ABORDAJE DE LA PREECLAMPSIA

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1 ABORDAJE DE LA PREECLAMPSIA DR. FRANCISCO JAVIER MEZA GARZA GINECOLOGO EMBARAZO ALTO RIESGO HOSPITAL MATERNO INFANTIL SEPTIEMBRE 2013.

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3 FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA DR. FRANCISCO JAVIER MEZA GARZA GINECOLOGO EMBARAZO ALTO RIESGO HOSPITAL MATERNO INFANTIL SEPTIEMBRE 2013.

4 PRECLAMPSIA ETIOPATOGENIA??? VASOCONSTRICCION. FISIOPATOGENIA??? HIPOVOLEMIA.

5 FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA En países desarrollados se presenta alguna forma de hipertensión en 15 a 20% de los embarazos. Es una causa importante de morbilidad y mortalidad materno fetal así como una causa importante de RCIU Obstetricia y medicina materno fetal.cabero:2007;83:

6 FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA Enfermedad multisistemica y multifactorial caracterizada por la existencia de daño endotelial que precede al diagnostico clínico La etiología y los mecanismos de su fisiopatogenia aun no se conocen con exactitud. Obstetricia y medicina materno fetal.cabero:2007;83:

7 FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA Teoría inmunológica: Resulta de una mala adaptación materna a los Ag de la unión feto-placentaria Exposición limitada al semen de la pareja Factor de crecimiento seminal de transformación (TGF- B1) provoca una respuesta inflamatoria tipo 2 La repetida exposición al semen en el adecuado entorno de citoquinas es esencial para la tolerancia especifica a los antígenos Tratamiento de las complicaciones clínicas del embarazo:gleicher;2004:12:

8 FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA Teoría inmunológica La transformación de la mucosa endometrial en decidua se acompaña de una infiltración de leucocitos. Las Cel. NK producen citoquinas implicadas en la angiogenesis y regulan los factores: Factor de crecimiento vascular endotelial Factor de crecimiento placentario Angiopoyetina 2 Tratamiento de las complicaciones clínicas del embarazo:gleicher;2004:12:

9 FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA Teoría inmunológica: En el embarazo normal existe una inmunotolerancia que permite la invasión de las arterias espirales por el trofoblasto La función de las NKc se encuentra regulada por receptores activadores o inhibidores El trofoblasto expresa Ag HLA G y E Estos Ag se unen a receptores inhibidores de las NKc Tratamiento de las complicaciones clínicas del embarazo:gleicher;2004:12:

10 FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA Teoría inmunológica: Las NKc sintetizan INF gamma esencial para la invasión trofoblastica, esta citoquina estimula la síntesis de alfa 2 macroglobulina, estimula al oxido nítrico (vasodilatación) y se une el factor de crecimiento vascular endotelial estimulando la angiogenesis. Tratamiento de las complicaciones clínicas del embarazo:gleicher;2004:12:

11 FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA Teoría inmunológica: Estudios in vitro indican que las NKc expresan mrna del VEGF y del factor de crecimiento placentario por lo tanto las NKc participan en la remodelación vascular que ocurre en la implantación El interferon gamma es indispensable para la remodelación arterial Obstetricia y medicina materno fetal.cabero:2007;83:

12 FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA Teoría inmunológica: Las NKc presentan receptores(kir): Los tipo A( codifican KIR inhibidores) Los tipo B(codifican KIR activadores) Las celulas del trofoblasto presentan 2 tipo de Ag: HLA 1 y HLA2 Los HLA2 tiene mayor afinidad a KIR inhibidores Obstetricia y medicina materno fetal.cabero:2007;83:

13 FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA Teoría vascular Deficiente remodelación vascular Formación de plugs intraluminales Producción de factor 1 alfa que induce síntesis de factores angiogenicos En pacientes con preeclampsia existe una alteración en la expresión de las moléculas de crecimiento vascular placentario(vegf y PIGF) y sus receptores Obstetricia y medicina materno fetal.cabero:2007;83:

14 FISIOPATOLOGIA DE LA Teoria inmunologica: PREECLAMPSIA El VEGF y PIGF se unen al receptor VEGF-R1 que da lugar a la producción de una proteína soluble sin dominio citoplasmático el factor soluble semejante a tirosina kinasa 1(sFlt1) este es un potente antagonista de VEGF y PIGF. Obstetricia y medicina materno fetal.cabero:2007;83:

15 FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA En la segunda fase las células del trofoblasto reemplazan a las células endoteliales de las arterias espirales e invaden la media del vaso. Para que esto se lleve a cabo es necesario que el citotrofoblasto endovascular transforme sus moléculas de adhesión Obstetricia y medicina materno fetal.cabero:2007;83:

16 El la preeclampsia se encuentra un fallo en la expresión de moléculas de adhesión de fenotipo vascular como la codherina del endotelio vascular y alfa VB3 integrina

17 FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA Hipoxia y estrés oxidativo en la placenta En placentas de pacientes con PE se han encontrado niveles elevados de radicales libres(superoxido) o productos del estrés oxidativo ( lipoperoxidos, isoprostanos, carboniles proteicos y nitrotirosina) Tambien existe un incremento en la expresion de xantino oxidasa que se estimula por la hipoxia

18 FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA Tambien se a detectado una menor expresion de enzimas antioxidantes (cobre-zinc superoxido dismutasa, glutation peroxidasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Tambien dismunicion de antioxidantes no enzimaticos como la vitamina E

19 FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA Teoria de los detritus placentarios: En pacientes con PE se detecta uan mayor cantidad de ADN fetal en sangre materna La apoptosis de la superficie sincitial que premite la remodelacion continua en pacientes con PE se encuentra aumentada Su etiologia puede ser por isquemia o alteracion por citoquinas( IL2, INF gamma y TNF) Ademas estos detritus en la circulacion materna ocasiona una respuesta inflamatoria sistemica

20 FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA Activacion endotelial e inflamacion La disfuncion y la activacion endotelial es el mecanismo que explica las manifestaciones clinicas de la enfermedad Dicha activacion forma parte de una reaccion inflamatoria intravascular que incluye la activacion del complemento y de la cascada de coagulacion

21 FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA La disfuncion endotelial explica una dismunucion en la produccion y actividad de los agentes vasodilatadores (prostaciclina y oxido nitrico) No se produce un estimulo del sistema reninaangiotensina Existe una mayor sensibilidad a la angiotensina II y a la norepinefrina(aumento de las vasoconstriccion y permeabilidad vascular

22 FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA El desequilibrio entre el tromboxano A2 y la prostaciclina es una de las alteraciones mas marcadas Se piensa que existe una activacion plaquetaria localmente en las arterias espirales maternas lo que ocasiona formacion de trombosis e infartos placentarios

23 FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA Predisposicion lipidica: La PE y la enfermedad vascular cronica comparten caracteristicas epidemologicas y bioquimicas El perfil lipidico que se observa en la fase aguda de la enfermedad se caracteriza por hipertrigliceridemia y la presencia de lipoproteinas de baja densidad La peroxidacion lipidica es una de las mas importates lineas fisiopatologicas

24 CONCLUSIONES En la fisiopatología de la PE existen varias vías pero podríamos diferenciar 2 etapas: Una primera fase en la que se producirá una alteraciones en la invasión placentaria y Una segunda etapa que daría lugar a la lesión endotelial responsable de los signos y síntomas clásicos.

25 CONCLUSIONES La mala adaptacion inmunologica del sistema de reconocimiento materno de los alelos fetales de origen paterno inician la alteracion en el proceso de invasion trofoblastica En una respuesta anormal de NKc los niveles de PIGF son bajos y se elevan los niveles de Flt1 antagonizando la accion de VEGF causando lesion endotelial

26 Enfermedades hipertensivas del embarazo Placentación anormal Primera invasión trofoblástica semana 12 Segunda invasión trofoblástica semana 18 a 20 Limite deciduo miometrial Capacidad vasomotora

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38 CRITERIOS MINIMOS MAYOR CERTEZA TA >140/90>de 20 SDG TA >160/110 Proteinuria >300 mg/dl o 1+TR Proteinuria de 2g/24hrs 0 2+ Creatinemia >1.2 Plaquetas<100,000/mm 3 Hemolisis microangiopatica (LDH ) ALT o ASL Cefalea persistente u otro trastorno cerebral o visual Dolor epigastrico persistente

39 Diagnóstico TAM Enfermedades hipertensivas del embarazo >90mmHg en el 2do trimestre Roll-over test Diferencia >20mmHg Sensibilidad a angiotensina II Dosis <8ng/kg/min

40 Enfermedades hipertensivas del embarazo Preeclampsia-eclampsia Diagnóstico después de la semana 20 T/A >140/90 Elevación mayor a mmhg Proteinuria > 30mg/dl o 300mg/24 hrs Edema

41 Enfermedades hipertensivas del embarazo CRITERIOS DX DE PRECLAMPSIA SEVERA HIPERTENSION TAS 160 mmhg o una toma con 180mmHg. TAD 110mmHg o una toma con 120mmHg. TA media 126 mmhg. PROTEINURIA Mayor a 3 grs en orina 24 hrs. OTROS Edema generalizado, Alteraciones visuales, Dolor epigastrico o H.D., Hiperrreflexia, Trastornos del estado de conciencia.

42 Enfermedades hipertensivas del embarazo SINDROME HELLP HEMOLISIS: BI 1.2 mg/dl y DHL 600 o +. ELEVACION DE PFH S: TGP 70 DHL 600 LPPLAQUETAS BAJAS: -100 MIL. CLASIFICACION HELLP: valor pronostico.

43 Enfermedades hipertensivas del embarazo Test de ejercicio isométrico Diferencia >20mmHg Ac. Urico Fibronectina Doppler Cambios en el flujo diastólico

44 Desaparición de diastole Inversión de flujos

45 DAÑOS A ORGANOS Sistema Cardiovascular Reactividad cardiovascular aumentada. Hipertensión Riñón Proteinuria, Oliguria, Glomeruloendoteliosis Lecho uteroplacentario Fallo en dilatación de arterias espirales, elevación norepinefrina tisular; vasoconstricción, hipoxia fetal, RCIU Hígado Daño hepatocelular Sistema reticulo endotelial Cerebro Dis. Plaquetas, CID, Elev. De prod. De degradacion de fibrinogeno Edema, Hemorragia

46 Ictericia Coluria Nauseas, Vómito SINTOMAS Dolor en cuadrante superior derecho y epigastrio Dolor de cabeza Alteraciones visuales Edemas en miembros o generalizados

47 COMPLICACIONES Desprendimiento de placenta 7% Edema pulmonar 6% IRA 2% Hematoma hepatico subcapsular 1% Encefalopatía Hipertensiva. Coma. Insuficiencia hepática grave. Retardo en el crecimiento CID

48 Tratamiento Enfermedades hipertensivas del embarazo Preventivo Objetivo: modificar reactividad vascular Calcio 1000mg/día ASA mg/dia Aceite de hígado de bacalao Dieta

49 Enfermedades hipertensivas del embarazo Preeclampsia leve Finalización de la gestación Hospitalización al hacer el diagnóstico Valorar estado materno y fetal Inicio de antihipertensivo Advertir datos de progresión a PS o eclampsia

50 Enfermedades hipertensivas del embarazo Preeclampsia severa Hospitalización en 3er nivel Estabilización hemodinámica Reposo Exploración general detallada Exploración obstétrica Valorar estado fetal

51 Enfermedades hipertensivas del embarazo Preclampsia severa ( conducta en Urgencias): Carga hidrica solucion cristaloide. Monitorizacion de T/A cada 10 min. Medicamentos antipertensivos. Medicamentos neuroprotectores.

52 Enfermedades hipertensivas del embarazo Monitorización continua de T/A, FC y FCF Cuantificación estricta de líquidos Hidroterapia Cristaloides ml/hora Diuresis mayor de 30ml/hora Carga de 1500ml en hora y media Posparto 75ml/hora

53 Enfermedades hipertensivas del embarazo Tratamiento antihipertensivo: LENTO Y GRADUAL. Alfametildopa 500mg a 1 gr VO c/6hrs. Nifedipino mg VO cada 30 min.

54 Enfermedades hipertensivas del embarazo Tratamiento antihipertensivo Hidralazina 1ra elección Inhibe trasporte de calcio, libera PG y factor relajante derivado del endotelio V1/2 2-4 hrs Relajación directa de musculatura arteriolar Taquicardia materna No produce hipotensión ortostática Dosis: 5mg en bolo; 5-10 c 20 min hasta 40mg; perfusión continua de 3-7mg/h

55 Enfermedades hipertensivas del embarazo Labetalol Bloqueador de los receptores alfa y beta adrenérgicos. Dosis 10mg en bolo cada 20 min hasta 30mg 10-20mg VO cada 4 a 6 hrs

56 Enfermedades hipertensivas del embarazo Nitroprusiato de sodio Venodilatador potente Disminuye la precarga Vida media de 4 a 7 días Efecto máximo en 2 a 10 min Solo indicado si otros fallan Interrupción del embarazo en los siguientes 30 min Dosis: 0.25mg/k/min aumentando cada 5 minutos Toxicidad por cianuros o tiocinatos

57 Enfermedades hipertensivas del embarazo Nitroglicerina Vasodilatador arterial y venoso potente Formación de óxido nítrico Vida media de 2 a 4 min Dosis: 10mg aumentando cada 5 minutos Efecto adverso principal metahemoglobinemia

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59 Enfermedades hipertensivas del embarazo Prevención de convulsiones SOMg Bloquea la placa neuromuscular Disminuye los niveles de calcio intracelular Indicado en preeclampsia severa Monitorización continua de ROTS, FR FC, diuresis Nivel sérico menor de 10mg/l Antídoto: gluconato de calcio

60 Dosis Enfermedades hipertensivas del embarazo Pitchard I: 4g IV en 3 a 5 min + 10g IM M: 1 a 2 g IM cada 4 hrs Zuspan I: 4gIV en 3 a 5 min + 10g IM M: 1 a 2 g IV por hora

61 Sisbai Enfermedades hipertensivas del embarazo I: 6g IV en 10 minutos M: 2 a 3 g IV por hora Zuspan modificado I: 4g IV diluidos en 250ml de glucosa al 5% en 20 minutos M: 1 a 2 g diluidos en 900ml de glucosa al 5% pasar en 1 hora de 100 a 200ml de esa solución

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63 Enfermedades hipertensivas del embarazo Fenitoina VO o IV Sin efecto tocolítico No afecta la FCF No afecta tono fetal Estabiliza la membrana al bloquear los canales de Na y Ca. Dosis de 5mg/kg sin exceder 50mg/min Hirsutismo e hiperplasia gingival, vértigo nauseas

64 Enfermedades hipertensivas del embarazo Preclampsia severa (CONDUCTA EN PISO) LEJANO AL TERMINO CONSERVADOR. TAS 180mmHg. TAD 110mmHg. Ausencia de TDP o urgencia obstetrica. Perfil toxemico normal. No vasoespasmo.

65 Enfermedades hipertensivas del embarazo Preclampsia severa (CONDUCTA EN PISO) Vigilancia TA horaria. Pruebas de bienestar fetal. US, Perfil biofisico, Flujometria. Perfil toxemico cada hrs. Tele de torax.

66 Enfermedades hipertensivas del embarazo Preclampsia severa (CONDUCTA EN PISO) Vigilancia fetal: Perfil biofisico CALIFICACION : PSS MOV. RESPIRATORIOS MOV. FETALES TONO FETAL ILA 10 PUNTOS.

67 Enfermedades hipertensivas del embarazo Preclampsia severa (CONDUCTA EN PISO) MEDICAMENTOS Continuar manejo antipertensivo. Neuroproteccion. Inductores de madurez pulmonar fetal. SIN presencia de descompensacion, ideal semana 36.

68 Enfermedades hipertensivas del embarazo Preclampsia severa (CONDUCTA EN PISO) INMINENCIA DE ECLAMPSIA O ECLAMPSIA: UCI. AL conseguir ESTABILIZACION = INTERRUPCION.

69 Enfermedades hipertensivas del embarazo Preclampsia severa (CONDUCTA EN PISO) ERRORES FRECUENTES: Retrasar interupcion por prematuridad. Subestimar la gravedad de la enfermedad. Confundir ENMASCARAMIENTO de sintomas por el tratamiento (MEJORA???)

70 Enfermedades hipertensivas del embarazo Preclampsia severa (CONDUCTA EN PISO) CRITERIOS DE INTERRUPCION: MATERNOS: Inminencia de eclampsia. Eclampsia. Presencia de algun parametro de Sx HELLP.

71 Enfermedades hipertensivas del embarazo Preclampsia severa (CONDUCTA EN PISO) CRITERIOS DE INTERRUPCION: FETALES: Baja reserva fetal. Oligo severo o anhidramnios.

72 Enfermedades hipertensivas del embarazo Preclampsia severa (CONDUCTA EN PISO) CRITERIOS DE INTERRUPCION (NO importa edad gestacional). MATERNOS Elevacion Creatinina serica 1.2 mg. Elevacion del AC Urico 1 gr en 24 hrs o unico de 8mg/dl. Descontrol de cifras tensionales. Oliguria menor a 20 ml x hora.

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