Lupus eritematoso sistémico. Dr Pedro Sandaña

Transcripción

1 Lupus eritematoso sistémico Dr Pedro Sandaña

2 Lupus eritematoso sistémico Prototipo de enfermedad autoinmune. Formación de autoanticuerpos, presencia de complejos inmunes y desarrollo de una reacción inflamatoria. Poco frecuente, prevalencia: 1:1000 a 1:1600. Predomina mujeres jóvenes (20-30 años), 7 M : 1 H. Principales órganos blanco: piel, riñón, serosas, SNC. Exacerbaciones y remisiones.

3 Lupus eritematoso sistémico: Etiología Genética: HLA, déficit genéticos de componentes del complemento o del sistema inmune. Alta concordancia gemelos monocigóticos (14-57%). 5-12% parientes puede tener LES. Factores hormonales: Aumento de la conversión de estrógeno y de estradiol a metabolitos con actividad estrogénica mantenida que estimulan el sistema inmune. Factores ambientales: Drogas que causan LES símil. Luz UV desencadena episodios de actividad en el LES.

4 Lupus eritematoso sistémico: Etiología Anormalidades inmunológicas: pérdida de la autotolerancia. Disminución células T citotóxicas y T supresoras (que son las que inhiben la respuesta inmune). Aumento de células T helper CD4. Activación policlonal de células B en etapas precoces del LES.. Vida prolongada de células B (defectos apoptosis y/o deficiencias del complemento ). Defectos en las señales celulares de las células inmunes (respuesta aumentada)

5 Potencial patogénico CI: Las características del anticuerpo, como su especificidad, afinidad, carga y capacidad de activar complemento. La naturaleza del antígeno, como su tamaño y carga. Antígenos catiónicos pequeños cruzan fácilmente la membrana basal glomerular y se depositan en las células subepiteliales, antígenos grandes se depositan el mesangio.

6 Lupus eritematoso sistémico: Autoanticuerpos: Principalmente contra componentes del núcleo celular. Anticuerpo antinuclear: Sensible 95%, poco específico. AntiDNA de doble hebra: Específico del LES, títulos se correlacionan con la actividad del LES y sugieren riesgo de nefritis. Anti Sm: Específico del LES, no varía con la actividad del LES.

7 Criterios para la Clasificación del Lupus Eritematoso Generalizado 1.Eritema malar 2.Eritema discoide 3.Fotosensibilidad 4.Ulceras orales 5.Artritis 6.Serositis a.pleuritis b.pericarditis 7.Renal: a.proteinuria persistente > 0,5 g/24 h o +++ b.cilin 8.Neurológicos: a.convulsiones b.psicosis 9.Hematológicos: a.anemia hemolítica con reticulocitosis b.leucocitopenia < por dos veces c.linfocitopenia < por dos veces d.trombocitopenia < Inmunológicos: a) Anti-DNA elevado b) Anti-Sm c) Antifosfolípidos: Anticardiolipinas (IgG o IgM) o Anticoagulante lúpico o VDRL falso positivo por 6 meses. 11. Anticuerpos antinucleares (en ausencia de lupus por drogas)

8 Alteraciones de la piel Lesiones cutáneas: patrón reacción liquenoide Deterioro de la capa de células basales de la epidermis Cambios vacuolares (edema y formación de vacuolas intracelulares) Cuerpos de Civatte (queratinocitos apoptóticos) Cuerpos coloides (cuerpos de Civatte expulsados a la dermis papilar) Incontinencia de melanina (muerte de células en el estrato basal y alteración de la transferencia de melanina desde los melanocitos a los queratinocitos) Infiltrado celular inflamatorio en dermis

9 Clasificación lupus piel Lupus Eritematoso Cutáneo Crónico (LECC) Lupus Eritematoso Discoide (Clásico-LED) Lupus Eritematoso Hipertrófico (lesiones verrucosas) Lupus Eritematoso Profundo (paniculitis lúpica) Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo (LECSA) Lupus Eritematoso Sistémico (LES) o Lupus Eritematoso Agudo

10 Lupus Eritematoso Discoide (LED) Tipo de Lupus Eritematoso Cutáneo Crónico (LECC) Placa descamativa, bien delimitada eritematosa, con tapones foliculares. Especialmente: cabeza (piel de cara, mejillas y dorso de nariz), cuello y EE.SS. Generalmente deja cicatriz.

11 Lupus Eritematoso Discoide (LED) 20% pacientes con lupus eritematoso sistémico tienen lesiones discoides. Progresión forma discoide a una sistémica: 5-10%. Más riesgo con anticuerpos antinucleares, ancticuerpos anti-dna y anti-ro/ssa positivos.

12 Histopatología LED Atrofia epidérmica (aplanamiento de papilas) y focos hiperqueratosis con células cornificadas que taponan el infundíbulo folicular y lo dilatan (clavos córneos). Alteración vacuolar en unión dermo-epidérmica y cuerpos de Civatte Infiltrado predominantemente linfocitario perivascular superficial y profundo y alrededor de los folículos pilosebáceos. Dermis papilar: telangiectasias y melanófagos. Engrosamiento de la menbrana basal (lesiones antiguas). Mucina (PAS y Azul alcian +) en dermis reticular

13 Lupus Profundo o Paniculitis Lúpica Paniculitis crónica (compromiso tejido subcutáneo), recidivante con predilección extremidades proximales, tronco y parte inferior de espalda. 1-3% de los pacientes con lupus eritematoso cutáneo (forma sistémica como discoide). Nódulos subcutáneos o placas induradas

14 Histopatología paniculitis lúpica 50% casos: Dermatitis liquenoide en epidermis y dermis. Hipodermis: Paniculitis lobulillar con un infiltrado linfocitario marcado, degeneración de linfocitos (polvo nuclear) y formación de folículos linfoides. Necrosis de adipositos y fibrosis de septos. Mucina en dermis reticular y grasa subcutánea.

15 Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo (LECSA) Placas pequeñas múltiples, eritematosas, descamativas, a veces se agrupan en forma a de anillos. Lesiones recurrentes en áreas fotoexpuestas. Cara, cuello, región superior del tronco y superficie extensora de los brazos. Pacientes generalmente tienen una enfermedad sistémica leve a moderada (alteraciones serológicas y síntomas músculoesqueléticos), sin compromiso visceral grave. No dejan cicatriz. Pueden dejar hipopigmentación.

16 Histopatología lupus eritematoso subagudo Difiere del LECC, solo en la cuantía de los hallazgos: Mayor atrofia epidérmica, alteración vacuolar de la basal, edema dérmico y depósito de mucina. Menor hiperqueratosis, cantidad de tapones córneos, queratinocitos necróticos, engrosamiento de la membrana basal e infiltrado celular.

17 Lupus Eritematoso Sistémico (LES) o Lupus Agudo Eritema transitorio y placas levemente induradas con sólo una pequeña escama. Clínica: Eritema malar, eritema cuello, cabeza, tronco alto, cara extensora de brazos y dorso manos (zonas fotoexpuestas) Menos frecuente: Lesiones bulosas y vasculíticas. Remisiones y exacerbaciones. No dejan cicatriz. 15% presenta lesiones discoides típicas con cicatrización atrófica.

18 Lupus Eritematoso Sistémico (LES) o Lupus Agudo Expresiones cutáneas en LES: o Fotosensibilidad, o Úlceras Orales, o Alopecia, o Urticaria, o Vasculitis, o Lesiones vesículobulosas, o Alteraciones acrales, o Calcinosis cutis.

19 Histopatología lupus eritematoso sistémico Lesiones eritematosas y edematosas iniciales del LES: cambios leves o inespecíficos, mínima alteración vacuolar. Las lesiones más desarrolladas semejan un LECSA: Cambios vacuolares, escasos cuerpos de Civatte. Edema, microhemorragias y leve inflamación dérmica. Puede haber depósitos de fibrina y en ocasiones, vasculitis leucocitoclástica.

20 Inmunofluorescencia Directa Depósito lineal y granular de IgM, IgG, IgA, Fibrina y C3 en Unión Dermo- Epidérmica, (Test Banda Lúpica +).

21 Inmunofluorescencia Directa LES: Test Banda Lúpica (+) en casi 100% de casos de piel lesional % en piel sana fotoexpuesta y 30-50% en piel sana fotoprotegida. LECSA: Test de Banda Lúpica (+) en 50% de piel lesional. 30% en piel sana, ya sea fotoexpuesta o fotoprotegida. LECC: Test de Banda Lúpica es (+) en % de casos de piel lesional. Siempre negativo en piel sana, ya sea fotoexpuesta o fotoprotegida. Piel Sana Fotoexpuesta: Cara ventral antebrazo.

22 Riñón El compromiso renal del LES no es específico y siempre requiere una adecuada correlación clínicopatológica. Afecta predominantemente el glomérulo. Biopsia renal: Estudio de microscopía de luz, ideal 10 glomérulos (ML). PAS, plata, Tricrómico Masson. Inmunofluorescencia (C3,C4, C1q, IgG, IgM y fibrina). Microscopía electrónica.

23 Lesiones glomerulares Glomérulo con aumento celularidad. Ensanchamiento del mesangio. Proliferaciones celulares endocapilares: Zona delimitada por la membrana basal. Producen estenosis y oclusión de lúmenes capilares. Proliferaciones celulares extracapilares: Se producen fuera de la membrana basal (podocitos, espacio urinario y epitelio parietal de Bowman). Se conocen como medias lunas o crecientes.

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25 Un glomérulo Global: compromiso de todo el glomérulo. Segmentaria: compromiso de parte del glomérulo. Varios glomérulos Difusa: Compromiso de todos los glomérulos o del 80%. Focal: Compromiso sólo de algunos glomérulos.

26 Inmunofluorescencia IgG: 90%. IgA e IgM: 60-70%. C3 y C1q: 80%. C4 ausente o débil. CARACTERÍSTICO Ubicación depósito: clase nefritis lúpica (I a VI).

27 Nefropatía lúpica Clase I y II: menor daño glomerular Clase I: Nefritis lúpica mesangial mínima. Glomérulos normales, microscopía de luz (ML). Escasos depósitos mesangiales, inmunofluorescencia (IN). Depósitos densos mesangiales, microscopía electrónica (ME). Excelente pronóstico. No requiere tto.

28 Nefropatía lúpica Clase II: Nefritis lúpica proliferativa mesangial. Hipercelularidad mesangial leve (ML). Depósitos evidentes mesangiales (IN). Depósitos densos mesangiales y escasos y aislados depósitos densos subendoteliales (ME). Enfermedad renal clínica leve. No requiere tto, a no ser que tenga un compromiso extrarrenal que lo amerite.

29 Nefropatía lúpica Clase III: Nefritis lúpica focal. Lesiones focales y segmentarias endo y extracapilares que comprometen menos del 50% del área glomerular total (ML, IN y ME). Distorsión de la arquitectura mesangio-capilar (ML, IN y ME). Evaluar índice de actividad y cronicidad (criterios de Austin). Pronóstico moderado (intermedio entre II y IV). Requiere tto. Puede progresar a tipo IV.

30 Nefropatía lúpica Clase IV: Nefritis lúpica difusa. Lesiones endo y extracapilares (ML, IN y ME). Forma segmentaria: Más del 50% del área glomerular total Forma global: Todos los glomérulos presentan lesiones. Evaluar índice de actividad y cronicidad (criterios de Austin). Peor pronóstico: mayor incidencia de insuficiencia renal terminal. Requiere tto agresivo.

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32 Nefropatía lúpica Clase V: Nefritis lúpica membranosa. Depósitos glomerulares subepiteliales en al menos un 50% de la superficie glomerular (ML, IN y ME). Depósitos densos mesangiales y subepiteliales (ML, IN y ME). Membranosa C1q orienta a un LES Poco frecuente. Síndrome nefrótico. Tto caso a caso.

33 Nefropatía lúpica Clase VI: Nefritis lúpica esclerosante avanzada. Por lo menos un 90% de glomeruloesclerosis global. Estado avanzado de las clases III, IV y V. Correlación clínica que determine un daño renal por complejos inmunes. Mal pronóstico. Progresa a una insuficiencia renal terminal. No responde a tto

34 Nefropatía lúpica: frecuencia Clase I: 0,4-4% Clase II: 20-22% Clase III: 25-35% Clase IV: 27-37% Clase V: 13-15% Clase VI: 0,7%

35 Nefropatía lúpica Alteraciones histopatológicas altamente sugerentes de Nefropatía lúpica: Depósitos predominantemente de C1q (IN). Estructuras microtubulares en el retículo endoplasma rugosa de la célula endotelial (ME). Cuerpos hematoxilínicos (fragmentos nucleares, ML) Trombos hialinos y asas de alambre (ML y ME). Depósitos densos con estructuras laminares paralelas (huella digital, ME)

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37 Serosas Pleuritis, pericarditis asociadas o no a derrame. Fase aguda: inflamación fibrinosa inespecífica. Fase crónica: inflamación fibrosante

38 Corazón Miocarditis inespecífica (inflamación mononuclear). Endocarditis lúpica o de Libman-Sacks. Endocarditis verrucosa atípica: Verrugas irregulares en tamaño (1-3 mm) y distribución. Borde de cierre de las válvulas y también anillo de inserción y en ambas caras de los velos. No infecciosa. Generalmente compromiso de válvula mitral y tricúspide. Riesgo de embolías (endocarditis) y de alteraciones del sistema éxito-conductor (peri y miocarditis).

39 Corazón Arterioesclerosis coronaria precoz. Riesgo de infartos. Causa no aclarada: Complicaciones del Tto con corticoides: Dislipidemias. Hipertensión arterial

40 Bazo Esplenomegalia leve a moderada: 20%. Engrosamiento de la cápsula. Hiperplasia folicular (pulpa blanca) Hiperplasia laminar concéntrica de las arterias foliculares centrales ( capas de cebolla )

41 Otros órganos Articulaciones: Sinovitis no erosiva con escasa o nula deformidad. Inflamación fibrinosa e infiltración mononuclear intersticial inespecífica. SNC: AVE, alteraciones cognitivas, psiquiátricas, conductuales. Causa: no aclarada Vasculitis y trombosis. Hiperplasia íntima y lesiones focales del endotelio. Síndrome antifosfolípidos concomitante (15% LES).

42 Otros órganos Pulmón: Fibrosis pulmonar intersticial con predominio en regiones subpleurales de lóbulos inferiores y depósito intersticial de mucopolisacáridos ácidos. Vasos sanguíneos: vasculitis en cualquier órgano y tipo de vaso. Arterias grandes: inflamación alterativa con depósitos de mucopolisacáridos ácidos, menos frecuente la necrosis fibrinoide. Arterias medianas, pequeñas y microcirculación: inflamación exudativa con necrosis fibrinoide y microtrombos. Secuela: hiperplasia íntima, fibrosis y estenosis.

43 Causas de muerte en LES Causa más frecuente: Infección y falla renal. Compromisos de alto riesgo vital: Glomerulonefritis. Compromiso SNC. Vasculitis. Eventos de trombosis. Sobrevida a 10 años: 75-90%.