Asesores Dr. José Fernando De La Garza Dr. Alberto Moreno Dr. Aurelio Martínez Dr. Guillermo Salinas Residente Dr. Carlos Reyes De Cáceres RIV

Transcripción

1 FRACTURAS DEL HOMBRO, DIÁFISIS HUMERAL Y LUXACIÓN GLENOHUMERAL EN EL PACIENTE PEDIATRICO Asesores Dr. José Fernando De La Garza Dr. Alberto Moreno Dr. Aurelio Martínez Dr. Guillermo Salinas Residente Dr. Carlos Reyes De Cáceres RIV

2 FRACTURAS DE LA CLAVÍCULA

3 ANATOMÍA Clavícula El 1º en osificar y el ultimo en cerrar Osificación intramembranosa 2 centros secundarios de osificación Centro medial : osificación de 18 años a 25 años. Cóncavo en su tercio externo, convexo en sus dos tercios internos. Unión de estos, la mas frágil Lig costoclaviculares Lig Coracoclaviculares Disco articular

4 Generalidades 90% de las fracturas obstétricas 8 a 15% de todas las fracturas pediátricas 76 a 85% son en tercio medio Tercio externo 10 a 21% Tercio medial 3 a 5%

5 Mecanismo de lesión Parto Caídas con la extremidad extendida o sobre el hombro Golpes directos

6 Diagnostico Fx del nacimiento Pseudoparalisis Moro asimétrico Fx diafisiarias Historia clínica Tallo verde Desplazamiento completo Deformidad Hombro caído Edema local Crepitación

7 CASO 1

8

9 Fx extremo medial Lesión fisiaria Anterior: Deformidad puntiaguda palpable Posterior: Depresión del extremo medial de la clavícula Graves complicaciones

10 Fx del extremo lateral Lesión fisiaria Dolor Edema sobre la A. AC Deformidad Tecla

11 Radiología Fx tercio medio Radiografías AP Fx extremo medial Rx de Serendipity 40º inclinación cefálica TC Fx del extremo lateral Rx AP de hombro con técnica de tejidos blandos centrada en la A. AC Rx con estrés (Tipo I y II) Rx axilar (tipo IV)

12 Tratamiento Fx obstétricas Manejo gentil Observación Pseudoparalisis: Inmovilización algodonada 2 semanas Diafisiarias Inmovilización con Vendaje en 8 o arnés para clavícula. 4 semanas Desplazamientos muy severos Reducción cerrada e inmovilización Reducción abierta: riesgo cutáneo inminente, fx abierta, lesión neurológica.

13 Fx del extremo medial Desplazamiento anterior o D. posterior sin evidencia de daño visceral: Inmovilización Compromiso visceral: Reducción cerrada o abierta

14 Fx del extremo lateral Tipo I, II y III en menores de 15 años Conservador Tipos IV, V y VI Reducción abierta y reparación de la funda perióstica

15 Complicaciones Lesión neurovascular Muy rara Fuerza directa o en fx conminuta Compresión de la vena subclavia 1 caso con fx tallo verde No unión

16 CASO 2

17 CASO 3

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22 FRACTURAS DE LA ESCAPULA

23 Anatomía Cuerpo, espina, cuello, glenoides, coracoides y acromion. Osificación intramembranosa Núcleos de osificación Cuerpo: 3 Coracoides: 2 Acromion: 2 a 5 Glenoides: 1

24 Generalidades 1 % de todas las fracturas Asociada a traumatismos graves Contusiones pulmonares Hemotorax, neumotórax Fracturas vertebrales torácicas Fracturas costales

25 Mecanismos de lesión Trauma directo Alta energía Contracturas enérgicas del bíceps Fuerzas transmitidas por la cabeza humeral

26 Sintomatología Dolor Edema Mas del 75% con lesiones asociadas 14% de mortalidad

27 Clasificación Cuerpo y espina 50%

28 Radiología AP verdadera de hombro CT

29 Tratamiento La mayoría se manejan conservadoramente Inmovilización en cabestrillo Iniciar movilidad a la 2ª semana Quirúrgico Fracturas muy desplazadas intraarticulares Fracturas inestables del cuello Cuello con clavícula Cuello y espina

30 Complicaciones Inestabilidad glenohumeral Pinzamiento subacromial Condiciones asociadas Fracturas costales Contusión pulmonar Hemo o neumotórax

31 FRACTURAS DEL HUMERO PROXIMAL

32 ANATOMÍA Humero proximal 3 centros de osificación secundaria Cabeza (4 a 6 meses) Troquin (3 años) Troquiter (5 años) Los 3 coalescen a los 7 años Cierre fisiario de los 14 a los 18 años 80% del crecimiento total del humero.

33 Musculatura Troquiter Supraespinoso, Infraespinoso Redondo menor Troquin Subescapular

34 Generalidades Epidemiologia 1.2 a 4.4 en cada 10,000 por año Menos del 5% de las fracturas pediátricas Gran potencial de consolidación y remodelación Buen pronostico

35 Mecanismo de lesión Parto Hiperextension o rotación al pasar el canal del parto Niños de gran tamaño Presentación de nalgas

36 Fracturas en la niñez y adolescencia Traumático Vehículos de motor Actividades deportivas(50%) Impacto directo en hombro Impacto indirecto Patológicas Tumores Radiación Caída con mano extendida

37 Maltrato infantil

38 Signos y síntomas Recién nacidos Pseudoparalisis Irritabilidad Niños mayores Historia clínica Deformidad Dolor, tumefacción, equimosis. Rotación interna Limitación

39 Radiología Recién nacidos Epífisis visible hasta los 6 meses. Cambios en la relación espacial Ecografía y TAC Niños mayores Proyección AP y Axilar lateral Proyección lateral transtoracica o en Y

40 Clasificación Anatómica Fisis, Metáfisis, Troquin, Troquiter Salter y Harris Tipo I. Menores de 5 años Tipo II. Por encima de los 11 años Tipo III. Asociadas a luxación Tipo IV.

41 Por desplazamiento (Neer- Horowitz) Grado I. Desplazamiento menor a 5 mm Grado II. Desplazamiento de 1 tercio Grado III. Desplazamiento de 2 tercios Grado IV. Desplazamiento completo

42 Tratamiento Obstétricas Reducción suave, sin anestesia Inmovilizar miembro superior pegado al cuerpo Consolidación en 2 a 3 semanas

43 Niños mayores Grados I y II Inmovilización sin reducción No importa la edad Movimientos pendulares la 2ª semana

44 Grados III y IV Menores de 6 años Igual que grado I y II Mayores de 6 años Intentar reducción cerrada con sedación conciente Inmovilizar 2 a 3 semanas de inmovilización e iniciar ejercicios de movilidad

45 Perdida de la reducción Únicamente inmovilizar Asegurar a la familia el potencial de remodelación

46 Técnica de reducción cerrada Tracción longitudinal, seguida de abducción y flexión

47 Tx quirúrgico Fx abiertas Fx intraarticulares Clavos o tornillos Evitar cruzar la fisis con implantes roscados Lesión neurovascular Politraumatizados Fracturas muy desplazadas en niños mayores de 12 años (Rockwod and Wilkins)

48 Técnica Manipulación de fragmentos Abducción a 135º, flexión a 30º y tracción longitudinal 2 o 3 clavos percutáneos.062 Alternativamente clavos flexibles intramedulares Remover 3 semanas después Iniciar movimientos pendulares inmediatamente

49 Complicaciones Muy raras Acortamiento Varo Lesión del plexo braquial Transitorios 6 meses Migración de implantes Cierre fisiario Osteonecrosis de la cabeza humeral

50 M 9 años

51 M 11A AGUDO 18 meses 28 meses 6 años

52 M 14a

53 LUXACIÓN TRAUMÁTICA GLENOHUMERAL

54 Anatomía Capsula Del anillo glenoideo y labrum a cuello anatómico Engrosamientos: ligamentos anteriores glenohumerales Ligamento antero inferior

55 Generalidades Muy rara en niños Se incrementa la incidencia con la adolescencia

56 Mecanismo de lesión Anteriores las mas comunes (90%) Fuerza sobre el brazo en abducción y rotación externa Deportes de contacto, caídas Posteriores 2 a 4% Trauma violento directo o indirecto en aducción, rotación interna y flexión Accidentes

57 Diagnostico Actitud de sostener el brazo en abducción y rotación externa Aplanamiento Deformidad, Dolor, tumefacción Exploración neurológica Obstétricos: irritabilidad, pesudoparalisis

58 Luxación erecta

59 Radiología Radiografía simple AP, axilar y lateral de escapula Proyección lateral de West Point Lesión de Bankart Lesión de Hill-Sacs TAC y RMN

60 Tratamiento Reducción cerrada inmediata Sedación conciente Técnicas Traccioncontratraccion Hipocrática Stimson Modificada Manejo postreduccion Inmovilización por 3 semanas

61 Tx quirúrgico Luxaciones expuestas Luxaciones irreductibles Fracturas intraarticulares Recidivas múltiples

62 Complicaciones Inestabilidad recurrente 70% a 100% Fracturas Rodete (Bankart) Cabeza Hill-Sacs Lesión neurovascular Osteonecrosis de la cabeza

63 FRACTURAS DIAFISIARIAS DEL HUMERO

64 FRACTURAS DIAFISIARIAS DEL HUMERO Anatomía Cilíndrico Aplanado en su extremo distal Medialmente: Nervio cubital, mediano y arteria y vena humeral Nervio radial

65 Epidemiologia 10% de las fracturas de humero 2% a 5.4% de todas las fx pediátricas 2 picos Menores de 3 años Mayores de 12 años Parto 0.34%

66 Mecanismo de lesión Parto Presentación de nalgas Macrosomicos Maltrato infantil 12% de todas las fracturas Niños mayores Impacto directo por caídas, accidentes, armas de fuego Patológicas Quiste óseo Displasia fibrosa

67 Clasificación Anatómica Tercio proximal, medio y distal

68 Signos y síntomas Dolor Tumefacción Deformidad Recién nacidos Seudo parálisis Reflejo de moro asimétrico

69 Radiología RX simples AP y Lateral Fx de Holstein- Lewis

70 Tratamiento Fx obstétricas Inmovilización de 1 a 3 semanas. Velpeau No se requiere reducción

71 Fx en niños mayores Alineación aceptable Menos de 5 años: hasta mas de 70º de angulación y desplazamiento completos De 5 a 12 años: de 40º a 70º de angulación Mas de 12 años: hasta 40º de angulacuon. Se permite 1 a 2 cm de acortamiento en bayoneta

72 Tratamiento no quirúrgico Cabestrillo o vendaje FX en tallo verde Férula en U Yeso Braquial colgante Preferentemente en mayores de 12 años Yeso toracobraquial Férulas funcionales Resultados excelente

73 Tratamiento quirúrgico Indicaciones Fx expuestas Politraumatizados Fx bilaterales Lesiones arteriales Sx compartamental Fx patológicas

74 Reducción abierta y fijación interna Fijación con clavos flexibles intramedulares Fijación externa Fx abiertas graves, perdida de tejido

75 Complicaciones Consolidación defectuosa Obesos Pseudoartrosis Adolescentes mayores Osteogenesis imperfecta Parálisis nerviosa Radial (2.4 a 20%) 78 a 100% de recuperación con manejo conservador

76 Sx compartamental Poco frecuente Lesión vascular Infección Discrepancia longitudinal Hipercrecimiento en 81% Generalmente menor a 1 cm Mas de 3 cm: Elongación. Otras Distrofia simpática

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