Agente causal Epidemiología Fisiopatogenia Datos clínicos Diagnóstico microbiológico Tratamiento Conclusiones

Transcripción

1 Tuberculosis pulmonar Dr. Martín Magaña Aquino 11 Agosto 2009 Presentación Agente causal Epidemiología Fisiopatogenia Datos clínicos Diagnóstico microbiológico Tratamiento Conclusiones 1

2 Agente causal de la tuberculosis ROBERTO KOCH 24 de marzo de 1882 Anunció el descubrimiento del bacilo tuberculoso durante la reunión mensual de la Sociedad de Fisiología de Berlín Tuberculosis Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M.bovis, M.africanum) Infección: Inhalación de aerosoles Ingesta Primera enfermedad que en 1993 la OMS declaró Emergencia global 2

3 La tuberculosis y el agente causal Bacilo Gram positivo, delgado, curvo de 1 a 4 micrones, pared celular compleja Susceptible a la luz solar, el calor y la desecación Parásito estricto, aerobio, de multiplicación lenta Historia natural Exposición a un caso potencialmente contagioso Una vez expuesto el individuo: factores de riesgo que determinan la infección factores de riesgo que determinan la probabilidad que el infectado desarrolle la TB factores de riesgo que determinan la probabilidad que los enfermos mueran por TB 3

4 Figura 1. Fisiopatogenia de la tuberculosis Inhalación n de M.tuberculosis Muerte inmediata Infección de Mtb primaria PPD(-) (PPD+) ) 90% Estabilización (latencia) 10% Enfermedad localizada Diseminación de Mtb Estabilización (latencia) <5% Enfermedad aguda (meningitis, miliar) 5-10% Reactivación (TB post-primaria) primaria) Adaptada de: Clin Microbiol Rev. 2002;15(2): Historia natural de la Infección 1º Enfermedad Progresiva < 5 % Bacteria Reactivación 5-10% Infección latente t 90% Innata PPD - Aguda Específica PPD + Crónica Tuberculosis.2003;83:

5 Mayor riesgo de desarrollar enfermedad TB Dos primeros años tras la infección TB Edad: Primeros meses/años de vida Usuarios de drogas Inmunosupresión Infección por VIH -nivel de CD4- Tratamiento con esteroides, linfomas Diabetes mellitus Epidemiología de la TB Conceptos de importancia 1. Infección PPD positivo- 2. Enfermedad Síntomas y signos- 3. Reinfección a) Endógena b) Exógena 4. Recaída 5

6 El primer contacto... Partículas de 5 u. Contienen M. tuberculosis Infection and Immnity.2003: Epidemiología de la tuberculosis 6

7 Global Tuberculosis Control 2009 EPIDEMIOLOGY STRATEGY FINANCING 7

8 Global Tuberculosis Control 2009 EPIDEMIOLOGY STRATEGY FINANCING 8

9 Global Tuberculosis Control 2009 EPIDEMIOLOGY STRATEGY FINANCING 9

10 Global Tuberculosis Control 2009 EPIDEMIOLOGY STRATEGY FINANCING Global Tuberculosis Control 2009 EPIDEMIOLOGY STRATEGY FINANCING 10

11 Epidemiología global Casos nuevos notificados en 2007 Estimado 9.27 millones (139/100, hab) 4.1 millones casos nuevos bacilíferos 13.7 millones de casos prevalentes Decremento < 1.0% anual 25 % muertes prevenibles 18 % mortalidad (1.9 millones en 2007) 3ª. Causa de muerte años Epidemiología nacional Mexico - Casos nuevos informados 2007 Prevalencia estimada: 45,710 Mortalidad estimada: 4,769 11

12 Epidemiología nacional Casos nuevos notificados 2006: 22,473 Estimaciones de la OMS 1990 Incidentes 51,467 Prevalentes 85,521 Mortalidad 8, Incidentes 22,473 Prevalentes 26,711 Mortalidad 2,128 Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades graves El compromiso: Haber detenido y comenzado a reducir la incidencia de la tuberculosis Tasa de incidencia y de mortalidad por tuberculosis, Metas 2015 Incidencia: 5.6 Mortalidad: Tasa por 100,000 habitantes Incidencia Mortalidad

13 Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades graves Incidencia y mortalidad por tuberculosis, 2003 Mortalidad: Tasa por 100,000 habitantes Mortalidad alta e incidencia baja Mortalidad e incidencia alta BC Nal = 3.2 Mortalidad e incidencia baja Oax Ver SLP Coah Son Chh Tab Sin BCS Ags Yuc Qro Cam Pue Dgo Col Jal QRR Zac Mich Hgo Mor Méx Gto D.F. Tlax Nay NL Gro Chis Tam Mortalidad baja e incidencia alta Nacional = 16.7 Incidencia: Tasa por 100,000 habitantes Diagnóstico de la Tuberculosis 13

14 Que se Necesita para hacer un Dx de TB? Necesario incluir la TB en el Diagnóstico Diferencial de las condiciones clínicas que hagan sospechar TB: Virtualmente siempre en presencia de síntomas respiratorios y signos sistémicos Necesidad de Pruebas SENSIBLES: Síntomas clínicos, Rx Tórax, histopatología Necesidad de Pruebas ESPECIFICAS: Bacteriología Diagnóstico de la enfermedad 1. Valoración Clínica Clínica 2. Microbiología Microbiológica 3. Radiología Radiológica 4. Prueba de la Tuberculina Histopatológica 5. Anatomía Patológica 6. Métodos No Convencionales Contactos 14

15 Manifestaciones clínica de la tuberculosis Depende de la localización Pulmonar Pleural, linfática, urogenital, osteoarticular, meníngea Cualquier órgano o tejido puede afectarse Diseminada o miliar. Más frecuente en SIDA y otras inmunodeficiencias Diagnóstico de tuberculosis en niños Datos clínicos Datos epidemiológicos Criterio radiológico Dificultad para obtener muestras 15

16 Datos clínicos de tuberculosis Tos con expectoración durante más de 2 semanas Otros síntomas Respiratorios Hemoptisis, disnea, dolor torácico Generales Astenia, hiporexia, pérdida de peso Febrícula vespertina, fiebre, sudoración profusa De otros órganos: Depende de la localización 16

17 Porque, de entre todos los Síntomas de la TB, se seleccionan los SR como base de la Detección? - Porque son los Síntomas más Frecuentes (Tos y/o Expectoración prolongada) de la forma de TB más Frecuente (TB Pulmonar) - Porque son los Síntomas que más Contagian (Tos) de la forma de TB que más Contagia (TB Pulmonar) La Búsqueda Pasiva de los Sintomáticos Respiratorios (Tos y/o Expectoración +15d) es una labor Fundamental en la Detección de Casos 17

18 Es Necesario PENSAR en TUBERCULOSIS 18

19 La TB no conoce Fronteras Diagnóstico microbiológico de la tuberculosis 19

20 Microbiología de la TB 1. Examen directo: BAAR 2. Cultivo Estandard de Oro a) Identificación de especies b) Prueba de sensibilidad 3. Otras técnicas diagnósticas 20

21 Frecuencia Métodos Diagnósticos para TB Pulmonar, dependiendo del Número de BK AFB per ml of sputum Baciloscopia Poor microscopy Mala (30%) Rx y Clínica (15%) X-Ray and clinical (15%) BK por ml de Esputo Culture, PCR (85%) Cultivo, PCR (85%) Excellent Baciloscopia microscopy Excelente (65%) Microbiología de la TB Limitaciones de las baciloscopias Requiere de una carga bacilar elevada 1x10E410E4 No específica para M. tuberculosis Requiere de expertos El paciente debe regresar a las horas para la lectura Anergia 21

22 Número de muestras requeridas Tres vs. Dos Estudio retrospectivo, o 246 pacientes con cultivo (+) 120 pacientes tres muestras Sólo en 5, la muestra positiva fue la tercera Estudio restrospectivo 42 pacientes con recaída de la enfermedad 36 (81%) desde la primer muestra fue positiva 1 en la segunda 0 en la tercera J Clin Microbiol 2000, 38:4285 Pruebas de liberación de interferón gamma (IFN-γ) QuantiFERON Gold y T-Spot-TB Células T sensibilizadas con con antígenos de tuberculosis producirán IFN-γ cuando reencuentran antígenos de tuberculosis La producción de niveles alto indica infección Antígenos no compatidos por BCG ni con micobacterias no tuberculosas Pai, Clin Infect Dis 2007;44:74 22

23 Diagnóstico de la tuberculosis Histopatología Radiología de la Tuberculosis 23

24 Porcentaje de BK+, confirmada por Cultivo, según severidad de la Rx 100% 90% Kim et al. Am Rev Respir Dis 1984; 129: % 80% 70% 68% 64% 75% 60% 50% 45% 40% 35% 30% 20% 10% 0% Minimal Enfermedad disease Mínima (n=81) (n=81) +/- +/- Avanzada, advanced, No non-cavitary Cavitaria (n=157) +/- +/- Avanzada, advanced, cavitary Cavitaria (n=131) (n=131) Far advanced, Muy Avanzada, non-cavitary No Cavitaria (n=88) (n=88) Far advanced, Muy cavitary Avanzada, (n=520) No Cavitaria (n=520) Total TOTAL cohort (n=977) 24

25 Manifestaciones Clínicas de TB. Importancia en el Seguimiento de los Enfermos y en la Sospecha de Fracaso 25

26 Uso del PPD Infección latente vs enfermedad activa Una prueba positiva no significa enfermedad Una prueba negativa no descarta enfermedad Indicaciones Estudio de contactos Personal de riesgo (niños, inmunodeprimidos, trabajadores de la salud) Quimioprofilaxis 26

27 Tratamiento de la tuberculosis Antecedentes de tratamiento Nunca tratado Nuevo o sin tratamiento antituberculoso previo Tratamiento previo Recaída Abandono recuperado Fracaso al esquema primario Crónico Paciente BK (+) después de un retratamiento supervisado. 27

28 Bases bacteriológicas del tratamiento de la TB Asociación de fármacos Tratamiento prolongado Fase intensiva, fase de mantenimiento Administración en dosis única Tratamiento Estrictamente Supervisado (TAES) TRATAMIENTO ACORTADO ESTRICTAMENTE SUPERVISADO 28

29 Pirámide de éxito terapéutico Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, 27 sep 2005 Tratamiento primario acortado En personas que pesen menos de 50 kg las dosis serán por kilogramo de peso en dosis máxima y con fármacos en presentación separada Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, 27 sep

30 Pirámide de éxito terapéutico Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, 27 sep 2005 Pirámide de éxito terapéutico Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, 27 sep

31 Fármacos antituberculosos de primera línea Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, 27 sep 2005 Fármacos antituberculosis de segunda línea Aminoglucósido Amikacina, kanamicina Pirazinamida Polipéptidos Capreomicina Fluoroquinolonas Ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino Tioamidas Etionamida, protionamida Análogos de serina Cicloserina Otros: tiacetazona, PAS TOXICIDAD POTENCIA Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, 27 sep

32 Conclusiones La tuberculosis es una enfermedad aún fuera de control Los principales síntomas clínicos son respiratorios (tos crónica con expectoración) El método más accesible para el diagnóstico es la baciloscopía, el estándar de oro es el cultivo El primer tratamiento: oportunidad de oro La mejor estrategia de tratamiento y para evitar la resistencia es TAES 32