Nefropatología y Glomerulonefritis

Transcripción

1 Nefropatología y Glomerulonefritis En esta clase hablaremos de las enfermedades renales glomerulares. Antes, haremos un breve recordatorio de la anatomía macroscópica del riñón: ANATOMIA MACROSCÓPICA DEL RIÑÓN Entrando más en detalle, la estructura principal y más importante es la nefrona. Las nefronas están compuestas por la arteria aferente que forma un ovillo capilar (glomérulo) del cual saldrá la arteria eferente. Una vez se ha filtrado la sangre en el glomérulo, el filtrado (orina) sigue por el túbulo contorneado proximal, el asa de Henle, el túbulo contorneado distal, el túbulo colector y por último el conducto de Bellini. Podemos dividir el riñón en la cápsula (envolviendo el riñón), el córtex (parte más externa), la médula (más interna) -que forma las pirámides renales que están separadas entre ellas por las columnas renales-, la papila renal que recoge la orina formada-, siguiendo el cáliz menor, luego el cáliz mayor, la pelvis renal (que forma el hilio renal junto con la arteria y la vena renal) y, finalmente el uréter. En esta imagen a microscopio óptico teñida con PAS podemos observar la cápsula de Bowman que rodea el glomérulo, y luego, en el estroma, algunos túbulos proximales y distales. APROXIMACIÓN INICIAL A LA BIOPSIA RENAL En una biopsia renal distinguiremos entre 3 compartimentos renales: 1. Glomerular 2. Tubulointersticial 3. Vascular 261

2 Para obtener un diagnóstico nos basaremos en aquello que encontremos en la biopsia (qué compartimento está afectado) junto con la información clínica que nos haya sido facilitada. GLOMÉRULO: ESTRUCTURA Y FUNCIÓN (capacidad contráctil, proliferativa y fagocítica) La estructura del glomérulo desde el punto de vista microhistológico se compone de los elementos que podemos ver en este esquema: - Células endoteliales que forman los capilares. Podemos ver como a lo largo de su citoplasma, en la membrana, hay fenestraciones (para que pueda tener lugar el ultrafiltrado). Dentro se puede ver la luz endotelial. - Membrana basal: rodeando el endotelio capilar. - Células epiteliales (azules): alrededor de la membrana basal. Lo más característico es que le salen unas prolongaciones citoplasmáticas, los podocitos, que están estrechamente pegados a la membrana basal. Forma el epitelio visceral - Células mesangiales: se encuentran en el estroma del glomérulo, entre los capilares. Tienen capacidad contráctil, proliferativa y fagocítica. - Epitelio parietal: células que rodean externamente el glomérulo. Entre el epitelio visceral y el parietal hay un espacio donde irá a parar el filtrado de los capilares (espacio urinario). El filtrado recogido en el espacio urinario irá hacia el túbulo proximal. En esta imagen de microscopia electrónica podemos ver: a bajo del todo la célula endotelial del capilar con sus fenestraciones, por encima una línea continua que es la membrana basal y luego vemos unas estructuras alargadas que son los podocitos de las células epiteliales que se encuentran pegados a la membrana basal. Será a través de los espacios entre podocitos por dónde tendrá lugar el filtrado glomerular. LESIONES GLOMERULARES: MANIFESTACIONES CLÍNICAS SÍNDROME NEFRÓTICO Se caracteriza por: - Proteinuria intensa: pérdida de más de 3,5 g/día de proteínas por la orina (>40mg/m 2 /hora, en niños). - Hipoalbuminemia (menos de 25 g/l). - Edema generalizado debido al descenso de la presión osmótica. - Hiperlipidemia (presencia elevada de lípidos en sangre) y lipidúria (pérdida de lípidos por la orina). 262

3 SÍNDROME NEFRÍTICO Se caracteriza por: - Hematuria (eritrocitos en la orina) generalmente evidente a simple vista. - Oliguria - Azoemia (niveles altos de compuestos nitrogenados en sangre): elevación de urea y creatinina (debido a una menor filtración de la sangre) - Hipertensión arterial. *En el Robbins añade que puede haber proteinuria de leve a moderada (variable). LESIONES GLOMERULAREES: PATOGENIA (ESQUEMA DE LA CLASE) 1. Podicitopatías Nefropatía por cambios mínimos Glomeruloesclerosis segmentaria y focal 2. Glomerulopatías por mecanismos inmunológicos Glomerulonefritis por complejos inmunes o Glomerulonefritis membranosa o Glomerulonefritis aguda post-infecciosa o Glomerulonefritis membranoproliferativa (tipo I) o Nefropatía IgA o Nefritis lúpica Glomerulopatías por defectos de la vía alternativa del complemento o Glomerulopatías por C3 - Con depósitos densos - Sin depósitos densos Glomerulopatías necrosantes (con semilunas) o Glomerulonefritis por anticuerpos contra la MBG o Glomerulonefritis por ANCA 3. Microangiopatías trombóticas Primarias o o Síndrome hemolítica urémica Púrpura trombótica trombocitopénica Secundarias o Hipertensión maligna o Nefropatía asociada a anticuerpos antifosfolípidos 4. Glomerulopatías por depósitos estructurados: Amiloidosis 5. Glomerulopatías metabólicas: Diabetes LESIONES GLOMERULARES: PATRONES HISTOLÓGICOS TIPOS (explicado más a bajo) 1. Hipercelularidad (agudo) Endocapilar Mesangial Extracapilar 263

4 2. Engrosamiento de la membrana basal (crónico) 3. Hialinosis y esclerosis (crónico) DISTRIBUCIÓN La distribución puede ser: - Focal: afecta sólo a algunos glomérulos del riñón. - Difusa: afecta a todos los glomérulos del riñón. - Segmentaria: afecta sólo a una parte del glomérulo. - Global: afecta a todo el glomérulo. 1. Hipercelularidad 1.1 Endocapilar Se trata de una proliferación celular de las células mesangiales y/o endoteliales y, además, cursa también con infiltración leucocitaria. Esta proliferación celular da lugar a que las luces de los capilares del glomérulo casi no se vean ya que están prácticamente ocluidas (como en la imagen, que no se ven). Qué induce esta proliferación? La hipercelularidad se ve inducida por depósitos inmunes subendoteliales y/o por activación del complemento (esto se describirá más adelante en esta clase). Las enfermedades dónde la podemos ver son: - Glomerulonefritis (GN) post-infecciosa. - GN membranoproliferativa - Nefrits lúpica - GN por C3 Además, cursa con síndrome nefrítico. 1.2 Mesangial En este caso, encontramos más de 3 células mesangiales en el área mesangial periférica del glomérulo. En la imagen podemos ver un grupito de células mesangiales en la periferia, tocando el límite del epitelio visceral. La proliferación está inducida por depósitos inmunes que se encuentran en el mesangio. Frecuentemente, podemos ver esta hipercelularidad asociada a la endocapilar. Enfermedades dónde podemos encontrarla: - Nefropatia por IgA - Nefritis lúpica de clase I y II. 264

5 Además cursa con hematuria y, en mayor o menor grado, proteinuria. 1.3 Extracapilar Encontrar hipercelularidad extracapilar es un signo histológico de agresividad. Tal y como vemos en la imagen, el flóculo glomerular se encuentra contraído y vemos lesión por fuera de las células epiteliales, es decir en el espacio urinífero que, en condiciones de normalidad, debería ser virtual. Así pues, la hipercelularidad es de las células que forman el epitelio tanto parietal (mayoritariamente) como visceral (en menos cantidad). Entre éstas, veremos también macrófagos y leucocitos ocupando este espacio y formando lo que conocemos como semilunas (la acumulación celular da una forma parecida a una C; en la imagen se puede apreciar). Este proceso está inducido por lesiones destructivas de los capilares que dan lugar al paso anómalo de proteínas plasmáticas a través de ellos. Puede aparecer en cualquier glomerulonefritis por inmnocomplejos. Aún así, es característica de GN necrosantes: - GN por anticuerpos anti-mbg(membrana basal glomerular) - GN por ANCA *Repito que don t stress, esto se explica un poco más abajo. Esta lesión dará lugar a una insuficiencia renal rápidamente progresiva y que, por lo tanto, requiere un tratamiento lo más rápido posible o sino el paciente tendrá que hacer diálisis o incluso se le tendrá que trasplantar el riñón. 2. Engrosamiento de la membrana basal 2.1 Por depósito Se pueden depositar: - Complejos inmunes: por ejemplo en enfermedades como el lupus (LES; Lupus eritematoso sistémico) o la crioglobulinemia (acumulación de anticuerpos que son como sólidos/gelatinosos). - Depósitos organizados: como en la amiloidosis. 2.2 Por síntesis aumentada de proteínas de la membrana basal: éso pasa en la diabetes. 2.3 Por formación de nueva membrana basal Esta nueva membrana basal puede ser en forma de espículas (GN membranosa) o bien puede ser que encontremos la membrana basal duplicada (GN membranoproliiferativa, microangiopatias trombóticas). 265

6 Este tipo de lesión cursa con proteinuria. 3. Hialinosis y esclerosis Hialinosis: Depósito de proteínas extravasadas. Tiene una morfología más amorfa. Esclerosis: Depósito de colágeno, endurecimiento por cicatrización. En ambos casos puede ser debido a una lesión primaria (por ejemplo en podicitopatías o en diabetes) o bien como una lesión evolutiva (cicatriz, por ejemplo en GN necrosantes o en GN por complejos inmunes). Cursan con proteinuria. PODICITOPATÍAS NEFROPATÍA POR CAMBIOS MÍNIMOS Se trata de un borrado difuso de las prolongaciones podocitarias del epitelio visceral (visibles a microscopia electrónica) con glomérulos ópticamente normales. Las células epiteliales estarán planas (sin podocitos). Clínica Se da en niños de 2 a 6 años y en la gran mayoría de los casos es de carácter benigno (más del 95%). Es la principal causa de síndrome nefrótico infantil y es muy raro en adultos. Patogenia Las causas de esta nefropatía pueden ser: 1. Mecanismo inmunológico: A pesar de no haber depósitos inmunes se asocia a infecciones respiratorias, a vacunaciones, al linfoma de Hodgkin, signos de atopia (las enfermedades por atopía constituyen un grupo de trastornos de tipo alérgico medados por IgE, como la dermatitis atópica) y el genotipo HLAB8/HLADR7. 2. Mutación genética que afecta a las proteínas de los podocitos o bien a la membrana de filtración. 3. Tóxica: sobretodo debido a los AINES. Morfología Como ya hemos dicho, a microscopia óptica veremos los glomérulos normales mientras que a microscopía electrónica podremos ver la desaparición de los podocitos (también llamados pedicelos). 266

7 La respuesta al tratamiento con corticoides es muy buena y, además, puede resolverse espontáneamente en la pubertad. En la imagen a microscópio óptico vemos los glomérulos normales. Sólo si hay la sospecha de nefropatía por cambios mínimos podríamos darnos cuenta de que hay un poco de vacuolización de los túbulos contorneados proximales (estrella) debido a un aumento de lipoproteínas (si no sabemos que el paciente tiene esta enfermedad ésto pasará desapercibido). En esta imagen a M.E vemos un riñón normal (izquierda) y uno afectado (derecha). Como señalan las flechitas, en el riñón afectado los podocitos se encuentran muy aplanados, como si se estuvieran borrando. GLOMERULOSCLEROSIS SEGMENTARIA Y FOCAL Clínica Cursa con síndrome nefrótico o bien con proteinuria + microhematuria. Esta patología no regresa (no remite) y su respuesta a los corticoesteroides es poca o nula. El 50% de los afectados evolucionarán a insuficiencia renal terminal y además, más del 25% tendrán una recidiva en el riñón nuevo (injerto, empelt en català) después de un trasplante. Patogenia La causa puede ser idiopática (entre el 10 y el 35% de las causas de síndromes nefróticas son idiopáticas), o bien secundaria a: - Drogas (heroína I.V.) - Virus: HIV, parvovirus B19 - Obesidad - Pérdida de masa renal como respuesta adaptativa a una ablación renal, agenesia, displasia - Mutaciones genéticas - Cicatriz de otra glomerulonefritis previa necrotizante (por ejemplo una nefropatía IgA). Se trata de una afectación de tipo focal, motivo por el cual, si la biopsia no es adecuada si no cogemos suficientes glomérulos- puede que no encontremos glomérulos afectados (aún habiéndolos). 267

8 Qué veremos al microscopio? - M.O: Podremos ver hialinosis y/o esclerosis focal (no en todos los glomérulos) y segmentaria (no está afectado todo el glomérulo sino parte de él). Los capilares estarán ocluidos y puede haber células espumosas y acúmulos lipídicos. - M.E: Los pedicelos no están. Veremos también una descamación focal de las células epiteliales dejando al descubierto la membrana basal. - Inmunofluorescencia: inespecífica (no nos dará un diagnóstico específico). Positiva para IgM i C3. A medida que progrese la enfermedad, aumentará el número de glomérulos afectados y podrá evolucionar a atrofia tubular y fibrosis intersticial. La lesión del epitelio visceral que hemos comentado (desaparición de podocitos, descamación de células epiteliales ) es la misma que en las otras podocitopatías (glomeruloesclerosis por cambios mínimos). En las imágenes podemos ver hialinosis y esclerosis y también cómo la lesión es focal (sólo afecta a parte del glomérulo). GLOMERULOPATÍAS POR MECANISMOS INMUNOLÓGICOS GLOMERULONEFRITIS POR COMPLEJO INMUNES Glomerulonefritis membranosa Se trata de una patología que cursa con engrosamiento difuso de la pared del capilar glomerular debido a un cúmulo de Ig en la cara subepitelial de la membrana basal. Clínica: Es la causa más frecuente de síndrome nefrótica en adultos y aproximadamente el 50% van a evolucionar a insuficiencia renal entre 2 y 20 años después, aún así hay posibilidad de que la enfermedad regrese (remita). Patogenia: Los antígenos que darán lugar a la activación de Ig s y a su posterior acumulación en la cara subepitelial de la membrana basal pueden ser tanto endógenos (del riñón o no) como exógenos. Además, los depósitos inmunes subepiteliales van a ir acompañados por la activación del complemento. El complejo de ataque del complemento (C5b-C9) activará alas células epiteliales y mesangiales induciendo la liberación de sustancias que pueden ocasionar daño en el capilar y, por consiguiente, pérdida de proteínas. Esta enfermedad puede tener diferentes etiologías: 268

9 - Autoinmune (primaria): Representa entre el 70 y el 80% de los casos. Se crean IgG4 contra el receptor de la fosfolipasa A2 de los podocitos. - Secundaria a patologías como el LES (lupus eritematos sitémico) y las colagenopatías, a fármacos (penicilamina, captopril), a las sales inorgánicas (mercurio, oro), a infecciones (sífilis, hepatitis B o C, paludismo, equistosomiasis), a neoplasias (pulmón, colon, melanoma), tiroiditis, sarcoidosis Cómo lo veremos? - M.O: En estadios iniciales veremos los glomérulos normales. Después, se hace aparente el engrosamiento difuso y uniforme de la pared capilar. No veremos ni inflamación ni hipercelularidad. - M.E: Se puede ver el engrosamiento de la membrana basal y los depósitos entre ésta y la célula epitelial. Los pedicelos se verán borrosos. Entre los depósitos de Ig s se irá acumulando también un material parecido a la membrana basal que dará lugar a lo que llamamos espículas visibles con tinción de plata (se teñirá membrana basal y no los inmunocomplejos). Con el tiempo esta membrana basal se va engrosando y depositando entre los inmunocomplejos, hasta englobarlos. - IF: Veremos depósitos granulares finos de IgG y C3 en las paredes capilares. 1. Vemos depósito de Ig entre la m. basal y las células epiteliales (bolitas negras). 2. Reacción de la membrana basal que empieza a engrosarse y a meterse entre los depósitos (m. basal visible con tinción de plata). 3. Vemos la m. basal muy engrosada y rodeando por completo los depósitos. 4. Los inmunocomplejos se van fundiendo y uniendo entre ellos aumentando así de tamaño. En la primera imagen de la izquierda vemos el engrosamiento de la pared capilar. Se pueden ver tanto la luz de los vasos como las células del mesangio. La membrana basal está un poco más gruesa. 269

10 En la imagen del centro vemos las espículas de la tinción de plata de las cuales hemos hablado antes. Lo que se tiñe es la m.basal (no los inmunocomplejos!) En esta imagen de la izquierda, en microscopia electrónica, dónde pone CAP vemos la luz del capilar y, las flechas, señalan la membrana basal que, como se puede ver, se encuentra muy engrosada (línea) y va englobando los inmunocomplejos (se ven más oscuros). Glomerulonefritis aguda post-infecciosa Se caracteriza por la proliferación difusa de las células glomerulares que se acompaña de exudación leucocitaria debida a la presencia de inmunocomplejos Ag-Ac formados in situ. Clínica: Es más frecuente que se dé en niños en los cuales el curso de la enfermedad es autolimitado y tiene un buen pronóstico. Da lugar a síndrome nefrítico. Patogenia: Igual que todas las enfermedades de este grupo, la base es inmunológica y, en la GN aguda post-infecciosa, los inmunocomplejos de IgG se van a depositar a nivel subendotelial, mesangial y subepitelial y también cursará con activación del complemento. Su etiología procede de infecciones estreptocócicas (respiratorias o cutáneas) y a otras infecciones por bacterias, virus, protozoos o parásitos. Cómo lo veremos? M.O: Veremos un glomérulo de tamaño aumentado y con hipercelularidad endocapilar (aumento de PMN, monocitos y proliferación celular endotelial y mesangial). M.E: Se aprecian depósitos subepiteliales grandes en forma de joroba ( humps in english). Tenemos una imagen arriba donde hay un circulo que destaca estos depósitos. IF: Detectaremos (marcaremos) IgG y C3. El patrón resultante será de tipo granular (se llama patrón en cielo estrellado ). 270

11 Glomerulonefritis membranoproliferativa Clínica: Se manifestará en el paciente en forma de síndrome nefrótico y/o nefrítico e hipocomplementemia (significa disminución de la concentración en sangre de elementos del complemento). Se trata de un curso crónico que evoluciona, lentamente, hacia la insuficiencia renal. Etiología: El origen puede ser idiopático (sobretodo cuando se trata de niños y adultos jóvenes) o bien puede ser secundaria a hepatitis C y B (en un 80 %), o a otras infecciones víricas, bacterianas, malaria Patogenia: Así pues habrá complejos inmunes subendoteliales y mesangiales con activación (mucho menor) del complemento tanto por la vía clásica como la alternativa. Cómo lo veremos? M.O: El glomérulo se ve grande e hipercelular tanto a nivel endocapilar como mesangial. La proliferación mesangial dará un patrón lobular acentuado (imagen izquierda: vemos como bolas separadas por espacios vacíos en el mesangio = patrón lobular). Podemos ver la membrana basal duplicada (en PAS y en tinción de plata veremos un doble contorno; imagen derecha). Entre ambas m. basales habrá diferentes elementos celulares atrapados (se verá un espacio entre las 2). Está hipercelularidad será responsable de la obliteración de las luces capilares (no las podremos distinguir) y, aunque es poco frecuente, podemos ver semilunas. M.E: Vemos depósitos subendoteliales y mesangiales, interposición del mesangio y el desdoblamiento de la m. basal. En la imagen de la izquierda, podemos ver, externamente, una zona más blanca, que nos ayuda a identificar el desdoblamiento. IF: Se ven depósitos de IgG i C3 en capilares y en mes angio. El patrón que veremos es granular (imagen derecha). 271

12 Nefropatía por IgA Se define por la presencia de prominentes depósitos de IgA en el mesangio y con hematuria recurrente. Se trata de la GN más frecuente en el mundo. Clínica: Puede darse una clínica aislada o bien sistémica. - Aislada: Hematuria recurrente con o sin proteinuria, su curso es indolente (pasa desapercibido ). 30% puede evolucionar, lentamente, hacia insuficiencia renal. Raramente da lugar a síndrome nefrótico o a insuficiencia renal rápidamente progresiva. - Sistémica: Da lugar a una vasculitis por IgA llamada púrpura de Schölein-Henoch. Etiología: Es más frecuente en niños y da lugar a un síndrome nefrítico autolimitado. - Primaria: Está relacionada con la exposición digestiva o respiratoria a agentes ambientales desconocidos. - Secundaria: a hepatopatía (defecto en el aclaramiento hepático de los complejos IgA), a enfermedad inflamatoria intestinal y celiaquía (debido a la alteración de la mucosa intestinal). También puede desarrollarse después de un proceso infeccioso (por ejemplo post-infección de estafilococo). Patogenia: hay una producción excesiva de IgA anómala (su glicosilación es deficiente) de modo que se crean complejos inmunes con anticuerpos anti-iga (ya que IgA es defectuoasa). Cómo lo veremos? IF: En esta patología la inmunofluorescencia es muy importante. Se van a marcar los depósitos mesangiales de IgA lo cual es de criterio diagnóstico (es decir, si se marca IgA en el mesangio ya tenemos el diagnóstico) y también C3. M.E: Se ven depósitos mesangiales y capilares en mayor o menor cantidad. M.O: Lo que veremos con el óptico es variable y por lo tanto será difícil diagnósticar con esta técnica. Se puede ver: - Lesión mesangial mínima. - Hipercelularidad endocapilar segmentaria. - Esclerosis segmentaria. - Semilunas (más frecuentes en el caso de púrpura de Schölein-Henoch). - Lesión tubulointersticial (inflamación y fibrosis). 272

13 En las imágenes que tenemos aquí abajo se puede apreciar la gran variabilidad de cosas que podemos ver en microscopia óptica. Así pues es una técnica no demasiado característica como para diagnosticar esta nefropatía. Como ya hemos comentado, ciertas enfermedades sistémicas como las mediadas por anticuerpos, o de causa metabólica o hereditarias pueden causar daño glomerular. En algunos casos (LES, diabetes ) la afectación glomerular será una manifestación de estas enfermedades y un criterio más que nos ayudará a diagnosticarlas (aún siendo el daño glomerular una patología secundaria a la enfermedad de base nos puede ayudar a diagnosticarla, nos puede hacer sospechar). Así pues, ahora hablaremos de la nefritis lúpica: Nefritis lúpica Clínica: La clínica es variable. Incluye los siguientes signos: - Hematuria o proteinuria aisladas. - Síndrome nefrítico o nefrótico. - Insuficiencia renal rápidamente progresiva. Patogenia: También es variable. Puede haber múltiples auntoanticuerpos que llevan a la formación de complejos inmunes en cualquier localización y a la activación del complemento (vía clásica y alternativa). La afectación puede darse en los tres compartimentos: glomerular, tubulointersticial y vascular. Cómo lo veremos? M.O: Lo que encontramos es variable. Hay que tener en cuenta que los cambios que visualicemos están asociados a la enfermedad de base y no a una enfermedad glomerular específica, es por eso que es tan variable. Podemos ver depósitos subendoteliales, infiltración leucocitaria, necrosis, cariorrexis, semilunas (en las clases III y IV). Depende de lo que veamos podremos clasificar en las siguientes clases: - Clase I: sin alteraciones. - Clase II: Hipercelularidad mesangial. - Clase III: Hipercelularidad endocapilar focal o necrosis segmentaria y focal. - Clase IV: Hipercelularidad endocapilar difusa. - Clase V: Patrón membranoso. M.E: Veremos depósitos en todas las localizaciones y serán muy grandes ( grollers ), se llaman depósitos en huella dactilar. Podemos ver duplicaciones de la membrana basal. 273

14 IF: Puede ser positiva para todos los tipos de Ig y fracciones del complemento (el hecho de que se marquen todos los tipos decimos que es full house ). La distribución será diferente según la clase pero puede ser mesangial, subendotelial o subepitelial. GLOMERULOPATÍAS POR DEFECTOS DE LA VÍA ALTERNATIVA DEL COMPLEMENTO Glomerulopatías por C3: Con depósitos densos/sin depósitos densos En ambos casos (con o sin depósitos), éstas glomerulopatías se dan por una activación excesiva de la vía alternativa del complemento. Los niveles de C3 sérico estarán disminuidos y, en cambio, a nivel glomerular se encontrará depositado. A partir de ahora DD=GN con depósitos densos y GN por C3=GN sin depósitos densos. Clínica: Esta enfermedad se da tanto en niños dónde predomina la forma con depósitos densos- como en adultos. Cursa con hematuria y proteinuria, y tiene mal pronóstico, tanto es así que incluso trasplantando el riñón, es muy frecuente la recidiva (más en DD). Patogenia: Hay mutaciones o autoanticuerpos contra proteínas reguladoras del complemento; de este modo, como falla la regulación, hay una activación excesiva de la vía alternativa (que hemos comentado). Cómo lo veremos? M.O: Los hallazgos pueden ser variables. Entre las diferentes posibilidades están: - Hipercelularidad mesangial o patrón membranoproliferativo (engrosamiento m. basal). Más en jóvenes con DD. - Hipercelularidad endocapilar (GN por C3). - Semilunas (DD). M.E: es diagnóstica. Veremos depósitos densos intramembranosos (obviamente, como es con depósitos densos, es en DD), depósitos mesangiales y subendoteliales 274

15 (GN por C3). En la imagen vemos el patrón que dan los depósitos densos intramembranosos. IF: Será positiva para C3 exclusivamente (o muy dominantemente) en el mesangio y en los capilares. GLOMERULOPATÍAS NECROSANTES (CON SEMILUNAS) Glomerulonefritis por anticuerpos contra la membrana basal glomerular (AMBG) y GN asociada a ANCA Nos referiremos a GN AMBG (anticuerpos contra membrana basal) y a GN por ANCA. *ANCA: Anticuerpo citoplasmático antineutrófilo. En esta enfermedad tenemos anticuerpos que agreden a la membrana basal o bien ANCA que atacarán al glomérulo renal dañándolo. Clínica: Se da una síndrome nefrítica que da lugar a una insuficiencia renal rápidamente progresiva. Suele ser más grave en las GN por AMBG ya que generalmente son irreversibles. En las GN por ANCA puede asociarse a vasculitis sistémica. Puede asociarse también a hemorragia pulmonar. En los casos de AMBG si hay hemorragia pulmonar hablamos de síndrome de Goodpasture, que ocurre cuando el sistema inmunitario por error ataca y destruye tejidos corporales sanos. Las personas con este síndrome desarrollan sustancias que atacan al colágeno presente en los diminutos sacos alveolares de los pulmones y en las unidades de filtración (glomérulos) de los riñones. Patogenia: - AMBG: hay un autoanticuerpo contra la cadena α3 del colágeno tipo IV. Esto llevará a que se active el complemento y que se destruya la membrana basal glomerular (por el ataque del anticuerpo contra ésta). - GN POR ANCA: hay anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos lo cual llevarás a activar a los leucocitos y se inducirá la necrosis del endotelio (pared de los vasos). Cómo lo veremos? M.O: Veremos: - AMBG: Necrosis segmentaria o global con formación de semilunas. Más destructiva y difusa - ANCA: Esclerosis segmentaria (cicatrices que no ocuparán todo el glomérulo). 275

16 En la imagen vemos una zona eosinófila en centro que representa el poco glomérulo que cada (el resto está necrótico). Vemos mucha proliferación extracapilar (lo que no es eosinófilo). Este glomérulo es prácticamente afuncional. En estas imágenes a microscopio óptico corresponden a una tinción de plata (izquierda) y tricrómico de Masson (derecha). En la tinción de plata podemos ver las semilunas y el glomérulo que aún esta preservado (teñido más oscuro). En el tricrómico podemos ver como se tiñe gran parte del glomérulo (aunque no todo) de azul. Se trata de una reacción cicatricial, el glomérulo se va fibrosando en respuesta al daño que ha recibido. IF: - AMBG: Veremos un patrón lineal y continuo para IgG (y casi siempre también para C3) que reseguirá la membrana basal. - ANCA: Prácticamente será negativa (no se marcará), es pauciinmune. En esta imagen de AMBG podemos ver el patrón lineal que va resiguiendo la membrana basal. RESUMEN ANATOMIA MACROSCÓPICA DEL RIÑÓN CÁPSULA CÓRTEX MÉDULA (pirámides y columnas) PAPILA CÁLIZ MENOR CÁLIZ MAYOR PELVIS RENAL URÉTER. NEFRONA: 276

17 GLOMÉRULOTÚBULO CONTORNEADO PROXIMAL ASA DE HENLE TÚBULO CONTORNEADO DISTAL TÚBULO COLECTOR CONDUCTO DE BELLINI Compartimentos renales: 1. Glomerular 2. Tubulointersticial 3. Vascular MICROHISTOLOGÍA DEL GLOMÉRULO - Células endoteliales (capilar fenestrado) - Membrana basal - Células epiteliales (con procesos podocitarios) - Células mesangiales - Epitelio parietal (cápsula de Bowman) Lesiones glomerulares: - Manifestaciones clínicas Síndrome nefrótico: Proteinuria, hipoalbuminemia, edema y hiperlipidemia. Síndrome nefrítico: Hematuria, oliguria, azoemia, elevación de creatinina y urea en sangre, y hipertensión arterial. - Patrones histológicos 1. Hipercelularidad (agudo) Endocapilar Mesangial Extracapilar 2. Engrosamiento de la membrana basal (crónico) 3. Hialinosis y esclerosis (crónico) La distribución puede ser: - Focal: Afecta sólo a algunos glomérulos del riñón. - Difusa: Afecta a todos los glomérulos del riñón. - Segmentaria: Afecta sólo a una parte del glomérulo. - Global: Afecta a todo el glomérulo. El comisionario y la tomaapuntes os recomiendan tener en cuenta en todo momento el esquema de la clase de la 3ª página de esta misma comisión, donde se ordenan según su etiopatogenia cada una de las patologías mencionadas. 277