GMN SECUNDARIAS: ANATOMÍA PATOLÓGICA. Lucía M González López Servicio de Anatomía Patológica Hospital General Universitario de Ciudad Real

Transcripción

1 GMN SECUNDARIAS: ANATOMÍA PATOLÓGICA Lucía M González López Servicio de Anatomía Patológica Hospital General Universitario de Ciudad Real

2 GMN SECUNDARIAS: CURIOSIDADES AP

3 Guión 1. BREVE RECUERDO DE PATRONES HISTOLÓGICOS BÁSICOS 2. CLAVES PARA RECONOCER GMN SECUNDARIA VS PRIMARIA 3. DATOS PUNTUALES DE AP EN LAS GMN 2º SEGÚN PROGRAMA

4 RECUERDO Patrones histológicos básicos Expansión matriz mesangial Hipercelularidad Mesangial Mesangial y endotelial Endocapilar Celularidad inflamatoria Celularidad epitelial(semilunas) Engrosamiento de la membrana basal Subepitelial Subendotelial Hialinización y esclerosis Extracapilar 27

5 2.Datos a favor de GMN 2ª PRIMARIA SECUNDARIA

6 Cambios mínimos NO DIFERENCIA AP (MO, IFD, ME)

7 G. Focal y segmentaria Diferencia MO: NO (Forma perihiliar +glomerulomegalia apunta a 2ª) ME: SI: En la 1ª podocitos borrados. En la 2ª podocitos conservados

8 G. Focal y segmentaria. Términos Glomerulomegalia( Hipertrofia glomerular) :Aumento del diámetro del glomérulo hasta ocupar más del 50% de un CGA(40x) Variante perihilar: Al menos 1 glomérulo con hialinosis perihiliar con o sin esclerosis.más del 50% de los glomérulos afectados por hialinosis/esclerosis deben ser perihiliares.

9 GFyS PRIMARIA SECUNDARIA

10 GFyS 1ª O 2ª? RESTO HALLAZGOS!

11 N. Membranosa Depósitos PARIETALES subepiteliales de IgG y C3. C4d+ Primarias: Receptor A2 de la fosfolipasa + en podocitos. Secundarias: -<16 años -Mayor proliferación mesangial y endocapilar(vhb, LES) -Localización de depósitos en pared y mesangio(lupus:3 Ig y 2 C) -PLA2R.

12 N Membranosa 1ª: Engrosamiento MBG. No mesangio ni proliferación endocapilar N Membranosa N membranosa 2: Además proliferación mesangial y endocapilar

13 N. MEMBRANOSA C4d PLAR2 + PLAR2-+

14 DEPÓSITOS IGG Y C3 PARIETALES: PRIMARIA N. MEMBRANOSA. IFD DEPÓSITOS IGG Y C3 PARIETALES Y MESANGIALES: SECUNDARIA

15 3. DATOS PUNTUALES DE AP EN LAS GMN 2º SEGÚN PROGRAMA

16 Enfermedades por depósitos organizados: Depósitos extracelulares que ULTRAESTRUCTURALMENTE se organizan en subestructuras: Fibras, fibrillas, microtúbulos, cristaloides, esférulas... EL resto de depósitos son electrodensos (ME) y NO tienen subestructura( depositos amorfos de Ig y C en resto de GMN)

17 Depósitos estructurados glomerulares Fibrilares: -Amiloidosis -GN fibrilar -Fibrilosis diabética -Depósitos mesangiales en ancianos -Fibronectina Tubulares: -Inmunotactoides -Crioglobulinas Colageno III: -GMN colágeno-fibrótica -Síndrome uña-rótula Mielinosomas: -Dislipidosis -Medicamentosas Otros: -Poliédricos: Ganmapatías, cistinosis

18 Enfermedad de Fabry MO: Inicialmente normal. Vacuolización de podocitos. Tardía: G. Focal y segmentaria

19 Enfermedad de Fabry Mielinosomas o cuerpos en cebra (estructuras laminares que suelen corresponder a fosfolípidos) DD: Excluir fármacos como AMIODARONA

20 GLOMERULOPATÍAS CON DEPÓSITOS ORGANIZADOS AMILOIDOSIS ROJO CONGO + 9 micras - NO AMILOIDE INMUNOFLUORESCENCIA AL AA OTROS + - DERIVADO DE IG DERIVADO DE MATRIZ EXTRACL. CRIOGLOB. LES ENF DEPÓSITO CADENAS LIGERAS/PES ADAS GN FIBRILAR. Fibrillas 15-30nm GN INMUNOTACTOIDE Microtúbulos nm ESCLEROSIS GLOMERULAR DIABETES FIBRONECTINA COLÁGENOFIBRÓTICA SÍNDROME UÑA RÓTULA

21 Depósitos estructurados glomerulares Fibrilares: -Amiloidosis -GN fibrilar -Fibrilosis diabética -Depósitos mesangiales en ancianos -Fibronectina Tubulares -Inmunotactoides -Crioglobulinas Colageno III -GMN colágeno-fibrótica -Síndrome uña-rótula Mielinosomas -Dislipidosis -Medicamentosas Otros: -Poliédricos: Ganmapatías, cistinosis

22 Glomerulopatía colágenofibrótica MO: Expansión de la matriz mesangial y engrosamiento de paredes (por material subendotelial e interposición mesangial). Puede parecerse a las lesiones de paredes capilares en la microangiopatía trombótica o GN membranoproliferativa IFD: Negativa(colágeno III) M. A Martínez

23 Glomerulopatía colágenofibrótica ME: Fibras más o menos rectas con una laminación transversal periódica de 60nm en espacio subendotelial. Dr M.A. Martínez

24 Síndrome uña-rótula MO: Inespecífico: G Focal y segmentaria, ME: Depósito de pequeñas fibrillas de colágeno III en el mesangio y en la lámina densa de la pared capilar DD: Colágeno fibrótica: Las fibrillas en espacio subendotelial, y MO membranoproliferatica Dr M.A. Martínez

26 Enfermedad por fibronectina MO: Borramiento del glomérulo con depósitos policromáticos. IFD: Negativa ME: Depósitos no estructurados, aunque pueden observarse fibrillas MA MARTINEZ

27 IMPORTANTE SELECCIONAR MUESTRA PARA ME En la lesión renal de causa oscura está indicada la ME Algunas lesiones tienen una imagen ultraestructural patognómica...siempre que se actúe con cuidado MA Martínez

29 Amiloidosis COLOR VERDE MANZANA CON LUZ POLARIZADA - FALSO+ + AMILOIDE + ROJO CONGO CORTES MÁS GRUESOS( 9 MICRAS) - NO AMILOIDE IHQ AMILOIDE AA + IHQ AMILOIDE AA - IHQ K/L +IFD AMILOIDOSIS AA AL/AH OTRAS

30 AMILOIDOSIS AL ROJO CONGO LUZ POLARIZADA IHQ:AMILOIDE AA IFD: KAPPA IFD: LAMBDA

31 ROJO CONGO A M I L O I D O S I S A A LUZ POLARIZADA IHQ:AMILOIDE AA

32 Amiloidosis Fibrillas al azar, rectilíneas, no ramificadas nm No diferencia AL, AA y AH

35 GMN fibrilar e inmunotactoide MO: Expansión de la matriz mesangial, engrosamiento de paredes capilares e hipercelularidad mesangial IGG Y C3 KAPPA Y LAMBDA

36 DX Diferencial AMILOIDOSIS Fibrillas 7-14nm FIBRILAR Fibrillas nm INMUNOTACTOIDE Túbulos nm

39 GMN crioglobulinémica MO: Variable : GMN Membranoproliferativa Lesión elemental: Pseudotrombos (trombos hialinos):agregados eosinofílicos redondeados en los capilares debido a precipitación de complejos inmunes( No trombos de fibrina) LUPUS! Trombos: Agregados eosinofílicos en los capilares por agregación de fibrina. MAT Pseudotrombo(Trombo hialino)

40 GMN crioglobulinémica. IFD Trombos de una IG y una(según enfermedad de base)o dos cadenas ligeras (pseudotrombos hialinos) IgM IgG

41 GMN crioglobulinémica. ME Microtúbulos curvados nm

42 Nefropatía lúpica A veces la biopsia renal es diagnóstico inicial de lupus. Los datos clínicos y analíticos no permiten predecir los hallazgos histológicos generalmente La bx renal es clave para dx, pronóstico y tratamiento

43 Nefropatía lúpica

44 Índice actividad. N.Lúpica Hipercelularidad endocapilar Infiltración leucocitaria

45 Índice actividad. N.Lúpica Asas de alambre(depósitos hialinos subendoteliales): Paredes capilares glomerulares rígidas y engrosadas por la confluencia de grandes depósitos inmunes subendoteliales

46 Índice actividad. N. Lúpica x2 Necrosis fibrinoide: Pérdida segmentaria de la estructura del penacho con rotura de la MB y depósito de fibrina. Cariorrexis: Núcleos fragmentados producto de la necrosis celular

47 Índice actividad. N.Lúpica x2 Semilunas epiteliales

48 Full House: 3 Ig y 2 factores de comlemento, muy sugerente de lupus. Mesangiales y subendoteliales. IgG predomina Nefropatía lúpica. IFD IGG C3 C1q C1Q IGA IGM kappa

49 Sindrome antifosfolípido- Afectación renal Arterioesclerosis Oclusión arteriolar MAT Trombosis organizada Displasia miointimal DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE COMPATIBILIDAD- Necesarios datos clínicos y laboratorios.

50 Microangiopatías trombóticas(mat) Complejo e enfermedades agrupadas bajo similar presentación clínica: -Anemia hemolítica microangiopática. -Trombocitopenia -Insf renal aguda -Afectación neurológica central -HTA Histología: EL PATÓLOGO NO PUEDE DIFERENCIAR LOS TIPOS DE MAT(=SHU, PTT, ESCLERODERMIA AGUDA, HTA MALIGNA). NECESARIOS CLÍNICA Y LABORATORIO

51 MAT histología MAT Glomerular Variable según evolución: -Trombos -Dobles contornos -Mesangiolisis: Disolución/atenuación de la matriz mesangial y degeneración de sus células. Asociada a aneurismas capilares

52 MAT histología MAT vascular: -Hiperplasia endotelial -Engrosamiento mixoide subintimal -Fibrina -Hematíes fragmentados(fragmentocitos)

53 MAT. IFD Negativa o depósitos de C3, IgG e IgM en polo vascular o arteriolas Depósitos glomerulares de C3 sugiere SHU a SI los depósitos son abundantes sospechar MAT secundario a Lupus

54 Nefropatía en ganmapatías monoclonales 1. Nefropatía por cilindros de cadenas ligeras(riñón del mieloma) ó

55 Infiltración. Mieloma

56 Nefropatía por cilindros de cadenas ligeras(riñón del mieloma)

57 Nefropatía por cilindros de cadenas ligeras(riñón del mieloma). IFD Kappa Túbulos Lambda

59 Enf por depósitos monoclonales de cadenas ligeras kappa. Rojo congo negativo Rojo congo kappa Lambda

60 Nefropatía diabética

61 Nódulos de Kimmelstein-wilson Nefropatía diabética ALBÚMINA

63 GMN proliferativa con depósitos monoclonales de kappa Kappa e IgG Lambda

64 G C3 asociada a disproteinemia C3 IgG Kappa y lambda

65 IFD CONGELACIÓN PARAFINA

66 IFD( Congelación/Parafina-pronasa) Mejor para diagnóstico de cadenas ligeras(100% frente a 40% en congelación). Explicación: 1) Exceso de cristales que impiden que el anticuerpo acceda al antígeno. 2) Ig monoclonales tienen estructura terciaria o cuaternaria que no les permite unirse a ac. IF Pronasa: Usos: cuando no se ha seleccionado material de cortical para IFD y en disproteinemias. Diagnostico menos sensible que congelado para C3 en todas las GMN y IgG en anti MBG.

67 Mecanismo IFD-Pronasa (IFD sobre tejido en parafina) Formol preserva morfología celular mediante en enlaces proteicos y puede boquear la antigenicidad. Proteasas: como pepsina, tripsina o pronasa(fogazzi) Digestión del tejido en parafina con Pronasa: rompe las uniones proteicas, desnaturaliza las membranas celulares y desenmascara los epítopos antigénico secuestrados dentro de la maraña de cristales.

68 C3 GN + GANMAPATÍA MONOCLONAL Si C4d + IF CON PRONASA IG NEGATIVA IG POSITIVA GN C3 GMN PROLIFERATIVA CON DEPÓSITOS MONOCLONALES DE IG

69 G C3 asociada a disproteinemia C3 IgG Kappa y lambda

70 NO HACEMOS PRONASA. Dx: N C3 asociada a disproteinemia C4d

71 C4d G C3+ disproteinemia IgG, K y L c3

72 C3 Tras pronasa Kappa IgG GN proliferativa asociada a depósitos monoclonales kappa Lambda

74 Tubulopatía de cadenas ligeras asociada a GM Tubulopatía proximal cristalina por cadenas ligeras: Cristales en túbulos proximales/ histiocitos /podocitos/ intravasculares Tubulopatía proximal por cadenas ligeras no cristalina. Glóbulos o vacuolas eosinófilos, azul claro con masson, PAS negativos MO: Atrofia tubular, fibrosis intersticial y células mononucleadas, NO tubulitis. ME: Cristales en interior de túbulos: lisosomas, fuera de ellos

75 Tubulopatía por cadenas ligeras CRISTALINA Kappa tras pronasa Lambda tras pronasa

76 Tubulopatía por cadenas ligeras NO CRISTALINA IFD lambda sin pronasa Lambda con pronasa

77 MUCHAS GRACIAS

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79 Los depósitos en múltiples localizaciones dentro del glomérulo, de más de dos Ig, C3 y C1q es propio de : a) Nefropatía membranosa b) Nefropatía lúpica c) Enfermedad por depósito de inmunoglobulinas d) MAT

80 C4d es útil para : a) Diagnóstico de nefropatía membranosa b) Valoración de rachazo humoral c) Valoración de glomerulopatía C3 asociada a paraproteinemias d) Diagnóstico de nefropatía lúpica

81 Cuál de los siguientes items no es indicador de actividad de nefropatía lúpica: a) Cariorrexis b) Semilunas c) Expansión mesangial d) Polimorfonucleares intraglomerulares

82 Los trombos hialinos(pseudotrombos se pueden ver en : a) Glomeruloesclerosis focal y segemntaria y N cambios míninos b) Nefropatía lúpica y crioglobulinemia c) Nefropatía IgA y membranosa d) MAT y riñón del mieloma

83 En cuál de las siguientes patologías no se encuentran depósitos organizados: a) GMN fibrilar b) GMN inmunotactoide c) Nefropatía IgA d) Crioglobulinemia