GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA.
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- Óscar Rivas Suárez
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1 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. CURSO DE PRIMAVERA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Y DIVISIÓN ESPAÑOLA DE LA ACADEMIA INTERNACIONAL DE PATOLOGÍA Vocalía de formación continuada Madrid de MAYO de 2012 Dra Montse Gomà i Gállego Anatomia Patològica Hospital Universitari de Bellvitge
2 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA I. Introducción - descripción II. Actualización III. Casos clínicos
3 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción GN relacionadas con infecciones: GN postinfecciosa GN asociada a infección activa
4 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción GN relacionadas con infecciones: GN postinfecciosa GN asociada a infección activa Precedido de un cuadro infeccioso (faringitis, tonsilitis, celulitis ) Autolimitado Periodo de latencia 2-20 días Cuadro renal One of the oldest clinical observations in nephrology is that dropsy that follows scalet fever is associated with dark and scanty urine.
5 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción I. Síndrome nefrítico agudo II. Síndrome nefrítico rápidamente progresivo (4.6%) III. Asintomático- subclínica Tratamiento atb no frena la progresión de la GN (el paciente está predestinado a sufrir la afectación renal)
6 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción GN relacionadas con infecciones: GN postinfecciosa GN asociada a infección activa Proceso infeccioso que no resuelve espontáneamente (úlcera cutánea) Semanas después desarrolla GN +/- púrpura palpable El cuadro es dependiente del proceso infeccioso, si éste se soluciona, no se produce el cuadro renal (no está predestinado )
7 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción
8 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción
9 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción
10 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción
11 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción
12 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción
13 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción HUMP
14 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción
15 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción
16 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción
17 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción
18 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción Finos parietales granulares, pseudo lineal IgG C3
19 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción Cielo estrellado
20 C3 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción
21 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción Evolución en el tiempo: MO: Desaparecen los neutrófilos Hipercelularidad mesangial +/- GSSF IF: Patrón mesangial DD con otras GN (mesangial, lupus... )
22 Mesangial GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción
23 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : GN MEMBRANOPROLIFERATIVA GN CRIOGLOBULINÉMICA NEFRITIS LÚPICA DIFUSA CLASE IV
24 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA I. Introducción - descripción II. Actualización III. Casos clínicos
25 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Actualización Kanjanabuch Nat. Rev. Nephrol. 5, (2009) Incidencia difícil de determinar Paises desarrollados incidencia tiende a reducirse Incidencia alta climas tropicales (África, América del Sur, Caribe y Nueva Zelanda)
26 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Actualización Anteriormente GN precedida por cuadro de infección respiratoria (vias altas) o piel (infección estreptocócica). GN postestreptocócica Actualmente más frecuente infección por estafilococos o BGN (otros) Niños> adultos GN postinfecciosa En países desarrollados alta incidencia en pacientes IC: ancianos diabéticos alcohólicos
27 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Actualización Anteriormente GN precedida por cuadro de infección respiratoria (vias altas) o piel (infección estreptocócica). GN postestreptocócica Actualmente más frecuente infección por estafilococos o BGN (otros) Niños> adultos Gn postinfecciosa En países desarrollados alta incidencia en pacientes IC: ancianos diabéticos alcohólicos
28 Nasr SH. Medicine 2008, 87:21-32
29 Nasr SH. Medicine 2008, 87:21-32
30 Nasr SH. Medicine 2008, 87:21-32
31 Nasr SH. Medicine 2008, 87:21-32
32 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Actualización Staphylococcus infection-associated glomerulonephritis mimicking IgA nephropathy SATOSKAR A, NADASDY G Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:
33 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Actualización GN POSTINFECCIOSA CON IgA n:49 en la literatura inglesa (2011). CARACTS CLÍNICAS Factores predisponentes : diabetes (55%), malignidad (6%), ADVP, OH, HIV. Infección cutánea (51%), NM, endocarditis, infección artic. 76% se identificó el germen: Staphylococcus (MRSA,MSSA) todos excepto 2. Disminución del complemento 41%
34 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Actualización GN POSTINFECCIOSA CON IgA n:49 en la literatura inglesa (2011). CARACTS PATOLÓGICAS GN proliferativa endocapilar y exudativa en 63% GN proliferativa mesangial pura (33%) IF: C3>> IgA IgA única o dominante en la mayoría, IgA similar a IgG (2 casos) UE: 96% depósitos mesangiales, 83% depósitos subepiteliales
35 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Actualización GN POSTINFECCIOSA CON IgA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Nefropatía mesangial IgA- púrpura Schönlein-Henoch Sin cultivo y serología, es fácil que una GNPI staph. sea diagnosticada de GN mesangial IgA Tampoco hay que olvidar que también existen casos de nefropatía IgA asociados a infección estafilocócica y casos de GN postinfecciosa estafilocócica que desarrolla lesiones de púrpura simulando púrpura de S- H. EN OCASIONES IMPOSIBLE DIFERENCIARLAS
36 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Actualización Nefropatía mesangial IgA- púrpura Schönlein-Henoch Básico historia clínica exhaustiva y buena correlación clínica
37 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Actualización GN POSTINFECCIOSA CON IgA GN postinfecciosa con predominio de IgA en los pacientes diabéticos, a diferencia de la nefropatía mesangial IgA, tiene peor pronóstico ( 9 de los 11 casos publicados por este autor necesitaron tratamiento HD) No está claro si el mal pronóstico de estos casos viene dado por la GN o por causas del paciente (diabético, edad..) Son necesarios más estudios
38 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Actualización GN POSTINFECCIOSA CON IgA. CASO CLÍNICO Varón 50 años ANTECEDENTES HTA en tratamiento médico DM II insulinodependiente. Antecedente de pie diabético que requirió amputación de 2o dedo de pie izquierdo. Desde el en tratamiento con ciprofloxacino 500mg/12h, clindamicina 300mg/8h, ibuprofeno 600mg/8h por mal perforante plantar derecho. MOTIVO INGRESO Fracaso renal agudo en contexto de hipovolemia y empleo AINES e IECAS
39 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Actualización
40 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Actualización
41 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Actualización
42 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Actualización
43 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Actualización C3 C3 IgA
44 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Actualización Cultivo positivo para Staphylococo aureus en herida (mal plantar) DIAGNÓSTICO: GLOMERULONEFRITIS EXUDATIVA CON REACCIÓN EXTRACAPILAR (<50%), COMPATIBLE CON GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA CON IgA, SOBRE UN RIÑON CON CAMBIOS DE NEFROPATÍA DIABÉTICA EN FASE DE ESCLEROSIS AVANZADA
45 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA I. Introducción - descripción II. Actualización III. Casos clínicos
46 GN POSTINFECCIOSA ( ) A CLINICA ANTEC INFECCIÓN LZ AP IF PATRON IF DIAGN ME COM PL 74 FRA + hemat HTA VHZ Piel Exudativa C3 ++ Mesang POSTINFECC NO N 80 FRA + púrp DBT MSSA Piel Mesangial Exudativa IgA + C3 + Mesang Pariet POSTINFECC Schönl-Henoch NO N 74 FRA Staph Piel Exudativa Necrosis C3 ++ Mesang Parietal POSTINFECC NO BAJO 84 FRA + sd nefrít Strept Endoc Endocapilar IgM+ C3+ Mesang Parietal POSTINFECC CRIOGLOB NO BAJO 75 Sd. nefrót HTA? ITU Endocapilar C3+++ Starry sky POSTINFECC HUMP BAJO 71 Sd nefrót MSSA Piel Endo-Extra NV NV POSTINFECC NO N 50 FRA, hematuria+, proteinuria++ DBT HTA, DLP Staph Piel Exudativa C3+++ IgA+ Satry Garland POSTINFECC DBT NO BAJO 65 Sd nefrít NO?? Exudativa C3+++ IgG ++ IgA + Starry Garland POSTINFECC NO BAJO
47 GN POSTINFECCIOSA ( ) A CLINICA ANTEC INFECCIÓN LZ AP IF PATRON IF DIAGN ME COM PL 74 FRA + hemat HTA VHZ Piel Exudativa C3 ++ Mesang POSTINFECC NO N 80 FRA + púrp DBT MSSA Piel Mesangial Exudativa IgA + C3 + Mesang Pariet POSTINFECC Schönl-Henoch NO N 74 FRA Staph Piel Exudativa Necrosis C3 ++ Mesang Parietal POSTINFECC NO BAJO 84 FRA + sd nefrít Strept Endoc Endocapilar IgM+ C3+ Mesang Parietal POSTINFECC CRIOGLOB NO BAJO 75 Sd. nefrót HTA? ITU Endocapilar C3+++ Starry sky POSTINFECC HUMP BAJO 71 Sd nefrót MSSA Piel Endo-Extra NV NV POSTINFECC NO N 50 FRA, hematuria+, proteinuria+ + DBT HTA, DLP Staph Piel Exudativa C3+++ IgA+ Satry Garland POSTINFECC DBT NO BAJO 65 Sd nefrít NO?? Exudativa C3+++ IgG ++ IgA + Starry Garland POSTINFECC NO BAJO
48 GN POSTINFECCIOSA ( ) A CLINICA ANTEC INFECCIÓN LZ AP IF PATRON IF DIAGN ME COM PL 74 FRA + hemat HTA VHZ Piel Exudativa C3 ++ Mesang POSTINFECC NO N 80 FRA + púrp DBT MSSA Piel Mesangial Exudativa IgA + C3 + Mesang Pariet POSTINFECC Schönl-Henoch NO N 74 FRA Staph Piel Exudativa Necrosis C3 ++ Mesang Parietal POSTINFECC NO BAJO 84 FRA + sd nefrít Strept Endoc Endocapilar IgM+ C3+ Mesang Parietal POSTINFECC CRIOGLOB NO BAJO 75 Sd. nefrót HTA? ITU Endocapilar C3+++ Starry sky POSTINFECC HUMP BAJO 71 Sd nefrót MSSA Piel Endo-Extra NV NV POSTINFECC NO N 50 FRA, hematuria+, proteinuria++ DBT HTA, DLP Staph Piel Exudativa C3+++ IgA+ Satry Garland POSTINFECC DBT NO BAJO 65 Sd nefrít NO?? Exudativa C3+++ IgG ++ IgA + Starry Garland POSTINFECC NO BAJO
49 GN POSTINFECCIOSA ( ) A CLINICA ANTEC INFECCIÓN LZ AP IF PATRON IF DIAGN ME COM PL 74 FRA + hemat HTA VHZ Piel Exudativa C3 ++ Mesang POSTINFECC NO N 80 FRA + púrp DBT MSSA Piel Mesangial Exudativa IgA + C3 + Mesang Pariet POSTINFECC Schönl-Henoch NO N 74 FRA Staph Piel Exudativa Necrosis C3 ++ Mesang Parietal POSTINFECC NO BAJO 84 FRA + sd nefrít Strept Endoc Endocapilar IgM+ C3+ Mesang Parietal POSTINFECC CRIOGLOB NO BAJO 75 Sd. nefrót HTA? ITU Endocapilar C3+++ Starry sky POSTINFECC HUMP BAJO 71 Sd nefrót MSSA Piel Endo-Extra NV NV POSTINFECC NO N 50 FRA, hematuria+, proteinuria++ DBT HTA, DLP Staph Piel Exudativa C3+++ IgA+ Satry Garland POSTINFECC DBT NO BAJO 65 Sd nefrít NO?? Exudativa C3+++ IgG ++ IgA + Starry Garland POSTINFECC NO BAJO
50 GN POSTINFECCIOSA ( ) A CLINICA ANTEC INFECCIÓN LZ AP IF PATRON IF DIAGN ME COM PL 74 FRA + hemat HTA VHZ Piel Exudativa C3 ++ Mesang POSTINFECC NO N 80 FRA + púrp DBT MSSA Piel Mesangial Exudativa IgA + C3 + Mesang Pariet POSTINFECC Schönl-Henoch NO N 74 FRA Staph Piel Exudativa Necrosis C3 ++ Mesang Parietal POSTINFECC NO BAJO 84 FRA + sd nefrít Strept Endoc Endocapilar IgM+ C3+ Mesang Parietal POSTINFECC CRIOGLOB NO BAJO 75 Sd. nefrót HTA? ITU Endocapilar C3+++ Starry sky POSTINFECC HUMP BAJO 71 Sd nefrót MSSA Piel Endo-Extra NV NV POSTINFECC NO N 50 FRA, hematuria+, proteinuria++ DBT HTA, DLP Staph Piel Exudativa C3+++ IgA+ Satry Garland POSTINFECC DBT NO BAJO 65 Sd nefrít NO?? Exudativa C3+++ IgG ++ IgA + Starry Garland POSTINFECC NO BAJO
51 GN POSTINFECCIOSA ( ) A CLINICA ANTEC INFECCIÓN LZ AP IF PATRON IF DIAGN ME COM PL 74 FRA + hemat HTA VHZ Piel Exudativa C3 ++ Mesang POSTINFECC NO N 80 FRA + púrp DBT MSSA Piel Mesangial Exudativa IgA + C3 + Mesang Pariet POSTINFECC Schönl-Henoch NO N 74 FRA Staph Piel Exudativa Necrosis C3 ++ Mesang Parietal POSTINFECC NO BAJO 84 FRA + sd nefrít Strept Endoc Endocapilar IgM+ C3+ Mesang Parietal POSTINFECC CRIOGLOB NO BAJO 75 Sd. nefrót HTA? ITU Endocapilar C3+++ Starry sky POSTINFECC HUMP BAJO 71 Sd nefrót MSSA Piel Endo-Extra NV NV POSTINFECC NO N 50 FRA, hematuria+, proteinuria+ + DBT HTA, DLP Staph Piel Exudativa C3+++ IgA+ Satry Garland POSTINFECC DBT NO BAJO 65 Sd nefrít NO?? Exudativa C3+++ IgG ++ IgA + Starry Garland POSTINFECC NO BAJO
52 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA RESUMEN-CONCLUSIONES
53 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Resumen SIGNOS HISTOLÓGICOS GUÍA
54 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Resumen Epidemiología de la GN postinfecciosa ha cambiado considerablemente en los países desarrollados. La diabetes y edad avanzada son factores de riesgo para desarrollar la enfermedad. Actualmente infecciones no estreptocócicas (estafilococos y BGN) son causantes frecuentes de esta enfermedad, principalmente en ancianos inmunocomprometidos (dbt, ) Existe un subtipo de GN postinfecciosa, GN post-estafilocócica IgA, mesangiales que plantea diagnóstico diferencial con la nefropatía mesangial IgA, siendo en determinadas situaciones imposible diferenciar las dos enfermedades
55
56 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción 1012 biopsias ME compatible con GN postinfecciosa (fase de resolución) 83 casos IF: C3 (>90%), Ig G
57 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción
58 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Descripción Conclusiones: Caracterizar morfología de la GN postinfecciosa subclínica Constatar GN postinfecciosa subclínica es muy frecuente (más que la sintomática)
59 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Patogenia Base inmunológica (periodo de latencia entre la infección y el desarrollo de la enfermedad renal) Daño glomerular IC circulantes +/- In situ Antígeno causante no identificado
60 PRONÓSTICO GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Actualización Nasr SH. Medicine 2008, 87:21-32
61 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Actualización Reducción de la incidencia en países desarrollados (últimos 50 a) Kanjanabuch Nat. Rev. Nephrol. 5, (2009)
62 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Actualización GN POSTINFECCIOSA CON IgA MECANISMO PATOGÉNICO DE IgA SELECTIVA Desconocido
63 CRÍTICASG GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. Actualización
GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA. ACTUALIZACIÓN
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