SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL COLOMBIANO - LEY 100 DE

Transcripción

1 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL COLOMBIANO - LEY 100 DE

2 El Sistema de Seguridad social Integral en Colombia vigente en Colombia, fue instituido por la Ley 100 de 1993 y reúne de manera coordinada un conjunto de entidades, normas y procedimientos a los cuales podrán tener acceso las personas y la comunidad con el fin principal de garantizar una calidad de vida que este acorde con la dignidad humana, haciendo parte del Sistema de Protección Social junto con políticas, normas y procedimientos de protección laboral y asistencia social.

3 QUE ES UNA EPS Entidad Promotora de Salud Es una aseguradora. Es la Entidad Promotora de Salud y es la encargada de promover la afiliación al sistema de seguridad social en Colombia. Aquí no hay servicio médico, solo administrativo y comercial. Se constituye como el módulo administrativo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Estado delega a estas a recaudar las cotizaciones y captar los recursos de los afiliados al Sistema General y quien se encarga de girar dichos aportes de solidaridad al Fosyga. Los afiliados asignados, conforme al procedimiento establecido en el artículo precedente, podrán ejercer su derecho al traslado a otra Entidad Promotora de Salud, EPS, una vez cumplan con el período mínimo de permanencia exigido por las disposiciones legales vigentes en la EPS a la cual fueron asignados. En Bogotá están aprobadas más de 22 entidades prestadoras de servicio.

4 QUE ES UNA IPS Es todo establecimiento organizado para la prestación de los servicios de salud, Son las instituciones prestadoras de servicios de salud, (Hospitales o Clínicas), además de la vigilancia que tienen de acuerdo a su naturaleza, para su constitución y funcionamiento serán vigilados y controlados por las direcciones de salud departamentales, distritales y municipales sin perjuicio de la vigilancia que ejerza la Superintendencia Nacional de Salud. Pueden prestar servicios bajo dos modalidades: Hospitalaria y Ambulatoria; esta última podrá ser intramural o extramural. Los servicios de los prestadores de servicios de salud se continuarán clasificando en grados de complejidad de acuerdo con la tecnología y el personal responsable de cada actividad, intervención o procedimiento. Los grados de complejidad son bajo, mediano y alto, en este último se incluyen los niveles tres y cuatro previstos en la Resolución 5261 de agosto 5 de Estos pueden prestar uno o más servicios de distinto grado de complejidad y/o modalidad, para lo cual deben cumplir los requisitos esenciales de prestación de servicios establecidos en las normas sobre garantía de calidad.

5 QUÉ ES EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD? Es el conjunto de entidades públicas y privadas (EPS. IPS, ARS y Entes de Control) que a través de su recurso humano, tecnología y procesos permite a la población colombiana tener servicios de salud oportunos, seguros, accesibles, adecuados, continuos y que le generen satisfacción. Los usuarios de este sistema pueden escoger libremente la Entidad Promotora de Salud (EPS) que le preste los servicios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud (POS), o la Administradora de Régimen Subsidiado (ARS) para los servicios contemplados en el Plan Obligatoria de Salud Subsidiado (POSS).

6 SERVICIOS QUE DEBE PRESTAR UNA EPS Unidad de Atención Básica (UAB) Unidad de promoción y Prevención (UPP) Unidad de Atención Odontológica (UOD) Unidad de Atención Especializada (UAE) Unidad de Atención Prioritaria (UAP) Clínicas - Droguerías Laboratorios y Radiología Especialistas - Paramédicos Suministros (Medicamentos)

7 APORTES Y SERVICIOS Lo primero que usted como afiliado debe saber, es que por ley el aporte a su EPS es el que corresponde al 12.5 por ciento de su salario. Por su parte, hay otros costos que a la hora de usar los servicios de salud, el usuario debe asumir. Se trata de las cuotas moderadoras y los copagos. Cuotas Moderadoras: Son el pago que hace el cotizante y el beneficiario por los servicios de consulta externa, odontológica, especialista, medicamentos, exámenes de laboratorio e imagenología y terapias. El Copago: es el valor que pagan solo los beneficiarios por servicios como exámenes de laboratorio clínico e imagenología especializados de segundo y tercer nivel, tratamientos odontológicos, hospitalizaciones y cirugías. Ambos pagos corresponden a un porcentaje del valor de dichos servicios, dependiendo del rango salarial del cotizante.

8 AFILIACIONES Como es conocido por la mayoría, pertenecer a una EPS se logra a través del departamento de gestión humana de la empresa en la que trabaje o para los independientes, por medio de la visita directa a las diferentes entidades que prestan este servicio en la ciudad o el lugar donde viva. Sin embargo, en el momento de la afiliación, hay un detalle que algunos aún desconocen y otros que lo olvidan. "Cuando se hace la afiliación, la persona tiene derecho a urgencias durante las cuatro primeras semanas, es decir, el primer mes. A partir del segundo mes, ya tiene derecho a pedir las citas médicas". Otro aspecto importante que debe considerarse a la hora de la afiliación es el ingreso de los beneficiarios a la EPS. La afiliación de las familias es automática. "El formulario le exige llenar todos los requisitos para que la familia quede afiliada. El sistema contempla como grupo familiar a todos los hijos del cotizante y su cónyuge. A su vez, el sistema permite que si yo tengo hijos de otra relación y tengo un nuevo matrimonio con hijos, a todos los puedo afiliar".

9 INCAPACIDADES EPS La EPS paga Incapacidades por enfermedades y accidentes de origen común; en general, lo que le puede suceder a cualquier persona: una gripa, una apendicitis, una caída en el baño, etc. Obviamente, hay casos más complejos y dramáticos, que pueden generar hospitalización. La EPS paga incapacidad sólo a partir del 4º día en adelante, el pago de esta cuota monetaria le corresponde a la entidad prestadora del servicio, el patrono contratante de un trabajador pagara según la ley los tres (3) primeros días, si dicha incapacidad no supera este tiempo. La EPS paga por la incapacidad el equivalente al 66.67% del salario base de cotización del aporte a salud. (S.M.L.V.D) Para acceder a las prestaciones económicas generadas por incapacidad por enfermedad general, los trabajadores dependientes e independientes deberán haber cotizado, un mínimo de cuatro (4) semanas en forma ininterrumpida y completas.

10 QUE ES UNA ARP De acuerdo al Decreto 1295 de 1994 son las entidades públicas y privadas cuyas normas y procedimientos están destinados a prevenir, proteger y atender a trabajadores dependientes o independientes de los efectos de una enfermedad o accidente por ocasión o consecuencia al trabajo desarrollado o en misión. Las ARP atienden y trabajan en la promoción y prevención de los riesgos generados en la actividad laboral por elementos físicos, químicos, biológicos, ergonómicos, psicosociales y el saneamiento y la seguridad, por supuesto, reconocer y pagar al trabajador las prestaciones económicas por incapacidades generadas por la enfermedad o accidente de trabajo. Las ARP tienen tres funciones principales: - Prestación asistencial en caso de cualquier accidente de trabajo - Indemnización económica en caso de incapacidades o invalidez - Promoción y prevención de riesgos en el trabajo.

11 QUE ES SALUD OCUPACIONAL Son Actividades, normas y procedimientos de prevención de enfermedades profesionales y accidentes de trabajo, que se desarrollan por medio de talleres y capacitaciones especializadas en seguridad, higiene industrial, medicina preventiva y del trabajo y apoyo en el montaje de los sistemas de vigilancia epidemiológica, etc. Los factores que causan accidentes de trabajo son técnicos, psicosociales y humanos. Algunos tipos de accidentes son: los golpes, caídas, resbalones, choques, etc. Para garantizar la creación e implementación de los programas de prevención, la circular 2 del Ministerio de Trabajo obliga a los empleadores a presentar el plan anual de riesgos profesionales y las correspondientes inversiones en cada una de las actividades. Esto con el objeto de garantizar las acciones en pro de la empresa.

12 ASISTENCIA ARP Todo trabajador que sufra un accidente de trabajo o una enfermedad profesional tendrá derecho, según sea el caso a: a. Asistencia médica (quirúrgica, terapéutica y farmacéutica). b. Servicios de hospitalización c. Suministro de medicamentos d. Servicio odontológico e. Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento f. Prótesis y ortesis, su reparación, y su reposición sólo en casos de deterioro o desadaptación, cuando a criterio de rehabilitación se recomiende. g. Rehabilitaciones física y profesional. h. Gastos de traslado, en condiciones normales, que sean necesarios para la prestación de estos servicios. Los servicios de salud que demande el afiliado, derivados del accidente de trabajo o la enfermedad profesional, serán prestados a través de la Entidad Promotora de Salud a la cual se encuentre afiliado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, salvo los tratamientos de rehabilitación profesional y los servicios de medicina ocupacional que podrán ser prestados por las entidades administradoras de riesgos profesionales.

13 QUE ES UN ACCIDENTE LABORAL Accidente laboral es el que se origina a causa del trabajo, también se denomina como el suceso repentino que sobreviene por causa o con ocasión del trabajo, y que produce en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte; así como aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, aún fuera del lugar y horas de trabajo, o durante el traslado de los trabajadores desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte se suministre por el empleador. (Art. 9, capitulo II, decreto 1295/94) En caso de originarse un accidente laboral como los descritos anteriormente, el usuario deberá acudir a cualquiera de las IPS que provean servicios para validar la actividad, lesión o enfermedad, de acuerdo con el decreto 1832 de Una vez validado el accidente, lesión o enfermedad con causa laboral, la ARP responde por el 100% del valor del tratamiento médico a que tenga lugar. De la misma forma, la ARP responde por la totalidad del salario del trabajador mientras exista la incapacidad.

14 INCAPACIDADES ARP La ARP cubre cualquier accidente, lesión o enfermedad de causa laboral para el empleado directo solamente. En caso de incapacidad permanente o muerte, hay una indemnización para toda la familia. La EPS cubre enfermedades, accidentes o trastornos del afiliado y el resto de su familia. La institución prestadora de servicios de salud que atienda a un afiliado al sistema general de riesgos profesionales, deberá informar dentro de los 2 días hábiles siguientes a la ocurrencia del accidente de trabajo o al diagnóstico de la enfermedad profesional, La determinación de los grados de incapacidad permanente parcial, invalidez o invalidez total, originadas por lesiones debidas a riesgos profesionales, se hará de acuerdo con el Manual de Invalidez y la Tabla de Valuación de Incapacidades. Todo trabajador que sufra un accidente de trabajo o una enfermedad profesional tendrá derecho al reconocimiento y pago de las siguientes prestaciones económicas: a. Subsidio por incapacidad temporal c. Pensión de Invalidez d. Pensión de sobrevivientes e. Auxilio funerario. b. Indemnización por incapacidad permanente y/o parcial

15 RESPONSABILIDAD EMPRESARIAL El empleador será responsable de: a. Del pago de la totalidad de la cotización de los trabajadores a su servicio; b. Trasladar el monto de las cotizaciones a la entidad administradora de riesgos profesionales correspondiente, dentro de los plazos que para el efecto señale el reglamento; c. Procurar el cuidado integral de la salud de los trabajadores y de los ambientes de trabajo; d. Programar, ejecutar y controlar el cumplimiento del programa a de salud ocupacional de la empresa y procurar su financiación; e. Notificar a la entidad administradora a la que se encuentre afiliado, los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales; f. Registrar ante el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social el comité paritario de salud ocupacional o el vigía ocupacional correspondiente; g. Facilitar la capacitación de los trabajadores a su cargo en materia de salud ocupacional, y h. Informar a la entidad administradora de riesgos profesionales a la que está afiliado, las novedades laborales de sus trabajadores, incluido el nivel de ingreso y sus cambios, las vinculaciones y retiros.

16 QUE ES UNA AFP AFP es la sigla de Administradora Privada de Fondos de Pensiones. Es en principio una sociedad anónima, de duración indefinida y con el único objeto social de administrar un determinado fondo de pensiones y otorgar las prestaciones a favor de los trabajadores incorporados al sistema privado de pensiones (Ley 50 de 1990). Las prestaciones otorgadas son de jubilación, invalidez, sobre vivencia y gastos de sepelio. Ni incluye prestaciones de salud ni riesgos de accidentes de trabajo, según lo dispuesto por la ley de sistema de ahorros para pensiones (SAP) Para constituirse como para efectuar publicidad, las AFP deben tener autorización de la Superintendencia de Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones (SAFP). Cada una administra un fondo que no integra su patrimonio y cuya contabilidad es llevada por separado.

17 CARACTERISTICAS DE LA AFP Las AFP deben garantizar Seguridad, Rentabilidad y Liquidez a los afiliados. Son vigiladas por la Superintendencia Financiera de Colombia (SFC). Deben constituir garantías para responder por el manejo transparente y correcto de las inversiones de los recursos desarrollando planes de capitalización y pensiones. Cuentan con la garantía del Fondo de Garantías de Instituciones Financieras. Deben garantizar a sus afiliados una rentabilidad mínima determinada con base en la metodología estandarizada de la Superintendencia Financiera de Colombia. Hoy las AFP son los administradores de ahorro más importantes de Colombia. Las AFP administran las Pensiones Obligatorias y las Cesantías de los trabajadores colombianos, además ofrecen Pensiones Voluntarias como instrumento de ahorro voluntario con una amplia gama de portafolios de inversión que se ajusta a los perfiles de riesgo de los afiliados.

18 SERVICIOS QUE OFRECE LA AFP Pensión Obligatoria: es un pago de carácter vitalicio y obligatorio, que obtienen las personas afiliadas al Sistema General de Pensiones y que tiene como fin el amparo contra riesgos derivados de vejez, invalidez y muerte. Esta se obtiene a través de la afiliación a una administradora de Fondos de Pensiones y Cesantías o al Instituto de Seguros Sociales. Este pago se financia con las cotizaciones obligatorias que realizan los trabajadores en su vida laboral. Cesantías: Son una prestación social que tiene origen en el contrato de trabajo, tienen un carácter obligatorio y deben ser reconocidas liquidadas anualmente por el empleador al empleado. Por Ley, equivalen a un mes de trabajo por cada año laborado y no se entregan directamente al trabajador sino que son consignadas al Fondo de Cesantías donde se encuentra afiliado. Su fin es servir como seguro de desempleo, o para financiar vivienda y educación superior. Pensión Voluntaria: son un producto exclusivo de las AFP que constituye un ahorro voluntario para complementar la pensión obligatoria o para fines específicos de cada afiliado. Su pago es periódico y permite invertir capital de forma segura y productiva en empresas o títulos nacionales o internacionales. Cada administradora tiene una oferta de fondos y portafolios diseñados con el fin de responder a las necesidades de los afiliados buscando diferentes combinaciones de riesgo y rentabilidad en diferentes plazos y de acuerdo con las condiciones del mercado.

19 CAJAS DE COMPENSACION FAMILIAR Son entidades privadas de protección Social en Colombia, sin ánimo de lucro, con servicios de subsidios, créditos, salud, hotelería, educación, recreación, etc. para los empleados de las entidades publicas y empresas privadas. Las Cajas trabajan en diferentes campos de acción para mejorar la calidad de vida de la familia colombiana, haciendo redistribución del ingreso y creando infraestructura de desarrollo económico y social por el sistema de compensación familiar. De acuerdo al decreto legislativo 118 del 21 de junio de 1957, Por medio del cual se dispone que todas las empresas del país, tanto privadas como oficiales, deben aportar una suma equivalente al 4% de la nómina mensual de los salarios que será destinada a la seguridad social de sus empleados. Este dinero lo reciben las Cajas de Compensación Familiar para ser administrado y redistribuido en forma de subsidio monetario, en especie y servicios, para los trabajadores de medianos y menores ingresos en proporción al número de personas a su cargo.

20 SUBSIDIO FAMILIAR Según la ley 21 de 1982 en la que queda muy claro que su objetivo fundamental consiste en el alivio de las cargas económicas que representa el sostenimiento de la familia, como núcleo básico de la sociedad. Por tanto las Cajas de Compensación Familiar deben distribuir el Subsidio Familiar, tal y como lo exige la ley, y esto es pagando a los trabajadores afiliados a dichas cajas, como se mencionó anteriormente y que de forma práctica se especifica así: 1. Subsidio pagado en Dinero: Es el monto en moneda corriente que se paga por persona a cargo del empleado y que tenga derecho a tal prestación. 2. Subsidio pagado en Especie: Es el que se otorga a través de alimento, ropa, útiles escolares, becas estudiantiles y otros; para lo cual la legislación ya ha determinado quien recibe este beneficio. 3. Subsidio pagado en Servicio: Es el que se proporciona por medio de obras y actividades que las Cajas de Compensación Familiar deben programar conforme a las prioridades que le exige la ley.

21 IMPORTANTE!!!! Esta sencilla información debe servir para que cada trabajador y los que están a su cargo, aprovechen la afiliación a las Cajas de Compensación Familiar que los empleadores les hacen; porque si bien es obligatorio que tal afiliación se haga, no todos aprovechan los beneficios que les otorga no solo la legislación colombiana, sino también el esfuerzo con el que cada trabajador se hace acreedor a ellos.

22 FIN DEPARTAMENTO DE GESTION Y DESARROLLO HUMANO COACTIVA