las instituciones del sector aunque de forma fragmentada, el sistema logra monitorear los efectos de los planes de acción y el cumplimiento de metas en los planes de acción, sin embargo aun se nota que no se hace mucha difusión de los indicadores de resultados. (Ver Anexo 2: Tablas 4.2) 4.3. Asignación de recursos Con la información producida por el SIS, se logran identificar necesidades y objetivos para plantear metas en los planes de acción pero no se usa la información para hacer presupuestos. Los presupuestos se hacen en base cero/base ideal, pero finalmente la asignación de recursos es independiente de estos ejercicios. Hay una percepción de que los ejercicios de presupuestación POA no son útiles (Ver Anexo 2: Tablas 4.3). 4.4 Planeación y establecimiento de prioridades. En algunos casos la información del SIS es utilizada para los planes de acción a nivel nacional y local y para el establecimiento de prioridades, cada vez se amplia más el uso de la información dentro de la planeación (Ver Anexo 2: Tablas 4.4). 4.5 Análisis y Uso de la Información. Como se ha comentado anteriormente hay un análisis limitado de la información producida por el SIS, y una difusión restringida a nivel institucional en el sector salud. Sin embargo, se empieza a intensificar el uso de análisis espacial de la información en salud con el uso de mapas, como el atlas de la salud, que permiten visualizar otro tipo de información a la hora de toma de decisiones para la salud (Ver Anexo 2: Tablas 4.5). 27

218 V. Conclusiones Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN A pesar de que existe un marco regulatorio, este se encuentra fragmentado y presenta algunos vacíos en cuanto a la normatividad del SIS. Adicionalmente, no se han establecido mecanismos para hacerlo cumplir en todas las instituciones, principalmente en el sector privado. Aún presenta algunas debilidades como lo es no contemplar aspectos como la investigación y la innovación. Además, no hay un proceso de evaluación establecido para verificar que tanto se cumple el marco regulatorio del Sistema de Información en Salud en México. En cuanto al Recurso Humano, el problema crítico es la capacitación adecuada del personal en general, pero particularmente a nivel estatal. La capacitación continúa no es parte de las actividades prioritarias del SIS. Hace falta generar actividades de capacitación continua y oportuna, aunque el personal presente una alta rotación en algunas instituciones, y principalmente en las instituciones donde no hay rotación, ya que se considera que al no rotar se va generando la permanencia de personal de baja calificación en los puestos y esta calificación continua podría ser una solución a dicho problema. Como se ha visto la infraestructura tiene un desarrollo adecuado. Sin embargo, existen comentarios para seguir mejorando, y alcanzar la meta de llegar a un estado altamente adecuado, y para esto se dan comentarios acerca de la necesidad de establecer controles más efectivos para conocer la oferta privada de servicios de salud, lo cual se enlaza con el marco regulatorio, permitiendo establecer mecanismos de información oportuna, así como, generar infraestructura básica de cómputo y telecomunicaciones a nivel jurisdiccional, agilizando el proceso de compilación de la información, y generar repositorios de información a nivel nacional y jurisdiccional Con respecto a la plataforma de la información, se cuenta con varias fuentes de información con un buen desarrollo, como el sistema de registros de hechos vitales, el sistema de vigilancia de enfermedades agudas y crónicas, los censos y las encuestas de población. Los problemas en general son el subregistro moderado de algunos subsistemas, la falta de participación del sector privado dentro de las estadísticas para generar una totalidad del sector salud, la desarticulación de los sistemas entre si mismos, y la falta de un repositorio o banco de datos que ponga a disposición de los diferentes usuarios la información de carácter público, con el fin de mejorar la difusión e integración de la información producida. 28

219 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Los procesos de recolección, almacenamiento y administración de la información se ven reflejados en los indicadores y resultados elaborados con el fin de dar un análisis situacional del sistema de salud. Los problemas principalmente se dan a la hora del análisis de la información, se extraen estadísticas con poca interpretación, hay una limitada capacidad de análisis de la información en gran parte debido a la baja capacitación del recurso humano y a la escasa participación de recurso especializado dentro del Sistema de Información en Salud. En general, la información producida por el Sistema de Información en Salud, es utilizada de forma limitada para la planeación, recomendación de políticas y asignación de recursos, lo cual puede ser debido a una baja cultura de la información en el país más que a una percepción de baja calidad de la información, sin embargo se observa un uso incremental de esta información paulatinamente en la implantación de metas o objetivos dentro de los planes de acción del sector salud y el país. Los resultados del uso de este instrumento son un componente importante del diagnóstico del sistema de información en salud. Por lo tanto, en la siguiente etapa se deberán discutir con las instituciones y demás actores del sistema para generar un consenso sobre las actividades a realizar. VI. Fortalezas Las fortalezas del sistema se han concentrado principalmente en los determinantes técnicos de la recolección y procesamiento de la información en los diferentes subsistemas, presentando una base de información para su posterior utilización. Se cuenta con historias de éxito de diferentes subsistemas de información como lo son los registros de mortalidad (con reconocimiento internacional), el Sistema de cuentas en salud, el sistema de registros médicos electrónicos en todas las instituciones del sector, el sistema de vigilancia epidemiológica, el sistema nacional de encuestas en salud, las disponibilidad de las bases de datos y el acceso amigable a la información, además de una madurez de la sociedad por la transparencia. 29

220 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN VII. Debilidades El Sistema de información en salud cuenta con un marco legal débil, que nos es homogéneo para todas las instituciones, no responde a todos los aspectos del SIS, no hay integración entre todas las leyes que hablan del SIS, hay una baja voluntad del sector privado para el cumplimiento de la notificación de la información en salud y hacen falta instrumentos de presión e igualmente, existe una escasa regulación para el intercambio de la información. No se comparte una visión nacional del Sector salud, si no más bien se construye una realidad a nivel interno de cada institución lo que desarticula los procesos y las metas del Sistema de Salud. Se presenta un sistema de información fragmentado en diferentes subsistemas de información que no se conectan entre si, además de una brecha digital entre estados e instituciones con una tendencia a disminuir. Existe una ausencia de políticas definidas frente a los Recursos Humanos, que se manifiesta en una baja capacitación para el análisis de la información del SIS, y una baja motivación y empoderamiento frente a los procesos del SIS. VIII. Recomendaciones Contar con una visión con un sistema de información en salud vinculado a la dinámica del Sistema de Salud, que se caracterice por la confiabilidad de sus productos, por la eficiencia y la eficacia de los procesos que conduce y por el reconocimiento adquirido a nivel estatal, nacional e internacional Recomendar acciones concretas, dentro del marco de una Política Nacional sobre Información en Salud, donde TODOS CUENTEN. Fortalecer el papel rector de la Secretaría de Salud, como actividad específica del programa de acción, que logre conjuntar a todo el sector en salud con unas líneas de 30

221 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN acción en un mismo sentido, para fortalecer el Sistema Nacional de Información en Salud. Fortalecer el Marco Legal en Salud, cubriendo los vacíos en algunos aspectos de la Información, además de vincular las normas ya existentes y aplicándolas a todos los actores del sector salud. Generar incentivos para el personal encargado de la información en las organizaciones, generando políticas de capacitación continua, y formalizar los procesos de ascensos y meritos en las estructuras organizacionales. Consolidar la capacidad local en recurso humano capacitado para el análisis de la información fortaleciendo la presencia de personal especializado, en epidemiología, demografía y estadística. 31

222 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Anexo 1: Lista de participantes por grupo Grupo e Institución Cargo Estado Grupo 1 Nivel Central Rafael Lozano Ascencio Director General de Información en Salud DGIS Patricia Fernandez Ham Directora de Información sobre Necesidades de Salud y Población DGIS Alejandro Suárez Director de Sistemas de Información de Servicios Salud DGIS María Fernanda Merino Directora de Información de Recursos para la Salud DGIS Pablo Kuri Director General de Epidemiología DGE Carlos Alvarez Lucas Director General Adjunto Grupo 2 Secretaría de Salud (Acapulco) Jaime Silva Ochoa Director de Planeación Colima Gerardo Ortega Director de Planeación Guanajuato Humberto López González Director General de Servicios de Salud Morelos Ramón Montes Barreto Director de Planeación Puebla Juan Sánchez Ramos Director de Planeación, Evaluación y Programas Especiales San Luis Potosí Héctor M. Paz Fregoso Director de Planeación Tlaxcala Silvia García Hernández Subdirectora de Planeación Zacatecas Luis Jaime Bernes Barreda Subdirector de Planeación Michoacán Grupo 3 Secretaría de Salud (Hermosillo) Gustavo Contreras Martínez Coordinador de Planeación Coahuila Juan Martín Peña Lara Jefe del Departamento de Evaluación del Desempeño Martín Ochoa Zavala Subdirector de Estadística y Evaluación Alfredo Ortiz Caballero Subdirector de Planeación y Modernización Nuevo León Jaime Prado Director de Planeación Chihuahua Lorenzo Balcázar Quintana Subdirector de Evaluación Chihuahua Ma. De Lourdes Miramontes Pérez Jefa del Departamento de Evaluación Chihuahua Manuel Alonso Domínguez Padilla Coordinador de Hospitales Durango Lourdes Fausto Ramírez Jefa del Departamento de Planeación Sinaloa Lucila Olvera Santana Directora de Planeación Baja California Sur Martín Díaz de León Asesor Secretario de Salud Guillermo Mejía Bárcena Subdirector de Estadística e Informática Tamaulipas Federico Hernández Manríquez Coordinador de Unidad de 2 nivel Sonora Fernando Ortiz Contreras de Sonora Jefe del Departamento de Información Estadística Sonora Samantha Medina Jefa del Departamento de Apoyo Normativo y Legal - DGDIF DGDIF Sara López Baldenebro Jefa de Departamento -DGDIF DGDIF Ma. Luisa González Réliz Directora de Evaluación y Gestión Técnica - CENETEC CNETEC Grupo 4 INEGI Act. Francisco Javier Gutérrez Dr. Enrique Ordaz lic. Rita Velázquez Director General de Estadística Director General Adjunto de Coordinación Regional y Sectorial Subdirectora Grupo 5 IMSS Héctor Gomés Dantés Sonia Fernández Cantón Humberto Rocha Jefe de Área de Análisis y Difusión de la Información - IMSS Jefa de la División Técnica de Información Estadística en Salud Jefe de Área de Calidad de la Información Grupo 6 - ISSSTE - PEMEX Hilda Morales Molina Carmen Namihira Alfaro Jefe de Servicio de Estadísticas del ISSSTE Subgerencia de Asistencia Médica PEMEX 32

223 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Anexo 2: Tablas Resúmenes de los comentarios a las áreas evaluadas A continuación se presentan las tablas resumen con los comentarios que se hicieron en los grupos focales sobre el desarrollo de estas áreas en particular, cuando en la columna de comentarios haya una fila en blanco significa que el grupo no expresó comentarios al respecto. Tabla 1.1 Marco Legal y Contexto Tema 1.1 El país tiene una legislación reciente que proporciona el marco para la recolección, el procesamiento y el uso integrado de la información en salud, la planeación del desarrollo y el desarrollo de la infraestructura del SIS, por ej. el acceso a la información, e- gobierno, intercambio electrónico de la información y medidas de seguridad electrónicas 1.2 Existe un plan estratégico por escrito del SIS, en uso activo, que enfatiza la integración de diferentes fuentes de información a nivel nacional 1.3 Existe un plan estratégico por escrito del SIS (o un plan estratégico que incluye al SIS en sus componentes), en uso activo, que enfatiza la integración de diferentes fuentes de información, en la mayoría de las entidades federativas y municipios 1.4 Existe un comité representativo nacional del SIS que apoya la investigación y el desarrollo, la innovación y revisión de la calidad de las prácticas en el SIS, creando así un equilibrio entre la innovación y la estandarización 1.5 La oficina de estadística del país y la Secretaría de Salud establecieron mecanismos de coordinación (por ej. Grupo de Trabajo sobre las estadísticas de salud) Comentarios Grupo 1 Grupo 2 Grupo 4 Grupo 5 y Grupo 6 No es homogéneo No hay regulación para el Existe legislación y no se para todas las intercambio de aplica por voluntad política, instituciones. En el información. El marco existen varios huecos, las caso del sector regulatorio no es completo empresas privadas no la privado, no hay para todos los aspectos aplican, no se logra inducir o voluntad para el del SIS. No hay presionar a la entidad privada cumplimiento, hace integración entre las a reportar la información, hay falta un instrumento diferentes leyes en las solicitudes de información que de presión. que se habla de no se cumplen, se da un marco información en salud. - no regulador que en la practica no hay un marco legislativo se observa. integrado. Falta una Comisión de Estadística en el Congreso Sin embargo, se plantea la duda de si realmente está siendo implantado. En el caso de información de la Secretaría de Salud si existe. Se tiene el GIIS y el CTSEIGSS. Sin embargo, existe la duda de donde salen los recursos. Es decir, existe pero no se sabe hasta qué grado es operativo. Sería conveniente que la coordinación fuera más rápida. Existe una referencia. Existe pero no promueve la integración. No hay capacidad para integrar con el resto del sector. Si existe, pero no se conocen los trabajos en las entidades federativas. En teoría, funcionan las oficinas regional del INEGI. Sin embargo es una relación poco interactiva. En Chihuahua, no hay relación con la oficina estatal de INEGI Hay planteamientos iniciales pero falta concretar acciones. No existe formalmente para todo el sector -no hay integración de los programas de las diferentes instituciones Aún no trabaja sobre la investigación e innovación. Está en una fase inicial No es intensa ni profunda, no es completamente operativa la relación. Es diferente de acuerdo con el nivel Fragmentación del sistema, es un plan enunciativo del sistema de información, pero esta desintegrado, se cuenta con muchos elementos para la creación de un plan único del sistema de información en salud Cada Institución tiene un plan estratégico, pero no hay un Plan Nacional de Información en Salud integrado de todas las instituciones. No tiene recursos para hacer investigación, hace algo de innovación Se reúne, pero no se evalúa bien que tanto esta cumpliendo 33

224 Tabla 1.2. Recursos Humanos Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Tema 2.1 A nivel estatal, se tienen asignadas plazas para personal encargado de la información en salud y están ocupadas 2.2 Capacidad nacional en las principales ciencias de la información en salud (epidemiología, demografía, estadística) 2.3 Las actividades de desarrollo de capacidades se han llevado a cabo el año pasado a nivel estatal para el personal del SIS (estadística, mantenimiento de software y base de datos, y/o epidemiología) 2.4 Las actividades de desarrollo de capacidades se han llevado a cabo el año pasado a nivel estatal b) para personal de los centros de atención a la salud (recolección de la información, autodiagnóstico, análisis, presentación) Tema COMENTARIOS Grupo 1 Grupo 2 Grupo 4 Grupo 5 y Grupo 6 Las plazas existen Existe la plaza, pero el Sí a nivel central y en No se logra la cobertura en el organigrama. personal que tiene dicha las diferentes oficinas en todas las instituciones plaza no necesariamente estatales y otras instituciones lo se dedica todo el tiempo tienen centralizado. En a la integración de la algunas instituciones se estadística. No existen tiene personal que hace plazas de codificadores, las funciones pero no no hay recursos tienen plazas de humanos de estadística Estadístico. en las jurisdicciones. A partir de la descentralización, no se actualizaron las estructuras organizacionales por lo que hay deficiencias. Existe capacidad para la formación de recursos humanos. En ocasiones, la capacitación es por decisión propia pero no como política de desarrollo de recursos humanos. Tienen conocimiento de que en el IMSS se están capacitando a través del ITAM. Es variable entre el nivel central y las unidades de atención A nivel nacional, pero no necesariamente en las entidades. La capacidad se concentra en el DF. Esta capacidad en estadística puede estar desvinculada de las necesidades de salud Existe un programa de capacitación anual. COMENTARIOS Actualmente no se esta formando personal estadístico, las personas vinculadas en el área de estadística tiene capacidades limitadas, se convierten mas en recolectores de información que en análisis estadístico, los demógrafos son muy escasos en las instituciones, la epidemiología esta un poco mas estructurada pero con faltantes, se presente pero inadecuado. Se esta realizando con presupuesto nacional, no se cuenta con apoyo internacional, se tiene un desarrollo de capacidades limitado Se dio un desarrollo de capacidades limitados, mucho mas que el ítem anterior, pero fue con presupuesto propio. Algunas instituciones dedico muy buen presupuesto para capacitación en médicos atención en salud y no tanto para formación de personal en información. No hay una escuela que forme regularmente personal. Se da un inicio al cambio electrónico Grupo 1 Grupo 2 Grupo 5 Grupo 6 y Grupo 7 34

225 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN 2.5 Nivel de capacidad del personal del SIS en tecnología de la información y base de datos (a nivel nacional). 2.6 Existen lineamientos escritos que definen cómo los supervisores de los centros y los responsables de información a nivel estatal deben usar la información e integrarla para el manejo global de los servicios de salud 2.7 Tasa aceptable de rotación del personal encargado de la información en salud a nivel nacional y estatal Falta de actualización oportuna. La tasa de rotación no es elevada, pero esto no necesariamente es bueno, ya que permanece personal no calificado para el puesto Más problema en las unidades de atención que en las oficinas centrales de las entidades federativas. Se trabaja por procesos. Hay un área específica de TI la cual apoya las necesidades del resto del INEGI Se hace de acuerdo a manuales No hay rotación/poca rotación - esto no es necesariamente bueno. En personal con perfil de baja capacitación, la rotación es algo bueno Se invirtió dinero al desarrollo de capacidades, pero se tiene problemas en deficiencias de formación de sistemas y estadística. Algunas instituciones piensan que es adecuado pero requiere apoyo significativo Si existen lineamientos, pero hay diversidad estatal o geográfica. No están integrados a la supervisión global La rotación es alta pero manejable Tabla 1.3. Infraestructura para el Sistema de Información en Salud Tema Comentarios 3.1 Existe una lista completa y actualizada de las unidades de atención a la salud del sector público 3.2 La infraestructura básica de cómputo y telecomunicaciones (PC, correo electrónico, acceso a la Internet) está disponibles a nivel nacional, estatal, jurisdiccional para asegurar la rápida compilación de la información estatal 3.3 La unidad responsable del SIS a nivel nacional cuenta con una base de datos o almacén de información que contiene datos e información de todos los programas clave de salud 3.4 Sistemas integrados equivalentes a la base de datos o almacén de información nacional del SIS existen a nivel estatal/jurisdiccional Grupo 1 Grupo 4 Grupo 5 y Grupo 6 Si existe la lista, el sector publico esta muy bien identificado, el privado tarda un poco A nivel central y regional Si casi todas las instituciones muy buena. No muy bueno tienen pc en todas sus a nivel estatal. Hay entidades con Internet problemas con las oficinas del registro civil -que son las unidades primarias de recolección de hechos vitales Por lo menos hasta nivel jurisdiccional Hay esfuerzos para la integración pero no existe un "repositorio" como tal. En algunos estados si existe A nivel Jurisdiccional hay problemas, La información puede estar disponible, no tanto por Internet o intranet. 35

226 2. Plataforma de Información Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN La plataforma de información esta integrada siete áreas analizadas: 2.1 Registro de hechos vitales 2.2 Vigilancia de enfermedades 2.3 Estadísticas de servicios 2.4 Información del sistema 2.5 Información financiera 2.6 Encuestas a la población 2.7 Censo Plataforma de Información Contenido Capacidad Prácticas Difusión Integración Total Registro de Hechos Vitales 100% 67% 94% 97% 73% 91% Vigilancia de Enfermedades Agudas 78% 89% 83% 74% 67% 79% Crónicas 83% 78% 69% 69% 67% 66% Estadísticas de Servicio 72% 15% 70% 89% 78% 71% Información del Sistema 72% 33% 25% 38% 54% 64% Información Financiera 100% 67% 100% 67% 100% 46% Encuestas a la Población 79% 92% 83% 68% 64% 75% Censo 85% 100% 94% 78% 61% 81% Calificación Total 84% 67% 77% 72% 70% 72% 36

227 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Tabla 2.1. Registro de Hechos Vitales Dimensiones Tema Comentarios Grupo 5 y Grupo 6 Grupo 4 1. Contenido 1.1 El país tiene un Sistema de Registro de Hechos Vitales (RHV) o Sistema de Registro de Muestras (SRM) o Encuestas de Vigilancia Demográfica (EVD) 1.2 La información sobre la causa de muerte es registrada en el certificado de defunción 2. Capacidad 2.1 Capacidad del país de operar eficientemente un registro de hechos vitales (RHV) o un SRM 3. Prácticas 3.1 Cobertura del registro de hechos vitales de las muertes (en porcentaje) 3.2 Sistema de registro de defunciones en operación y generando información oportuna y precisa 3.3 La información sobre mortalidad y causas de muerte es utilizada para análisis nacionales y estatales 3.4 Frecuencia de la evaluación de la totalidad del registro de hechos vitales 3.5 Frecuencia de la evaluación de la calidad de la certificación y codificación de la causa de muerte (valoración, estudios de validación) 3.6 Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) actualmente en uso 3.7 Número de años que se ha usado la actual revisión del CIE 3.8 El Formulario Internacional de Certificado Médico, recomendado por la OMS, es utilizado 3.9 Proporción de todas las muertes codificadas por causas definidas de enfermedades (códigos basura) en porcentaje 4. Difusión 4.1 Resultados de los registros de hechos vitales están disponibles, bien documentados y difundidos con oportunidad 4.2 Resultados desagregados de los hechos vitales 5. Integración 5.1 El registro de hechos vitales es usado para la recolección de la información demográfica, de salud y socio-económica (monitoreo de la pobreza) 5.2 Resultados del RHV es utilizado para proporcionar denominadores para calcular la necesidad y la cobertura de la prestación de servicios de salud Existe un poco de subregistro en el área rural y de alta marginación Existe y es obligatorio, pero todavía con algún subregistro La certificación tiene una buena cobertura, hay algunos problemas Con la CIE 10 Se usan parcialmente. Se trabaja con algunos datos que todavía son proyectados Se usan parcialmente Adecuada pero no eficiente. Falta automatización del registro civil. No existe una cultura de la información entre los informantes primarios y secundarios En términos generales se hace cada año, pero a mayor profundidad cada 2-4 años. Existe un retraso a nivel municipal Utilizan otras plataformas/registros de encuestas 37

228 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Tabla 2.2. Vigilancia de las enfermedades Agudas Dimensiones Tópicos Comentarios 1. Contenido 1.1 El país tiene un sistema de vigilancia de las enfermedades que pretende controlar los brotes de enfermedades Grupo 5 y Grupo 6 Grupo 4 Para algunos padecimientos es altamente adecuado y para otros es necesario mejorar 1.2 Existe un sistema de monitoreo de la resistencia de los patógenos a los medicamentos 1.3 El sistema de vigilancia incluye todas las enfermedades prioritarias, de acuerdo con la situación del país fiebres hemorrágicas, meningitis, rabia, cólera, fiebre tifoidea, SRAS, gripe aviar 1.4 El sistema de vigilancia hace uso de la tecnología más eficiente y apropiada para el país 2. Capacidad 2.1 Capacidad del país para poner en marcha el sistema de vigilancia de las enfermedades 2.2 Desarrollo de capacidades y educación continua como parte del sistema de vigilancia 3. Prácticas 3.1 El sistema de registro tiene una cobertura alta y es periódico con lapsos cortos de tiempo entre los niveles periférico y central la información de todos los estados está disponible semanalmente 3.2 El sistema de registro está estandarizado, con definiciones claras de la terminología, definiciones de los casos de las enfermedades o eventos Parcialmente Si esta altamente adecuado, como sistema nacional Se encuentra limitado en este momento a la red hospitalaria de vigilancia epidemiológica (150 hospitales) A nivel nacional es altamente adecuado y se utiliza tecnología avanzada, pero a nivel local requiere fortalecimiento e incorporación tecnológica 3.3 El sistema de registro es flexible y capaz de incluir información no estructurada No es tan flexible, a veces no se dispone de la desagregación por algunas variables, a veces el uso de la información existente, no se logra utilizar adecuadamente 3.4 El sistema es capaz de recolectar rápidamente información sobre la historia natural, la etiología y la transmisión de la enfermedad relacionadas con un nuevo evento 3.5 Apoyo de laboratorio al sistema de vigilancia 3.6 El sistema de respuesta es eficiente y efectivo e incluye el manejo de eventos y el seguimiento de los resultados del laboratorio 4. Difusión 4.1 El sistema de vigilancia proporciona información útil y confiable de forma oportuna y eficiente 4.2 Los resultados de la vigilancia se difunden amplia y eficientemente, especialmente en caso de riesgo a la salud pública y de brotes de enfermedades 4.3 El sistema de respuesta puede intervenir rápida y apropiadamente mediante la vacuna, el tratamiento, el aislamiento, la cuarentena, etc. Hay boletines semanales Hay situaciones donde la información no es tan transparente como debiera de ser 38

229 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN 5. Integración 5.1 El sistema integrado de vigilancia de las enfermedades funciona bien 5.2 El sistema de vigilancia de las enfermedades está bien integrado al sistema de información de los servicios de salud Hay problemas de comunicación, con el sector privado, del cual no se tiene mucha información, la información que reporta es inadecuada Tabla 2.3. Vigilancia de las enfermedades (Crónicas VIH/Sida) Dimensiones Tópicos Comentarios Grupo 5 y Grupo 6 1. Contenido 1.1 El sistema de vigilancia está adaptado al tipo de epidemia Se saben los casos, pero con mal registro, hay desfase en la notificación 2. Capacidad 2.1 El sistema permite el análisis de tendencias a través del tiempo 2.2 El sistema de vigilancia cubre correctamente a toda la población (o poblaciones de alto riesgo) 3. Prácticas 3.1 Capacidad de trabajo en la vigilancia del VIH en el país 4. Difusión 4.1 Los lugares con vigilancia reportan periódicamente y con información de alta calidad 4.2 Existe una supervisión y capacitación periódicas del personal en los lugares vigilados Hay pero es inadecuado 4.3 La información de la vigilancia es recolectada conforme a los estándares éticos internacionales 4.4 Los laboratorios desempeñan un control de calidad y publican los resultados 4.5 La vigilancia del comportamiento es una parte integral del sistema nacional 4.6 Los puntos de los informes (sesgos) relacionados con la vigilancia de los casos de VIH y de SIDA son tomados en cuenta 4.7 La vigilancia de enfermedades de transmisión sexual se usa como información complementaria para monitorear las tendencias del comportamiento sexual 5. Integración 5.1 Los informes anuales proporcionan información detallada sobre los resultados de forma sistemática y son ampliamente difundidos 5.2 El informe anual para el año anterior es puntual 5.3 Las estimaciones nacionales del tamaño y curso de la epidemia se hacen por lo menos bianualmente, son revisados y difundidos ampliamente 39

230 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Tabla 2.4. Vigilancia de las enfermedades (Crónicas Tuberculosis) Dimensiones Tópicos Comentarios 1. Contenido 1.1 Existe un sistema nacional de monitoreo de la tuberculosis 1.2 El sistema de monitoreo de la tuberculosis incluye información sobre la incidencia, el éxito del tratamiento y la mortalidad Grupo 5 y Grupo 6 Grupo 1 Hay subregistro 1.3 El sistema de reportes proporciona información sobre si el tratamiento proporcionado está en línea con la estrategia DOTS (TAES) 2. Capacidad 2.1 El programa de tuberculosis tiene una unidad de monitoreo nacional capaz de proporcionar apoyo a nivel estatal, de llevar a cabo el manejo de la información y de producir los informes 2.2 La capacidad estatal para el monitoreo de la tuberculosis 3. Prácticas 3.1 Los formularios estandarizados están disponibles y son usados en todos los niveles, en línea con los estándares internacionales 3.2 El país recolectó información para calcular la incidencia de la tuberculosis (por ej. encuesta tuberculina, encuesta de prevalencia) en los últimos cinco años No se registra, no se puede medir incidencia Se hacen a nivel regional 3.3 A nivel nacional se lleva a cabo un control de calidad cuidadoso y seguimiento con las entidades 3.4 Los archivos de los pacientes con tuberculosis están disponibles y actualizados Se hace, no muy bien Hay en algunas instituciones censo de pacientes tuberculosos, hay seguimiento nominal con el EPITB, la información no se utiliza Algunas instituciones del sector no tienen el nivel de seguimiento deseado 4. Difusión 4.1 El informe anual del año anterior es puntual 4.2 El informe anual proporciona estadísticas detalladas por distrito 4.3 El país hace estimaciones de la tasa de detección de la tuberculosis, en línea con los estándares de la OMS 4.4 Desagregación: la información está disponible por estado, por sexo y por nivel socio-económico 5. Integración 5.1 El monitoreo de la tuberculosis está integrado en lo posible con el sistema de estadísticas de los servicios de salud No hay por nivel socioeconómico 40

231 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Tabla 2.5. Estadísticas de Servicios de Salud Dimensiones Tópicos Comentarios Grupo 5 y Grupo 6 1. Contenido 1.1 Existe un sistema nacional de información de los servicios de Sin considerar el sector privado salud bien establecido, basado en la información generada por las unidades de atención 1.2 Las estadísticas de los servicios de salud incluyen información sobre un número limitado de indicadores clave de cobertura de los servicios de salud, enfermedades y condiciones más importantes, e información del sector privado. 2. Capacidad 2.1 Los trabajadores de la salud en las unidades de atención reciben capacitación periódica en información en salud, ya sea integrada en la educación continua o mediante talleres especiales 2.2 El sistema de información en salud tiene un cuadro de especialistas capacitados en información en salud, quienes tienen por lo menos dos años de entrenamiento y están ubicados a nivel estatal Falta entrenamiento, se estan haciendo esfuerzos, pero no hay un entrenamiento formal 2.3 La unidad nacional de información en salud dispone de recursos de transporte para llevar a cabo supervisiones y retroalimentación a los niveles estatales No hay nada 3. Prácticas 3.1 La unidad nacional de información en salud tiene una comunicación fluida con las entidades, incluyendo la retroalimentación 3.2 El volumen de la recolección de la información y el número de formularios por llenar a nivel de unidad de atención ha sido revisado con el propósito de minimizar la carga de trabajo 3.3 El informe anual del país sobre las estadísticas de los servicios de salud incluye un cuidadoso análisis de las tasas de reportes y sesgos en la información presentada 4. Difusión 4.1 El informe anual del país sobre las estadísticas de los servicios de salud ha sido publicado por un año calendario hace no más de: 4.2 El informe anual del país sobre las estadísticas de los servicios de salud presenta la información clave desagregada por regiones administrativas importantes 4.3 Los distritos o regiones administrativas similares compilan sus propios informes anuales resumidos de las estadísticas de los servicios de salud 5. Integración 5.1 Los denominadores proporcionados por los censos u otras fuentes se usan para calcular las tasas de cobertura A nivel nacional no hay una unidad, a nivel institucional si la hay de forma adecuada Se ha revisado, y esta en proceso de que se logre a un 100%, en algunas instituciones se hace electrónicamente, la SA todavía no lo hace electrónicamente, hay una tendencia nacional a mejorarlo Se hace una descripción, lo que hace falta es el análisis A nivel institucional algunas no lo realizan 5.2 Los sistemas de reportes verticales de programas específicos se integran con el sistema general de reportes de los servicios de salud 5.3 Las estadísticas de los servicios de salud hacen uso extensivo de la información proveniente de otras fuentes sobre la salud de la población (encuestas, RHV) para evaluar los sesgos en la información basada en las clínicas Se tienen las encuestas pero se hace poco uso 41

232 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Tabla 2.6. Estadísticas de Servicios de Salud (Sistema de Información en Salud) Dimensiones Tópicos Comentarios 1. Contenido 1.1 Existe una base de datos nacional de los prestadores de servicios de salud, la cual ha sido actualizada hace no menos de: 1.2 Existe una base de datos nacional de recursos humanos para la salud, y que ha sido actualizada hace no menos de: 1.3 Existe una base de datos nacional del rendimiento anual de las instituciones de capacitación en salud la cual ha sido actualizada hace no menos de: Grupo 5 y Grupo 6 Si se tiene un listado de las plazas de recurso humano ubicado en cada institución pero no del recurso humano como tal No existe En el caso de proveedores públicos. Por confidencialidad no se pueden difundir los resultados de los levantamientos privados de forma nominal -solo se cuenta con información a nivel estatal 2. Capacidad 2.1 Existen recursos humanos para mantener las bases de datos 3. Prácticas 3.1 La información de los centros de los prestadores de servicios incluye las coordenadas GPS 3.2 La información del sector privado está incluida en la base de datos nacional 4. Difusión 4.1 Los mapas y el mapeo de la información están disponibles para la mayoría de las entidades 4.2 Existe una actualización periódica de la base de datos nacional sobre los recursos humanos, en términos de altas y bajas de personal Hay deficit de recurso humano Hay una ubicación con domicilio pero no con GPS, se ubica la localidad y ageb. El ISSSTE ya esta en proceso y una entidad Colima de la SA No esta actualizada Desvinculado de la información pública. Existe pero no está integrado 4.3 Existen métodos estandarizados evaluar la calidad de los servicios proporcionados por las unidades de atención y los resultados se reportan a nivel estatal y nacional 4.4 El país implementó una encuesta nacional de los centros para evaluar la calidad de los servicios de salud clave en el país No existen métodos estandarizados, no se reportan datos a nivel estatal, cada cual tiene sus métodos, se hacen indicadores, pero no como método estandarizados Servicios públicos 4.5 El sistema de evaluación de la calidad incluye al sector privado 5. Integración 5.1 Existe información que vincula la disponibilidad de las unidades de atención con la distribución de la población para evaluar la accesibilidad a los servicios 5.2 Existe información nacional sobre la disponibilidad de los servicios básicos como son la cesárea y la transfusión sanguínea de emergencia Reportan dos o tres hospitales grandes privados Si lo hay, lo hace la Secretaría de Salud, falta integrar las otras instituciones 42

233 Tabla 2.7. Cuentas en Salud Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Dimensiones Tópicos Comentarios 1. Contenido 1.1 Existe un sistema nacional de seguimiento de presupuestos y gastos 1.2 Están disponibles los registros financieros sobre los gastos globales gubernamentales en salud, los gastos privados en salud (y sus componentes) y los recursos externos 1.3 Existe un sistema nacional de seguimiento de presupuestos y gastos de todos las fuentes de financiamiento a nivel estatal 1.4 Existe un sistema rutinario de cuentas en salud 2. Capacidad 2.1 Existe personal dedicado específicamente a las CS 3. Prácticas 3.1 Las CS proporcionan rutinariamente información sobre las siguientes 5 clasificaciones fuentes, agentes, proveedores, funciones, aportaciones 4. Difusión 4.1 Se utilizan las CS para el proceso de planeación de políticas y son difundidas correctamente 5. Integración 5.1 Las CS proporcionan información sobre el gasto en salud por enfermedades importantes, áreas de programas de salud, áreas geográficas y poblacionesobjetivo (de acuerdo con los principales intereses de las políticas) 43

234 Tabla 2.8. Encuestas Poblacionales Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Dimensiones Tópicos Comentarios Grupo 4 1. Contenido 1.1 Las encuestas de salud a hogares se realizan periódicamente 1.2 Las encuestas de salud proporcionan las mediciones del estado de salud de la población (mortalidad, discapacidad, antropometría, hipertensión, anemia, otros), información clave para monitorear los ODM de salud, así como información sobre los principales factores de riesgo (desnutrición, sobrepeso, fumar, comportamiento sexual) Faltan algunos componentes del estado de salud, como discapacidad 2. Capacidad 2.1 Capacidad de implantación de la encuesta por parte de la oficina nacional de estadística en relación con el diseño de la muestra, la supervisión en el campo de trabajo, el procesamiento de datos 2.2 Capacidad analítica del país para desempeñar un rápido análisis de la información de la encuesta No es una encuesta única Hay capacidad nacional entre las dos instituciones. El levantamiento no lo hace el Grupo5 pero hay colaboración técnica a nivel de marco muetral. La Secretaría cuenta con su propia área de encuestas 3. Prácticas 3.1 El diseño del marco del muestreo para las encuestas de hogares 3.2 El nivel de comparabilidad de los resultados de la encuesta con otras encuestas es alto, de acuerdo con los estándares internacionales 3.3 La disponibilidad de meta datos (diseño, muestreo, cuestionarios) para encuestas recientes 3.4 Las encuestas siguen los estándares éticos internacionales para el consentimiento y la confidencialidad 4. Difusión 4.1 Los datos de las encuestas recientes están disponibles No se entregan las bases de datos 4.2 La calidad de la información de la encuesta es alta y consistente a lo largo del tiempo 4.3 La información permite la desagregación por nivel socio-económico (quintiles de ingreso o gasto, educación), edad y sexo 4.4 La información permite la desagregación geográfica (urbano-rural, primer nivel de regiones administrativas, segundo o más regiones administrativas) 4.5 Los resultados de la encuesta son ampliamente difundidos, incluyendo la información desagregada por entidad 4.6 Los resultados de la encuesta son usados extensamente para los ciclos de planeación nacional 5. Integración 5.1 Las encuestas nacionales de salud a hogares son parte del plan nacional de recolección de la información de salud y socio-económica relacionada 5.2 Las entidades de salud y estadística en el país trabajan juntas estrechamente en el diseño de la encuesta, la implantación y el uso de la información Deberían por función normativa 5.3 La información en salud es incorporada en otras encuestas apropiadamente, por ejemplo las encuestas económicas 44

235 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Tabla 2.9. Censos Dimensiones Tópicos Comentarios Comentarios 1. Contenido 1.1 Disponibilidad de la información del censo 1.2 Contenido del último censo: preguntas sobre mortalidad y salud Grupo 5 y Grupo 6 Grupo 4 No hay preguntas sobre mortalidad pero se puede estimar de forma indirecta ( Nota: 1.2 Contenido del último censo: preguntas sobre mortalidad y salud) 2. Capacidad 2.1 La capacidad del país de conducir, manejar y analizar el censo es adecuada 3 Prácticas 3.1 Se siguen los procedimientos básicos para la recolección y manejo de la información del censo (cartografía, procesamiento de datos, confidencialidad) 3.2 La documentación del censo está disponible y es accesible y de alta calidad 4 Difusión 4.1 La muestra de re-entrevista del censo está completada y el análisis de los resultados está disponible en el informe 4.2 El informe más reciente del censo está disponible y es ampliamente distribuido 4.3 Las proyecciones del censo de la población por edad y sexo están disponibles para las pequeñas áreas (distritos o menores) para el año en curso o hace dos años 4.4 Micro datos disponible al público 5 Integración 5.1 El contenido del censo toma en cuenta la disponibilidad de la información sobre la mortalidad 5.2 Las proyecciones del censo se usan para la estimación de la cobertura de los servicios de salud Si esta en internet No es parte de los objetivos del censo 45

236 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Tabla 3. Indicadores de Salud y Resultados Resumen de Resultados Máximo Calif. % 1 Identificación de los principales indicadores de salud % 2 Proceso de la administración de la información % Tabla 3.1. Identificación de los Principales Indicadores de Salud Temas Comentarios 1.1 El conjunto básico de indicadores a nivel nacional está definido y se reportan de forma sistemática. 1.2 El conjunto básico de indicadores a nivel nacional contiene todos los 15 indicadores de salud de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) Grupo 5 Grupo 1 Grupo 2 Hay un conjunto de indicadores que salen en el No son claros, boletín, están identificados y no se reportan pero sí. sistemáticamente, sino por petición, faltaría una discusión a nivel institucional para identificar algunos indicadores a nivel nacional y la periodicidad de reporte y seguimiento No hay involucramiento en conocer cuales son los indicadores de OMD, si se están construyendo los 15 indicadores por parte de la SSA, puede haber problemas, por lo cual no se habla de altamente adecuado, no hay un compromiso institucional para comprometerse en seguir los indicadores y bajarlos y cumplir las metas, falta implementar un proceso de evaluación de los indicadores a nivel nacional 1.3 Los participantes clave han colaborado para identificar el conjunto básico de indicadores a nivel nacional de acuerdo a criterios explícitos incluyendo la utilidad, la solidez científica, la confiabilidad, la representatividad, la factibilidad, la accesibilidad Solo parcialmente 1.4 Los participantes han identificado conjuntamente indicadores adicionales al conjunto básico de indicadores a nivel nacional para cubrir las necesidades locales Si los hay en políticas nacionales Tabla 3.2. Proceso de la Administración de la Información Temas 2.1 Existen almacenes de datos que cubren todos los programas clave de salud con formatos, identificadores y meta datos estándar Existen metadatos y se esta haciendo un esfuerzo por integrarlos, la cobertura no es global, falta definir variables dentro de las bases de datos y definir la desagregación el tipo de datos, falta en algunas bases los metadatos Comentarios Grupo 1 Grupo 2 Deficiente relación entre subsistemas y con indicadores que van más allá del sector salud. 46

237 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN 2.2 Existe una política explícita sobre el flujo de datos/información, que incluye la interpretación y difusión de la información Hay una difusión muy austera, se extraen estadísticas y con poca interpretación, la difusión se hace a nivel interno de cada institución 2.3 Los microdatos de encuestas de hogares, registros de hechos vitales, información socioeconómica y de reducción de la pobreza son accesibles para hacer análisis complementarios No necesariamente en el marco del SIS la información que se genera la información sobre indicadores socioeconómicos o pobreza Existen las publicaciones pero no se tiene acceso a los datos 2.4 Discrepancias en la información identificadas y conciliadas A veces hay discrepancias y a veces se concilian Tabla 3.3. Indicadores Seleccionados Mortalidad Morbilidad Total - Estado de salud Servicio de Salud Sistema de Salud Factores de Riesgo Desempeño Global Elementos para evaluar los indicadores seleccionados Método de recolección de información 100% 78% 86% 94% 83% 78% 85% Oportunidad 100% 96% 97% 94% 94% 72% 91% Periodicidad 100% 100% 100% 100% 94% 72% 93% Consistencia / totalidad 89% 82% 84% 89% 61% 67% 77% Representatividad / Adecuciación 100% 79% 86% 94% 50% 89% 81% Desagregación 89% 93% 92% 94% 67% 78% 84% Método de estimación / transparencia 92% 75% 67% 72% Evaluación global de resultados 96% 85% 89% 94% 74% 76% 84% Tabla Mortalidad Indicadores Mortalidad Fuente de Información Resultados Comentarios Grupo 5 y 6 Grupo 2 1. Mortalidad infantil (probabilidad de morir dentro de los primeros 5 años de edad) Método de recolección de la información Método usado para recolectar el punto de referencia importante más reciente Se hace por certificado medico pero todavía tiene un subregistro considerable, y se calcula un estimado Utilizan métodos directos e indirectos Oportunidad Lapso transcurrido desde el punto de referencia más reciente Periodicidad Número de puntos de referencia durante la última década Annual 47

238 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Consistencia Puntos de referencia consistentes a lo largo del tiempo y entre las fuentes durante la última década Consistente e incompleta Representatividad Cobertura de los puntos de referencia más recientes Desagregación Puntos de referencia más recientes desagregados por características demográficas (ej: edad y sexo), estado socioeconomico (ej: ingreso, ocupación o educación de los padres) y por localidad (ej: urbano-rural, región administrativa importante o región geográfica) No lo referente a ingreso Métodos de estimación Uso transparente de las estimaciones dentro del país, métodos bien establecidos Hace falta concensar los métodos de estimación INEGI - no hace estimaciones Se aplica el mismo método de recolección de la información para los indicadores de la mortalidad materna, la mortalidad adulta y la causa de muerte que para la mortalidad infantil? Tabla Mortalidad Materna Indicadores 2. Mortalidad materna Fuentes de Información Método de recolección de la información Oportunidad Periodicidad Consistencia Resultados Grupo 2 Método de recolección de la información para el punto de referencia más reciente Lapso transcurrido desde la última recolección de la información Número de rondas de recolección de la información en la última década Puntos de referencia en la última década consistentes a lo largo del tiempo Representatividad Desagregación Métodos de estimación Cobertura de la información sobre la cual se basa la información reportada más reciente Puntos de referencia más recientes desagregados por edad, estado socioeconómico (ej: quintiles de ingreso, nivel educativo u ocupación) y por localidad (ej: urbano-rural, región administrativa o región geográfica) Uso transparente de las estimaciones dentro del país, métodos bien establecidos Hay subregistros, se ha mejorado mucho con la mala clasificación ahora hay problemas de subregistro Tabla Morbilidad Morbilidad Grupo 5 y 6 3. Prevalencia de VIH Método de recolección de información Métodos usados para la recolectar la información Se hace un reporte de casos cuando se detecta, no hay una encuesta poblacional 48

239 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Oportunidad Periodicidad Consistencia Nivel de Adecuación Desagregación Métodos de estimación Lapso transcurrido desde la última recolección de información Estimaciones basadas en nuevos puntos de referencia durante 5 años Puntos de referencia y tendencias consistentes en los últimos 5 años Punto hasta el cual el sistema de recolección de la información es adecuado para el tipo de epidemia Puntos de referencia más recientes desagregados por características demográficas (ej: edad y sexo), estado socioeconomico (ej: ingreso, ocupación o educación) y por localidad (ej: urbanorural, región administrativa importante o región geográfica) Uso transparente de las estimaciones dentro del país, métodos bien establecidos La consistencia es baja Si hay pero es irregular Tabla Morbilidad por Tuberculosis Indicadores 4. Incidencia de la tuberculosis Fuentes de Información Método de recolección de información Oportunidad Resultados Grupo 2 Método de recolección de información Lapso transcurrido desde la última recolección de información Periodicidad Consistencia Número de puntos de referencia en los últimos 5 años Puntos de referencia consistentes a lo largo del tiempo Representatividad Cobertura Se hace el dots pero no al 100% Desagregación Métodos de estimación Puntos de referencia más recientes desagregados por características demográficas (ej: edad y sexo), estado socioeconómico (ej: ingreso, ocupación o educación) y por localidad (ej: urbano-rural, región administrativa importante o región geográfica) Uso transparente de las estimaciones dentro del país, métodos bien establecidos Tabla Bajo peso en niños Indicadores Fuentes de Información Resultados Grupo 2 5. Bajo peso en niños* Método de recolección de información Métodos usados para recolectar la información Hay una buena cobertura, se tiene problemas con el sector privado y con las que no son atendidas en clínicas, hay dudas si se pesa bien, si bien se hace en las clínicas se busca la aparición en las encuestas Oportunidad Lapso transcurrido desde la última recolección de información 49

240 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Periodicidad Consistencia Representatividad Desagregación Métodos de estimación Estimaciones basadas en nuevos puntos de referencia durante 5 años Puntos de referencia consistentes en la última década Cobertura de los puntos de referencia Puntos de referencia más recientes desagregados por características demográficas (ej: edad y sexo), estado socioeconómico (ej: ingreso, ocupación o educación de los padres) y por localidad (ej: urbano-rural, región administrativa importante o región geográfica) Uso transparente de las estimaciones dentro del país, métodos bien establecidos Los resultados nacionales son los mas sólidos y hay flexibilidad para bajar a otros niveles Faltaría desagregar por estado socioeconómico Tabla Obesidad en Adultos Indicadores Fuentes de Información Resultados Grupo 5 y 6 Se emplea la misma encuesta de hogares de la que se producen los indicadores de bajo peso para recolectar información sobre obesidad en adultos? 6. Obesidad en adultos Método de recolección de información Método de recolección de información En los registros regulares de las instituciones el sector ya se puede sacar los indicadores Oportunidad Lapso transcurrido desde la última recolección de información Periodicidad Número de nuevos puntos de referencia durante 10 años Consistencia Puntos de referencia consistentes en la última década Representatividad Cobertura de información sobre la cual se basan las últimas estimaciones Desagregación Puntos de referencia más recientes desagregados por características demográficas (ej: edad y sexo), nivel socioeconómico (ej: ingreso, ocupación o educación) y por localidad (ej: urbano-rural, región administrativa importante o región geográfica) Métodos de estimación Uso transparente de las estimaciones dentro del país, métodos bien establecidos Tabla Servicios de Salud Indicadores Fuente de Información Resultados Qué encuesta en hogares donde se recabe información sobre cualquiera de los siguientes indicadores (peso bajo, obesidad) es empleada para recabar información sobre cobertura de vacunación contra el sarampión? Comentarios Grupo 5 y 6 Sí, hay encuesta 7. Cobertura de vacunación contra el sarampión Método de recolección de información Oportunidad Métodos usados para recolectar la información Lapso transcurrido desde la última recolección de información 50

241 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Periodicidad Consistencia Representatividad Desagregación Estimaciones basadas en nuevos puntos de referencia durante cinco años Estadísticas del servicio de información y puntos de referencia de las encuestas de hogares Cobertura de información sobre la cual se basan las últimas estimaciones Puntos de referencia más recientes desagregados por características demográficas (ej: edad y sexo), nivel socioeconómico (ej: ingreso, ocupación o educación de los padres) y por localidad (ej: urbano-rural, región administrativa importante o región geográfica) Qué encuesta en hogares donde se recabe información sobre cualquiera de los siguientes indicadores (peso bajo, obesidad, vacunación contra el sarampión) es empleada para recabar información sobre asistencia calificada del parto? Se usa la misma encuesta Tabla Asistencia Calificada del Parto Indicadores 8. Asistencia calificada del parto* Fuentes de Información Método de recolección de información Oportunidad Periodicidad Resultados Grupo 5 y 6 Métodos de recolección de la información usados para los puntos de referencia más recientes Lapso transcurrido desde la última recolección de información Número de puntos de referencia disponibles en la década pasada Todos los partos atendidos institucionalmente están bien registrados, el problema son los atendidos fuera del sector publico Consistencia Puntos de información consistentes en el tiempo Representatividad Desagregación Cobertura de los puntos de referencia más recientes Puntos de referencia más recientes desagregados por características demográficas (ej: edad de la madre), nivel socioeconómico (ej: ingreso, ocupación o educación) y por localidad (ej: urbano-rural, región administrativa importante o región geográfica) Todos lo partos atendidos en el sector publico Tabla Tratamiento de la Tuberculosis Indicadores 9. Tasa de éxito del tratamiento contra la tuberculosis con DOTS (TAES) Fuentes de Información Método de recolección de información Oportunidad Periodicidad Consistencia Resultados Grupo 5 y 6 Métodos usados para recolectar la información Porcentaje de reportes trimestrales sub-nacionales de DOTS recibidos en el año más reciente Estimaciones basadas en nuevos puntos de referencia durante 5 años Tendencias consistentes en las notificaciones desde

242 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Representatividad Desagregación Cobertura de información sobre la cual se basan las últimas estimaciones Puntos de referencia más recientes desagregados por características demográficas (ej: edad de la madre), nivel socioeconómico (ej: ingreso, ocupación o educación) y por localidad (ej: urbano-rural, región administrativa importante o región geográfica) Todas las clínicas del sector publico Tabla 3.10 Sistema de Salud Indicadores Fuente de Información Resultados 10. Gasto total del gobierno en salud (GTGS) per cápita. Clasificación de los agentes financieros del GTGS reportada en base a la metodología de cuentas en salud (CS), compuesta por: el gobierno central, gobiernos estatales, seguridad social, otras fuentes Recolección y estimación de la información Oportunidad Periodicidad Consistencia Representatividad Desagregación Transparencia Consistente a través de los componentes del indicador y a lo largo del tiempo Componentes de la representatividad en el dato agregado Gasto total del gobierno disponible por entidad Tabla 3.11 Gasto 11. Gasto privado en salud per capita. Clasificación fuentes de financiamiento según la metodología de CS compuesta por: gasto de bolsillo, seguro privado, ONG, empresas Fuente de Información Oportunidad Periodicidad Consistencia Representatividad Desagregación Transparencia Resultados Grupo 5 y 6 Consistente a través de los componentes del indicador y a lo largo del tiempo Componentes de la representatividad en la cifra agregada Gasto privado disponible por entidad Se usa la ENIGH cada dos años 52

243 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Tabla 3.12 Fuerza de Trabajo Indicadores 12. Densidad de la fuerza de trabajo de salud (total y por ocupación o categoría) por 1,000 habitantes Fuentes de Información Método de recolección de la información Resultados Grupo 5 y 6 Fuentes de la información Hay encuestas laborales que no se tienen muy encuesta Oportunidad Periodicidad Consistencia Lapso transcurrido desde la última recolección de información Número de nuevos puntos de referencia durante la década pasada Variables y definiciones y clasificaciones de la información consistentes a lo largo del tiempo y a través de las fuentes Las fuentes nos permiten llegar a contar plazas sin poder conocer mas desagregaciones Representatividad Desagregación Método de estimación Categoría de los trabajadores de la salud Estimaciones más recientes desagregadas por sexo, urbano / rural, áreas administrativas importantes y sector público / privado No se usa ninguna clasificación 53

244 4. Análisis y Uso de la Información Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Resumen Máximo Calif. % 1 Recomendación de las políticas y difusión % 2 Implantación / acción % 3 Asignación de Recursos % Planeación y establecimiento de % 4 prioridades Análisis y uso de la información, y % mecanismo institucional para promover el 5 uso del SIS TOTAL % El cuarto y último componente evaluado es el Análisis y Uso de la Información, el cual esta compuesto por cinco áreas evaluadas con un nivel Adecuado y estas son: 4.6 Recomendación de las políticas y difusión 4.7 Implantación y acción 4.8 Asignación de recursos 4.9 Planeación y establecimiento de prioridades 4.10 Análisis y uso de la información y mecanismos para promover el uso del SIS 54

245 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN 4.1. Recomendación de las Políticas y Difusión Tópicos 1.1 Los reportes resumidos e integrados del SIS que cubren (por lo menos) los indicadores de salud clave de los ODM y las áreas de los programas se distribuyen regularmente a todas los clientes (agencias públicas, organismos electos a nivel nacional, los medios de comunicación y el público en general) 1.2 La información del SIS está disponible en un reporte escrito anual (o bianual), el cual presenta datos y analiza la información en salud crítica de todos los subsistemas 1.3 La Tasa de mortalidad antes de los 5, la Tasa de mortalidad materna, la Tasa de inmunización y la Prevalencia del VIH son conocidas entre los tomadores de decisiones y planificadores de políticas o los políticos (Nota: posiblemente con un conocimiento parcial) 1.4 Los miembros del la Congreso han usado regularmente la información del SIS para evaluar el desempeño del gobierno en materia de salud durante el año pasado Comentarios Grupo 5 y 6 Grupo 2 Grupo 4 Si se reporta, pero falta difusión y uso de la información. Falta involucrar a las instituciones del sector salud. Si hay reporte Si se conocen, falta ver que entienden por tomadores de decisiones, algunos políticos no lo manejan para sus programas políticos No hay búsqueda activa por parte del Congreso local, más bien hay solicitudes en el momento en que surge alguna nota en prensa. El Congreso no conoce la información, hay percepción de baja calidad. En las comparecencias, las preguntas se relacionan con asuntos que en ese momento estén llamando la atención. reporte sin análisis El uso no frecuente puede deberse a la cultura de la información y no necesariamente a una percepción de baja calidad de los datos. En ocasiones hay inconsistencia de cifras dentro de las publicaciones de una misma institución. Adicionalmente, no se incluyen las notas metodológicas Uso poco frecuente no asociado a percepción de baja calidad. 55

246 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN 4.2 Implantación y Acción Tópicos 2.1 Administradores de todos los niveles pueden, y de hecho usan la información del SIS para el manejo, planeación y monitoreo de los programas locales 2.2 Por lo menos cinco problemas/retos de diferentes áreas de los programas han sido abordados mediante un plan de acción escrito, basado en la información / indicadores del SIS 2.3 Se ha demostrado el monitoreo de los efectos de los planes de acción usando la información e indicadores integrados del SIS de diferentes subsistemas 2.4 La información sobre la prevalencia o incidencia del VIH es usada sistemáticamente en las campañas de prevención dirigidas al público en general, así como para grupos vulnerables (tales como mujeres jóvenes, personas con varias parejas, hombres gay, consumidores de drogas inyectadas, trabajadores del sexo y sus clientes) Comentarios Grupo 5 y 6 Grupo 4 Esto puede darse en el contexto institucional pero fragmentado Plan de acción escrito para al menos cinco Falta la documentación No se hace mucha difusión de los indicadores de resultados Asignación de Recursos Tópicos 3.1 La información del SIS se usa ampliamente por los equipos administrativos nacionales con el Gabinete y el Congreso, para recomendar los objetivos y asignación de recursos en los procesos presupuestarios anuales 3.2 La información del SIS se usa ampliamente por los equipos administrativos de las entidades, para recomendar los objetivos y asignación de recursos en los procesos presupuestarios anuales Comentarios Grupo 2 Asociado a la asignación de metas Se identifican necesidades, objetivos, pero no se usa la información para hacer presupuestos. Los presupuestos se hacen en base cero/base ideal pero finalmente la asignación es independiente de estos ejercicios. Hay una percepción de que los ejercicios de presupuestación (POA) no son útiles. 3.3 La información del SIS se usa para abogar por la equidad y el aumento de recursos para los grupos y comunidades en desventaja, por ej., documentar la carga de enfermedades y su vinculación a los indicadores socio-económicos (por ej. la pobreza) y a un pobre acceso a los servicios de salud y otros servicios públicos 3.4 Durante los últimos 5 años, los datos/información del SIS han resultado en cambios significativos en los presupuestos anuales y/o la asignación de los recursos generales 56

247 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN 4.4. Planeación y Establecimiento de Prioridades Tópicos 4.1 Se demuestra el uso de la información y los indicadores de salud en el proceso de planeación, por ej. para los planes de desarrollo anuales integrados, los marcos de gasto a mediano plazo y los planes estratégicos a largo plazo 4.2 La información y los indicadores del SIS se usan en el desarrollo del plan de acción, en la re-priorización de las actividades y para mejorar los objetivos. Comentarios Grupo 5 y 6 Grupo 2 No está totalmente vinculado. La información si se usa para gestionar recursos. 4.3 Los trabajadores de la salud analizan todas las estadísticas de salud en su provincia/distrito y las comparan con la referencia nacional a fin de ajustar el plan de operación para el período consecutivo 4.4 Todos los indicadores en el conjunto nacional de indicadores esenciales / básicos están vinculados con los objetivos relevantes a corto (1 año), mediano (3-5 años) y largo (10-15 años) plazos Esto esta cambiando y cada vez se usa mas y mas, hay dos versiones la local Es parcial, sucede para algunos productos en particular 4.5 Análisis y Uso de la Información Tópicos 5.1 Existe una demanda constante de una información en salud de calidad y oportuna, (por ejemplo: presupuestación basada en resultados/desempeño) de parte del Ministerio de Hacienda o de las Aseguradoras (esquemas de salud) 5.2 La información y los indicadores del SIS, son vistos como bienes públicos y están disponibles para todo el público. 5.3 La información disponible y relevante del censo, el registro de hechos vitales, las encuestas de hogares, las encuestas ad hoc y los reportes de investigación se usan de manera integrada para la evaluación del indicador y la revisión cruzada 5.4 Los administradores de la salud generalmente exigen una entrega oportuna de información completa y validada del SIS 5.5 Las gráficas se usan ampliamente para mostrar la información en oficinas estatales Grupo 6 y 7 Comentarios Hay un plan de entrega definido 5.6 Los mapas se usan ampliamente para mostrar información en oficinas estatales 5.7 Hay incentivos para el buen desempeño de la información, como premios para el mejor desempeño de provisión de servicio, para el distrito más favorecido, o para el mejor producto/utilización del SIS Algunas instituciones si, pero otras no, todavía no han empezado Solo en algunas instituciones y muy esporádico En algunos estados sí y en otros no. 57

248 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud (SIS) México Instrumento de Análisis de la Situación en Salud HMN Referencias 1. Presidencia, disponible en: Fecha de consulta 19 de marzo 09, 4:24 pm 2. INEGI, Mapoteca digital, disponible en: acceso: 16 de septiembre de 2006, 8:39 am. 3. INEGI, Perfil Sociodemográfico de los Estados Unidos Mexicanos 2005, Aguascalientes, Ags, OPS, SSA, Indicadores Básicos, Situación de la Salud en México INEGI, Perfil sociodemográfico de la población que habla lengua indígena. INEGI, Aguascalientes INEGI, disponible en: , fecha de consulta: 16 de septiembre, 9:23 am. 7. PAHO, Salud de las Américas, México, 2007, Volumen II. 8. PAHO, Situación en las Américas, Indicadores básicos de salud, Situational analysis of malaria and dengue in Mesoamerica, PAHO, Dengue disponible en: fecha de consulta: 16 de septiembre 2009, 11:11 am. 58

249 REPUBLICA DE NICARAGUA MINISTERIO DE SALUD DIVISION GENERAL DE PLANIFICACION Y DESARROLLO DIVISION DE SISTEMAS DE INFORMACION DIAGNOSTICO DE SITUACIÓN SISTEMA DE INFORMACIÓN EN SALUD Noviembre 2007 Managua, Nicaragua

250 RESUMEN INTRODUCCIÓN MARCO CONCEPTUAL DEL ANÁLISIS EL MARCO PRISMA EL MARCO CONCEPTUAL DE LA RED DE LA MÉTRICA EN SALUD EL PLAN PARA EL FORTALECIMIENTO DE LAS ESTADÍSTICAS VITALES Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN SALUD DE OPS/OMS CONTEXTO DEL SISTEMA ESTADÍSTICO NACIONAL (SEN) ANTECEDENTES DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN EN SALUD LA ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN DEL SECTOR SALUD EN NICARAGUA EL MINISTERIO DE SALUD EVALUACIÓN DE LOS COMPONENTES DEL SIS EVALUACIÓN DEL COMPONENTE DE RECURSOS DEL SIS Políticas y planificación Instituciones, recursos humanos y financiamiento del SIS Infraestructura del SIS EVALUACIÓN DEL COMPONENTE DE PROCESO DEL SIS Evaluación del subcomponente de Indicadores Evaluación del subcomponente de fuentes de datos Censo Estadísticas vitales (EEVV) Registros de salud Manejo de datos Aspectos normativos Aplicativos Situación de la Tecnología de la Información y Comunicaciones Principales problemas relacionados con los procesos del sistema de información EVALUACIÓN DEL COMPONENTE DE PRODUCTOS DEL SIS Productos de información Productos de información sobre mortalidad Productos de información sobre morbilidad Indicadores seleccionados del sistema de salud Indicadores seleccionados de determinantes o factores de riesgo Diseminación y uso Análisis y uso de la información Políticas y abogacía Planificación y asignación de prioridades Asignación de recursos Implementación y acción RESUMEN DE RESULTADOS PRINCIPALES PROBLEMAS DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN EN SALUD BIBLIOGRAFÍA ANEXOS Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 2

251 Resumen Ejecutivo El sector salud de Nicaragua está conformado por los subsectores público y privado. El subsector público está conformado por el Ministerio de Salud, el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social, los servicios de salud del Ministerio de Defensa y Ministerio de Gobernación, y los respectivos componentes de salud de otras instituciones del Estado como Ministerio de la Familia, Ministerio del Trabajo, las organizaciones formadores de recursos y centros de investigación público. El subsector privado está conformado por las organizaciones privadas de salud en sus distintos componentes. Por otra parte las encuestas nacionales de salud y las encuestas nacionales de empleo también ofrecen cifras relacionadas con la utilización de los servicios de salud según la preferencia de la población. En la actualidad, las estadísticas en Salud se componen de cuatro componentes: servicios prestados (promoción, prevención, curación, rehabilitación, de salud pública), estadísticas vitales y daños a la salud (mortalidad y morbilidad), recursos para la salud (registros administrativos: infraestructura, recursos humanos, recursos financieros, equipos, suministros, productos) población y cobertura (estadísticas sociodemográficas: población, determinantes de la salud). Cabe mencionar que no existe ningún mecanismo institucional para asegurar la calidad de las cifras, encaminados a validar los informes consolidados El conocimiento que se tiene en Nicaragua de la actuación del sector privado en materia de salud es escaso. Datos provenientes de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2006 indican que el 18.5% de la población que enferma y usuaria de los servicios ambulatorios acudieron a los servicios médicos privados, independientemente de su condición de aseguramiento. Entre las instituciones privadas sin fines de lucro se encuentran, organizaciones religiosas y laicas orientadas a la salud, las asociaciones gremiales de profesionales y la Cruz Roja Nicaragüense (CRN). Dentro de estos servicios están el Hospital Bautista, de la Convención Bautista; la Cruz Roja, así como los servicios de salud reproductiva de PROFAMILIA, y de otras ONG similares. Entre las instituciones con fines de lucro se encuentran, 7 hospitales y aproximadamente 200 clínicas de atención ambulatoria incluida las odontológicas; centros de diagnósticos (laboratorios e imágenes), talleres dentales, ópticas, laboratorios y farmacias privadas; empresas importadoras de medicamentos; industria farmacéutica Nacional y 52 Clínicas Médicas Previsionales. Una evaluación del sistema de información en salud al nivel nacional basado en la metodología de la Red de la Métrica en Salud, iniciativa global orientada al fortalecimiento de los sistemas de información en salud (SIS) que evalúa los recursos, loa indicadores, las fuentes de datos, la administración de la información y la difusión y uso aplicada a los principales actores del sistema de información en Nicaragua en 2007, reflejó los siguientes resultados: Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 3

252 a. En relación con el tema de políticas y planificación se evidenció la necesidad de revisar y actualizar el marco normativo para proporcionar soporte legal adecuado para información de salud que cubra los siguientes componentes: estadísticas servicios prestados, daños a la salud (morbilidad, mortalidad), recursos para la salud y sociodemográficas (población y cobertura de servicios), incluyendo a todos los subsectores que conforman el sector salud público, privado y el comunitario. b. Las características de las personas involucradas en el manejo de la información en el MINSA son las siguientes: i. la mayoría de personas involucradas en el manejo de la información en salud son epidemiólogos. ii. La mayor concentración del personal de estadística está a nivel de SILAIS y municipios, y en general no tiene la calificación adecuada. iii. El personal de informática es insuficiente y se ubica solamente a nivel de SILAIS. iv. Falta una política de desarrollo integral de recursos humanos en el campo de la información en salud. v..existe alta rotación y escasez de personal de estadísticas y falta de recursos para informática que se agrava con el hecho de que la edad promedio sobre pasa los 40 años y el 25% de los recursos calificados se jubilarán en los próximos 5 años. c. En cuanto a infraestructura del Sistema de Información en salud se ha encontrado lo siguiente: i. Se identifican en total 126 formatos a nivel local (municipio), generando sobrecargas de trabajo a los prestadores directos de los servicios (se resta a la atención directa un 30% del tiempo). ii. En general existe disponibilidad de formularios impresos, papel, lápices y suministros necesarios para registrar la información de salud. iii. La oficina de estadísticas a nivel central está dotada de equipos de cómputo, no así en los SILAIS y municipios, afectando las capacidades para la compilación rápida de datos en estos niveles. iv. La infraestructura de tecnología de comunicación básica (teléfonos, acceso a Internet, correo electrónico) no funciona a todos los niveles, pero se garantiza la compilación de datos nacionales y SILAIS, se hace uso de otros medios de comunicación según sea el caso, afectando la transferencia oportuna de los datos. v. El apoyo en mantenimiento al equipo de tecnología de información (TI) esta es casi inexistente en los SILAIS y establecimientos de salud. vi. La falta de incorporación de los datos del subsector privado al sistema de información en salud, hace que las cifras que se presentan a nivel nacional sean incompletas y de deficiente calidad. vii. Dentro del Sistema de Salud no se cuenta con un sistema continuo de encuestas para la evaluación del desempeño institucional. d. Los hallazgos en el campo de manejo de indicadores fueron los siguientes: Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 4

253 i. Los indicadores nacionales esenciales mínimos han sido identificados para los distintos niveles: nacional y SILAIS cubriendo todas las categorías de indicadores de salud (determinantes de salud; aportes al sistema de salud; resultados; consecuencias; estado de salud). ii. Los referidos a los determinantes de la salud vienen de otros sectores y de las encuestas sociodemográficas. iii. El conjunto de indicadores esenciales mínimos se reporta periódicamente aunque no se desagrega con enfoque de género y etnia debido a que el diseño y operacionalización del SIS no lo permite. e. Al evaluar fuentes de datos específicas como los Censos, Estadísticas Vitales y Encuestas basadas en Población, se encontró en términos generales que las mismas existen y son utilizadas pero se identificaron las siguientes limitaciones: i. Las proyecciones exactas de población por edad y sexo a partir del Censo de Población y Vivienda no están desagregadas por municipios o menor nivel y su cálculo se realiza tardíamente, ocasionando inconvenientes ya que son utilizadas para estimar la cobertura y planificación de los servicios de salud. ii. La baja cobertura de nacimientos y defunciones en el país, relacionada con la baja cobertura institucional de ambos eventos. La cobertura restringida a las cabeceras municipales de registros civiles en el territorio, el alto nivel de ruralidad de la población (más del 40% de la población reside en áreas rurales), el alto porcentaje de población no alfabetizada (alrededor del 30 %), asociada a una falta de información a la población sobre la importancia y conveniencia de registrar los hechos vitales, son algunos factores que pueden explicar los problemas de cobertura. iii. La Clasificación a Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10) está actualmente en uso, enfrentando problemas de formación de recursos humanos como codificadores locales, calidad del llenado del certificado de defunción, falta de manuales para este llenado y de actualizaciones periódicas para el personal. El sistema no permite la conversión de CIE-9 a CIE 10. La proporción de muertes codificadas para causas mal definidas de padecimientos (códigos basura) - en por ciento tiende a disminuir. Según una revisión de esta proporción en el período a nivel nacional, en 2005 se registró 3.5%. iv. El país tiene capacidad adecuada para realizar encuestas de hogares (incluyendo diseño y trabajo de campo por muestreo), procesamiento y análisis de los datos. Las encuestas siguen normas internacionales para el consentimiento, confidencialidad y acceso a datos personales (referidos a las Directrices de la OCDE Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos) sobre la Protección de la Privacidad). Con importancia relevante para salud se realizan periódicamente la Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud (ENDESA) que contempla dominios por Regiones, áreas urbano-rural y por departamentos y la Encuesta de Medición de Nivel de Vida (EMNV) cuyos dominios son por área urbano-rural y por macroregiones. Los datos permiten la desagregación por estatus socioeconómico, por edad y sexo, Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 5

254 pero ambas encuestas no son complementarias. Los metadatos (diseño, implementación de muestras, cuestionarios) de encuestas recientes están disponibles. f. Se realizó una valoración de los registros, fundamentalmente aquellos relacionados con morbilidad y con recursos siendo los resultados los siguientes i. En Nicaragua la oficina Estadísticas del MINSA está a cargo de las estadísticas asociadas a Egresos Hospitalarios, Consultas en Consultorios Externos, Consultas en Salas de Emergencia, Movimiento de Pacientes, y Pacientes Internados. Para el caso de los recursos, se procesa información sobre Recursos Humanos, Establecimientos, Equipamiento, Camas y Servicios. La cobertura de estos registros no es completa, ya que en general corresponde al MINSA. ii. Para cada una de las tres principales enfermedades con comportamiento epidémico y las enfermedades específicas a las que van dirigidas las acciones de control/erradicación se han establecido definiciones apropiadas de los casos y las mismas se pueden reportar en el formato actual de información. iii. El mapeo de los riesgos para la salud pública, poblaciones en riesgo y recursos de salud (establecimientos de salud, laboratorios, trabajadores de la salud) es limitado. iv. Existen problemas de integración de la información reportada por diferentes fuentes sobre enfermedades y otros problemas enfocados en la salud pública (por ej., mortalidad materna y perinatal). Los trabajadores y administradores de la salud enfrentan grandes problemas para completar y revisar informes separados para muchos programas de salud pública. v. La mayor parte de epidemias son detectadas primero a nivel local. vi. Se cuenta con un listado nacional de establecimientos de salud en el sector público y privado. Aginándosele código de identificación a cada establecimiento pero estos no son códigos integradores en los establecimientos públicos de salud. Las coordenadas del Sistema de Posicionamiento Global (GPS) no están incluidas en la base de datos para la mayoría de los establecimientos. vii. Existe una base de datos de profesionales de la salud limitada al registro de sus títulos. Esta no registra las cifras anuales de profesionales que se gradúan en todas las instituciones de formación de recursos humanos en salud. Por otra parte existe información en una base de datos que contempla a todos los recursos humanos contratados por el Ministerio de Salud a través de su nómina fiscal. viii. Está institucionalizada la realización de estudios de Cuentas Nacionales de Salud en forma rutinaria. Proporcionan información del gasto en salud y lo clasifican por fuentes, proveedores, funciones y objeto del gasto. Cada una de estas cuatro clasificaciones está desagregada por agente. Existen evidencias que sus resultados se han utilizado para la formulación de políticas y asignación de recursos. Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 6

255 g. En relación con los aspectos normativos del manejo de datos se encuentra lo siguiente: i. Los procedimientos para el manejo de datos incluyendo actividades de recopilación, almacenamiento, limpieza, control de calidad, análisis y presentación de datos están implementados en todo el país, pero no se han escrito en su totalidad. ii. La unidad de Sistema de Información en Salud nacional y de los SILAIS no desarrollan un depósito de datos integrado que contenga datos la totalidad de las fuentes (tanto basadas en población como en establecimientos de salud, incluyendo todos los programas esenciales de salud). iii. No se cuenta con un servicio de fácil manejo para reportar información accesible a diferentes públicos de usuarios. iv. El "diccionario de metadatos'' que proporciona diferentes definiciones de datos así como su uso e indicadores, especificación del método de recopilación, periodicidad, designaciones geográficas, técnicas de análisis usadas y posibles sesgos no se ha elaborado. v. Los códigos de identificación están disponibles para los establecimientos de salud y unidades geográficas administrativas (por ej., municipio, SILAIS, etc.) pero no tienen concordancia entre las diferentes bases de datos por lo que no es posible la fusión de los datos entre distintas fuentes. h. Con relación a los aplicativos en uso por el Ministerio de Salud los hallazgos fueron: i. Existen usuarios de aplicativos en los niveles operativos y administrativos de las siguientes entidades: Puestos de Salud, Centros de Salud y Hospitales que son los generadores de la mayoría de información asistencial y administrativa para los SILAIS y el Nivel Central del MINSA. ii. Los sistemas existentes se han desarrollado con una visión enfocada a generación de reportes basada en formularios, dejando a un lado los procesos que generan esa información, estancándose en ver el flujo de los datos para obtener los indicadores y no el proceso en si. iii. La informatización de procesos ha tenido como metodología crear módulos como el de producción de servicios, donde las aplicaciones están más orientadas a satisfacer la necesidad de generar los indicadores a los niveles superiores que ser una herramienta informática para brindar un mejor servicio. El sistema no ha sido orientado al usuario (los pobladores, los pacientes, los proveedores, los gerentes, etc.). Por tanto, la información no es capturada como un subproducto de realizar el trabajo y si no más bien como un trabajo adicional. i. En relación a la tecnología informática y sistemas de información, el Ministerio de Salud, ha realizado cuantiosas inversiones en su desarrollo, no obstante, no se cuenta con un verdadero Sistema de Información en Salud. i. Se cuenta con una serie de subsistemas desconectados en su estructura y procesos, que generan poca información sobre salud positiva, productividad, riesgos, y desempeño. Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 7

256 ii. La desvinculación entre las necesidades de información de los usuarios y los productos que genera el sistema actual, reditúa en insatisfacción, poca confiabilidad, y el desarrollo de sistemas de información paralelos en los establecimientos de salud y Direcciones Generales del MINSA y a lo interno de las mismas. iii. Existe una falta de canales de difusión y mecanismos horizontales y flexibles de acceso a sus productos, lo que genera dificultades importantes para una gestión adecuada de los recursos de información por toda la sociedad. iv. El Sistema de Información del MINSA (SIMINSA), utiliza como plataforma de desarrollo y base de datos ORACLE, versión 8i y se ejecuta bajo ambiente Cliente Servidor. A partir del 2003 se desarrolló el SIMINSA Liviano, que es una versión del SIMINSA original, para el registro y administración de la información en los Centros de Salud, la plataforma utilizada es el lenguaje Visual Basic, utilizando MS-Access como base de datos. Al respecto se puede señalar lo siguiente: - Actualmente el SIMINSA (Pesado y Liviano) tiene escasa utilización. - Existe una alta utilización de sistemas paralelos y hojas de cálculo: Excel, Epi-Info, DBF (Sistema utilizado anteriormente al SIMINSA), SIREC, SNIP, SIPCAPNON, etc. - Inadecuada metodología utilizada en el diseño de las diferentes etapas del ciclo de vida del sistema de información (SIMINSA). - El diseño y desarrollo tanto el SIMINSA Pesado como el SIMINSA Liviano se caracterizan por alejarse de ser una herramienta para la gestión de los procesos que se pretenden informatizar y mucho más, de ser una herramienta que solvente las necesidades de información para brindar una mejor atención a la población. - Se considera por tanto y como producto de este estudio, que el rediseño de estos aplicativos para una convergencia conceptual a la planteada, es una tarea enjundiosa que requeriría de un esfuerzo bastante grande y costoso, tanto así como conceptualizar otro sistema de información, con la desventaja connatural de no existir garantías para obtener los resultados esperados, por tanto no se conseja su rediseño. j. En relación al análisis y uso de la información se puede señalar que existe una demanda continua por información de buena calidad y oportuna --por ejemplo para preparar el presupuesto basado en resultados, evaluación del desempeño, etc.-- Se utilizan gráficas para desplegar información a nivel SILAIS, municipios y establecimientos de salud, pero se enfrentan limitaciones en la calidad y contenidos. Los mapas se usan, pero con técnicas más artesanales. Se necesita programas para reflejar información geográfica. k. La información en salud (factores de riesgo, sistemas, estatus) se usa en forma evidente en el proceso de planificación, planes de desarrollo integral anuales, presupuestación anual, marcos presupuestario de mediano plazo (MPMP), planes estratégicos a largo plazo y revisiones anuales del sector salud, así como para la Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 8

257 monitorización y evaluación de planes e intervenciones. Los trabajadores de la salud en municipio no analizan todas las estadísticas, y al no disponer de suficiente información no establecen comparaciones con referencias de su SILAIS ni al país. Todos los indicadores en el conjunto de indicadores esenciales mínimos a nivel nacional están vinculados con los objetivos pertinentes a corto plazo (1 año), mediano plazo (3-5 años) y largo plazo (10-15 años) A pesar de los importantes avances registrados por el sistema de información en salud, continúan existiendo problemas y limitaciones que repercuten tanto en la disponibilidad como en la calidad de la información, y por ende, constituyen un obstáculo para alcanzar los objetivos del sistema. Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 9

258 1. Introducción La complejidad actual de los sistemas, los procesos de decisión y las modalidades de gestión exigen el manejo de gran número de variables cualitativas y cuantitativas. El entendimiento acerca de la salud y sus determinantes está en constante evolución, incrementándose la demanda por la información y el conocimiento, como la base para tomar decisiones en salud. Se requiere información relevante sobre los problemas de salud, factores condicionantes y recursos, organización y funcionamiento del sector y políticas de desarrollo; el conocimiento de las tendencias del crecimiento de la población, el envejecimiento, las migraciones y la urbanización, las patologías predominantes, la descentralización, política y gestión, el crecimiento de los costos de la atención de la salud y de los cambios de organización. Como puede apreciarse, se necesita de información cualitativa que, sin embargo, habitualmente no se encuentra incorporada a los sistemas de información. El acceso a la información por lo tanto, es indispensable para apoyar la participación de los ciudadanos en todos los niveles del sistema en salud, desde asumir la responsabilidad sobre su estado de salud, hasta influir en la calidad del proceso de atención y trato digno, para participar en el diseño las políticas de del sector salud. A pesar de los notables avances en el manejo de las nuevas tecnologías de información y comunicación, en Nicaragua todavía no se cuenta con un verdadero Sistema de Información en Salud que responda a las necesidades de la sociedad, el sector y la institución MINSA. Existe una serie de subsistemas desconectados en su estructura y procesos, que generan poca información sobre salud positiva, productividad, riesgos, y desempeño. El sistema actual no está completamente articulado con el aparato administrativo de las instituciones de salud y es incompleto en la recolección de información del sector privado. La desvinculación entre las necesidades de información de los usuarios y los productos que genera el sistema actual, reditúa en insatisfacción, poca confiabilidad, y el desarrollo de sistemas de información paralelos en las instituciones y a lo interno de las mismas. Lo anterior, aunado a la falta de canales de difusión y mecanismos horizontales y flexibles de acceso a sus productos, genera dificultades importantes para una gestión adecuada de los recursos de información por toda la sociedad. Además del acceso a la información que proporcionan las nuevas tecnologías, es igualmente importante vigilar el contenido del sistema de información, su difusión, utilización e impacto en su conjunto. En este contexto, el sistema debe satisfacer las diversas necesidades reales y potenciales de información de sus usuarios. Este documento presenta la evolución y diagnóstico de situación del actual sistema de información en salud (SIS), describiéndose las principales limitantes encontradas. Se ha estructurado en 6 capítulos. Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 10

259 El primer capítulo describe el marco conceptual del análisis, los insumos utilizados para la evaluación a saber: el marco del prisma, los resultados obtenidos de la aplicación de la herramienta de la red métrica de salud y el plan para el fortalecimiento de las estadísticas vitales y sistema de información en salud de OPS OMS. El segundo y tercer capitulo analizan el Sistema Estadístico Nacional conformado pro INIDE y 24 Ministerios y Entes de estado y su fin es proporcionar información de juicio para las políticas nacionales. Se aborda la organización del sistema de Información del Sector Salud en Nicaragua conformado por los susbectores públicos y privados. Los subcomponentes de las Estadísticas en Salud del MINSA conformado por servicios prestados, estadísticas vitales y daños a la salud. recursos para la salud y población y cobertura. El cuarto capítulo presenta los resultados de la aplicación de la herramienta de la Métrica en salud, detallando cada uno de los subcomponebtes; recursos, los indicadores las fuentes de datos, la administración de la información, los productos de la información y la difusión y uso. El quinto capítulo presenta el resumen de los resultados resultado, el manejo de los datos con menor valoración con una ponderación del 18% en este grupo le sigue los recursos para la salud con 43%. En el segundo grupo le corresponde los registros administrativos y los registros de los servicios de salud. El sexto capítulo presenta los problemas priorizados del SIS. Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 11

260 1 Marco conceptual del análisis El objetivo primordial del Sistema de Información en Salud (SIS) es producir información relevante y de calidad que responda a las funciones del sistema de salud. El adecuado desempeño del Sistema de Información en Salud debe garantizar calidad de los datos (confiabilidad), el acceso y facilitar el uso a los mismos, contribuyendo así a mejorar el funcionamiento del Sistema de Salud. Han sido considerados como insumos para el diseño del Sistema de Información en Salud: El marco PRISMA El marco conceptual de la Red de la Métrica en Salud El plan de fortalecimiento de los sistemas de información en salud y estadísticas vitales propuesto por OPS/OMS Revisión bibliográfica 1.1 El Marco PRISMA Para fortalecer el SIS es necesario abordar los llamados determinantes del desempeño. Lafond y Field (2003), plantean clasificar estos determinantes en tres categorías: Técnica: el diseño del sistema en su conjunto, la tecnología de la información y la calidad de los datos. Organizacional ambiental: cultura y estructura de la información, recursos disponibles y responsabilidades. Comportamiento de los recursos: conocimientos, aptitudes, actitudes, valores y motivación. Siguiendo este marco conceptual, el primer paso para el fortalecimiento del SIS es llevar a cabo un diagnóstico integral del SIS del país, examinando estos tres aspectos. Figura 1. El marco PRISMA Marco PRISMA para entender el desempeño De los Sistemas de Información en Salud Insumos SIS Diagnóstico Estrategias, Intervenciones Determinantes Organizacionales/ambientales Cultura de la información, estructura, roles & responsabilidades, recursos Resultados Desempeño del SIS Información de buena calidad Uso adecuado de la información Mejor desempeño del Sistema de Salud Determinantes Técnicos Calidad de los datos, Diseño del sistema, Tecnología de la Información Mejores resultados En salud Determinantes de comportamiento Conocimiento/ aptitudess, actitudes, valores, motivación Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 12

261 1.2 El marco conceptual de la Red de la Métrica en Salud El segundo marco que ha sido tomado en consideración para orientar el diagnóstico del sistema de información en salud (SIS) es propuesto por la Red de la Métrica en Salud (RMS), iniciativa global orientada al fortalecimiento de los sistemas de información en salud 1. El SIS puede describirse en términos de sus recursos, procesos (selección de indicadores y fuentes de datos; recolección y administración de los datos); y los resultados (información, uso y difusión) proporcionando para la evaluación de los mismos una herramienta informática que cuantifica la situación de cada subcomponente. Los seis subcomponentes del SIS del Marco RMS son: Los recursos: Incluye el marco legal y regulador para asegurar un funcionamiento total y los recursos disponibles del SIS, incluyendo los humanos, el apoyo logístico, la tecnología de la información y de la comunicación, y los mecanismos de coordinación. Los indicadores: Evalúa un grupo básico de indicadores y las metas correspondientes, que describen las principales áreas de la información en salud (los determinantes, los recursos y los productos del sistema de salud, la cobertura de los servicios de salud y la calidad y estado de salud), es la base para establecer un plan y una estrategia para un sistema de información en salud. Las fuentes de datos: considera dos tipos de fuentes de datos: aquellos que generan estimaciones a nivel poblacional (censo, registro de hechos vitales y encuestas a hogares), y los que se relacionan con la prestación de los servicios de salud y registros administrativos (vigilancia de las enfermedades, registros de los centros de salud, registros administrativos y encuestas de los centros de salud). Para cada fuente se describe un grupo básico de estándares y estrategias clave que permitirán lograr el estándar. La administración de la información: Incluye los aspectos del manejo de datos: recolección, administración, procesamiento y análisis. Los productos de la información: Los datos deben transformarse en información misma que es la base para la evidencia y la generación de conocimiento que impacte la acción en salud. La difusión y el uso: El valor de la información en salud aumenta en la manera en que esté disponible y accesible para los tomadores de decisiones y en la medida en que se de importancia a los aspectos organizacionales y de comportamiento que limiten su uso. 1 Red de la Métrica de Salud. Hacia un Marco y Estándares para el Desarrollo del Sistema de Información en Salud del País.Versión 1.65 Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 13

262 Fígura No.2 Marco de la la RMS Componentes y estándares del SIS Plan de de trabajo para la la implantación Recursos Recursosdel del SIS SIS Principios Principios Indicadores Indicadores Fuentes Fuentes de de datos datos Proceso Proceso Administración Administraciónde de la la información información Herramientas Herramientas Productos Productosde de la la información información Difusión Difusióny y uso uso Meta Meta de de la la RMS RMS Aumentar la disponibilidad, accesibilidad, calidad y Aumentar la disponibilidad, accesibilidad, calidad y uso de la información en salud que esfundamentales uso de la información en salud que esfundamentales para la toma de decisiones a niveles mundial y nacional. para la toma de decisiones a niveles mundial y nacional. 1.3 El plan para el fortalecimiento de las estadísticas vitales y sistemas de información en salud de OPS/OMS La Estrategia de Fortalecimiento de las Estadísticas Vitales y de Salud fue presentada y aprobada en la 140ª Sesión del Comité Ejecutivo de la Organización Panamericana de la Salud, realizada entre el 25 y 29 de junio de , y en este marco de análisis, utilizado en 2005 para evaluar la situación de los sistemas de información y estadísticas de salud de los países de la Región, se sustenta la propuesta del Plan Regional de Fortalecimiento de las Estadísticas Vitales y de Salud de Las Américas. 2 Contexto del Sistema Estadístico Nacional (SEN) Nicaragua ha establecido un Sistema Estadístico Nacional (SEN) conformado por el Instituto Nacional de Información de Desarrollo 3 (INIDE), 24 Ministerios de Estado, Entes Autónomos y Secretarías, la Asamblea Nacional, la Corte Suprema de Justicia y el Consejo Supremo Electoral (CSE). El plan de trabajo del SEN contiene la implementación de la Estrategia Nacional de Desarrollo Estadístico, la cual reconoce como miembros a los representantes de la sociedad civil, los organismos no gubernamentales y la cooperación internacional. Para su funcionamiento se ha conformado una comisión nacional, un comité técnico y cuatro grupos de trabajo sectoriales. Funciona con limitaciones una comisión interinstitucional de Registro de Estadísticas Vitales (CONIVI) conformada por niveles técnicos del CSE, Instituto de Fomento Municipal (INIFOM), INIDE, el CSE, el Instituto de Medicina Legal ( IML) y el Ministerio de Salud (MINSA) que en el pasado ha promovido acciones para ampliación de cobertura y calidad de registro de los hechos vitales. Son fines del SEN, proporcionar información y elementos de juicio estadísticos para la formulación y ejecución de la política nacional a corto, mediano y largo plazo; realizar los trabajos de recopilar, elaborar, analizar y publicar la información estadística del país; 2 Disponible en: y Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 14

263 asegurar la comparabilidad de la información estadística mediante la unidad metodológica y técnica; proveer la información estadística oficial, sin embargo, en la práctica también actúan como usuarios recopiladores. Las instituciones más estrechamente relacionadas con el Sistema de Información en Salud (SIS) son: INIDE, MINSA, INSS, MIFAMILIA, MITRAB, SE CONAPINA, Banco Central y Registro Civil (CSE). El sector privado, las universidades, organizaciones gubernamentales y la cooperación también participan del sistema. La Secretaría Técnica de la Presidencia (SETEC) ha desarrollado el Sistema Nacional de Indicadores de Desarrollo (SINASID) como instrumento para los decisores 4, el cual está disponible en línea y muestra información oficial provista por INIDE y otras instituciones En los últimos tres años, el SEN ha realizado un diagnóstico de su situación de cara a la implementación de la Estrategia Nacional de Desarrollo Estadístico (ENDE). El siguiente cuadro esquematiza los principales hallazgos de dicho diagnóstico 5. Tabla 1 Principales hallazgos del diagnóstico del SEN Componentes Regulación coordinación Planificación y Principales hallazgos Rol del INEC claramente reconocido. Capacidad técnica, experiencia y voluntad política son factores facilitadores. Comunicación sectorial es muy activa Subsistemas estadísticos con normativas independientes o inexistentes. Falta de una política en materia estadística. Invasión de competencias institucionales. Falta de integración del SEN Falta de planificación estadística. Producción Análisis Sensibilización y difusión Limitada producción estadística. Inestabilidad laboral y la falta de voluntad son factores obstaculizadores. Deficiencia de la información producida para satisfacer la demanda institucional Limitada calidad estadística Falta de investigación. Inestabilidad laboral y falta de voluntad son los reconocidos como obstaculizadores. Nivel limitado de los RH en materia estadística. Insuficiente análisis de confiabilidad estadística. Insuficiente análisis de conceptos. Falta de oportunidad en la entrega de la información Limitado acceso. Baja cultura estadística. Es evidente la importancia de la ENDE y la clara conciencia de integración internacional INEC. Diagnóstico del Sistema Estadístico Nacional Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 15

264 Componentes Recursos Principales hallazgos Hay déficit de difusión de la información, ya que información que se tiene no se publica y no la utilizan los usuarios. Las publicaciones impresas son el medio de comunicación más importante, para divulgar la información de INEC, a nivel del SEN. Poco conocimiento de la producción estadística, intersectorial e interinstitucional. Limitado presupuesto Este diagnóstico indica que, en la actualidad solamente el 61% de instituciones tienen oficinas estadísticas. Los Recursos Humanos tienen un perfil, bastante favorable, ya que el 54% tiene nivel universitario y 27% post-universitario, pero sólo el 8% son estadísticos. Solamente 2 universidades ofrecen la carrera en licenciatura en estadísticas. El 70% de las instituciones valoraron de mediana a deficiente, su capacidad de difundir su producción de estadísticas y una producción desarticulada de estadísticas. Entre las causas del debilitamiento del SEN se han señalado la reducción generalizada de los recursos asignados al sector como parte del programa de ajuste estructural (ESAF) del país. Las medidas del ESAF para la modernización del Estado, han reducido sustancialmente al aparato estatal, disminuyendo personal calificado y asignación presupuestaria en las instituciones de apoyo. Por otro lado, si bien se reconoce el importante apoyo de la cooperación internacional, principalmente para la ejecución de censos y encuestas de población, también se reconoce que en algunos casos, la cooperación ha definido sus propias reglas en cuanto a los sistemas de información, en detrimento de los intereses del país, con resultados limitados que contribuyen a la desarticulación y anarquía del sistema. 3 Antecedentes del Sistema de Información en Salud La época moderna de los Registros Médicos en Nicaragua se inicia en los años 50 con la ley de seguridad social a partir de la instauración del Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (Año 1956) y luego con las Juntas Locales de Asistencia Social se incluyen los hospitales y al Misterio de Salud con la atención primaria en Salud. Posteriormente en al Año 1979 con el inicio del Sistema Nacional Único de Salud (SNUS) se creo la División Nacional de Estadística e Informática en el Ministerio de Salud la cual coordinaría todo lo referente a los Registros Médicos y rector de la política en esa materia. El Sistema de Estadística de Salud del MINSA que, como se mencionó precedentemente, es conocido operativamente a nivel local como Estadísticas y Registros Médicos, se ha desarrollado siguiendo la organización de la red de los servicios de Salud. Se ha estructurado en 3 niveles de gestión: Nivel Nacional, SILAIS, Establecimientos de Salud (Hospitales y Municipios). Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 16

265 En los Establecimientos de Salud, el área de Estadísticas y Registros Médicos tiene bajo su responsabilidad además de las estadísticas la gestión de las admisiones de pacientes y el archivo clínico, depende de la Dirección del establecimiento, en algunos hospitales de la Subdirección Médica, y en casos excepcionales de la administración del Hospital. En los SILAIS, estadísticas tiene la función de consolidación y análisis de la información indistintamente dependen de la Dirección de Servicios de Salud o de la Dirección de Planificación. En el Nivel Central, la Oficina de Estadísticas es la encargada de revisar la consistencia y calidad de la información, consolidar las estadísticas y resguardar los documentos, fundamentalmente de estadísticas vitales (copias al carbón de cada uno de los certificados de nacimiento y defunción emitidos en el país). En Octubre de 1979, la Junta de Gobierno de Reconstrucción Nacional de la República de Nicaragua, publicó en la Gaceta, Diario Oficial, el Decreto No. 102 y posteriormente, el 7 de Diciembre de 1981, a través del Decreto 888, publicado en la Gaceta, aprueba las reformas hechas por el Consejo de Estado a la "Ley Creadora del Sistema Estadístico Nacional (SEN) y del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC)". Ley que se encuentra vigente a la fecha y de la cual se extraen algunos elementos importantes, que rigen el actuar del MINSA en esta área. Por medio del Decreto No. 722 de Mayo de 1981 se oficializó la Ley de Certificado para inscripciones de nacimientos y defunciones, en donde se estableció que al MINSA le correspondería la emisión de certificados de nacimientos y defunciones a nivel nacional. Esta Ley obliga a los Registradores del Estado Civil de las Personas de todo el país, que antes de la inscripción de nacimientos y defunciones deben tener a la vista el original del certificado emitido por el MINSA. También establece la información mínima que deberán contener los certificados mencionados y el establecimiento de una Comisión Provisional de Inscripciones Vitales (COPIV). Una Reforma a la ley de certificación de nacimientos y defunciones, en el año 1984, establece que la COPIV se denominará Comisión Nacional de Inscripciones vitales (CONIVI), y sus integrantes son: Un miembro de la Dirección superior del MINSA Un miembro de la Dirección superior del Ministerio de Justicia. Un miembro de la Secretaria de Coordinación Regional Un miembro de la Dirección superior INEC. En el Reglamento a la Ley de Certificación de Nacimientos y Defunciones, en su artículo 1 dice que están autorizados a extender el certificado para la inscripción de nacimientos o defunciones: Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 17

266 a. Hospitales, centros de salud u otras unidades de atención medica pública o privada. b. Todos los médicos existentes en el país. c. Todas las parteras o comadronas existentes en el país. La CONIVI elaboró el Manual de Normas, Métodos y Procedimientos (nacimientos y defunciones) del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales aprobado en 1983, el que aún se encuentra vigente. En el año 2004 se realizó una actualización de este manual, el que a la fecha se encuentra en una versión preliminar ya que no se ha validado completamente, ni con las instancias correspondientes ni con las personas involucradas en todo el proceso de las estadísticas vitales. La ley 290 de Organización, Competencia y Procedimientos del poder ejecutivo publicada en 1998, (en el Arto. 26) se reitera que al MINSA le corresponde: coordinar y dirigir el sistema nacional de estadísticas vitales y de información relativa a la salud pública. En el reglamento de esta ley, se especifica que a la División de Estadísticas le compete administrar y coordinar el Sistema Nacional de Estadísticas Vitales. En abril del año 2006 por medio del Decreto , esta Ley sufrió reformas y adiciones las que no mermaron de manera alguna las competencias del MINSA sobre la administración de estos hechos vitales, muy al contrario, establecen que dicha administración ahora, deberá abarcar los hechos vitales ocurridos en las instituciones de salud públicas que no pertenecen al MINSA y las privadas El Manual del registrador del Estado Civil de las personas elaborado por la Dirección General de Registro Central del Consejo Supremo Electoral en el año 2000, ratifica que de acuerdo a los procedimientos para la inscripción de hechos vitales y actos jurídicos, el documento requerido para su inscripción y legalización, son los certificados de nacimiento y de defunción extendido por el MINSA. La Ley General de Salud, ley 423, establece entre las atribuciones y competencias del MINSA, en su Artículo 7, Numerales 33 y 34 que es facultad del Ministerio de Salud: Definir y coordinar la organización y funcionamiento de los sistemas de información y que todos los establecimientos de salud, públicos, privados u ONGs, están obligados a mantener un sistema de registro e información para las autoridades de salud. Deberán asimismo notificar por escrito a los Registradores del Estado Civil de las Personas, dentro de los plazos que establezca la legislación correspondiente los nacimientos y defunciones que por cualquier causa ocurran en ellos. En el Titulo XV, articulo No.370 del Reglamento de la Ley 423, define como uno de los módulos integrantes del sistema de información en el número de orden 7, el Sistema Nacional de Estadísticas Vitales. Debido a las disposiciones legales vigentes en Nicaragua, los hechos vitales pueden ser certificados e inscritos hasta un año después de su ocurrencia, esto condiciona la Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 18

267 producción anual de las estadísticas vitales, ya que las cifras que se definan como oficiales se rigen por los mismos tiempos, esto explica la presentación de Cifras preliminares para estos hechos vitales. Todo lo anterior confirma la responsabilidad del Ministerio de Salud en lo referente a las Estadísticas Vitales (nacimientos y defunciones), el organismo superior en su administración es la División General de Planificación y Desarrollo, que a través de la Oficina de Estadísticas cumple con esa función. De acuerdo con lo establecido por la Ley General de Salud, corresponde al Ministerio de Salud, en su carácter de rector del sector, la conducción del Sistema de Información en Salud 3.1 La organización del Sistema de Información del Sector Salud en Nicaragua El sector salud de Nicaragua está conformado por los subsectores público y privado. El subsector público está conformado por el Ministerio de Salud, el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social, los servicios de salud del Ministerio de Defensa y Ministerio de Gobernación, y los respectivos componentes de salud de otras instituciones del Estado como Ministerio de la Familia, Ministerio del Trabajo, las organizaciones formadores de recursos y centros de investigación público. El subsector privado está conformado por las organizaciones privadas de salud en sus distintos componentes Las instituciones que aportan información demográfica son: el Instituto Nacional de Desarrollo de las Estadísticas INIDE, el Consejo Supremo Electoral (a través del registro civil) y las instituciones del sector salud (INSS, MINGOB, Ministerio de Defensa y otras instituciones. El INIDE suministra los datos contenidos en los censos de población y vivienda, conteo de población, encuestas sociodemográficas, y registros vitales, la evolución de los principales componentes de la dinámica de la población: fecundidad, mortalidad y migración; asimismo brinda información acerca del comportamiento de indicadores derivados como son: la mortalidad infantil, esperanza de vida, conocimiento y uso de métodos anticonceptivos, entre otros. El INSS proporcionan al sistema los registros administrativos que constituyen una de las fuentes a partir de las cuales se puede conocer el total de población asegurada y beneficiaria. Por otra parte las encuestas nacionales de salud y las encuestas nacionales de empleo también ofrecen cifras relacionadas con la utilización de los servicios de salud según la preferencia de la población. Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 19

268 3.2 El Ministerio de Salud En la actualidad, las estadísticas en Salud se componen de cuatro componentes: 1. servicios prestados (promoción, prevención, curación, rehabilitación, de salud pública) 2. estadísticas vitales y daños a la salud (mortalidad y morbilidad) 3. recursos para la salud (registros administrativos: infraestructura, recursos humanos, recursos financieros, equipos, suministros, productos) 4. población y cobertura (estadísticas sociodemográficas: población, determinantes de la salud) A continuación se describe cada uno de ellos, de manera resumida. Servicios prestados Produce información sobre prestación de servicios de salud. Permite evaluar gestión, cobertura y rendimientos. Brinda cifras sobre atención médica y salud pública. Incluye cantidad y tipo de consultas; de egresos hospitalarios, días paciente, atención de partos, aplicación de biológicos, planificación familiar, servicios de diagnóstico y tratamiento, etc. Se basa en registros permanentes, formularios, diseñados con fines estadísticos, los cuales captan información de la unidad de salud prestadora, datos generales del usuario y de la atención brindada. El nivel central del MINSA conceptualiza las variables a captar, definen cuando captarla, quién debe hacerlo, cual es el flujo del formato lleno, cuándo y como procesarlo. No existen normativas que lo regulen. Este subsistema solamente abarca al Ministerio de Salud. Existen registros de programas específicos que son administrados por las direcciones sin integración al subsistema estadístico Estadísticas vitales, y daños a la salud Genera y difunde información sobre: nacimientos, defunciones y morbilidad (consulta externa y causas de egreso), obtenida a través de los diagnósticos o motivos de demanda de servicios de la población. La información generada se acompaña de datos adicionales relacionados con el paciente o el fallecido, las características y resultados de la atención y otras variables que contribuyen al análisis de la situación de salud y de la respuesta del sistema. El subsistema contribuye a medir impacto de programas, planear los servicios y tomar decisiones adecuadas. Se basa en registros permanentes, que se ven afectados por el no registro, registro múltiple o registro extemporáneo de los hechos vitales. Los motivos de consulta externa y las causas de egreso hospitalario tienen como fuentes primarias los registros de atenciones ambulatorias, egresos hospitalarios y estudio de casos. Capta variables de diagnósticos, edad, fecha de diagnóstico y de notificación, la Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 20

269 institución donde se atiende, el municipio y lugar de residencia, etc. Se produce información por diagnóstico principal seleccionando el que constituyó el principal motivo de atención, de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10). Los casos enfermedades de notificación obligatoria (ENO) se captan a través del Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica, un sistema consolidado que genera información sobre enfermedades seleccionadas (fundamentalmente transmisibles) prioritaria para la vigilancia epidemiológica y la salud pública internacional. La estadística de mortalidad se genera a partir de las constancias de defunción que emite el MINSA, la cual captura la causa inmediata, subyacente y básica de la muerte, clasificada conforme la CIE 10. Recursos para la salud Los recursos físicos se refieren al número de establecimientos de salud de consulta externa y hospitalización (general o de especialidad). Los recursos materiales comprenden la infraestructura y el equipamiento disponible en los establecimientos; incluye entre los aspectos más importantes: camas (censables y no censables), consultorios, así como laboratorios, gabinetes de radiología, quirófanos, salas de parto. La generación de estadísticas sobre los recursos disponibles se maneja en cada institución de los distintos subsectores del sector, y en el caso del Ministerio de Salud es manejada en cada Dirección de manera aislada, es decir no se maneja información integrada del MINSA ni del resto del sector. Población y cobertura A partir de las estimaciones de población de INIDE, con base a los últimos censos, se construyen las estimaciones de población a nivel de país, departamento y municipio. Proporciona estimaciones de la población que utiliza el Ministerio de Salud para definir sus metas e indicadores de cobertura. Este subsistema solamente es utilizado por el Ministerio de Salud. Además incorpora datos referentes a las coberturas de atención que presta cada institución en su ámbito de competencia. Derivado de esta información se puede clasificar a la población en dos grandes categorías: población a ser atendida por los Servicios públicos y población con cobertura del seguro social, de las cuales aproximadamente el 63% de población total es responsabilidad del Ministerio de Salud, existe un segmento de la población que acude al subsector privado. También hace referencia y a la población usuaria de los servicios de salud. Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 21

270 Flujos y procedimientos del Sistema de Información del Ministerio de Salud El flujo que siguen los datos recolectados en el Ministerio de Salud, se explica de forma resumida en la figura No 3. Figura 3. Procedimientos del Sistema según nivel administrativo Puesto Salud / Servicio Hospitalario Municipio - Hospital SILAIS MINSA CENTRAL Registro de Actividades Procesamiento Consolidación Inicial Generación de Informe Uso de la Información Reporte hacia el Municipio de Salud u hospital Registro de Actividad Procesamiento Revisión y Validación Consolidación Análisis de la información Difusión de la información Reporte hacia el SILAIS Revisión y Validación Procesamiento Consolidación Análisis de la información Difusión de la Información Reporta hacia el Nivel Central Revisión y Validación Procesamiento Consolidación Análisis de la información Difusión de la Información En el puesto de salud, el personal: médico y de enfermería registra las atenciones y servicios prestados en el formato primario que corresponde. Al finalizar el mes, genera los consolidados, mismo que se entrega al centro de salud correspondiente. En el caso de informes correspondientes a programas que no se desarrollan en la unidad de salud, el personal que presta el servicio hace el registro en el formato específico mismo que entrega al nivel inmediato superior: brigadistas, voluntarios, etc. quien es responsable de la consolidación de los datos, elaboración del informe mensual y envío a estadísticas municipales. En el nivel municipal (centro de salud) y hospitales, el personal operativo registra las atenciones y servicios prestados en el formato primario que corresponda, realiza la consolidación de los informes de los diversos programas y servicios que se desarrollan, y realiza el envío al SILAIS que recibe e incorpora a la base de datos de cada unidad, se somete a un proceso de validación y se procesa para obtener los consolidados por SILAIS. Éstos son proporcionados para su uso a los distintos responsables de programas y servicios; asimismo el consolidado es enviado al nivel central del Ministerio de Salud para su incorporación a la base de datos nacional. Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 22

271 La División de Sistemas de Información a través de la Oficina de Estadísticas recibe la información durante el mes siguiente, y procede a su difusión de acuerdo a peticiones espontáneas, con una diferencia de 30 días respecto al mes de registro. No se ha definido flujos y procedimientos del Sistema de Información en el Ministerio de Salud. En la actualidad, el envío de la información se realiza a través de la red interna de comunicación del Ministerio de Salud lo que ha permitido avanzar sustancialmente en la oportunidad de la difusión. Cabe mencionar que en la actualidad no existe ningún mecanismo institucional para asegurar la calidad de las cifras, encaminados a validar los informes consolidados. El proyecto de Extensión de Cobertura conocido como FONMAT implementado desde el 2005, financiado por el BID, implementó en forma paralela y sin ningún vínculo con el Sistema de Información Institucional existente, su propio sistema de información. A partir del año 2006 se contrató a una firma para la realización de auditoría de desempeño, en cuyo marco está el monitoreo de la calidad de los datos para los indicadores de asfixia neonatal y hemorragia postparto. Este monitoreo da seguimiento al número de estos casos de los tres niveles: Nacional, SILAIS y Municipio-hospital. El conocimiento que se tiene en Nicaragua de la actuación del sector privado en materia de salud es escaso. Datos provenientes de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2006 indican que el 18.5% de la población que enferma y usuaria de los servicios ambulatorios acudieron a los servicios médicos privados, independientemente de su condición de aseguramiento. Entre las instituciones privadas sin fines de lucro se encuentran, organizaciones religiosas y laicas orientadas a la salud, las asociaciones gremiales de profesionales y la Cruz Roja Nicaragüense (CRN). Dentro de estos servicios están: el Hospital Bautista, de la Asociación Bautista; la Cruz Roja y los servicios de salud reproductiva de PROFAMILIA, y otras ONG similares. Entre las instituciones con fines de lucro se encuentran, 7 hospitales y aproximadamente 200 clínicas de atención ambulatoria incluida las odontológicas; centros de diagnósticos (laboratorios e imágenes), talleres dentales, ópticas, laboratorios y farmacias privadas; empresas importadoras de medicamentos; industria farmacéutica Nacional y 52 Clínicas Médicas Previsionales. Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 23

272 4 Evaluación de los componentes del SIS 4.1 Evaluación del componente de recursos del SIS En este componente se evaluaron 3 aspectos y los resultados se muestran en la tabla No.3 Tabla 2 Recursos del SIS Resumen de Resultados Valor Máximo Puntuación % A Políticas y planificación % B Instituciones, recursos humanos y financiamiento del SIS % C Infraestructura del SIS % Total % Políticas y planificación Con estos resultados, el país tiene que revisar y actualizar su marco normativo para proporcionar soporte legal adecuado para información de salud que cubra los siguientes componentes: estadísticas de servicios prestados, daños a la salud (morbilidad, mortalidad) y recursos para la salud y sociodemográficas (población y cobertura de servicios), incluyendo a todos los subsectores que conforman el sector salud (Ministerio de Salud, Instituto Nicaragüense de Seguridad Social, Ministerio de Defensa, Ministerio de Gobernación), así como el sub sector privado y el comunitario. La no existencia de un plan estratégico escrito que aborde todos los componentes del SIS como en el Marco de la HMN que esta prevista se implemente a nivel nacional iniciando en agosto del 2007, ha conllevado a que la División de Sistemas de Información de la Dirección General de Planificación y Desarrollo del MINSA inicie el proceso de elaboración del Plan. Esta misma situación se presenta en los SILAIS, se contempla iniciar los diagnósticos y planes estratégicos a finales de este año y se espera finalizarlos a mediados del Todavía no existe un comité nacional representativo a cargo de la coordinación. Con el objetivo de sentar las bases para mejorar el conocimiento de los problemas prioritarios y para apoyar tanto la toma de decisiones como la gestión de los recursos requeridos para su solución, se ha iniciado la conformación del Comité Ampliado de Sistemas de Información como órgano de consulta y de éste se desprende el Comité Técnico Interinstitucional de Información en Salud (CTSIS-SEN) como una instancia de coordinación sectorial donde se identifican y desarrollan acciones conjuntas para la integración y difusión de la información en salud y donde se propongan mecanismos para facilitar la Coordinación Interinstitucional. Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 24

273 El primer antecedente formal para la conformación de este grupo se ubica el 4 de septiembre del 2007, INIDE convoca a 17 instituciones y organizaciones involucradas en salud con el propósito de organizarlo y dar la coordinación del mismo al Ministerio de Salud, actividad que no fue concluida ya que precisamente ese día entra el huracán Félix al país. No existe un sistema regular funcionando para monitorear el desempeño del SIS y sus diferentes subsistemas. Es a partir de junio del 2007 que se elabora el primer informe global de evaluación de los servicios prestados a la población y en la reciente propuesta de organización del Ministerio se crea la Oficina de Evaluación que será la encargada de la evaluación del desempeño. Aunque no existe en forma escrita, es una política oficial realizar reuniones periódicas a nivel local, SILAIS y Central para revisar la información del SIS y tomar acciones basadas en dicha información. Además se analiza la información y se actúa en concordancia Instituciones, recursos humanos y financiamiento del SIS El país, ha desarrollado capacidad nacional parcialmente adecuada en las ciencias básicas de información en salud para satisfacer las necesidades de información en este ámbito (principalmente en las áreas de epidemiología y planificación de salud). No obstante, no se cuenta con capacidad para formar y actualizar recursos humanos en demografía y estadísticas ya que las escuelas formadoras no ofrecen esta carrera. La unidad administrativa funcional del SIS es la División de Sistemas de Información de la Dirección General de Planificación del MINSA, para el diseño, desarrollo y apoyo de la recopilación, manejo, análisis, diseminación y uso de la información de salud que sirve para la planificación y administración. Sin embargo, esta unidad del SIS tiene una capacidad funcional actualmente limitada y ha desarrollando pocas actividades para el fortalecimiento del SIS. Esta ausencia ocasiona que los componentes se encuentren desintegrados. En febrero del 2007 se creó la Comisión Rectora de SIS-MINSA que en principio trabajaría en función de llenar vacíos normativos y ordenar el nuevo Comité Técnico del SIS-SEN ya descrito anteriormente. A nivel SILAIS y municipio existen plazas para los encargados de manejar la información de salud a tiempo completo en más del 50% de las unidades que conforman la red de servicios del MINSA. Existen plazas de epidemiólogos, estadísticos, para los informáticos solamente para todos los municipios, en algunos casos están ocupadas por personales no formados para estos cargos y se ejercen como funciones desintegradas o compartidas con otra área. Anualmente se realizan capacitaciones para el desarrollo de competencias del personal del SIS (estadísticas, software mantenimiento de base de datos y/o epidemiología). Dichas capacitaciones dependen del financiamiento de agencias de cooperación, lo que Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 25

274 hace insostenible e irregular el proceso de calificación del personal estadístico. Esto es más agudo para el área de estadísticas con limitaciones presupuestarias severas. A nivel de establecimientos de salud, en el último año se han realizado actividades para el desarrollo de capacidades del personal para el manejo del SIS (en temas relacionados con la recopilación de datos, autoevaluación, análisis, presentación, igualmente estas actividades depende casi en su totalidad de apoyo y aporte externo y por invitación, con mayores limitaciones para el área de informáticos por la s mayores restricciones presupuestarias. Existen directrices escritas dispersas e incompletas para el proceso de recopilación, manejo y análisis de datos del SIS, algunas están en versión de borrador y en general no se implementan. Las normas más divulgadas se refieren al área de estadísticas e informática, la poca aplicación esta vinculada a una alta rotación de personal y falta de supervisión. La alta tasa de rotación de personal de información en salud, como la disponibilidad de plazas en las planillas de recursos humanos del MINSA afecta más a los niveles locales. Del universo de personas involucradas en el manejo de la información en salud, la mayoría son epidemiólogos. La mayor concentración del personal de estadística está a nivel de SILAIS y municipios, y en general no tiene la calificación adecuada. El personal de informática es insuficiente y se ubica solamente a nivel de SILAIS. La falta de una política de desarrollo integral de recursos humanos en el campo de la información en salud es un factor que afecta. La edad promedio sobre pasa los 40 años y el 25% se jubilarán en los próximos 5 años, aunado a la alta rotación y escasez de personal de estadísticas, la falta de recursos para informática, las escasas capacitaciones a nivel local, carencia de formación para la aplicación de la CIE 10 y para temas informáticos como administración, seguridad y prueba. La insuficiente capacitación a los médico agrava más los problemas del SIS. Todo esto hace necesario analizar la organización y distribución de la carga de trabajo en los distintos perfiles laborales del SIS. Si bien existen partidas presupuestarias específicas en el presupuesto de Salud y los presupuestos específicos de cada institución que debieran de garantizar el funcionamiento adecuado del SIS para todas las fuentes de datos (censo, estadísticas vitales y encuestas), se considera que los recursos destinados para tal fin son limitados. Estos recursos dependen de fuentes externas y el aporte proveniente de fondos del tesoro no está cuantificado Infraestructura del SIS El Ministerio de Salud y sus distintas dependencias (Nivel Central, SILAIS, Hospitales y Municipios) han incorporando a sus infraestructuras, tecnologías de información y comunicaciones con diferentes ritmos de crecimiento, características técnicas y plataformas tecnológicas a través de estrategias que en su mayoría operan de forma Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 26

275 aislada y atienden sus demandas particulares, lo que ha generado diferentes grados de inversión y desarrollo entre los distintos niveles de gestión. Por otra parte, existe un crecimiento desigual entre las unidades de salud urbana y rural, identificándose que el mayor impulso en el desarrollo está en las sedes de los SILAIS, los hospitales de Managua y las oficinas del Complejo Nacional de Salud. La falta de mantenimiento y obsolescencia de los equipos, ausencia de inventario sobre la ubicación, capacidad instalada y una tendencia marcada a concentrar la tecnología en labores administrativas o de información de actividad y resultados agudizan más las deficiencias en tecnología de la información y comunicaciones. En este sentido, el Complejo Nacional de Salud, cuenta con una red de datos de fibra óptica y certificada de 542 puntos que intercomunica las distintas oficinas del Complejo, y en teoría permite agilizar la comunicación entre los distintos niveles técnicos y administrativos. De acuerdo al inventario realizado a inicios del 2008, en estas instalaciones se cuenta con un total de 345 computadoras personales para un total de 832 empleados, igualmente operan en el país una gran cantidad de aplicativos en forma aislada que captan y procesan y generan bases de datos que integran el sistema de información en salud. A nivel de SILAIS y su red (hospitales, municipios y puestos de Salud), los resultados preliminares del inventario de computadoras personales indican que existe un total de 2,354 en todo el país. Información Preliminar del diagnóstico nacional del sistema de telefonía convencional, el Ministerio de Salud cuenta con una red de 513 líneas fijas de las cuales 77 (15%) se encuentran ubicadas en el Edificio del Complejo Nacional de Salud. De las 77 líneas fijas del CNS, 16 están incorporadas a la planta telefónica, que cuenta con un número de extensiones de 70. En el año 2007 la facturación por telefonía convencional del Ministerio de salud fue de US$ 729,210 representando un promedio mensual de U$ 60, 718. Se estima que de este monto total el 50% es por llamadas internas ya sea entre las distintas oficinas que componen CNS, SILAIS hospitales y municipios, y viceversa. No se incluyen datos de la telefonía celular, ya que no se cuenta con dicha información. Los servicios de Internet, tanto el CNS como los SILAIS, hospitales y municipios se gestionan individualmente, con los distintos proveedores locales, con diversidad de calidad y costo. El Ministerio cuenta con un sitio Web, a través del cual se difunde información en salud, no obstante esta no cuenta con aplicaciones iterativas. Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 27

276 En los años 80 s se inicia un sistema de radiocomunicación en el Ministerio el que actualmente cuenta con una red en los 17 SILAIS del país incluido los hospitales y municipios y la Dirección de Vigilancia Epidemiológica, dotando con 800 unidades de radio y 16 repetidoras que apoyan las tareas de recepción de información de vigilancia epidemiología. Bandas de Operación de radios en el MINSA. BANDA HF (High Frecuency) Desde los años 80s se inicia las comunicaciones en el Ministerio con unos 10 a 15 radios en la banda HF, los cuales funcionaban en la parte norte del país, en las zonas más alejadas y de difícil acceso. Esta banda posee la ventaja de que la comunicación se establece a grandes distancias sin necesidad de sistemas de repetición, a nivel de países centroamericanos y hasta a nivel de un continente a otro, presentado la desventaja de que la mejor comunicación se establece solamente en las horas de 9:00 a.m. a 2:00 pm aproximadamente, luego la comunicación se pierde y permanece ruido en el equipo, debido a que esta banda de frecuencia trabaja con las capas de la atmósfera mediante rebotes de señal y depende también de la ionizacion existente en las capas para que la señal pueda se retransmitida al otro equipo. Actualmente, el MINSA cuenta un total de 23 radios funcionando en esta banda, distribuidos de la siguiente manera: 01 en MINSA Central, 8 radios en el SILAIS RAAN, 06 en la RAAS y 8 en Jinotega (rivera del río coco), son unidades de salud mas alejadas y con carencia de otros medios de comunicación como teléfonos convencionales, celulares o Internet. BANDA VHF (VERY HIGH FRECUENCY) Y UHF (ULTRA HIGH FRECUENCY) A partir de los años 90s ha experimentado un l crecimiento de la red, con radios en banda VHF (Very High Frecuency) y UHF (Ultra High Frecuency) bandas, las cuales operan las 24 horas del día con y sin sistemas de repetición. Su implementación, mantenimiento, y complementación de equipos no implica gastos económicos diferentes entre una y otra, es decir, cualquier banda que sea implementada tendrá un costo económico igual, debido a que la diferencia radica solamente en las señales propagadas. En la banda VHF la señal viaja un poco más lejana, su señal es senoseidal y puede rebotar en obstáculos como cerros pequeños, edificios, objetos etc. y la banda UHF su señal es mas directiva, es decir, mas linealmente, lo cual los obstáculos existentes impiden que la señal se propague mas largo. Actualmente el MINSA cuenta con una cantidad total de radios de comunicación de aproximadamente 800, de los cuales están distribuidos en las dos bandas de operación: Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 28

277 VHF y UHF. 604 equipos funcionan en la Banda VHF y los 196 restantes funcionan en UHF. Para el funcionamiento de estos 800 radios se diseñó e implementó sistemas de repetición a nivel nacional para un total de 16 repetidoras ubicadas en los diferentes departamentos del país, de las cuales 13 repetidoras están bajo servicio de mantenimiento y alquiler de infraestructura que brindan dos proveedores al MINSA y 03 repetidoras están bajo supervisión y mantenimiento del MINSA De acuerdo al último diagnóstico realizado en el año 2007, indica que el 29.25% (234) están en mal estado o no funcional debido a: falta de antena, cable de fuente de energía, batería de 12 voltios o panel solar en algunos casos. Esta situación se ha agudizado en los dos últimos años por la falta de mantenimiento dando como resultado un deterioro acelerado, señalándose lo siguiente: Mal uso de los medios de comunicación por el personal en las unidades de salud. Alteración y cortes frecuentes del Servicio de Energía Eléctrica Comercial en las unidades. Falta de mantenimiento preventivo en los equipos de comunicación principalmente en los que funcionan con energía solar (problemas como: sulfatación de los bornes, falta de líquidos en las baterías, verificación correcta de los conductores del panel solar, etc.). Falta de presupuesto en los SILAIS para la reposición de accesorios de bajo costo y de reparación de los medios dañados, al instante o posterior de la visita técnica realizada. Se cuenta con una lista de establecimientos de salud en el sector público la que se actualiza anualmente incluyendo al menos el 90% de los establecimientos de salud. Igualmente se tiene una lista de los establecimientos de salud en el sector privado, la que se actualiza periódicamente Se identifican en total 126 formatos a nivel local (municipio), generando sobrecargas de trabajo a los que recaban directamente los datos, afectando la eficiencia y calidad de los datos colectados. Se estima que del total del tiempo disponible del personal que brinda la atención directa a la población el 30% de ese tiempo lo dedica al llenado de dichos formularios. N general existe disponibilidad de formularios impresos, papel, lápices y suministros necesarios para registrar la información de salud. Sin embargo, ocasionalmente ocurren desabastecimientos, sobre todo en algunas áreas geográficas. La oficina de estadísticas a nivel central está dotada de computadoras, no así en los SILAIS y municipios, afectando las capacidades para la compilación rápida de datos en SILAIS. Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 29

278 La infraestructura de tecnología de comunicación básica (teléfonos, acceso a Internet, correo electrónico) no funciona a todos los niveles, pero se garantiza la compilación de datos nacionales y SILAIS, se hace uso de otros medios de comunicación según sea el caso, afectando la transferencia oportuna de los datos. El apoyo en mantenimiento al equipo de tecnología de información (TI) esta disponible a nivel nacional, con limitaciones en el nivel SILAIS por falta de presupuesto. Esta situación afecta la compilación de datos en mayor medida en estadística que en epidemiología. A pesar de no contar con un apoyo sostenido en el mantenimiento al equipo disponible de TI, se cumple en buena medida con los requerimientos de reporte de datos e información. No se cuenta con un diagnóstico situacional sobre el estado actual del sistema y de las necesidades de información de los usuarios del sistema; de los mecanismos actuales de acceso a la información; ni sobre los niveles de satisfacción por parte de los usuarios en la utilización de los productos del sistema de información. Falta retroalimentación de los usuarios sobre el funcionamiento general del sistema. El sistema no refleja claramente en su estructura de diseño, los componentes de difusión, acceso, y utilización de la información que genera. Hay mayor énfasis a las fases de colección, procesamiento, y generación de productos. Existe una brecha importante entre las variables registradas por el personal médico y las procesadas a nivel nacional e institucional. La carencia de un sistema de información integrado en el Ministerio, que permita la captura de los formatos primarios, en los cuales el personal de salud registra directamente los datos proporcionados por la población atendida, implica que sólo una parte de las variables puedan ser concentradas e incorporadas a los formatos de reporte. Es notable la ausencia de una normativa que regule el Sistema de Información en el Ministerio de Salud Falta personal capacitado en las diferentes áreas relacionadas con la gestión del sistema de información en salud. Un elemento que afecta directamente es la falta de escuelas o centros de capacitación, responsables de preparar al personal especializado en recursos de información. Debido al excesivo centralismo que prevalece en la mayor parte de los establecimientos de salud en cuanto al proceso de generación de información, la disponibilidad de cifras a niveles geográficos desagregados no es fácil de encontrar. Lo anterior repercute en forma negativa en el adecuado acceso a la información, a nivel local y por unidad hospitalaria, a nivel horizontal. La falta de incorporación de los datos del subsector privado al sistema de información en salud, hace que las cifras que se presentan a nivel nacional sean incompletas y de deficiente calidad. Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 30

279 Dentro del Sistema de Salud no se cuenta con un sistema continuo de encuestas para la evaluación del desempeño institucional. 4.2 Evaluación del componente del proceso del SIS Este componente esta conformado por los subcomponente de: indicadores, fuentes de datos y manejo de datos Evaluación del subcomponente de Indicadores Los indicadores nacionales esenciales mínimos han sido identificados para los distintos niveles: nacional y SILAIS cubriendo todas las categorías de indicadores de salud (determinantes de salud; aportes al sistema de salud; resultados; consecuencias; estado de salud). Se menciona que los determinantes de la salud vienen de otros sectores y de las encuestas sociodemográficas. Tabla 3 Resultados Subcomponente de Indicadores Resumen de resultados Valor máximo Puntuación % Indicadores % Existe una estrategia oficial clara y explícita para la medición de cada uno de los indicadores de los ODM relacionados con la salud y pertinentes al país. Los indicadores esenciales han sido definidos en colaboración con todas las partes interesadas claves, aunque se considera que seria deseable mayor participación externa. La mayoría de estos indicadores esenciales se definieron con criterios explícitos incluyendo utilidad, solidez científica, confiabilidad, representatividad, factibilidad, accesibilidad. Se reconoce que en algunos indicadores no todos los criterios para la selección fueron claros y explícitos. Existiendo, algunos con dificultad en la conceptualización como el de cobertura de planificación familiar, y el procesamiento de las estadísticas por género y etnia, aunque los registros continuos lo contemplan en muchas ocasiones no se reflejan y finalmente no se procesa. El conjunto de indicadores esenciales mínimos se reporta periódicamente aunque no se desagrega con enfoque de género y etnia debido a que el diseño y operacionalización del SIS no lo permite. Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 31

280 4.2.2 Evaluación del subcomponente de fuentes de datos Las fuentes de datos están conformadas por los Censos, Estadísticas Vitales y Encuestas basadas en Población, en términos generales este subcompoente resulto con una evaluación entre presente pero no adecuado y adecuado. Tabla 4 Subcomponente de fuentes de datos Fuentes de Datos Contenidos Capacidad y práctica Diseminación Integración y uso Total Censo Muy adecuado Adecuado Muy adecuado Adecuado Adecuado Estadísticas vitales Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Muy adecuado Adecuado Encuestas basadas en la población Muy adecuado Muy adecuado Muy adecuado Adecuado Muy adecuado Censo Se considera que el país tiene capacidad adecuada para implementar la recopilación, procesamiento y análisis los datos censales. El último censo se realizó en 2005 publicándose los resultados en el año Aunque no existe muestra de censo ni reentrevista, se realiza una validación un año antes de realizarlo. El informe de los resultados esta disponible en forma escrita (en línea o en papel), incluye estadísticas descriptivas (edad, sexo, residencia por nivel municipal), Las proyecciones exactas de población por edad y sexo no están desagregadas por municipios o menor nivel) para el año actual, utilizándolas para estimar la cobertura y planificación de los servicios de salud. Los microdatos están disponibles para acceso público si se solicitan Estadísticas vitales (EEVV) El Registro Civil es el organismo encargado del registro de los hechos vitales, además existen otras fuentes de datos para analizar la situación. De esta manera existen diferentes cifras de eventos (los provenientes del sistema de salud, del Consejo Electoral, y del INIDE), finalmente se utilizan los provenientes de estimaciones indirectas a partir de los Censos, lo que no favorece la elaboración de s diagnósticos del nivel y estructura de la mortalidad o de los perfiles epidemiológicos de la mortalidad del país, particularmente para niveles de SILAIS y Municipios. Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 32

281 Se cuenta con un marco legal y regulatorio de la producción de estadísticas vitales. Existe un formulario oficial para proporcionar la información estadística de ambos eventos, garantizando la estandarización de la información que llega desde los SILAIS al nivel central. La baja cobertura de nacimientos y defunciones en el país puede estar relacionada con la baja cobertura institucional de ambos eventos como puede verse en el Cuadro que sigue. Se muestran claras diferencias regionales tanto en los niveles de cobertura de la atención y las estadísticas. Las características del sistema de salud y los factores que influyen en la accesibilidad a la población de los servicios de salud son determinantes en la cobertura de inscripciones de los nacimientos y defunciones. Tabla 5. Nicaragua Indicadores de cobertura institucional de nacimientos y defunciones 2005 Hechos ocurridos en hospitales o centros de salud (%) Nacimientos Hechos ocurridos fuera de instituciones asistenciales (%) Hechos atendidos por parteras tradicionales (%) Defunciones Hechos ocurridos en hospitales o centros de salud (%) Total del País 74,1 25,9 16,8 41,0 59,0 Hechos ocurridos fuera de instituciones asistenciales (%) Boaco 59,4 40,6 28,7 40,6 59,4 Carazo 90,8 9,2 6,5 39,3 60,7 Chinandega 84,8 15,2 10,3 32,0 68,0 Chontales 53,4 46,6 28,7 35,6 64,4 Estelí 89,2 10,8 6 42,4 57,6 Granada 86,2 13, ,0 63,0 Jinotega 54,8 45,2 28,3 53,3 46,7 León 88,9 11,1 8,3 34,5 65,5 Madriz 66,2 33,8 22,8 46,5 53,5 Masaya 96,4 3,6 2,2 38,0 62,0 Managua 84,9 15,1 10,6 45,1 54,9 Matagalpa 57,8 42,2 28,4 44,5 55,5 Nueva Segovia 69,9 30, ,7 59,3 RAAN 49,6 50, ,7 57,3 RAAS 40,6 59,4 38,5 45,8 54,2 Rivas 47,7 52,3 26,6 33,0 Río San Juan 83,6 16,4 11,7 48,1 Fuente: OPS/OMS. Situación de las estadísticas vitales y de salud de los países. Nicaragua, En el cuadro anterior, se puede apreciar que solo el 74% de los nacimientos y el 41% de las muertes ocurren en los hospitales o centros de salud del MINSA. Estado actual de la cobertura y calidad de las EEVV La cobertura de registros vitales de defunciones es baja. En el siguiente cuadro se sintetizan dos evaluaciones realizadas en los últimos años: Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 33

282 Tabla No. 6 Cobertura de las estadísticas vitales , Nicaragua. Cobertura de Nacimientos CSE respecto ENDESA 76% 79% MINSA respecto a ENDESA 90% Defunciones CSE respecto ENDESA 43% 50% MINSA respecto a ENDESA 59% Fuente UNFPA-INEC OPS La extensión restringida de registros civiles en el territorio, el alto nivel de ruralidad de la población (más del 40% de la población reside en áreas rurales), alrededor del 30 % de población no alfabetizada asociada a una eventual escasa conciencia sobre la importancia y conveniencia de registrar los hechos vitales, la falta de incentivos de parte del Estado son algunos factores que pueden explicar los problemas de cobertura. Ante esta situación, los problemas de calidad constitituyen un problema secundario, aunque no menor y sesgado por la omisión misma. Sin embargo, se hacen esfuerzos por desarrollar actividades de evaluación de la cobertura y calidad de estas estadísticas. En general, tal como se comentó, el país calcula sus indicadores de mortalidad infantil o tasas brutas a través de métodos indirectos aplicados a información proveniente de datos censales o de encuestas. En ese mismo proceso se estiman los niveles de cobertura del registro de ambos eventos. Considerando la anterior situación, la oficina de estadística tienen una gran potencialidad de implementar acciones de fortalecimiento, en la medida que exista un apoyo decidido de las autoridades políticas, que ya se han comprometido al monitoreo de los indicadores de las metas del milenio, los indicadores de salud negociados entre el Fondo Monetario Internacional y el Gobierno de Unidad y Reconciliación Nacional plasmados en el Programa Económico Financiero. Esta actividad sólo es viable en los niveles locales con buena información de registros. La frecuencia de la evaluación para conocer el grado de cumplimiento del registro vital ha sido limitada, la última evaluación conocida fue la realizada por OPS en Los siguientes comentarios, tablas y gráficos corresponden a esta evaluación. A nivel nacional, el MINSA ha establecido una secuencia de producción de la información en que los SILAIS reciben la información desde los niveles locales, la codifican e ingresan en medios electrónicos bajo formatos estandarizados y con pautas de consistencia que deberían garantizar de alguna manera la calidad e integridad de las bases de datos que se envía al nivel central para seguir el proceso de producción. En este nivel se realiza la conciliación de una base de datos nacional y se efectúan los restantes procesos que lleva a la difusión de los datos. Se utiliza un software de ingreso de datos en base ORACLE. Existe un plan de difusión anual estandarizado de tabulados básicos y el Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 34

283 país publica información por fecha de ocurrencia y registro y por lugar de ocurrencia y residencia de la información que registra. Además presenta información por edad y sexo en la mayoría de sus indicadores. Si el informe estadístico no se llena correctamente y quedan preguntas sin responder, si el lugar de residencia, la educación o la causa de muerte no son completadas correctamente cuando corresponde, es probable que, salvo una comunicación muy fluida y frecuente desde niveles administrativos más altos (cosa no sencilla), las fallas humanas son corregidas desde esos niveles, muchas veces con criterios no necesariamente estadísticos, cuestión que finalmente se refleja en los niveles y estructura de los fenómenos analizados con los datos que llegan al usuario. Los informes estadísticos son archivados durante un mes, y son enviados en paquetes, a la oficina de estadísticas de salud del segundo nivel administrativo mediante el correo del mismo organismo. En el nivel de SILAIS, se concentra gran parte de su producción de EEVV, manteniendo comunicación fluida con la oficina de nivel central. A este nivel se efectúan varias tareas importantes del proceso productivo que de alguna manera permiten ir modelando el dato que se remite luego al nivel central. Se recibe la información del nivel local bajo la modalidad de paquetes con los informes originales, luego de controlar el contenido de los cuestionarios, se edita la información contenida en ellos, haciendo los reparos necesarios vía la comunicación con los niveles locales, que responden siempre a la demanda. Se codifica la información sobre lugar de residencia, ocupación y causa de muerte y se ingresa en medios electrónicos en formato ORACLE. La planilla estandarizada por el nivel central, incluye además normas de consistencia. La mayoría de los SILAIS ingresa los datos manualmente y los envía al nivel central en diskette. En general los SILAIS disponen de manuales de codificación de causas de muerte (CIE-10) que se utilizan a nivel nacional. En el caso de residencia habitual y ocupación se utilizan normas nacionales. La CIE-10 La Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10) está actualmente en uso, enfrentando problemas de formación de recursos humanos como codificadores locales, calidad del llenado del certificado de defunción, falta de manuales para este llenado y de actualizaciones periódicas para el personal. El sistema no permite la conversión de CIE-9 a CIE 10. La proporción de muertes codificadas para causas mal definidas de padecimientos (códigos basura) - en por ciento tiende a disminuir. Según una revisión de esta proporción en el período a nivel nacional, en 2005 se registró 3.5%. Las estadísticas basadas en los registros vitales pueden desagregarse por (1) sexo, (2) edad y (3) región geográfica (o urbana / rural), pero no se hacen publicaciones de las mismas. Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 35

284 Encuestas basadas en la población En los últimos cinco años, una encuesta nacionalmente representativa ha medido el porcentaje de la población pertinente que recibe material clave y servicios de salud infantil (planificación familiar, cuidado prenatal, partos profesionalmente atendidos, inmunización). Una limitación señalada es que los criterios para hacer el análisis comparativo de las variables no son uniformes en cada encuesta. Otra limitación para todas las encuestas es que no permite la desagregación a nivel municipal quedando a nivel de SILAIS (ENDESA) o macroregiones (EMNV). En los últimos cinco años, ENDESA ha proporcionado estimados suficientemente precisos y exactos de la mortalidad de niños menores de un año y niños menores de cinco años. Esta misma ha medido la prevalencia de alguna enfermedades prioritarias no transmisibles / problemas de salud (por ej., discapacidad, enfermedad mental, hipertensión, diabetes, accidentes, violencia) y los principales factores de riesgo (por ej., fumar, uso de drogas, dieta, inactividad física). Hay limitaciones con la clasificación de los numeradores en cada documento. El país tiene capacidad adecuada para realizar encuestas de hogares (incluyendo diseño y trabajo de campo por muestreo), procesamiento y análisis de los datos. Las encuestas siguen normas internacionales para el consentimiento, confidencialidad y acceso a datos personales (referidos a las Directrices de la OCDE Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos) sobre la Protección de la Privacidad. Los datos permiten la desagregación por edad y sexo. La ENDESA desagrega por SILAIS y la EMNV por macro regiones. Los datos permiten la desagregación por estatus socioeconómico, pero ambas encuestas no son complementarias Los metadatos (diseño, implementación de muestras, cuestionarios) de encuestas recientes están disponibles. Se realizan reuniones y un plan multianual para coordinar el tiempo oportuno, las variables claves medidas y el financiamiento de las encuestas de población nacionalmente representativas que miden indicadores de salud. Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 36

285 Registros de salud Las Estadísticas de Morbilidad (MORBI) y de Recursos y Servicios (RECUR) 6 En Nicaragua la oficina Estadísticas del MINSA está a cargo de las estadísticas asociadas a MORBI sobre Egresos Hospitalarios, Consultas en Consultorios Externos, Consultas en Salas de Emergencia, Movimiento de Pacientes, y Pacientes Internados. Para el caso de RECUR, proporciona información sobre Recursos Humanos, Establecimientos, Equipamiento, Camas y Servicios. Como sistema centralizado reúne las mismas características comentadas para las EEVV, es decir, una oficina central a nivel del Ministerio de Salud se encarga de recibir la información remitida por las oficinas del nivel local y del segundo nivel administrativo donde se atiende en los diferentes efectores de salud. Existe un formulario único para cada una de las estadísticas incluidas de MORBI y RECUR y un marco legal y regulatorio de la producción en el caso de las primeras. El informe sobre eventos, prácticas, procesos, características y perfiles de servicios y recursos humanos y materiales disponibles involucrados en este tipo de estadísticas son registrados en los centros de salud y remitidos a los SILAIS. En ésta se ingresa la información, que se remite al nivel central para completar el proceso productivo. Se aplica un software propio tanto para esas tareas como para el procesamiento de los datos. Los datos se archivan en un servidor central del Ministerio de Salud. La cobertura del subsistema no es completa en el caso de las estadísticas de MORBI y RECUR, ya que en general la información corresponde al sub sector público MINSA, no consolidándose la información que producen en sector privado, el Instituto de Seguridad Social, el Ministerio de Gobernación y el de Defensa. Este es uno de los principales problemas de este subsistema cuestión que debería resolverse en una estrategia de fortalecimiento de estas estadísticas. La Oficina de Estadísticas dispone de manuales de normas y procedimientos para su uso, además de la CIE-10. No existe un comité nacional para estas estadísticas. 6 Evaluación de OPS, 2005 Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 37

286 Nivel local, donde se produce el evento 7 En general queda copia de los instrumentos de recolección de datos en el centro impuesto de salud, a pesar de ello no es fácil el uso de la información para fines de gestión, y tampoco se informa de las modalidades de atención de la salud desarrollada por los gobiernos locales. La información producida por los centros de salud es remitida una vez por mes a la oficina de estadística de salud del SILAIS Segundo nivel administrativo A este nivel se concentra el ingreso de los datos sobre MORBI y RECUR en este nivel (SILAIS), derivándose la información al nivel central. Se recibe la información del nivel local bajo la modalidad de paquetes con los informes originales, luego de controlar el contenido de los cuestionarios, se edita la información contenida en ellos, haciendo los reparos necesarios vía la comunicación con los niveles locales. En general existe respuesta desde el nivel local. Estado actual de la cobertura y calidad de las estadísticas de MORBI y RECUR Al igual que la mayoría de los países, podría decirse que el nivel de desarrollo de estas estadísticas es más incipiente. No se efectúan análisis de cobertura, ya que no existen como en el caso de las EEVV, técnicas indirectas o fuentes externas para evaluar estos aspectos. Se supone que los centros de salud llevan un control y registro de los eventos que se producen y las características de los recursos y servicios que deben ser captados estadísticamente por este subsistema, pero esto no está corroborado. Tal como se comentó tanto para MORBI con RECUR, no se alcanza a consolidar una base nacional que incluya información del sector privado y de la seguridad social. Estrategias de fortalecimiento desarrolladas en el país No existe en el país un Comité Interinstitucional de estadísticas de salud en general ni existen contactos con la oficina nacional de estadística para acordar definiciones e indicadores más apropiados para difundir a nivel nacional, aunque se desarrollan algunas estrategias en el nivel local para evaluar la calidad. El país no menciona haber incluido acciones con vistas a hacer funcionar mejor el subsistema de estadísticas de MORBI y RECUR. 7 Es el ámbito donde se completa la información y se deriva al siguiente nivel administrativo. Se efectúan en este nivel procedimientos de control de los cuestionarios tales como la revisión de boletas y corrección de diagnósticos Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 38

287 Evaluación del subsistema de estadísticas de MORBI y RECUR Las autoridades de estadísticas consideran que el sistema de MORBI es BUENO PERO NECESITA MEJORAS pues Es necesario mejorar el proceso de validación de datos, incorporar estadísticas de otros sectores, mejorar los clasificadores geográficos de acuerdo a las normas dadas por el órgano central. No se realizó la evaluación de RECUR en 2005 por falta de información. A continuación se presenta la evaluación de las estadísticas de morbilidad y recursos utilizando la herramienta de RMS. Tabla No. 7 Evaluación del componente de fuente de datos: Fuentes de Datos Contenidos Capacidad y práctica Diseminación Integración y uso Total Registros de salud y enfermedad (incluyendo sist. de vigilancia de enf.) Registros de los servicios de salud Adecuado Adecuado Adecuado No funcional Presente pero no adecuado Adecuado Presente pero no adecuado Adecuado Adecuado Presente pero no adecuado Registros administrativos Adecuado Presente pero no adecuado No adecuado No funcional No adecuado Registros de salud y enfermedad (incluyendo los sistemas de vigilancia de enfermedades) Para cada una de las tres enfermedades principales con tendencia epidémica y las enfermedades específicas a las que van dirigidas la erradicación / eliminación se han establecido definiciones apropiadas de los casos y los mismos se pueden reportar en el formato actual de información Para las otras condiciones de salud de importancia significativa existe una estrategia de medición / evaluación y se refleja en planes, herramientas, estructuras de apoyo y asignaciones apropiadas de responsabilidad El mapeo de los riesgos para la salud pública, poblaciones en riesgo y recursos de salud (establecimientos de salud, laboratorios, trabajadores de la salud) es limitado. El país tiene la capacidad adecuada para (1) diagnosticar y registrar casos de enfermedades notificables, (2) reportar y transmitir datos puntualmente y completos sobre Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 39

288 estas enfermedades (3) analizar y usar los datos para responder a los brotes y planificar los inventarios de salud pública Se estima que entre 25 y 74% de trabajadores de la salud que realizan diagnósticos primarios pueden citar correctamente las definiciones de caso de la mayoría de las enfermedades notificables. Se estima que la mayoría de los trabajadores de la salud presentan puntualmente informes de vigilancia semanales o mensuales a nivel de unidades, municipios y departamentos. Se estima que entre 25 y 74% de brotes reportados son investigados con resultados de laboratorio. Existen limitaciones con los registros individuales de pacientes en detrimento de la calidad y continuidad de la atención de salud. La información esencial del paciente a menudo no se registra y/o los registros no se pueden recuperar para una parte importante de los pacientes. Los datos de vigilancia están diseminados sistemáticamente a distintos niveles y se recibe retroalimentación mediante boletines periódicos publicados semanalmente, mensualmente o trimestralmente Existen problemas de integración de la información reportada sobre vigilancia de enfermedades y otros programas enfocados en la salud pública (por ej., mortalidad materna). Los trabajadores y administradores de la salud enfrentan grandes problemas para completar y revisar informes separados para muchos programas de salud pública. La mayor parte de epidemias son detectadas primero a nivel local. Registros de los servicios de salud Se cuenta con un sistema de información basado en los servicios de salud que reúne los datos de todos los establecimientos públicos del Ministerio de Salud, esto excluye otros subsectores públicos (Gobernación Defensa y Seguro Social). No hay datos actualizados de los establecimientos privados o del sector no gubernamental sin fines de lucro. No existe un método sistemático para evaluar la calidad de los servicios proporcionados por los establecimientos de salud. La ultima encuesta de establecimientos de salud fue hace mas de cinco anos, en La supervisión no es sistemática ni estandarizada ni integrada. Se cuenta con información sobre la calidad de los servicios, pero sólo de una muestra de conveniencia de los establecimientos de salud El sistema de información en salud tiene un grupo base de especialistas de salud capacitados en registros de los servicios de salud quienes tienen por lo menos dos años de capacitación y están asignados en el nivel municipal, cerca de la mitad de municipios. Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 40

289 Este grupo tiene más perfil de estadístico y personal de salud empíricos. En el caso de los epidemiólogos no se cuenta con es te tipo de recursos en todas las unidades de salud se concentran en el nivel SILAIS. Los trabajadores de la salud reciben capacitación periódica en información de salud, la cual se integra en la educación continua o a través de talleres especiales. La mayoría de los trabajadores recibieron capacitación en los últimos 5 años Se han desarrollado y funcionan mecanismos a nivel nacional y SILAIS para la supervisión y retroalimentación en prácticas de información, pero no se consideran adecuados. Así como el desarrollo de mecanismos para verificar el grado de compleción y consistencia de los datos de los establecimientos, los cuales funcionan desde el nivel municipal al nivel nacional. Las proyecciones de población basadas en estadísticas del censo se usan para calcular las tasas de cobertura (por ej., para inmunización) a nivel municipal. La última publicación resumen anual de las estadísticas de los servicios de salud con estadísticas desagregadas por región administrativa principal fue en 1991, elaborado con datos del año Los municipios y SILAIS compilan sus propios informes de resumen mensualmente y anualmente, desagregados por establecimiento de salud Los sistemas verticales de información tales como los de la tuberculosis y vacunación tienen buena comunicación con el sistema de información de los servicios de salud en general. El de Inmunizaciones se considera adecuado, no así en los casos de malaria, dengue, tb y vih A nivel nacional y SILAIS frecuentemente usan los hallazgos de las encuestas, registros vitales o DSS para evaluar la validez de los datos basados en clínicas Los datos que se derivan de los registros de servicios de salud se usan para estimar la cobertura con servicios claves, tales como atención prenatal (APN), parto con un asistente calificado e inmunización. Los datos de ENDESA se usan mayoritariamente con fines de evaluación de país, aunque se utilizan los datos internos para medir coberturas institucionales. Registros administrativos Se cuenta con un listado nacional de establecimientos de salud en el sector público y privado. Aginándosele código de identificación a cada establecimiento quesero este no permite la fusión de los datos sobre los establecimientos de salud, lo que dificulta una base de datos con códigos integradores en los establecimientos públicos de salud Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 41

290 Las coordenadas del Sistema de Posicionamiento Global (GPS) no están incluidas en la base de datos para la mayoría de los establecimientos. Los recursos humanos y equipo son insuficientes para el mantenimiento y actualización de la base de datos y mapas. No esta disponible la base de datos nacional de los establecimientos La mayoría de los municipios cuenta con mapas que muestran la ubicación de la infraestructura, personal y servicios claves de salud, considerándose inadecuados, ya que generalmente están desactualizados. A nivel nacional y municipal no se evalúa regularmente el acceso físico a los servicios de salud vinculando la información sobre la ubicación de los establecimientos de salud y la distribución de la población Base de datos de los recursos humanos La base de datos nacional de recursos humanos (RH) que lleva el registro del número de profesionales de la salud por categoría profesional que trabajan en el sector público o privado, se limita a un registro de los profesionales de ciertas profesiones de salud que registran sus títulos. Esta no registra las cifras anuales de profesionales que se gradúan en todas las instituciones de formación en salud. Los recursos humanos disponibles para mantener y actualizar la base de datos nacional de RH son insuficientes e inadecuados Las estadísticas de la base de datos nacional de RH sobre las cifras de profesionales de la salud en el sector público se actualizaron no hace más de un año. Esta se actualiza constantemente sólo para el MINSA, no se integra con otros subsectores públicos. Información sobre el financiamiento y gastos para los servicios de salud Están disponibles los registros financieros sobre gastos generales del gobierno en salud, gastos privados en salud (y sus componentes) y gastos externos en salud para todos los componentes, públicos y privados Se cuenta con un sistema para llevar el registro de los presupuestos y gastos de todas las fuentes de financiamiento (gobierno general, incluyendo seguro social, donantes, seguro de salud, gastos de bolsillo) solo a nivel nacional. Esta institucionalizada la realización de estudios de Cuentas Nacionales de Salud de rutina es adecuada. Proporcionan información en las siguientes clasificaciones: fuentes, proveedores, funciones, objeto del gasto. Cada una de estas cuatro clasificaciones está desagregada por agente. Existen evidencias que sus resultados se han utilizado para la formulación de políticas y asignación de recursos. Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 42

291 CNS no proporciona información de rutina sobre gastos de salud por enfermedades principales, áreas de programas de salud, áreas geográficas y/o poblaciones específicas. Los hallazgos están disponibles pero no se han diseminado ampliamente. Información sobre el equipo, suministros y productos En el año 2003 se inició un programa integrado de gestión de la logística de los insumos el cual da información integrada de los insumos médicos, a finales del 2007 se espera implementarlo en todos el país. Para los insumos no médicos no están integrados los sistemas de información para diferentes productos. Todos los productos se reportan en forma separada. Los administradores a nivel nacional y SILAIS no concilian los datos sobre el consumo de productos con datos sobre los casos de enfermedades reportadas. Se desconocen las expectativas de los usuarios acerca de los productos de información, como apoyan los procesos sanitarios, como participan en la generación o modificación de la situación de salud, como repercuten en los objetivos de calidad, equidad, protección financiera y coberturas Manejo de datos La tabla siguiente muestra los resultados de la evaluación de este componente Tabla No. 8 Manejo de Datos Resumen de resultados Valor máximo Puntuación % Manejo de datos % Aspectos normativos Los procedimientos para el manejo de datos incluyendo actividades de recopilación, almacenamiento, limpieza, control de calidad, análisis y presentación de datos los que están implementados en todo el país pero no se han escrito en su totalidad. La unidad de SIS nacional, y de los SILAIS, no desarrollan un depósito de datos integrado nacional que contenga datos de la totalidad de las fuentes (tanto basadas en población como en establecimientos de salud, incluyendo todos los programas esenciales de salud) y menos aún no se cuenta con un servicio de fácil manejo para reportar información accesible a diferentes públicos de usuarios El "diccionario de metadatos'' que proporciona diferentes definiciones de datos así como su uso en indicadores, especificación del método de recopilación, periodicidad, Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 43

292 designaciones geográficas, técnicas de análisis usadas y posibles sesgos no se ha elaborado. Los códigos de identificación están disponibles para los establecimientos de salud y unidades geográficas administrativas (por ej., municipio, SILAIS, etc.) pero no tienen concordancia entre las diferentes bases de datos por lo que no es posible la fusión de los datos entre distintas fuentes Aplicativos En general se identificaron usuarios de aplicativos en los niveles operativos y administrativos de las siguientes entidades: Puestos de Salud, Centros de Salud y Hospitales son los generadores de la mayoría de información asistencial y administrativa para los SILAIS y el Nivel Central del MINSA. 1. Paralelamente, existe una alta utilización de sistemas y hojas de cálculo: Excel, Epi- Info, DBF (Sistema utilizado anteriormente al SIMINSA que sigue siendo utilizado y con una mejor aceptación), estos son: 2. Sistema de Planificación (SIPLA) 3. Producción de Servicios Consolidado 4. Módulo de Cuadros de Gestión de Producción de Servicios 5. ATM Consolidado 6. Módulo de Regulación de Establecimientos de Salud 7. Módulo de Regulación de Profesionales de Salud 8. Módulo de Control de Brigadas Médicas y Donaciones 9. Módulo de Auditoria Médica 10. Módulo de Regulación de Farmacias 11. Módulo de Regulación de Alimentos 12. PAI Programa Ampliado de inmunizaciones 13. SIAI Sistema Informático de atención integral 14. SISCAPNOM Sistema de Captación de Nomina 15. SIPROSEC Sistema Integrado de programación y seguimientos de contratos 16. SISNIVEN Sistema Nicaragüense de Vigilancia Epidemiológica Nacional 17. PROCOSAN Programa comunitario de Salud y Nutrición 18. Mortalidad Perinatal 19. Vigilancia Hospitalaria 20. SUMA Sistema de Manejo de Suministros Humanitarios 21. SIGFA Sistema Integrado de Gestión Financiera Administrativa y de Auditoria 22. SVMM Sistema de Vigilancia de mortalidad materna 23. SNF Sistema de Nomina Fiscal 24. SNIP Sistema Nacional de Inversión Publica 25. CLM 2.07 Programa de Inmunizaciones Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 44

293 Los Aplicativos comprendidos del 1 al 10 son módulos desarrollados dentro del SIMINSA. Estos sistemas se han desarrollado con una visión enfocada a generación de reportes basada en formularios, dejando a un lado los procesos que generan esa información, estancándose en ver el flujo de los datos para obtener los indicadores y no el proceso en si. La informatización de procesos. Ha tenido como metodología crear módulos como el de producción de servicios, donde las aplicaciones están más orientadas a satisfacer la necesidad de generar los indicadores a los niveles superiores que ser una herramienta informática para brindar un mejor servicio. Sin embargo, como existen niveles que no podrán hacer uso de las aplicaciones informáticas por limitaciones físicas o presupuestarias, los formularios deben ser revisados, pero en ningún momento debe ser la metodología central para el diseño de un sistema de información computarizado. En esto radica la diferencia, puede existir un sistema de información y no ser automatizado por completo, en cuyo caso, los formularios tienen que viajar a un centro de cómputo para registrar la información. Esto indicaría que se tendrían dos modelos de sistemas de información. A título de ejemplo los hospitales; un sistema de información para hospitales donde se toman diferentes datos y en estructuras complejas, deben generar mediante algún procesamiento los indicadores requeridos y no apegarse al llenado de ciertos formularios, sino información que será de utilidad para la gestión diaria del hospital. Por otra parte, podrían existir hospitales que no entren en la automatización y deban llenar formularios, como se hace actualmente. Dichos formularios viajan llenos a un centro de cómputo, ya sea en el propio hospital, en el SILAIS o el MINSA central, para ser procesados. En este caso, el proceso es a posteriori y con el fin de generar los indicadores deseados. En resumen el desarrollo de estos ha tenido un enfoque poco ambicioso desde el punto de vista de sistema de información, considerando: El sistema no ha sido orientado al usuario (el usuario puede ser el paciente, el propio usuario, el gerente, etc.). El no considerar este principio no ha conllevado a la revisión de los procesos operativos existentes (por ejemplo: flujos de lista de espera, referencia, autorizaciones basada en papeles versus autorizaciones basada en documentos electrónicos, contabilización en línea basada en parámetros, mecanismos de control presupuestario versus ordenes de compra, etc.) Toda la información no es capturada como un subproducto de realizar el trabajo y si no más bien como un trabajo adicional.

294 La información no esta disponible en línea en cualquier momento para satisfacer las necesidades de los diferentes usuarios, se trata de un acopio de datos y no un sistema propiamente dicho. Además existe burocracia jerárquica. ya que al no existir bases de datos con información compartida, las tareas no pueden realizarse de forma paralela y no existen puntos de control automáticos en base a datos establecidos en tareas previas. No se ha logrado la minimización de transformación de medios, lo que significa que se debe evitar, llenar un formulario para luego volcarlo a una aplicación informática. Por ejemplo, es inconcebible llenar un formulario para solicitarle los datos al paciente cada vez que llegue al establecimiento, cuando se puede hacer directamente en dicha aplicación Situación de la Tecnología de la Información y Comunicaciones El Ministerio de Salud hasta el 2006, ha realizado cuantiosas inversiones en el desarrollo de la tecnología y sistemas de información, no obstante, no se cuenta con un verdadero Sistema de Información en Salud. Lo que existe es una serie de subsistemas desconectados en su estructura y procesos, que generan poca información sobre salud positiva, productividad, riesgos, y desempeño. La desvinculación entre las necesidades de información de los usuarios y los productos que genera el sistema actual, reditúa en insatisfacción, poca confiabilidad, y el desarrollo de sistemas de información paralelos en los establecimientos de salud y Direcciones Generales del MINSA y a lo interno de las mismas. Lo anterior, aunado a la falta de canales de difusión y mecanismos horizontales y flexibles de acceso a sus productos, genera dificultades importantes para una gestión adecuada de los recursos de información por toda la sociedad. A finales de la década de los 90 se inicia el diseño y construcción del sistema de información al que se le denominó SIMINSA. En una primera etapa fue conformado por tres grandes módulos: Abastecimiento Técnico de Materiales (ATM), Recursos Financieros y Producción de Servicios. Actualmente, el SIMINSA consta de otros módulos que han sido desarrollados adicionalmente a su versión original, entre los que podemos mencionar: Regulación Sanitaria, Planificación, Recursos Humanos, Inversiones y Suministros Humanitarios. El SIMINSA, utiliza como plataforma de desarrollo y base de datos ORACLE, versión 8i y se ejecuta bajo ambiente Cliente Servidor. A partir del 2003 se desarrolló el SIMINSA Liviano, que es una versión del SIMINSA original, para el registro y administración de la información en los Centros de Salud, la Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 46

295 plataforma utilizada es el lenguaje Visual Basic, utilizando MS-Access como base de datos. Tanto el SIMINSA Pesado, desarrollado en Oracle y el SIMINSA Liviano, no están siendo utilizado en los establecimientos de Salud. De los distintos estudios que se han realizado en Ministerio de Salud sobre el desarrollo de la tecnología de información, a continuación se describen las principales conclusiones: Funcionamiento a. Actualmente el SIMINSA (Pesado y Liviano) tiene escasa utilización. b. Existe una alta utilización de sistemas paralelos y hojas de cálculo: Excel, Epi-Info, DBF (Sistema utilizado anteriormente al SIMINSA que sigue siendo utilizado y con una mejor aceptación), SIREC, SNIP, SIPCAPNON, etc. c. Inadecuada metodología utilizada en el diseño de las diferentes etapas del ciclo de vida del sistema de información (SIMINSA). d. No se realizó una socialización del Sistema de Información Integrado para el Ministerio de Salud de Nicaragua, tomando en cuenta las particularidades propias de la institución y del país. Se ha realizado una revisión conjunta las Oficinas de Estadísticas e Informática del MINSA Central y 4 hospitales usuarios del sistema (La Mascota, Alemán Nicaragüense, Humberto Alvarado y Amistad Japón Nicaragua Central del Módulo hospitalario del SIMISA los resultados desde el punto de vista de los usuarios se detallan a continuación 8 : 1. Antes de automatizar (implementar el sistema), no se estandarizo el sistema manual 2. Existen diferentes versiones de este Módulo en los 4 Hospitales, luego, no hay uniformidad en el mismo. 3. En la actualidad se usa medianamente solo en uno de los cuatro hospitales mencionados. 4. No hay integración entre los módulos, para que la información sea consistente (cuadre), hasta se crearon camas virtuales y eso afecta grandemente a todos los Indicadores que giran alrededor del Recurso CAMA. 5. No tiene el rendimiento adecuado, los procesos de consulta, grabación de datos, generación de reportes, inicio del sistema, demora mucho tiempo. 6. El proceso de consulta de registros no se puede hacer de manera sencilla, se debe hacer registro por registro. 7. No hay información disponible en tiempo real ya que se graban los registros postevento, (al día siguiente). 8. Todos los catálogos se encuentran desactualizados (CIE-10, Procedimientos Médicos, Motivos de Consulta, Red de Servicios, Listas Tabulares, etc.). 8 Informe sobre la funcionalidad actual del SIMINSA, Módulo Hospitalario. Oficina de Estadísticas, División Sistemas de Información, Dirección General de Planificación y Desarrollo MINSA Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 47

296 9. El sistema necesita recursos humanos MUY calificados para operarlo, aún desde la simple admisión. 10. Los Reportes que genera el sistema no son completos y tienen una utilidad casi nula en la gestión hospitalaria, por los errores que generan hay que transportarlos a una hoja de cálculo (Excel) para trabajarlos. 11. El SIMINSA no es un sistema versátil, lo suficiente para admitir modificaciones o ajustes, ya sea de actualización, o adicciones de requerimientos. 12. No hay la función de migración (exportación de datos) a los diferentes niveles. El informe presentado por la Oficina de Informática presenta los siguientes resultados 9 1. El SIMINSA, como sistema único e integrado NO ES UTILIZADO DE FORMA INTEGRAL por los establecimientos que actualmente lo utilizan de forma parcial no significativa. 2. El SIMINSA se implemento en algunos hospitales pilotos sin haberse realizado el ORDENAMIENTO MANUAL PREVIO A LA AUTOMATIZACIÓN (Salidas Entradas Procesos) (Tratando de automatizar el Desorden) y sin la debida participación de los usuario administradores y dueños de la información. Sin embargo se puede concluir que contiene en sus pantallas de registros todas las variables de información básica para poder dar un seguimiento real de la Producción Asistencial y los lineamientos del Plan Institucional de Salud. 3. Las Bondades del SIMINSA Hospitalario son mayores que las limitaciones o debilidades actuales encontradas, si estas limitaciones pudieran ser superadas, se podría contar con un sistema de información de salud a corto plazo listo para su uso respondiendo a las necesidad de información de los hospitales y los niveles superiores Principales problemas relacionados con los procesos del sistema de información Los procedimientos relacionados con el procesamiento de información no están claramente definidos, en los diversos niveles de resolución; desde el nivel rector, hasta el nivel local, y el usuario final del sistema y sus productos. Ello es reflejo de la falta de una estructura de diseño que contemple procedimientos y flujos de información claramente establecidos. Persiste el procesamiento aislado de las estadísticas de recursos para la salud, por cada dirección del Ministerio de Salud y los distintos subsectores; el levantamiento de datos en diferentes épocas del año; y en general, una falta de homogeneización para el manejo de conceptos y términos en el momento de captura de los datos. El Manual de Normas del 9 Diagnóstico funcional del sistema automatizado del Ministerio de Salud Módulo Hospitalario, Oficina de Informática, División de Sistemas de información, Dirección General de Planificación y Desarrollo Minsa Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 48

297 SINEVI (Sistema Nacional de Estadísticas Vitales), se encuentra en Documento Borrador desde el En cuanto a la información sobre los servicios prestados, prevalece la suspensión del registro de variables por parte del Ministerio de Salud (Motivos de consultas en el primer nivel de atención); y la poca comunicación entre las distintas Direcciones el MINSA para el flujo de información. Con referencia a los daños a la salud, existe cobertura total en el uso de la CIE-10; no obstante se manifiestan serios problemas de la calidad en la codificación; coexistiendo con la falta homogeneización de los criterios de verificación para la codificación y captura de datos. Recursos Humanos La alta rotación del personal de salud y su bajo nivel técnico en el campo de las estadísticas demanda de capacitaciones con mayor frecuencia. La mayoría del personal de estadística de los niveles locales no cuenta con un juego de la CIE 10 para consulta. En el área de tecnología de la Información y Comunicaciones en el Ministerio de Salud y su red de servicio se manifiesta una débil estructuración de los servicios informáticos, aunado a un desbalance entre los recursos humanos disponibles para brindar los servicios, orientados más al soporte técnico de hardware y la demanda de dichos servicios, el tiempo dedicado para satisfacer dichas demandas y la infraestructura física es escasa. Dependencia de los servicios de informática para la generación de reportes o salidas distintas a los estándares disponibles o con cruces de variables no predefinidas. Aunque existe una herramienta de reporting disponible en el SIMINSA, ésta no es basada en la estructuración de un repositorio de datos que permitan la construcción de cubos de análisis Escasa capacitación a médicos sobre la certificación de la causa de defunción y egresos para mejorar la calidad del llenado certificadote los documentos. Difusión El último anuario (compendio cronológico estadístico) sobre Mortalidad, disponible en Nicaragua, es del periodo , es necesario actualizarlo al menos hasta el siguiente decenio. Productos Las coberturas bajas (principalmente en áreas rurales). Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 49

298 La deficiencia en la oportunidad de la información y en la calidad de los datos básicos (retrasos en los envíos mensuales de la información desde los niveles locales y la deficiente declaración que hacen los médicos de la (s) causa (a) de muerte (s)). 4.3 Evaluación del componente de productos del SIS Productos de información En este subcompenente se evalúan los indicadores relacionados con la mortalidad, morbilidad, del sistema de salud, y de factores de riesgos. Tabla No. 9 Productos de la información Indicadores Elementos para analizar los indicadores seleccionados Método de recopilación de datos Puntualidad Periodicidad Consistencia Representatividad Desagregación Métodos de estimación / transparencia Resultados totales de la evaluación Estado de Salud Mortalidad Morbilidad Subtotal Indicadores del Sistema de Salud Indicadores de Factores de Riesgo Total, calidad de los indicadores Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Muy adecuado Muy adecuado Presente pero no adecuado Adecuado Adecuado No adecuado Adecuado Muy adecuado Muy adecuado Muy adecuado Muy adecuado Muy adecuado Adecuado Muy adecuado Muy adecuado Adecuado Adecuado Muy adecuado Muy adecuado Muy adecuado Muy adecuado Muy adecuado Muy adecuado No adecuado Muy adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Muy adecuado Muy adecuado Presente pero no adecuado Presente pero no adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado Productos de información sobre mortalidad La herramienta de RMS analiza tres indicadores de mortalidad: menores de cinco años, mortalidad de adultos y mortalidad materna. El mejor registro de los tres corresponde a la mortalidad infantil, recopilado a partir de encuestas, con tres puntos de recolección en la última década, la última el año pasado, consistente, representativo y desagregado en al menos tres variables de importancia. Tanto la mortalidad de adultos como la mortalidad materna presentan limitaciones, partiendo del método de recopilación de datos a partir del registro vital, el cual representa Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 50

299 según estudios especializados cerca del 50% de la mortalidad real del país, con significativas variaciones departamentales. La consistencia de los datos no es adecuada, presentándose por ejemplo importantes variaciones en los registros de la mortalidad materna. No se realizan ejercicios de estimaciones de mortalidad de adultos y muertes maternas que consideren el subregistro mencionado. La desagregación en el análisis también es insuficiente. El Ministerio de Salud emite constancias de defunción para todas las defunciones que entran en contacto con el sistema nacional de salud. Dichas constancias son un documento requerido para la emisión del certificado de defunción en las oficinas de registro. Los estudios de cobertura señalan que cerca de la mitad de las muertes que ocurren en el país no son registradas en las oficinas de registro civil a cargo de las Alcaldías. El número de muertes registradas en el MINSA es superior al del Registro Civil. Se considera que hay muchas discrepancias entre las estimaciones realizadas por INIDE- CELADE con las estadísticas de salud, afectando la consistencia del dato. Para la mortalidad infantil, ante este conocido subregistro, el país asume como fuente del dato la información proporcionada por las encuestas de demografía y salud (ENDESA), por lo tanto para esta fuente la consistencia entre encuestas es adecuada. La mortalidad materna es sujeta a vigilancia especial, pero aún así se considera que no todos los casos son registrados, desconociéndose la cobertura real del registro de esta importante causa de mortalidad Productos de información sobre morbilidad La herramienta analiza dos indicadores: la prevalencia de VIH y niños de bajo peso. En el caso de VIH el método de recopilación sistemática de datos es a partir de la información de los casos proporcionada por el programa, generada en la demanda espontánea de atención. Se reportan discrepancias entre esta y otras fuentes a partir de investigaciones específicas, principalmente en poblaciones de alto riesgo. Desagregación y estimaciones insuficientes. En el caso de los niños de bajo peso, el método de recopilación está basado en encuesta basada en población con antropometría, la cual se considera con buena puntualidad, periodicidad, consistencia, representatividad y desagregación Indicadores seleccionados del sistema de salud Para evaluar los productos de información relacionados con el sistema de salud, la herramienta analiza los siguientes indicadores: Asistencia ambulatoria: Los informes clínicos son revisados en cada nivel para conocer el grado de compleción y consistencia. Las inconsistencias son investigadas según la Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 51

300 necesidad. Se reportan algunas discrepancias. La representatividad se basa en datos de (i) hospitales universitarios; y (ii) más de 90% de otros establecimientos de salud del sector público. La desagregación permite distinguir entre distintos tipos de consulta, al menos tres categorías. Cobertura de sarampión antes de 12 meses: En los últimos 5 años se ha realizado una encuesta de hogares representativa nacionalmente que mide la cobertura y en la cual las tarjetas de vacunación se mostraron por lo menos en 2/3 de los niños. La puntualidad y periodicidad es adecuada. Se reportan algunas discrepancias. La representatividad se basa en datos de muestra de hogares nacionalmente representativa. La desagregación permite distinguir al menos tres categorías (características demográficas, socioeconómicas y geográficas). Partos asistidos por profesionales de la salud calificados: En los últimos 5 años se han realizado por lo menos dos encuestas de hogares nacionalmente representativas midiendo la cobertura. La puntualidad y periodicidad es adecuada. Se reportan algunas discrepancias. La desagregación permite distinguir dos categorías. Tasa de tratamiento de tuberculosis bajo DOTS: Se basa en informes clínicos con evaluación de la tasa reportada. La puntualidad y periodicidad es adecuada, sin discrepancias significativas. Se considera que los datos representan más de 90% de los casos. Los datos se desagregan en tres categorías (características demográficas, socioeconómicas y geográficas). Gastos generales de gobierno en salud per capita y gastos privados en salud per capita: Los datos son compilados usando la metodología de las cuentas nacionales de salud (CNS). Tanto la periodicidad como la puntualidad son adecuadas. Existe una sola fuente de información sin interrupción en la serie. Se evalúan todos los componentes: Ministerio de Salud, otros ministerios y el Seguro Social, gobiernos regionales y locales, extra presupuestario. El desembolso de recursos externos proviene de organismos multilaterales, bilaterales, fundaciones privadas, ONG, otros. Los datos permiten la desagregación por dos variables (excluyendo público / privado y urbano / rural). Los datos están disponibles para revisión, apuntalando la transparencia. Densidad de la fuerza laboral en salud: Existen solo registros administrativos sistemáticos sin validación por parte del censo o encuesta. Las fuentes internas son consistentes. Las variables tienen las mismas definiciones / clasificación en todas las fuentes. En el análisis de los indicadores del sistema de salud se aprecian dos tipos de datos: los generados por los registros administrativos continuos los cuales presentan bastantes limitaciones y los que se obtienen a partir de encuestas específicas como los indicadores de coberturas y cuentas nacionales, los cuales tienen mejor calidad. Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 52

301 Indicadores seleccionados de determinantes o factores de riesgo Se evaluaron tres indicadores: prevalencia de fumadores mayores de 15 años, uso de condón con sexo de alto riesgo y proporción de hogares que usan suministro mejorado de agua. Los tres utilizan las encuestas como métodos de recopilación de datos, con puntualidad adecuada, con periodicidad insuficiente. La consistencia no se pudo evaluar para los dos primeros indicadores y para el tercero se considera adecuada. La representatividad en los dos primeros indicadores es local y nacional para el tercero. La desagregación es de dos categorías para el primer indicador y de tres para los otros dos. Los indicadores sobre factores de riesgo se consideran con mayores limitaciones Diseminación y uso Tabla No. 10 Diseminación y uso Resumen de resultados Valor máximo Puntuación % A Análisis y uso de la información % B Políticas y abogacía % C Planificación y asignación de prioridades % D Asignación de recursos % E Implementación y acción % TOTAL % Análisis y uso de la información Existe una demanda continua por información de buena calidad y oportuna -- por ejemplo para preparar el presupuesto basado en resultados, evaluación del desempeño, etc. Se usan gráficas en gran medida para desplegar información a nivel SILAIS, municipios establecimientos de salud, pero se enfrentan limitaciones en la calidad y contenidos Los mapas se usan, pero con técnicas más artesanales. Se necesita programas para mapeo La unidad central del SIS realiza análisis detallados de los datos que proporcionan respuestas a importantes preguntas e identifican cambios críticos importantes para la salud de la población. Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 53

302 Los datos e indicadores del SIS recopilados por cualquier organismo público, son en principio considerados como pertenecientes al dominio público, es decir, estar disponibles a todos los ciudadanos interesados Políticas y abogacía La información del SIS está fácilmente disponible en un informe escrito anual (o bianual) que aúna y analiza la información crítica de salud de todos los subsistemas. Se reportan documentos de 1993, 1998, 2000, El informe de análisis de situación de salud convocado por el MINSA como rector no está actualizado aunque ya hay nueva información disponible, incluyendo censo y encuestas. Los informes integrados del resumen del SIS que cubren (por lo menos un conjunto mínimo de indicadores esenciales incluyendo los de ODM se distribuyen ocasionalmente, pero no anualmente, y generalmente como parte del ejercicio de las agencias de cooperación. La tasa nacional de Mortalidad de Menores de 5 años, "Proporción de Mortalidad Materna", "Tasa de inmunización" y " Prevalencia de VIH" son factores conocidos entre los políticos y medios de comunicación Los responsables de la elaboración de políticas y tomadores de decisiones usan la información de salud para evaluar el desempeño y establecer políticas de salud Planificación y asignación de prioridades La información en salud (factores de riesgo, sistemas, estatus) se usa en forma evidente en el proceso de planificación, planes de desarrollo integral anuales, marcos presupuestario de mediano plazo MPMP planes estratégicos a largo plazo y revisiones anuales del sector salud Los trabajadores de la salud en municipio no analizan todas las estadísticas no establecen comparaciones con referencias de su SILAIS ni nacionales. Todos los indicadores en el conjunto de indicadores esenciales mínimos a nivel nacional están vinculados con los objetivos pertinentes a corto plazo (1 año), mediano plazo (3-5 años) y largo plazo (10-15 años) Asignación de recursos La información del SIS se usa en gran medida para establecer asignaciones de recursos a nivel nacional, utilizándola los equipos locales de los municipios y SILAIS para establecer la asignación de recursos en los procesos de presupuesto anual Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 54

303 La información del SIS se usa para abogar por la equidad y aumento de recursos a las comunidades y grupos en desventaja, por ejemplo La asignación de recursos guiada por la información está adoptada en principio, pero aún no está plenamente desarrollada Implementación y acción Los administradores en todos los niveles usan la información de salud para el manejo, planificación y monitoreo del suministro local de servicios de salud La información sobre los factores de riesgo a la salud se usa sistemáticamente para abogar por conductas de menor riesgo en el público en general así como en los grupos vulnerables especificados 5 Resumen de resultados De todo los indicadores evaluados, el manejo de los datos resultó con menor valoración con una ponderación del 18% en este grupo le sigue los recursos para la salud con 43%. En el segundo grupo le corresponde los registros administrativos y los registros de los servicios de salud. Tabla No. 11 Resumen de Resultados Evaluación total % Manejo de datos 18 Recursos 43 Fuentes de datos 64 Indicadores 70 Productos de información 72 Diseminación y uso 77 Fuentes de información Registros administrativos 38 Registros de los servicios de salud 48 Estadísticas vitales 62 Registros de salud y enfermedad 69 Censo 77 Encuestas basadas en la población 89 Productos de información Métodos de estimación / transparencia 40 Consistencia 68 Método de recopilación de datos 68 Representatividad 78 Periodicidad 80 Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 55

304 Desagregación 81 Puntualidad 89 Calidad de la información en salud Factores de riesgo 64 Estado de salud - mortalidad 69 Total, calidad de los indicadores 72 Sistema de salud 77 Estado de salud - morbididad 86 De acuerdo a la herramienta para la medición en el rango del 0 al 19% el subcomponente se clasifica como no funcional ; entre el 20 y 39% es no adecuado ; entre el 40 y 59% se considera como presente pero no adecuado ; entre el 60 y 79% es adecuado y de 80% ó más se considera como muy adecuado. Evaluación de Resultados Globales Recursos Indicadores Fuentes de datos Manejo de datos Productos de información Diseminación y uso No funcional No adecuado Presente pero no adecuado Adecuado Muy adecuado 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 6 Principales conclusiones del Sistema de Información en Salud A pesar de los importantes avances registrados por el sistema de información en salud, resulta incuestionable la existencia de problemas y limitaciones que repercuten tanto en la disponibilidad como en la calidad de la información, y por ende, constituyen un obstáculo para alcanzar los objetivos del sistema. A continuación se exponen de manera resumida, los problemas principales relacionados con los niveles de estructura, procesos, y productos o salidas del sistema. Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 56

305 Tabla 12 Problemas priorizados Componente Problema priorizado INSUMOS: ESTRUCTURA RECURSOS SIS Y DEL Leyes, políticas, planes y normas: Marco legal inadecuado. Faltan normas, estándares y conceptos homogéneos. Falta plan estratégico. Falta diagnóstico sobre necesidades de información. Recursos humanos: edad, perfil, formación, capacitación, incentivos. Falta cargo de codificador en la administración pública. Desconocimiento de otros subsectores y sector privado. Estructura intrasectorial: Falta de integración de los otros subsectores, principalmente sector privado (red de servicios, estadísticas de atención, laboratorios, farmacias, etc) II. PROCESO: INDICADORES III. PROCESO: FUENTES DE DATOS Recursos tecnológicos: Cobertura de medios de comunicación y recursos TIC. Faltan computadoras Contenido: Información innecesaria. Indicadores ajustados al modelo de atención y objetivo del sistema de salud. Cobertura: Falta de reporte de indicadores del sector privado Estadísticas vitales: problemas de cobertura, calidad, registro extemporáneo, coordinación intersectorial. Censo y Encuestas: poco uso de variables demográficas y socioeconómicas. Retrasos de INIDE para proporcionar proyecciones de población con fines de planificación local Cuentas Nacionales: déficit de RH para CNS, comité técnico institucional falta calificación y dentro de MINSA falta personal. Subsector privado no va en la encuesta. Financiamiento y capacidad de gestión limitada, recursos presupuestarios limitados dentro de la institución y el comité. No existe tabla especifica por agente Administrativos: falta información de laboratorios, farmacias, desagregación de indicadores de capacidad instalada, directorio y georeferenciación de establecimientos del sector Servicios: falta información sobre procedimientos médicos es general. Morbilidad: Desintegración entre fuentes de información aun dentro de la misma institución. Mortalidad: Falta de cobertura de CIE-10 para los otros subsectores de salud IV. PROCESO: Organización del Sistema: Reingeniería del sistema. Simplificación de Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 57

306 Componente Problema priorizado MANEJO DE DATOS/ ADMON DE INFORMACION formatos y registros, aplicativos adecuados a los objetivos, recursos. Coordinación y comunicación interinstitucional. Procedimientos manuales. Retraso. Falta homogenizar codificación y captura. Sostenibilidad V. PRODUCTOS: PRODUCTOS DE LA INFORMACION VI. PRODUCTOS: DIFUSION Y USO Métodos de recopilación de datos con insuficiente calidad y cobertura Calidad: Inconsistencia de la información. Falta de estimaciones en caso de subregistro. Representatividad deficiente. RH encargados de codificar son empíricos, limitando la aplicación de la familia de codificadores (mortalidad, morbilidad, procedimientos en medicina, CIF, etc.). Generación: Falta de producción sistemática Difusión: No existe disponibilidad en Internet, falta información de años pasados y publicaciones impresas en cuentas nacionales. Uso: Limitado uso de la información Fuente: II Taller HMN Dirección de Planificación, MINSA, agosto Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 58

307 7 Bibliografía 1. Oxford Police Management. Strengthening the national monitoring system in Nicaragua and improving its statistical base. Christopher Scott. March Instituto Nicaragüense de Estadísticas y Censos. Diagnóstico del Sistema Estadístico Nacional. En: consultado en junio Organización Panamericana de la Salud. Análisis de la situación de las estadísticas de salud de los países de la Región de las Américas. Presentación del Asesor Regional, Alejandro Giusti en la Reunión Internacional de Directores de Estadística realizada en Buenos Aires, Argentina, 21 y 22 de noviembre Presentación en power point. 4. Presidencia de la República de Nicaragua. Declaratoria de Interés Nacional de la Estrategia Nacional de Desarrollo Estadístico. Decreto Numero , La Gaceta Diario Oficial, 26 de agosto de González Díaz Violeta, Giusti Alejandro. Diagnóstico sobre la situación actual del registro del estado civil y las estadísticas vitales en Nicaragua. Convenio de Cooperación Técnica UNFPA INEC, Nicaragua, Marzo Organización Panamericana de la Salud. Análisis de la situación de las estadísticas vitales y de salud de los países. País: Nicaragua. Agosto, Health Metric Networks/ Red de la Métrica en Salud. Hacia un marco y estándares para el desarrollo del sistema de información en salud del país. Versión Ginebra, Health Metric Networks/ Red de la Métrica en Salud. Herramienta de evaluación. HMN assessment tool. Versión 1.96b2 en español. Ginebra, Health Metric Networks/ Red de la Métrica en Salud. Guía para la aplicación de la herramienta de evaluación. HMN assessment tool guide. Ginebra, Health Metric Networks/ Red de la Métrica en Salud. Glossary for statistics. Ginebra, Health Metric Networks/ Red de la Métrica en Salud Herramienta de construcción de grupos. Ginebra, Health Metric Networks/ Red de la Métrica en Salud. HIS assessment report template. Ginebra, MINSA-INEC. Propuesta de fortalecimiento del sistema de información en salud en Nicaragua. Managua, Nicaragua, 30 de agosto Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 59

308 8 Anexos Tabla 13. Principales fuentes de información del SIS en Nicaragua Vertiente Tipo de dato Fuente Estadísticas Eventos vitales Consejo Supremo Electoral sociodemográficas (Registro Civil), Oficinas de Registro de las Alcaldías, Departamento de Estadísticas del MINSA Censo de Población INIDE Encuestas sobre INIDE determinantes, situación de salud y cobertura de servicios Investigaciones sobre determinantes (factores de riesgo, acceso a servicios, etc.) Información de salud Prestación de servicios (curativos, preventivos, de salud publica) Estado de salud (morbilidad, mortalidad, ENO) Financiamiento de la salud Registros administrativos (recursos humanos, infraestructura, equipos) Universidades, Centros de investigación MINSA, INSS, MIFAMILIA, MITRAB MINSA, INSS, MITRAB, sector privado, Universidades y centros de investigación Cuentas Nacionales MINSA, INSS, MITRAB, MIGOB, MIDE, sector privado Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 60

309 Tabla 14. Ventajas y limitaciones de los principales métodos de captación de la información utilizado por el SIS en Nicaragua Concepto Ventajas Limitaciones Los Censos Los censos proporcionan datos acerca de las principales características de los integrantes de una población o unidades de observación (viviendas, hogares, unidades de producción, establecimientos, etc.) de un país o región determinada Es posible recopilar datos para zonas geográficas pequeñas como municipios y localidades. La información derivada de los cruces de variables no está sujeta a los errores de muestreo. Simultáneamente se obtiene información de eventos y de la población en riesgo. El número de personas con la característica buscada suele ser grande y, en consecuencia, es posible cruzar información, que permita análisis más complejos. Pueden proporcionar un marco de muestreo útil para las investigaciones sobre las poblaciones que, de otro modo, resultarían difíciles de encontrar. No es posible profundizar en la colección de datos acerca del comportamiento de determinados fenómenos. La recopilación de datos no es frecuente ya que se efectúa normalmente cada 10 años. En aquellos casos donde se capta información acerca de los residentes habituales de la vivienda podrían incrementarse los niveles de error y de no respuesta en la captación de datos de los ausentes temporales. La capacitación del personal es limitada debido a la gran cantidad de participantes en el levantamiento. Es limitado el control sobre las condiciones del levantamiento debido a su amplia cobertura espacial. Su costo es muy elevado, por lo que no permite la introducción de variables muy específicas o especializadas. Registros administrativos Se refiere a aquellos instrumentos a través de los cuales se realiza la enumeración constante, permanente y obligatoria de la ocurrencia de diversos sucesos, contiene características de los propios sucesos y de las personas interesadas o afectadas. Se genera información para todas las divisiones político administrativas. La clasificación de las variables no está sujeta a errores de muestreo. Se puede disponer de información útil para la toma de decisiones en forma rápida, casi al momento de registrarla. El registro de los datos de manera continua por parte de las instituciones facilita la construcción y comparación de series cronológicas a corto y largo plazo Es relativamente inflexible a los cambios en el instrumento de captación. Los datos se conocen al momento de su registro y no en el momento de ocurrencia del hecho. Contiene sólo la información del contacto de las personas (usuarias) con los servicios, por lo que es difícilmente generalizable a toda la población. Necesidad de estimar por separado la población en riesgo (denominadores). Son relativamente inflexibles a los cambios de contenido y procedimiento. Proporciona un marco de muestreo para investigaciones a fondo, relativas las poblaciones con características Su costo es elevado ya que requieren que el registro primario sea diligenciado por personal altamente Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 61

310 Concepto Ventajas Limitaciones concretas calificado en la prestación de los servicios. Encuestas por muestreo Es un procedimiento orientado a conocer características especiales o particulares de la población, partiendo de la observación de una parte de esa población, esta fracción recibe el nombre de muestra. Incluye temas variados y, en dependencia de la metodología de levantamiento pueden ser prospectivas, las que aplican un cuestionario durante un período de tiempo o retrospectivas, las que en una sola entrevista permiten reconstruir la historia de eventos. Simultáneamente proveen información acerca de eventos y población en riesgo. Son flexibles a la incorporación de diversos temas y permiten profundizar en los mismos. Son relativamente fáciles de efectuar siempre que se disponga de un marco de muestreo y de una infraestructura para realizar la encuesta. Se pueden construir series de tiempo siempre que se tenga en cuenta la comparabilidad de los datos entre diferentes encuestas del mismo tipo. Existe un mayor control de las condiciones de observación y de la entrevista debido al reducido ámbito geográfico y al número menor de entrevistas que se han de realizar. El diseño de la muestra puede adecuarse a las necesidades del estudio. La inscripción múltiple así como el subregistro difícilmente se detectan directamente. No es posible llevar a cabo la inferencia estadística en las áreas geográficas no contempladas en el diseño. Los cruces de información están limitados debido a los tamaños de muestra y los errores asociados. La exactitud en las mediciones de ciertos fenómenos, así como de sus determinantes próximos están sujetas a los incrementos de los porcentajes de mala declaración. La cobertura de información para la población no residente en hogares es escasa y varía su calidad en aquellos individuos que no forman parte de las familias de origen o guardan un parentesco lejano con los residentes del hogar. Requiere de una estrecha supervisión para cada tema específico. Condiciones de calidad se garantizan con el grado de capacitación específica que se de a las personas encuestadoras, mejor supervisión del trabajo operativo y posibilidades de controles cruzados de los datos levantados. Diagnóstico de Situación Sistema de Información en Salud División General de Planificación y Desarrollo - División de Sistemas de Información 62

311 Diagnóstico del Sistema de Información en Salud de Panamá Panamá, Diciembre 2006

312 Instituciones participantes Ministerio de Salud Caja de Seguro Social Contraloría General de la Republica Tribunal Electoral Ministerio de Desarrollo Social 2