BIOPSIA RENAL METODOLOGIA DE ESTUDIO. Eduardo Vazquez Martul, Dr. Jefe de Servicio de A.patológica Hospital Universitario de Coruña

Transcripción

1 BIOPSIA RENAL METODOLOGIA DE ESTUDIO Eduardo Vazquez Martul, Dr. Jefe de Servicio de A.patológica Hospital Universitario de Coruña

2 pacientes en IRC /0.1% de la población (datos del REER, 2009) Prevalencia de 1039 casos por millón, con crecimiento del 1,8% pacientes inician cada año tratamiento sustitutivo. Equivale a 129 pacientes nuevos. La IRC representa entre el 1.6 y el 2.5 del total del gasto sanitario (1.400 mill EU) Incremento de enfermedad metabólica (25%) de la población IRC + Uremia + Anemia + I. Cardiaca Martínez Castelao: Los pacientes renales en estadio V consumen un 2,3 por ciento del presupuesto sanitario. Sem.Nephrol 2003,16 R.Martin Hernandez. Nefrologia 2011;

3 BIOPSIA RENAL METODOLOGIA DE ESTUDIO Principal problemática El riñón como órgano complejo Mecanismos de lesión no siempre conocidos Correlación entre disfunción y lesión no siempre establecidos

4 Respuesta Básica del glomérulo ante la agresión Elementos glomerulares, estructuras tubulares con morfología y funciones diferenciadas Célula endotelial Célula epitelial-podocitaria Célula epitelial capsular MB capsular Célula mesangial/ cel x eje MB capilar (Grosor) Matriz mesangial Area pericapsular Sistema tubular-intersticial renal

5 Between 20%- 50% 0f the patients with CRF Without biopsy.the cause of Renal disease is is unknown U.S. Renal DataSystem 2001 Annual Data report Atlas End-Stage renal Disease in US.Bethesda Obrador G., et al Seminars in Nephrology, 2002,22

6 Abordaje de la Biopsia renal Buena técnica de procesado Histopatología Proteinuria aislada Hematuria microscópica aislada Hematuria macroscópica S.nefrótico S. nefrítico agudo IRA S. glomerulonefritis rapidamente progresiva IR Crónica LES S. Pulmón Riñón Enferm hepática y riñón Clinica del trasplante Text Inmunológicos Patrones básicos Lesiones cualificantes Inmunofluorescencia ME

7 Protocolo de petición B de injerto Síndromes clínicos Cr.,proteinuria/hematuria Cilindros,leucocituria C3,Igs,ANCAs,ANAs Marca preferencias selección MO IF ME

8 Aguja 16 /18 Estudio biopsia Renal OBJETIVO Diagnóstico Forma / tipo histológico Mecanismo patogénico Respuesta tratamiento Pronóstico

9 A.- Muestra adecuada >12 glomerulos (Banff) 2 arterias No < de 14 glomerulos permiten moderada reproducibilidad No reproducibilidad en Fibrosis Intersticial y/o atrofia tub. > De 25 glomerulos para valorar patolog focal glomerular Kjellstrand WHJ. Influence of sample size on the prognostic accuracy and reproducibility of renal transplant biopsy. NephrolDialTranspl 1998, 13:165-72

10 Tipificar lesion glomerular Patrones básicos Rasgos cualificantes/ sobreimpuestos Lesiones mínimas Proliferación mesangial difusa Gn. Membranosa Gn. Mesangiocapilar depósitos subendoteliales depósitos densos Gn Extracapilar difusa >50% semilunas Esclerosante difusa Proliferación mesang. Segmentaria Infiltración leucocitos Esclerosis/hialinosis segmentaria Tip lesion Trombosis Necrosis focal Engrosamiento segmentariomb Esclerosis global Esclerosis nodular Depósitos mesangiales Depósitos subepiteliales segment. Depósitos subendoteliales segment Inflamación pericapsular

11 PREVALENCIA DE PATOLOGIA RENAL BIOPSIADA DATOS TOTALES Datos del Registro Enfermedades glomerulares (SEN) %

12 Patrones básicos Lesiones mínimas PROTEINURIA/S.NEFROTICO Patología epitelio/podocito Hiperplasia Fusión continua Actina Lisis /despegamiento IF: negativa +/- IgM

13 Lesiones Mínimas y hematuria Hematuria Gn IgA 50%-68% 25% biopsia normal Nefritis hereditaria! S. ALPORT S.MBF Copley JB.Arch Int.Med.147,1987 K Yamagata et al: Nephron 91,2002 G.D Amico AJKD 36,2000 ME

14 Alport. Ultraestuctura Arthur Cecil Alport British Medical Journal 1927 Page 6

15 S. Hematúrico S Membranas Finas S.ALPORT

16 Patrones básicos Lesiones mínimas Proliferación mesangial difusa Gn. Membranosa Gn. Mesangiocapilar depósitos subendoteliales depósitos densos Gn Extracapilar difusa >50% semilunas Esclerosante difusa GN. PROLIFERATIVA MES. Proteinuria aislada. Hematuria recurrente. S. Nefrítico S.Nefrótico IF

17 Patrón Básico proliferación mesangial difusa PMD sin depósitos S.NEFROTICO

18 Respuesta Básica del glomérulo ante la agresión Proliferacion mesangial difusa + Depósito IF IgM IgA

19 Respuesta Básica del glomérulo ante la agresión Formas proliferativaspmd IF: IgG-C3 Clínica: s. Nefrítico agudo Hipocompl. Rasgo cualificante: Cel.endocap Leucocitos, Semiluna segment IgG C3

20 GN Postinfecciosas 7-16% ausencia de clínica previa de infección 24% 59% no se pudo demostra agente etiológico Factores favorecedores: TBc,inmunodepresión, diabetes Formas con predominio de IgA Haas Human Pathol 2003 Nassr SH Medicine 2008

21 Respuesta Básica del glomérulo ante la agresión Nefropatia Lupica IIB PMD IF C1q,IgG,C3,IgA Clínica: LES??? Rasgo cualificante Depósitos Mesang. HETEROGENEIDAD C1q,IgG,C3

22 IMPORTANCIA DE LA IF. TIPO DE DEPÓSITO LOCALIZACIÓN CENTRAL O PERIFERICA Relación con forma histológica y agresividad de la enfermedad IgA IgA

23 Respuesta Básica del glomérulo ante la agresión Patrón básico Clasificación de entidades glomerulares con PMD/ EFS Importancia de la IF IF negativa IF depósitos IgM IF depósitos IgA-C3 IF Depósitos de IgG+ fibrinóg+ C3 IF Depósitos de C1Q IF Depósitos de C3 IF depósitos de IgA+C1q+C3+IgG, IgM

24 PREVALENCIA DE PATOLOGIA RENAL BIOPSIADA DATOS TOTALES Datos del Registro Enfermedades glomerulares (SEN) %

25 Respuesta Básica del glomérulo ante la agresión Patrón básico Gn membranosa IF: C3,IgG Clínica: S.NEFRÓTICO Rasgo cualificante : Hipocelularidad

26 ETIOPATOGENIA DE GN MEMBRANOSA DEPOSITOS DE IgG 4 Idiopathic membranous nephropathy: an autoimmune disease. Makker SP, Tramontano A. Semin Nephrol Jul;31(4): Review. Autoantibodies of the IgG4 subclass to at least three podocyte membrane proteins phospholipase A(2)-receptor, aldose reductase, manganese superoxide

27 Respuesta Básica del glomérulo ante la agresión Patrones básicos Lesiones mínimas Proliferación mesangial difusa Gn. Membranosa Gn. Mesangiocapilar depósitos subendoteliales depósitos densos Gn Extracapilar difusa >50% semilunas Esclerosante difusa Rasgoscualificantes/ sobreimpuestos Infiltración leucocitos Esclerosis/hialinosis segmentaria Trombosis Necrosis focal Engrosamiento segmentario MB Dobles contornos Esclerosis global Depósitos mesangiales Depósitos subepiteliales Depósitos subendoteliales segment Inflamación pericapsular Prolif. Extracapilar segmentaria

28 Patrón básico Mesangiocapilar Tipo I C3 Proliferación celular mesangial Incremento mm Interposición:dobles contornos Depósitos subendoteliales C3

29 Patrón básico Mesangiocapilar TipoII IF: Nódulos de C3

30 MEMBRANOPROLIFERATIVR GN SECONDARY TO MONOCLONAL GAMMAPATHY SETHI s, Zand L, Leung N, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010, 5: Evaluación de 126 con GNMP: descartados por infección VHB/VHC, y pacientes sin estudio completo serico, de 68, 28 (41%) tenían evidencia de gammapatía monoclonal de significado incierto

31 Variantes morfológicas de patrón Membranoproliferativo Microangiopatía trombótica SHU PTT Ausencia de depósitos mesangiolisis

32 ENFERMEDADES GLOMERULARES TIPO DE DEPÓSITOS COMPLEJOS INMUNES PARAPROTEINAS. EDCL.kappa,lambd EDCPESADAS: IGM.IGg FIBRILARES IDIOPÁTICAS INMUNOTACTOIDES AMILOIDOSIS Y SUBTIPOS METABOLICAS: E. FABRY

33 S.Nefrotico Idiopático/proteinuria Cambios mínimos Tip Lesion H-EFS:variantes Gn colapsante Hialinosis Hiperfiltración PMD IgM/C3 SEGMENTARIO The many masks of FSS D Agati.- Kid Int. 45,1994

34 Respuesta Básica del glomérulo ante la agresión Patrones básicos Lesiones mínimas Proliferación mesangial difusa Gn. Membranosa Gn. Mesangiocapilar depósitos subendoteliales depósitos densos Gn Extracapilar difusa >50% semilunas Esclerosante difusa Rasgoscualificantes/ sobreimpuestos Infiltración leucocitos Esclerosis/hialinosis segmentaria Trombosis Necrosis focal Engrosamiento segmentario MB Esclerosis global Depósitos mesangiales Depósitos subepiteliales Depósitos subendoteliales segment Inflamación pericapsular Prolif. Extracapilar segmentaria

35 PREVALENCIA DE PATOLOGIA RENAL BIOPSIADA DATOS TOTALES Datos del Registro Enfermedades glomerulares (SEN) %

36 Espectrum de GnExtracapilares Serra A., Cameron JS: SemNephrol,5,1985 Jenette JC,FalkRJ., AmJKidDis. 24,1994 GN EXC con depós de inmunocomplejos GN ExC con depos Lineales GN EXC Pauci Inmunes GN EXC ANCAS +/- GN EXC depósitos lineales + ANCA +

37 IMPORTANCIA DEL ESTUDIO ULTRAESTRUCTURAL Glomerulopatías mixtas Diabetes IgA Lupus Gp Trasplante

38 Aproximación a la biopsia renal ETIOLOGICO PATOGENICO BIOLOGICO HISTOPATOLOGICO CLINICO GENETICO MATISE

39

40 Utilidad de la biopsia. Metodologia Examen sistemático de diferentes compartimentos renales Identificación y localización de la lesión Cuantificación de la lesión Integración con el examen de IF Aportación del estudio ultraestructural Identificación de mecanismos etiopatogénicos Correlación clínica Información FINAL

41 Abordaje de las Enfermedades renales FUTURO Genética Base molecular Trabajo en equipo Clínicos Patólogos Genetistas- Biólogos PREVENCIÓN DEL FRC

42 PAPEL DE LA BIOPSIA RENAL Pronostico Progresión de enfermedad Fibrosis Atrofia tubular Glomeruloesclerosis Vasculopatia CUANTIFICAR MARCADORES Predectivos de inflamación-fibrosis

43 Utilización ME en nefropatología Absoluto Hematuria Hereditarias SNCongénitoGn Metabólicas Fabry Proteinuria aislada S.nefrótico LES:tipos GnMembranosa secundaria Gn Fibrilares Relativo GnMembranosa tipo III Prediabetes MAT Dudoso GnExudativas Extracapilares IgA:subtipos N Intersticial Gn MGC Tipos Gp Trasplante Laminación CPT

44 GN MEMBRANOSA IV Daño intersticial

45 GRACIAS POR SU ATENCIÓN