1 VALORACIÓN NUTRICIONAL INTEGRA

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1 1.5. BIOQUÍMICA NUTRICIONAL 1 VALORACIÓN NUTRICIONAL INTEGRA Parámetros bioquímicos 1. Hidratos de Carbono Por su alta prevalencia, el tipo de paciente más habitual es aquél con resistencia a la insulina debida a su sobrepeso. La elevación de la glucosa en ayunas en sangre venosa, no en sangre capilar, por encima de 100 mg/dl pueden permitir detectar, en una fase precoz y reversible, su dificultad metabólica, cuando aún está lejos del desarrollo de un cuadro de diabetes mellitus, en el que se superan los 126 mg/dl en ayunas. Analíticamente los criterios aceptados de diagnóstico de Diabetes son cuatro: Síntomas de hiperglucemia más una concentración ocasional de glucosa de 200mg/dl o Glucosa en ayunas > 126 mg/dl en sangre venosa o Glucosa 2h después de sobrecarga con 75 g de glucosa >200 mg/dl o Hemoglobina glicosilada (HbA1c) > 6.5 %. Entre estas pruebas, la Sobrecarga oral de glucosa reproduce de forma controlada lo que sucede cuando ingerimos hidratos de carbono. La glucemia se eleva y provoca una secreción de insulina que favorece la captura de la glucosa circulante por los tejidos. Ahora bien, si en dos horas no se normaliza la glucosa, expresa un estado de resistencia a la insulina, hasta el extremo del cuadro de diabetes, en que la glucemia a las dos horas supera en sangre los 200 mg/dl. Es muy interesante el significado que presenta el análisis de la Hemoglobina glicada, ya que es proporcional a la exposición acumulada de las proteínas a glucosa a lo largo del tiempo. Esto permite tener en un solo análisis la información de la glucemia media durante los últimos dos o tres meses. Otra circunstancia que con frecuencia encontramos son los estados de intolerancia a lactosa o fructosa. Cuando no los absorbemos correctamente, las bacterias intestinales los consumen y producen hidrógeno que luego eliminamos por el aliento. Por tanto, analizando el hidrógeno en el aire espirado, podemos decir si se han absorbido correctamente o no estos azúcares. 2. Lípidos

2 El metabolismo alterado de los lípidos se vincula a enfermedades cerebrovasculares. La dieta con alto contenido graso, así como alteraciones endógenas o cuadros secundarios a otras enfermedades contribuyen a elevar los triglicéridos y el colesterol en sangre. De ellos, el parámetro más popular asociado al riesgo de enfermedad coronaria es el colesterol. Sin embargo, la información que incluye es múltiple, por lo que no es el dato más informativo. Los lípidos circulan en la sangre unidos a proteínas. El colesterol está presente especialmente en dos de esos complejos, denominados de alta y baja densidad, HDL y LDL, respectivamente o, popularmente, colesterol bueno u colesterol malo. Las partículas HDL retiran colesterol de la circulación y lo conducen al hígado, por lo que su actividad es protectora de la salud, mientras que las LDL transportan colesterol a los tejidos y en distintas circunstancias pueden prologar su permanencia en circulación, lo que contribuye a su depósito en la pared de las arterias y al desarrollo de placas de ateroma y arterioesclerosis. El aumento de LDL y la disminución de HDL contribuyen por separado a lo que denominamos riesgo vascular. Por eso, en la valoración de colesterol total puede pasar desapercibida la descompensación entre estas dos principales lipoproteínas. Los triglicéridos son otro factor independiente de daño vascular y su aportación se suma a otras alteraciones metabólicas, como la hipertensión, obesidad o la resistencia a insulina en el conjunto del síndrome metabólico, y a la existencia de antecedentes familiares y a hábitos de vida, como el sedentarismo o el hábito tabáquico. Hay estudios muy extensos que combinan factores clínicos y ambientales de daño arterial y los convierten en calculadoras de estimación del riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares. Uno de los estudios más destacados es el Framingham, que nos da la probabilidad de infarto de miocardio a diez años, conociendo la edad y sexo del individuo, su nivel de HDL-colesterol, tensión arterial y consumo de tabaco. Otra combinación de indicadores de riesgo asociado a una mayor morbimortalidad es el Síndrome Metabólico, en el que se combinan cinco factores. El incumplimiento en tres o más de ellos eleva claramente la incidencia de accidentes vasculares. Esos cinco factores son: Obesidad abdominal: circunferencia abdominal > 102 cm en hombres >88 cm en mujeres TG >150 mg/dl HDL colesterol < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres. y

3 Presión arterial > mmhg Glucemia basal en ayunas > 100 mg/dl Podemos añadir otras alteraciones fisiopatológicas que contribuyen a la enfermedad vascular, como es el estado proinflamatorio en el que se encuentra el paciente y que se expresa analíticamente en el incremento de algunos marcadores de inflamación. El más sensible de ellos es la Proteína C Reactiva. 3. Proteínas 1. Proteínas plasmáticas La concentración sérica de las proteínas es un reflejo de las proteínas viscerales. Estas moléculas pueden tener un destino estructural, pero hay que tener presente que no existen depósitos de reserva energética ni almacenamiento movilizable de proteínas, como lo hay de hidratos de carbono y de lípidos. Esta singularidad permite, en determinadas moléculas, una cercanía entre la síntesis y su detección en circulación que les confiere un poder informativo que no encontramos en otros principios. Las proteínas circulantes son de síntesis hepática casi en su totalidad. Podemos exceptuar las inmunoglobulinas y hormonas peptídicas. El nivel plasmático, entre 6,6 y 8 g/dl, da una idea de la importancia metabólica que supone su síntesis. Otras funciones, como el mantenimiento de la presión oncótica, no quedan tan claramente reflejadas en su concentración, dado que suponen menos del 0,5 % de la concentración osmolal de solutos. Aún así, los estados de hipoproteinemia justifican por sí solos el desarrollo de edemas. 2. Albúmina Constituye entre el 40 y el 60 % de la masa de proteína plasmática. Es un marcador habitual del estado nutricional, aspecto vinculado a su alta concentración y a su vida media de poco menos de tres semanas. Entre sus funciones, destaca el mantenimiento de la presión oncótica, dada su concentración, el transporte de hormonas, cationes, ácidos grasos y fármacos, y la posibilidad de constituir una fuente importante de aminoácidos para la síntesis tisular de otras proteínas. Por su tamaño, 69 kda, está por encima del poro efectivo de filtración renal, de modo que su presencia en orina es un indicador temprano de daño estructural de la membrana basal glomerular. Como marcador de estados de desnutrición, vemos disminuida su concentración plasmática en el daño hepático que cursa con insuficiencia metabólica y en la baja disponibilidad de

4 aminoácidos esenciales procedentes de la dieta. Así mismo, dentro de la llamada reacción de fase aguda, la reorientación del metabolismo hepático hacia la síntesis de moléculas con acción antiproteasa, opsonizantes y antioxidantes, se acompaña de una menor síntesis de albúmina. El desequilibrio del cociente albúmina/globulinas modifica las características de viscosidad del plasma, haciendo más sencilla la sedimientación eritrocitaria, lo que queda reflejado en la velocidad de sedimentación globular. Este parámetro analítico describe en estos casos las nuevas prioridades de síntesis de proteínas con alta sensibilidad y muy baja especificidad. Para la diferenciación del componente nutricional y del componente inflamatorio de la hipoalbuminemia nos puede ayudar el análisis simultáneo de Proteína C Reactiva, molécula de síntesis temprana en condiciones de estrés tisular. 3. Prealbúmina (transtiretina) Esta proteína tiene una vida media de 2-3 días. En la electroforesis, migra por delante de la albúmina. Su tamaño molecular es de 35 kda, lo que le permite filtrarse sin dificultad en el glomérulo renal. Gran parte del filtrado se recupera y se degrada en el túbulo, de modo que en el fallo funcional tubular, aparece en orina en concentración aumentada. Entre sus funciones destaca el transporte de tiroxina. La proteína está constituída por cuatro subunidades que hacen un bolsillo, en el que se unen la T4 y la T3. Supone aproximadamente el 10 % del transporte de estas hormonas. La concentración plasmática de Transtiretina es muy sensible a estados incipientes de desnutrición, de baja disponibilidad de aminoácidos o de estrés metabólico, lo que le confiere un claro significado en la detección precoz de problemas nutricionales, así como en la detección de respuesta a medidas correctoras. 4. Proteína transportadora de retinol Forma complejos equimolares con la prealbúmina. Como su nombre indica, une retinol para su transporte sanguíneo, impidiendo que sufra cambios por oxidación. Se sintetiza en respuesta a la presencia de retinol y, como la prealbúmina, se filtra en el glomérulo y se recupera o degrada en el túbulo renal, aunque la tasa de eliminación urinaria sea menor que lo que se podía esperar por los complejos con Transtiretina. Su peso molecular es reducido (21 kda), así como su vida media, inferior a medio día; la molécula contiene numerosos aminoácidos esenciales, en particular Trp, y la masa circulante de esta proteína es pequeña: son tres condiciones que le confieren su gran sensibilidad diagnóstica. Por todo ello se erige en marcador de aporte reciente,

5 y no propiamente de la composición corporal. Se utiliza menos que la prealbúmina, por su dependencia del retinol y porque ofrece una información similar. Su síntesis hepática es dependiente de zinc. 5. Transferrina Se sintetiza en dependencia inversa a la existencia de hierro libre en circulación. Es una proteína de unos 8-9 días de vida media, intermedia entre prealbúmina y albúmina, que sufre cambios inespecíficos en la reacción de fase aguda. Su actividad es la del transporte de ión férrico, que satura una tercera parte de su capacidad en condiciones normales. 6. Factor de crecimiento semejante a insulina tipo I Su vida media es de seis horas. Disminuye en la desnutrición y en la deficiencia de zinc. 7. Indice creatinina-altura La creatinina se produce espontáneamente a partir de la creatina existente en músculo. Procede de aminoácidos y es una molécula final, de excreción glomerular. No se influye por la dieta, por el estado de hidratación ni por la enfermedad hepática y es el parámetro más utilizado para valorar la función glomerular renal. Su valor se obtiene por expresión porcentual de la creatinina excretada por el sujeto estudiado respecto a la que excretan personas sanas de igual sexo y talla. 8. Minerales y vitaminas Entre los elementos traza de carácter esencial, los más valorados en casos de desnutrición son el zinc, cobre, hierro y selenio. Su análisis se realiza habitualmente en plasma, si bien esta muestra puede no ser la más adecuada en algunas ocasiones, dados sus cambios en función de la hora del día, del nivel de proteínas, de la ingesta, etc. Sería más adecuado recurrir, según los casos, al análisis en leucocitos, biopsia tisular o pelo. Se ha recurrido también para evaluar los estados carenciales al análisis de enzimas o moléculas que requieren algunos cationes para ser funcionales. Es el caso de la fosfatasa alcalina, que es dependiente de zinc; la ceruloplasmina que se expresa en mayor cantidad, aunque con menor actividad ferroxidasa, en el déficit de cobre, o la glutatión peroxidasa, que incluye selenio en su molécula. Con la excepción del hierro, los déficits severos de estos iones no se observan en nuestro medio, si bien se encuentra parcialmente reducida su reserva en situaciones de compromiso nutricional, pacientes oncológicos, alimentación parenteral, grandes quemados, etc.

6 Es más frecuente la depleción de los depósitos de hierro. A pesar de las medidas que establece el organismo tendentes a reciclarlo, las pérdidas continuadas por problemas hemorrágicos, el secuestro tisular en cuadros prolongados de tipo inflamatorio y los problemas absortivos a nivel intestinal hacen de la deficiencia de hierro y de la anemia derivada una situación de muy alta prevalencia en todo el mundo. Con respecto a las vitaminas, las manifestaciones clínicas derivadas de su déficit han dejado de ser, en gran medida, tan severas como en otros tiempos. Sin embargo, con algunas de ellas podemos decir que se ha afinado más en el conocimiento de su implicación en procesos fisiológicos concretos. Hay que destacar la gran afición que existe de utilizar suplementos nutricionales vitamínicos, o mixtos con elementos traza, que superan la limitación que pueda existir en la dieta. Entre las vitaminas liposolubles, sólo la vitamina D tiene un seguimiento analítico que podemos considerar frecuente o habitual, si bien en pocas ocasiones su déficit es de origen nutricional y sí vinculado a estados de insuficiencia renal que limitan la síntesis del derivado activo, el 1,25 dihidroxicolecalciferol. Junto a éste, se valoran también el precursor hepático 25-hidroxicolecalciferol y el metabolito inactivo renal 24,25 dihidroxi-colecalciferol. Respecto a las vitaminas hidrosolubles, las que requieren una mayor atención analítica, especialmente en determinadas poblaciones, son el ácido fólico y la vitamina B12. El déficit de ácido fólico en las fases tempranas de la gestación se asocia a una mayor incidencia de alteraciones del tubo neural y el déficit de B12 es la causa más frecuente de las anemias macrocíticas megaloblásticas, detectables por el alto volumen corpuscular medio eritrocitario. Además del análisis plasmático e intraeritrocitario de ambas vitaminas, el test de Schilling permite discriminar carencias de vitamina B12 por déficit del factor intrínseco producido en mucosa gástrica o por un problema absortivo intestinal. 9. Recuento de linfocitos En los estados de desnutrición y según su severidad, la concentración de linfocitos disminuye. Detección precoz de la malnutrición (valoración nutricional transversal) Los criterios clínicos de evaluación del estado nutricional consideran los hábitos alimentarios y las manifestaciones asociadas a enfermedad (anorexia, fiebre, diarreas o alteraciones funcionales), además del peso y la altura. Junto

7 a éstos, se valoran criterios antropométricos, como pliegues cutáneos y circunferencias musculares. Se han señalado anteriormente los parámetros bioquímicos más habituales en la detección de desnutrición. Su aplicación práctica, no obstante, no puede ser mecánica, sino que se debe valorar el entorno fisiopatológico; en particular, la función hepática, la función renal y los cuadros con componente inflamatorio. Se han establecido y valorado estadísticamente cuestionarios breves dirigidos a ancianos, pacientes crónicos e ingresados que han dado muy buen resultado en la clasificación preliminar de sujetos con estado de desnutrición: Por ejemplo,malnutrition Screening Tool está basado en dos preguntas sobre la pérdida de peso y de apetito; Mini Nutricional Assessment es un cuestionario sobre aspectos antropométricos, estado general, dieta y autopercepción de salud. La Valoración Subjetiva Global (VSG) controla variables como la ingesta y su asimilación, la existencia objetiva de efectos de la desnutrición y los requerimientos nutricionales de la enfermedad subyacente. La combinación de alguno de estos cuestionarios con las pruebas analíticas que hemos comentado mejora claramente el valor predictivo de los resultados anómalos. Valoración nutricional de seguimiento El paciente en estado de malnutrición reconocido, una vez sometido a las medidas terapéuticas correspondientes, debe someterse a un seguimiento cercano que permita evaluar la respuesta orgánica. Entre las pruebas analíticas, los parámetros más sensibles para este fin son los de muy corta vida media, como la Prealbúmina (transtiretina), que reflejan cambios muy recientes, de modo que puede sintetizarse ante la disponibilidad de los aminoácidos necesarios y una vez paliadas otras prioridades metabólicas del paciente. Avanzada la recuperación, el nivel de albúmina y de proteínas totales se normalizará. En algunas ocasiones, la información analítica nos permite cuantificar cada uno de los pasos que llevan a la corrección del déficit nutricional. Como ejemplo, la anemia ferropénica puede mostrarnos el mayor número de posibilidades. Evidentemente, la corrección plena de la carencia de hierro no tiene lugar hasta que se normalizan los depósitos del catión en forma de ferritina, pero, antes de que llegue ese momento, el aporte exógeno habrá permitido que la síntesis de hemoglobina, es decir, la molécula que incluye el hierro en su estructura, se vaya normalizando. Tenemos por tanto el indicador analítico de que clínicamente vamos por el buen camino.

8 Ahora bien, la vida media de la hemoglobina circulante está entre 60 y 120 días. Los hematíes de pequeño volumen corpuscular (VCM), microcíticos, y con baja concentración media de hemoglobina intracelular (CHCM), hipocrómicos, que se pusieron en circulación en momentos de baja disponibilidad de hierro, siguen en circulación, sin ser sustituidos hasta que se cumpla su vida media. Entre tanto, la eficacia del hierro administrado no quedará demostrada por el nivel sanguíneo de hemoglobina, dependiente de la absorción intestinal, ni por la concentración de transferrina, regulada por la concentración del metal, sino por los nuevos hematíes que se incorporan a circulación y, concretamente, por su concentración de hemoglobina. Los parámetros que nos sirvieron para el diagnóstico de anemia ferropénica (VCM, CHCM y ferritina) no son sensibles de cara a la evaluación de la respuesta terapéutica. En su lugar, la concentración de hemoglobina en reticulocitos y la concentración total de hemoglobina serán mejores indicadores de la recuperación funcional de la vía en que participa el hierro. Índices pronósticos de evaluación nutricional La tasa de fallecimientos en el postoperatorio en pacientes con buen estado nutricional no alcanza el 5%. Según algunos estudios, en pacientes desnutridos la probabilidad de fallecimiento en el postoperatorio alcanza el 40 %. Por sí solas, estas cifras evidencian la necesidad de definir el riesgo de morbimortalidad asociado a los estados de desnutrición. Se presentan a continuación algunos índices pronósticos que combinan parámetros analíticos con índices antropométricos: 1. Indice pronóstico nutricional (IPN) IPN = 158 (16.6 * A -g/dl-) (0.78 * PT -mm-) (0.2 * Trf -mg/dl-) (5.8 * HR) A: Albúmina Trf: Transferrina PT:Pliegue tricipital HR: Hipersensibilidad retardada a antígenos IPN> 40. Sensibilidad de 89 % en la predicción de sepsis. 2. Indice nutricional de riesgo (INR)

9 INR = (1.519 * A -g/l-) + (41.7 * PP) A: Albúmina PP: cociente peso actual/peso habitual INR > 100: No malnutrición INR = : Ligera malnutrición INR = : Moderada malnutrición INR < 83.5: Malnutrición grave. 3. Indice pronóstico inflamatorio y nutricional (IPIN) IPIN = (PCR -mg/l-) * alfa-ga -mg/l-) / (PA -mg/l- * A -g/l-) PA: Prealbúmina A: Albúmina IPIN < 1: Buen pronóstico IPIN > 1: Complicaciones