Medicamentos utilizados durante el embarazo y la lactancia. Mtro. Rodrigo Guzmán Álvarez

Transcripción

1 Medicamentos utilizados durante el embarazo y la lactancia Mtro. Rodrigo Guzmán Álvarez

2 Teratogénesis proviene del griego τερατοσ: = monstruo γενε σισ = producción La palabra viene a referirse a malformaciones anatómicas macroscópicas

3 El concepto actual Incluye anomalías del desarrollo más sutiles: Retraso del desarrollo intrauterino Retraso mental Alteraciones de la conducta Otras deficiencias funcionales Muerte intrauterina

4 Teratógeno Un teratógeno, es cualquier agente que produce anomalías congénitas aumenta la frecuencia de ellas o que en la población.

5 Teratógenos Agentes químicos Infecciosos Hormonales Físicos Estados carenciales Multifactorial

6 Antecedente histórico 1940 Protección materna 1941 Rubeola 1961 Talidomida Dietiletilbestrol 1973 Jim Wilson Environment and birth defects 1979 Clasificación FDA A, B, C, D, X

7 Causas de anomalías congénitas en humanos Mutagénesis 8.70% Ambientales 7.50% Anomalías Cromosómicas 6.50% 22.50% 55% Multifactorial Desconocida

8 INCIDENCIA DE LAS MALFORMACIONES Extremidades 2 : : 1000 Otras Riñones 10 : 1000 Cerebro 4 : : 1000 Corazón TOAL: 30 : 1000

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13 El embarazo bajo la perspectiva farmacológica Las fisiologías materna y fetal pueden ejercer una influencia compleja sobre la biodisponibilidad de un medicamento y por lo tanto, sobre la respuesta a la terapéutica y la posible aparición de malformaciones

14 Los cambios farmacocinéticos durante el embarazo deben considerarse como entidad multicompartimental Madre placenta Placenta membranas extra amnióticas Membranas extra amnióticas L amniótico Líquido amniótico Feto Cada uno con funciones propias, características genéticas o celulares diferentes y controles también diferentes.

15 Placenta Transferencia a través de la placenta es por difusión simple Las microvellosidades coriónicas de la placenta son mas grandes en el primer trimestre y conforme envejece la placenta van disminuyendo.

16 Farmacocinética Embarazo Absorción Disminución secreción ácido gástrica. Aumento de la secreción de moco Retraso del vaciamiento gástrico y motilidad intestinal Prolonga la estancia del fármaco e incrementa su absorción T max, F, C max

17 Farmacocinética Embarazo Absorción Aumento absorción de medicamentos. Aumento flujo sanguíneo periférico: aumenta 6 veces la absorción en manos y 2 en pies. parches, cremas, gel

18 Farmacocinética Embarazo Distribución Disminución de proteínas plasmáticas Aumento del flujo sanguíneo El volumen plasmático aumenta hasta en 50% Aumento de líquido extracelular Presencia de líquido amniótico Compartimento placentario Compartimento fetal El Vd de algunos fármacos se incrementa Unión proteínas, Vd

19 Farmacocinética Embarazo Metabolismo Función hepática aumentada Esto afecta el metabolismo de primer paso Metabolismo placentario Oxidación Reducción Hidrólisis Conjugación Metabolismo fetal: Oxidación y reducción

20 Farmacocinética Embarazo Eliminación Aumento: Producción de saliva Flujo sanguíneo renal (30%) Filtración glomerular (50%) Función túbulo renal (50%) Excreción de fármacos a través de orina Disminuye la depuración de fármacos que salen por bilis t½, [ ], Cl

21 El embarazo bajo la perspectiva farmacológica Los niveles fetales de un fármaco dependen de: La transferencia placentaria La velocidad de eliminación materna del fármaco. Si la velocidad de transferencia placentaria es más lenta con relación a la velocidad a la que la madre elimina al fármaco, las concentraciones del fármaco en el feto, no alcanzarán niveles altos.

22 El embarazo bajo la perspectiva farmacológica De 4 7 dosis repetidas a la madre, se alcanza una concentración estable de la droga, tanto en: La madre El feto En estas condiciones de estabilidad además de la permeabilidad placentaria y la depuración, materna hay que considerar UP Eliminación fetal del fármaco

23 El embarazo bajo la perspectiva farmacológica El feto es un sitio de Localización Fijación Metabolismo Excreción Respuesta Puede constituirse en depósito Excreción fetal por vía renal (recirculación) Del feto a la orina De la orina al líquido amniótico A la vía gastrointestinal y piel fetal El líquido amniótico puede funcionar como reservorio para metabolitos polares.

24 El embarazo bajo la perspectiva farmacológica La depuración placentaria es la vía de eliminación fetal de fármacos liposolubles. La placenta tiene la capacidad de metabolizar: Puede inactivar Activarlos Convertirlos en tóxicos También puede actuar como depósito

25 El embarazo bajo la perspectiva farmacológica Los fármacos liposolubles: Es posible que se distribuyan al encéfalo fetal Con fijación específica en sitios receptores fetales Muchos receptores en el sistema nervioso central y otros órganos fetales aparecen tempranamente durante el desarrollo.

26 El embarazo bajo la perspectiva farmacológica B) La placenta Contiene diversos sistemas enzimáticos oxidación, reducción, hidrólisis y conjugación El flujo sanguíneo útero/placenta, incrementado, distribuido entre: Cotiledones Endometrio Miometrio La depuración placentaria está determinanda por: la liposolubilidad, tamaño, UP y grado de ionización del fármaco.

27 El embarazo bajo la perspectiva farmacológica C) El feto Distribución de fármacos en el feto 50% a la circulación hepática / 50% atraviesa el ducto venoso 50% es susceptible de metabolismo hepático La exposición de fármacos está regulado por variaciones en el ph y unión a proteínas (UP) ph intracelular al inicio es mayor que el materno secuestro de ácidos débiles (ácido valproico). Conforme avanza la edad gestacional ph intracelular baja, se hace más ácido, con el potencial secuestro de bases débiles (verapamil).

28 El embarazo bajo la perspectiva farmacológica C) EL FETO Unión a proteínas (UP) La albúmina, es 3 a 4 veces < a la materna Al término es de 20% > que la materna.

29 El embarazo bajo la perspectiva farmacológica C) El feto A las 5 a 8 semanas se detectan sistemas enzimáticos fetales El CYP 450 el primero que se manifiesta La alcohol deshidrogenasa se expresa durante las 1ras seis semanas. Están bien desarrolladas la conjugación La glucuronidación continúa baja hasta el término.

30 El embarazo bajo la perspectiva farmacológica C) El feto El metabolismo fetal: Puede generar intermediarios tóxicos, factores en la susceptibilidad para teratogénesis Fármacos en los líquidos fetales y amniótico resultan de: Su paso a través de la orina excretada al líquido amniótico Por transferencia a través de la piel fetal Por transporte directo de la madre a las membranas corioalantoica

31 El embarazo bajo la perspectiva farmacológica En la unidad materno fetal La madre le transfiere los fármacos de la placenta al feto por vía de la vena umbilical El feto los regresa a la placenta vía arterias umbilicales. Dos compartimentos (madre y feto) con distribución bidireccional entre ellos

32 Tejidos ka k12 Sangre k21 k13 k31 P l a c e n t a Feto ke

33 Estados fisiológicos Embarazo Lactancia Metabolismo Placenta Embriotoxicidad Teratogenicidad M A D R R E Glándula mamaria Excreción leche Efectos adversos Lactante

34 El embarazo bajo la perspectiva farmacológica Los efectos en el feto están determinados por: Tiempo de exposición Por los procesos de distribución y excreción materno y fetal

35 Fármacos como teratógenos La forma de atención a la salud más frecuente es a través del empleo de medicamentos Las mujeres consumen 8 11 fármacos durante el embarazo (por prescripción o automedicación) Así, los fármacos utilizados en éste período, pueden afectar al embrión feto

36 Teratogénesis por medicamentos Principios de teratología: Factores dependientes del genotipo materno y fetal Etapa del desarrollo embrionario con el momento de la exposición Dosis y duración del tratamiento Especificidad del agente Predisposición genética

37 Factores maternos Embriogénesis Semanas de gestación =/= 0 a 2 / implantación 3 a 8 organogénesis 9 a 32 histogénesis 32 a 40 maduración Genoma embrionario Medicamentos Constante de difusión Tamaño molecular Grado de ionización Liposolubilidad Unión a proteínas

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39 Uso de medicamentos en el embarazo Riesgo FDA A Estudios en embarazadas no han demostrado riesgo en el feto en el primer trimestre y no existen evidencias de alteraciones en otros trimestres. Piridoxina, Vitamina E

40 Medicamentos con clasificación A Tiamina Niacinamida Niacina Riboflavina Piridoxima Hidroxicobalamina Ácido fólico Vitamina A Vitamina C Vitamina D Vitamina E Calcitriol Sales de potasio

41 Uso de medicamentos en el embarazo Riesgo FDA B Sin riesgo para el feto. No existen estudios controlados en mujeres embarazadas. Penicilinas, cefalosporinas

42 Medicamentos con clasificación B Ranitidina Metoclopramida Difenhidramina Loratadina Penicilinas Cefalosporinas Anfotericina B Nistatina Etambutol Ritonavir Didanosina Ipatropio Acebutol Acetaminofen Insulina Sulfato de magnesio

43 Uso de medicamentos en el embarazo Riesgo FDA C Estudios en animales muestran riesgo (embriotóxico o teratogénico). No existen estudios en mujeres. El tratamiento farmacológico es válido, cuando el problema de salud lo indica Nifedipina, isosorbide

44 Medicamentos con clasificación C Antituberculosos Quinolonas Itraconazol mebendazol Zidovudina Indinavir Metoprolol Butilhioscina Atropina Carbamacepina Desipramina Antiparkinsonianos Prednisona Isosorbide Digoxina Aspirina

45 Uso de medicamentos en el embarazo Riesgo FDA D Existen pruebas de riesgo para el feto humano, pero los beneficios potenciales de su uso, pueden ser aceptables.. Enfermedades serias para las cuales no existen medicamentos má seguros

46 Medicamentos con clasificación D Aminoglucósidos Antineoplásicos Inhibidores de la ECA Fenobarbital Primidona Fenitoína Ácido valproico Imipramina Diazepam Midazolam Litio Penicilamina Antitiroideos Colchicina Ergocalciferol Progestágenos

47 Uso de medicamentos en el embarazo Riesgo FDA X Estudios en animales y en humanos han demostrado daño al feto. El riesgo de su uso en el embarazo sobrepasa cualquier beneficio. Su uso está totalmente contraindicado en el embarazo

48 Medicamentos con clasificación X Ribavirina Fluvastatina Pravastatina Simvastatina Quazepam Flunazepam Triazolam Etanol Misoprostol Danazol I 131 y I 125 Mifepristona Estrógenos Noretindrona Anticonceptivos Isotretinoína

49 Cainas

50 AINE NO prescribir después de la semana 32 de embarazo

51 Antibióticos

52 Recomendaciones generales: 1. Indicar solo lo absolutamente necesario 2. Restringir la prescripción aún más en el primer trimestre 3. Informar sobre los peligros de la automedicación 4. Evitar fármacos de reciente aparición 5. Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible 6. Evitar la polifarmacia y/o la poli terapia 7. Revalorar los posible tratamiento cuando se conozca un nuevo embarazo 8. Considerar a toda mujer en edad de procrear como una gestante potencial

53 Comentarios En el embarazo: Considerar cambios fisiológicos y ajustar dosis Valorar beneficio vs riesgo Indicación de lactancia se debe evaluar en forma integral: Binomio MADRE LACTANTE Características del medicamento Ante niveles de medicamentos en leche altos: Evaluar la dosis, las concentraciones en sangre y ajustar dosis

54 Bibliografía Noguerado, M., Perea, B., Labajo, E., Santiago, A., García, F. Seguridad del paciente: prescripción de fármacos en odontología Mujeres embarazadas y en período de lactancia. Cient Dent 2011;8;1:51 60.