Nefropatía Membranosa Diagnostico y Tratamiento

Transcripción

1 Nefropatía Membranosa Diagnostico y Tratamiento Centro de Nefrología Hospital Clínicas Dra. Gabriela Ottati Noviembre

2 Hoja de ruta Glomerulopatias primarias Definición Nefropatía Membranosa Frecuencia en el Uruguay Etiología y patogenia Cuadro clínico Tratamiento Pronostico 2

3 Hoja de ruta Glomerulopatias primarias Definición Nefropatía Membranosa Frecuencia en el Uruguay Etiología y patogenia Cuadro clínico Tratamiento Pronostico 3

4 D Glomerulopatias primarias Enfermedades que comprometen en forma exclusiva o predominantemente el glomérulo. Las manifestaciones extra-renales son resultado de alteraciones funcionales provocadas por la injuria glomerular. 4

5 = Clasificación: Primarias vs. Sistémicas Sistémica: el riñón es un compromiso mas del resto de la enfermedad, ej: diabetes, LES, amiloidosis. Pero muchas veces el riñón es la primera manifestación de esa afección. 5

6 Hoja de ruta Glomerulopatias primarias Definición Nefropatía Membranosa Frecuencia en el Uruguay Etiología y patogenia Cuadro clínico Tratamiento Pronostico 6

7 Es una enfermedad causada por antígenos específicos y anticuerpos dirigidos contra ellos, que se depositan en la cara externa de la membrana basal glomerular. 7

8 NM primarias o idiopáticas: el antígeno responsable era desconocido y no existía una enfermedad ó fármaco relacionado con el inicio del cuadro NM secundarias: proceso era causado por enfermedades sistémicas, tumores, infecciones ó fármacos 8

9 Hoja de ruta Glomerulopatias primarias Definición Nefropatía Membranosa Frecuencia en el Uruguay Etiología y patogenia Cuadro clínico Tratamiento Pronostico 9

10 Periodo Total 2058 biopsias renales 10

11 624 primeras biopsias en riñones nativos. Tasa de biopsia: 6.3 PBR/ correspondieron a gloulpatías (Tasa: 5.7 GN / hab), 495 (88.5%)en m Datos biopsias en riñones nativos 559 correspondieron a Glomerulopatias 495 a mayores de 14 años 49% sexo masculino 9,5% correspondió a Glomerulopatia Membranosa Tasa de biopsia: 6.3 PBR/ Informe anual PPTG 11

12 624 primeras biopsias en riñones nativos. Tasa de biopsia: 6.3 PBR/ correspondieron a gloulpatías (Tasa: 5.7 GN / hab), 495 (88.5%)en m Diagnostico n TI n TI n TI n TI n TI LGM EHFS MEMBRANOSA GNMP N IgA Informe anual PPTG 12

13 Hoja de ruta Glomerulopatias primarias Definición Nefropatía Membranosa Frecuencia en el Uruguay Etiología y patogenia Cuadro clínico Tratamiento Pronostico 13

14 anti-pla2r negativos (un 20-30%) son debidos a otros antígenos específicos: SOD. Aldosa reductasa Anticuerpos anti endopeptidasa neutra primer antigeno podocitario descripto en la NM humana. Es responsable de NM neonatal, aloinmune en RN hijos de madre carentes de esa enzima.

15 Dr. M. Praga. 15

16 La NM es un prototipo de enfermedad renal causada por complejos inmunes. Se acepta que los antígenos implicados (de origen infeccioso, farmacológico, tumoral ó de otras diversas procedencias) se depositan primero entre la membrana basal glomerular (MBG) y los podocitos; los anticuerpos específicos generados contra estos antígenos atraviesan la MBG para acoplarse con aquellos, dando lugar a la formación in situ de los complejos inmunes 16

17 Hoja de ruta Glomerulopatias primarias Definición Nefropatía Membranosa Frecuencia en el Uruguay Etiología y patogenia Cuadro clínico Tratamiento Pronostico 17

18 CUADRO CLINICO Sindrome Nefrótico En un 80% de los casos se presenta con sindrome Nefrótico completo, con función renal normal. Escasa microhematuria. < 40 años 10% NM años 35% NM >60 años 29% NM 18

19 Anatomía Patológica Dra. MH Aunchayna

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22 inmersion

23 IF

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26 Descartar causas secundarias Tumores, infecciones, enfermedades sistémicas, medicación Positividad de los anti PLA2R Hallazgos histopatológicos de enfermedad secundaria, Depósitos subendoteliales, mesangiales. Proliferación celular IF C1q Depositos dominantes de IgG1,2,3 en vez de IgG4 26

27 Hoja de ruta Glomerulopatias primarias Definición Nefropatía Membranosa Frecuencia en el Uruguay Etiología y patogenia Cuadro clínico Tratamiento Pronostico 27

28 Los pacientes con proteinuria no nefrótica presentan, una evolución favorable, con función renal estable y sin hipertensión. Los pacientes con proteinuria no nefrótica presentan, en su mayoría, una evolución favorable, con función renal estable y sin hipertensión En este grupo son frecuentes las remisiones espontaneas. SNo tres modos diversos de evolución: aparición de remisión espontánea persistencia del síndrome nefrótico con función renal conservada persistencia del síndrome nefrótico con deterioro progresivo de función renal. 28

29 100 pts. NM 37 con seguimiento mayor a 5 años 65% mantuvo función renal 6 progresaron a ERT Peor pronostico hombres mayores de 50 años. 29

30 La remisión no es abrupta, aparece en los primeros dos años de evolución factores predictores de remisión fueron: Función renal conservada, RE SV FR 100% magnitud proteinuria al debut, tratamiento IECA/ARA, reducción de la proteinuria al 50% en el primer año de seguimiento. 30

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32 Un 15 a 20% de los pacientes presenta un curso clínico agresivo con proteinuria masiva y rápido deterioro de la función renal en meses. Sin tratamiento IS progresión es ERT 32

33 Marcadores pronósticos: Toronto risk score: Magnitud de la proteinuria y la función renal en un plazo de 6 meses. Recientemente es la determinación seriada del titulo de Ac anti PLA2r, precede su descenso a la remisión. Títulos elevados pueden predecir recaída en TR 33

34 Relación entre la enfermedad clínica (proteinuria) y la actividad inmunológica ( Ac α PLA2r en la GMI)

35 Association of Anti-PLA2R Antibodies with Outcomes after Immunosuppressive Therapy in Idiopathic Membranous Nephropathy Anneke P. Bech,* Julia M. Hofstra,* Paul E. Brenchley, and Jack F.M. Wetzels* CJASN 2014 El titulo de anti PLA2R al final del tratamiento IS predice la remisión prolongada.

36 Tratamiento: Deben tenerse en cuenta las tres variantes evolutivas KDIGO recomienda tratamiento IS luego de 6 meses de observación persistan con proteinuria nefrótica y esta no tenga tendencia a la remisión. De inicio se tratan con IS los que muestren deterioro de la función renal o complicaciones vinculadas al SNo. Todos deben recibir tratamiento antiproteinurico y anticoagulante cuando la hipoalbuminemia severa. 36

37 Esquema de Ponticelli, tasa de RC- RP entre 70-80%. Anticalcineurinicos, logran 70-80% resultados, mas rápido y con menores efectos secundarios que Ponticelli. Además tienen efecto estabilizador sobre el podocito. Limitación es la tasa de recaídas, casi 50% al suspenderlos. Rituximab hay menos experiencia y seguimiento pero logra tasa de respuesta cercana a un 60%. 37