María Jesús Adrian Unidad HTA Fundacio Hospital de l Esperit Sant Santa Coloma de Gramenet

Transcripción

1 María Jesús Adrian Unidad HTA Fundacio Hospital de l Esperit Sant Santa Coloma de Gramenet

2 Cambios fisiológicos de la PA durante el embarazo Aumento del volumen plasmatico Cambios en la osmorregulacion y en el sistema renina-angiotensina Aumento del gasto cardiaco que aumenta la perfusio uteroplacentaria Los cambios hormonales y la disminución de las resistencias perifericas provocan una vasodilatación

3 La hipertensión arterial en el embarazo es una causa de elevada morbimortalidad materno fetal por el alto riesgo de presentar complicaciones. Prevalencia 3-7% Es un marcador precoz de HTA esencial y de enfermedad cardiovascular y renal futura

4 Hipertensión en el embarazo y riesgo cardiovascular posterior GEORGE B. G, Gibson, G. B. (1954). J. Obstet. Gynaec. Brit. Emp., 61, 602. (1956). Ibid., 63, 833.

5 Normotensas N=6552 HTA Gestacional N=991 PE/EC N=242 HTA crónica N=668 HTA cronica+pe N=116 ECV 1633(42,9) 357(36,1) 77(31,8) 337(50,4) 62(54,4) IAM 366(5,6) 105(10,6) 16(6,6) 118(17,7) 28(24,1) Muerte-IAM 67(1,0) 38(3,8) 4(1,7) 42(6,3) 12(10,3) Insuf cardiaca 371(5,7) 115(11,6) 23(9,5) 132(19,8) 30(26,3) ICTUS 300(4,6) 84(8,5) 14(5,8) 86(12,9) 12(10,3) ERC 73(1,1) 22(2,2) 2(0,8) 12(1,8) 2(1,7) HTA 1374(21,0) 427(42,7) 94(38,8) 415(62,1) 72(62,1) DM 388(5,9) 104(10,5) 22(9,2) 113(17,0) 24(21,1) Tuija Männisto et al. Circulation 2013 february 12.

6 Hipertension en el embarazo y riesgo cardiovascular posterior Poblacion 4782 nuliparas 718 no EHE 3421 EHE 643 EHE No EHE p Edad Diag HTA 53 años 60 años <0,001 Cardiopatía 14% 11% 0,009 ICTUS 12% 5% <0,001 Vesna D Garovic, et al. Journal of Hypertension 2010, 28:

7 Hipertensión PA clínica 140/90 Determinación según ESH Emergencia hipertensiva PA 160/110

8 Técnica estándar de medida de PA Relajación física: evitar ejercicio físico previo, reposo previo 5 min, evitar actividad muscular isométrica (sedestación, apoyada espalda y brazo, piernas no cruzadas). Relajación mental: ambiente tranquilo, minimizar la actividad mental: no hablar, no preguntar. Evitar: cafeína o tabaco los min previos, administración reciente de fcos con efectos sobre PA (incluidos antihta), tiempo de espera prolongado antes visita Guía Española de Hipertensión Arterial Hipertensión 2005; 22: 1-84.

9 Técnica estándar de medida de PA. Manguito: adecuado al tamaño del brazo mínimo 80% del perímetro del brazo, anchura 40%, disponer de varios manguitos. Medidas: Dos medidas mínimo (promediadas); realizar tomas adicionales si hay cambios > 5 mmhg (hasta 4 tomas que deben promediarse juntas). La primera vez: medir ambos brazos: series alternativas si hay diferencia Guía Española de Hipertensión Arterial Hipertensión 2005; 22: 1-84.

10 Debe recomendarse AMPA en domicilio La MAPA permite descartar: HTA de bata blanca Valorar la respuesta al tratamiento antihipertensivo Estudiar el patron circadiano

11 CLINICA MAPA p PAS 121,78 ± 13,82 122,4 ± 11,42 0,65 PAD 77,46 ± 10,12 75,21 ± 7,92 0,036 p=0,041 % pacientes Adrian MJ et al. Reunión Anual SEHLELHA 2012

12 Diagnóstico de HTA según PA clínica y MAPA PA clínica HTA BB HTA 140/90 mmhg NT 3 7,1% 28 66,7% 4 9,5% 7 16,6% HTAE 130/80 mmhg MAPA 24 h Indice de concordancia 76,2% Κappa = 0,42 Adrian MJ et al. Reunión Anual SEHLELHA 2012

13 Hipertensión crónica Hipertension crónica mas preeclampsia HTA transitória del embarazo Preeclampsia

14 Hipertensión crónica Previa a embarazo o se diagnóstica antes de la semana 20 de gestación, o persiste 12 semanas después del parto. Mayor riesgo de preeclampsia sobreañadida Sibai Management of Chronic Hypertension in Pregnancy OBSTETRICS & GYNECOLOGY 2002

15 Preeclampsia añadida a HTA crónica 10-25% de HTA crónica Rápido aumento de PA y proteinuria

16 Hipertensión transitoria del embarazo después de la semana 20 del embarazo y desaparece antes de la semana 12 del postparto. No proteinuria Frecuente Presente en embarazos posteriores

17 Preeclampsia - eclampsia Después semana 20 embarazo con proteinuria> 300mg en orina de 24h. Leve: PA 140/90 y < 160/110 mmhg Grave: 160/110 mmhg. La HTA suele desaparecer antes de la 12 semana postparto Mas frecuente en nuliparas y aumenta en parto gemelar y en PE previas Edema en zonas no declives

18 PE leve PE grave inicio Tardio Precoz PA clinica / /110 Proteinuria < 3gr/24h >3gr/24h Afectación multiorgánica Edema pulmonar oliguria HELLP Si SNC Convulsiones

19 Mortalidad en la Preeclampsia y eclampsia MacKay et al Preeclampsia and Eclampsia Mortality Obstetrics & Gynecology Abril 2001

20 Nuliparidad Edad materna 18 años o 40 años Raza negra IMC 35 Antecedentes familiares de HTA, PE o HELLP Gestación anterior con PE o HELLP o retraso del crecimiento intrauterino Enfermedad renal crónica HTA previa Diabetes mellitus Síndrome antifosfolipido y otras trombofilias Embarazo multiple Gestación por técnicas de reproducción asistida

21 Hemoglobina y hematocrito Plaquetas AST/ALT LDH: Proteinuria en orina 24h (cociente albumina/creatinina en primera orina matinal?) Ac úrico Creatinina plasmatica

22 Desprendimiento precoz de placenta normalmente inserta Ictus Fallo multiorganico Coagulación intravascular diseminada HELLP Retraso del crecimiento intrauterino Prematuridad Perdida de bienestar fetal Muerte intrauterina

23 Siempre que PA > 140/90 pero evitando la hipotensión La HTA crónica o la PE deben ser tratadas farmacológicamente. Si la PE es grave se debe hospitalizar a la gestante PAS o PAD mmhg medidas no farmacológicas y control estricto de la PA

24 Tratamiento : limitación de la actividad y dieta normal, tampoco debe recomendarse la reducción de peso en la obesidad Alfabetabloqueantes (labetalol) Calcioantagonistas dihidropiridinicos(nifedipino) Vasodilatadores (hidralazina) Fármacos accion SNC (metildopa) En caso de riesgo de convulsiones sulfato de magnesio

25 Fármaco Dosis mínima Dosis máxima Intervalo LABETALOL * veces día ALFA METIL DOPA * veces día HIDRALAZINA veces día NIFEDIPINO RETARD veces día * Fármacos 1ª elección

26 Emergencia hipertensiva Fármacos Dosis Via Comentarios LABETALOL mg ev Si no control mg ev/30 BPC 1-2ml/min (200mg en 200ml dextrosa 5%) Se considera 1ª elección HIDRALAZINA 5-10 mg ev o im/30 (repetir /3h a partir PA contorlada) BPC 0,5-10mg/h No se considera 1ª elección por sus efectos perinatales NITROPRUSIATO SODICO 0,25-5 ųg/kg/min Toxicidad fetal si el uso es>4horas NITROGLICERINA ųg/min Fármaco de elección en EAP BPC: bomba de perfusión continua

27 Finalizacion del parto Eclampsia Desprendimiento placenta Imposibilidad de control PA Deterioro funcion hepatica o renal Coagulopatia Edema agudo de pulmon HELLP Retraso del crecimiento intrauterino Perdida de bienestar fetal Oligohidramnios Doppler umbilical patologico

28 Uso de antiagregantes plaquetarios Estudios con dosis mg de AAS Estudio CLAPS (Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy) (n 9000) Caritis (n 2539 de alto riesgo) 471 DM 774 HTA 668 embarazo multiple 608 PE previa CLASPS (collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy) Collaborative Group. CLASP: a randomised trial of low-dose aspirin for the prevention and treatment of preeclampsia among 9,364 pregnant women. Lancet. 1994; 343: Caritis S, Sibai BM, Hauth J, Lindheimer MD, Klebanoff M, Thom E, et al. Low-dose aspirin to prevent preeclampsia in women at high risk. N Engl J Med. 1998;338:701-5.

29 PARIS (Perinatal Antiplatelet Review of Internacional Studies) 31 ensayos aleatorizados entre gestantes recien nacidos Riesgo Relativo Intervalo confianza 95% p Preeclampsia 0,90 0,84-0,97 Parto precoz 0,90 0,3-0,98 Embarazo complicado 0,90 0,85-0,96 0,004 0,01 0,001 había que tratar a 114 mujeres para prevenir un caso de preeclampsia o a 51 mujeres para prevenir una complicación grave (este término incluyó muerte materna o fetal, aparición de preeclampsia, parto muy precoz y feto pequeño para la edad gestacional) Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA, on behalf of the PARIS Collaborative Group. Antiplatelets agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2007;369:

30 En prevención primaria NO indicada En prevención secundaria: Mujeres con preeclampsia en más de un embarazo previo Mujeres con HTA crónica y preeclampsia añadida en embarazo previo Preeclampsia previa en estadio muy precoz (<28 semanas)

31 PA 160/110 Pródromos de eclampsia Aumento progresivo de la proteinuria Oliguria 500ml Edema agudo de pulmón o cianosis AST/ALT que doblen el valor de referencia Trombocitopenia < mm3 LDH que doble el valor de referencia

32 En las 48-72h siguientes al parto Se realizara un nuevo control a los 42dias y a los 6meses de finalizar la lactancia, Todos los antihipertensivos se excretan por la leche materna, a dosis bajas, salvo el nifedipino que se excreta a dosis similares a las encontradas en el plasma materno Si HTA en edad gestacional, no bloqueantes del sistema reninaangiotensina (IECAs, ARA 2, IDR)

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34 Buenas noches