Glomerulonefritis aguda postinfecciosa. Glomerulonefritis relacionada con infección

Transcripción

1 Glomerulonefritis aguda postinfecciosa Glomerulonefritis relacionada con infección

2 Epidemiología Disminución generalizada de la incidencia Países en vías de desarrollo Postestreptocócica Niños Infección cutánea /via aérea Periodo latencia Pronóstico favorable Países desarrollados Adultos/Ancianos Bacteriología variable. Foco de infección heterogéneo Sin periodo latencia Peor pronóstico

3 Factores de riesgo Edad > 65 años Hace 40 años: 4-6% GNPI Actualidad: 34% GNPI Incidencia Mayores de 60a: 0.9 pmp Menores de 60a: 0.4 pmp Niños <15a: 0.35 pmp - Mayor esperanza de vida - Mayor frecuencia y severidad de infecciones - Mas prevalencia de comorbilidades : DM, neoplasias Nasr SH. Medicine. 2008

4 Otros factores de riesgo Diabetes Alcoholismo Neoplasias Malnutrición Inmunodeprimidos Drogas via parenteral SIDA

5 Foco de infección Niños: Infección estreptocócica tracto respiratorio superior/piel Adultos: Infección tracto respiratorio superior (32%) y neumonia (16%) Mayores de 65 años: Infección cutánea (28%): celulitis, de herida quirúrgica, abceso, flebitis Alcoholismo: Infecciones dentales Varios focos de infección (10%): Alcohólicos Infección inadvertida (10%)

6 Microbiología Niños: Infección Infección no estreptocócica: 60-85% > 95% Adultos: Infección no estreptocócica 60-85% Gram-positivos Staphylococo ancianos DM Streptococo (20%) Enterococo Propionibacterium Corynebacterium Gram-negativos (20%) E. Coli Yersinia Pseudomona Haemophilus Salmonella Campylobacter Otros Mycobacterias Chlamydia Borrelia Treponema Virus Hongos

7 Patogenia

8 Clínica Síndrome nefrítico Hematuria transitoria - Hematuria (50% macroscópica) - Proteinuria (25-40% nefrótica) - HTA (60-84%). Encefalopatía - Edemas (90/66%)-Insuficiencia cardiaca Anciano con EAP sin cardiopatia evidente Obligado mirar el sedimento de orina - Insuficiencia renal- Oliguria

9 Clínica Insuficiencia renal- Oliguria Mayores de 65a à Cr superior a 4 mg/dl (67%) HD (46%) Menores de 65a à Cr superior a 4 mg/dl (32%) Peor función renal si: Síndrome nefrótico (26%) Combinación con nefropatía diabética Depósitos subendoteliales

10 Pruebas complementarias C3 bajo: Niños 90% Adultos 35-80% C4 bajo: 15-30% Hipocomplementemia precoz Infección: ASLO ADNasa Cultivos P. imagen Limitada a 6-8 semanas ANCA (MPO/PR3): 8% Endocarditis: 25% Diagnóstico diferencial ANA, AntiDNA, ANCA, antimbg Crioglobulinas Serología VHC, VHB Inmunoglobulinas

11 Anatomía Patológica. Microscopía óptica Proliferación Endocapilar difusa (70%) Endocapilar focal (12%) Mesangial (8%) Membranoproliferativo Samih H. Nasr et al. JASN 2011;22: Infiltrado inflamatorio intersticial Cilindros hemáticos y NTA 2011 by American Society of Nephrology

12 Proliferación extracapilar Semilunas focales : 25% difusas (>50%): 5% Patrón mas frecuente en endocarditis infecciosa

13 Asociación de otras patologías Glomerulonefritis relacionada con infección en paciente con glomeruloesclerosis diabética Samih H. Nasr et al. JASN 2011;22: by American Society of Nephrology

14 Inmunofluorescencia C3 Patrón guirnalda Patrón cielo estrellado Depósito C3 Depósito Ig G: 65% Kanjanabuch T et al. (2009) Nat Rev Nephrol Patrón mesangial

15 Microscopía electrónica Depósitos electrodensos subepiteliales Depósitos subendoteliales mesangiales intramembran.

16 GN postinfecciosa IgA dominante Más de 60 casos Infección por Staphylococo Diabetes con/sin nefropatía diabética Síndrome nefrítico Hipocomplementemia proliferación endocapilar difusa exudativa

17 Variante: Depósito dominante IgA IgA Depósitos IgA (2-3+) Depósitos C3 (2-3+) Depósitos subepiteliales y mesangiales

18 Diagnóstico GNRI - Síndrome nefrítico - Evidencia de infección previa o - coincidente con la nefritis - Descenso C3 Confirmación: La remisión espontanea y normalización de C3

19 Biopsia - Duda en el diagnóstico - Deterioro progresivo de Función renal - Insuficiencia renal establecida - Persistencia de proteinuria, hematuria o hipocomplementemia - Proliferación endocapilar difusa exudativa - Patrón de IF con tinción para C3 - Depósitos subepiteliales en ME

20 Diagnóstico diferencial: Diagnóstico diferencial Síndrome nefrítico Hipocomplementemia Complemento normal N. Lúpica GN Crio GNMP GN C3 N. IgA ANCA antimbg Sintomas sistémicos ANA AntiDNA C3 y C4 Persiste C bajo Sintomas sistémicos Serología CrioglobulinasVHC, VHB C4 Serología VHC Hematuria recurrente Comp normal ANCA antimbg Comp normal

21 Diagnóstico diferencial GN C3-GNRI GN C3 GN Postinfecciosa MP proliferación endocapilar proliferación endocapilar IF: C3 IF: C3 IF: C3 e Ig G D. subendot. D. mesangio Humps Humps Seguimiento

22 Diagnóstico diferencial GN postinfecciosa atípica, persistente, crónica Mantienen - Hematuria y proteinuria - Hipocomplementemia GN C3 Alteración de los mecanismos reguladores de la via alterna del complemento

23 Tratamiento - Infección subyacente: Antibióticos, antivirales - Retención hidrosalina: Diuréticos, UF - Antihipertensivos - Insuficiencia renal: Diálisis Esteroides Proliferación extracapilar Insuficiencia renal severa Ausencia de mejoría de FR

24 Evolución Recuperación FR Niños I. Renal Crónica (30-45%) Diálisis (10-20%) - Histología: Fibrosis intersticial Atrofia tubular Número de semilunas - Edad - FR al diagnóstico - Necesidad de diálisis - Proteinuria residual - Comorbilidades Mortalidad: %

25 Resumen: - Cambio epidemiológico en países desarrollados - La edad y la diabetes como principales factores de riesgo - Predominan infecciones por Staphylococo y BGN - Descartar foco infeccioso oculto si infección no evidente (endocarditis) - Se presenta como Sdme nefrítico. En ancianos el FRA es mas severo - Descenso de C3 transitorio. Si permanente descartar otra entidad

26 Resumen II: - Frecuente combinación de patologías en estudio histológico - Variante GNPI IgA dominante que plantea diagnóstico diferencial con nefropatía IgA. - Histología: Proliferación difusa endocapilar IF: C3 ( IgG) y d. subepiteliales - Puede ser indiferenciable de GN C3. Requiere Seguimiento. - Tratamiento de soporte. Esteroides si gravedad - Pronóstico variable

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28 Varón de 11 años. Sin antecedentes de interés Caso clínico Historia actual Cuadro de tres días de evolución: Astenia. Anorexia. Náuseas y vómitos ocasionales. Dos deposiciones diarreicas aisladas. Orina de aspecto normal y volumen conservado No fiebre, no lesiones cutáneas

29 Exploración: Caso clínico TA 120/80 (P96/P95). Afebril. Eupneico Buen estado general. Bien hidratado y perfundido Edema palpebral ACP: No soplos. MVC Abdomen anodino EEII con edemas No lesiones cutáneas

30 Analítica Caso clínico Hb 12.6 gr/dl, Leucos con fórmula normal, plaquetas normales. Función renal: Cr 3 mg/dl (GFR 25 ml/min/1.73m2) Urea 41 mg/dl Iones en rango normal. Gasometría venosa normal. Proteínas totales 7 gr/dl, albúmina 3.6 g/dl Perfil hepático y lipídico normal. Orina: Cr 820 mg/dl, Na 12 meq/l, prot 9 gr/l, hematies 162/µl, Leucos 350/µl

31 Qué síndrome clínico presenta? 1.- Síndrome nefrótico 2.- Síndrome hemolítico-urémico 3.- Síndrome nefrítico 4.- Síndrome nefrítico y nefrótico

32 Qué otras pruebas de laboratorio solicitaría? 1.- Anticuerpos antinucleares (ANA) 2.- Fracción C3 del complemento 3.- Estudio en heces de STEC (shiga toxin) 4.- Inmunoglobulina A

33 Analítica Caso clínico - Complementos: C3 5 mg/dl (90-180), C4 22 mg/dl (10-40) - ANA y ANCA negativos - Urocultivo: Negativo - Coprocultivo convencional: Negativo - ASLO negativo

34 Cuál es el diagnóstico mas probable? 1.- Nefropatía IgA 2.- Glomerulonefritis Crioglobulinémica 3.- Glomerulonefritis relacionada con infección 4.- Nefritis lúpica

35 Pruebas complementarias Rx Torax: ECO abdominal: Sin alteraciones. Riñones de tamaño y aspecto normal Ecocardiograma normal

36 Evolución y tratamiento inicial Caso clínico Afebril. Oliguria. Edematización progresiva Hematuria macroscópica color coca-cola HTA severa Deterioro progresivo de Función renal Diuréticos a alta dosis Tres drogas antihipertensivas

37 Caso clínico Está indicada la realización de biopsia renal? 1.- Sí, dado el fracaso renal agudo 2.- No, ya que está claro el diagnóstico 3.- Sí, ante la no recuperación de FR 4.- Sí, ante el deterioro progresivo de FR

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46 Biopsia renal (5º dia) Caso clínico à M.O: 39 glomérulos, 1 esclerosado. El resto presentan incremento de la celularidad endocapilar incluyendo abundantes PMN que producen borramiento de las luces capilares. Vasos y túbulos sin alteraciones à IF: Intensa positividad C3 e IgG granular difusa parietal y mesangial

47 Caso clínico Podemos confirmar que estamos ante una GNRI? 1.- Si. La biopsia lo confirma 2.- No porque no se dispone de ME 3.- No podemos descartar una GNC Hay que esperar normalización de C3

48 Evolución y tratamiento final Caso clínico - Recupera volumen de diuresis - Mejoría de edemas (pérdida de 6 kg) - Control tensional - Mejora la función renal (en una semana) A los 6 meses: - C3 112 mg/dl (90-180), C4 24 mg/dl (10-40) - Orina : Proteinuria negativa. Microhematuria

49 Caso clínico A que se debe la microhematuria? 1.- Se debe a una glomerulonefritis C3 2.- Recidiva de GNRI 3.- GN postinfecciosa persistente 4.- Evolución normal A los 8 meses: Sedimento normal

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51 Mujer de 20 años remitida a consulta por hematuria y proteinuria persistente Hace 6 meses por episodio de dolor faríngeo y orinas oscuras. Exploración: TA 145/90 y edemas Analítica: Cr 1.4 mg/dl, proteinuria 1 gr/24h, hties 3+ C3 46 mg/dl y C4 23 mg/dl Biopsia:MO: Proliferación endocapilar difusa. Sin semilunas IF: C3 mesangial y paredes capilares ME: depósitos mesangiales, intramembranosos y subepiteliales

52 Diagnóstico: GN aguda postinfecciosa 6 meses después. Analítica: Hb 11.8 g/dl, Cr 1.3 mg/dl, proteinuria 2.2 gr/24h y hties 3+ Qué test de laboratorio debemos solicitar? C3 44 mg/dl, C4 22 mg/dl Cúal es el diagnóstico de sospecha? Glomerulonefritis C3 Qué test debemos solicitar ahora? Estudio de la via alternativa del complemento

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54 Antecedentes Personales - 70 años. - HTA bien controlada - EPOC con reagudizaciones frecuentes (último episodio hacía un año) Caso Clínico Historia Actual - Hematuria sin coágulos y color coca-cola - Expectoración con hebras de sangre - Intensa astenia No fiebre, no aumento de disnea, no lesiones cutáneas 10 días de evolución.

55 Exploración Caso Clínico - TA 160/95. Afebril. Eupneico - Buen estado general. - Bien hidratado y perfundido - ACP: Tonos ritmicos sin soplos. Roncus dispersos - Abdomen: blando, depresible, no doloroso - Sin edemas distales

56 Analítica inicial Caso Clínico - Hb 12.8 g/dl, Leucos /mm3, Plaquetas /mm3. - Cr 3.2 mg/dl (un año antes Cr 1.1 mg/dl). - Iones normales. Perfil hepático y lipídico normales. Albúmina 2.8 g/dl - PCR 61 - Orina: Hematíes 3+, leucocitos negativo, proteinas 500 mg/g

57 Rx Torax Caso Clínico ECO abdomen: Riñones de tamaño y aspecto normal. Próstata hipertrófica con impronta en pared vesical. Resto sin alteraciones

58 Caso Clínico Evolución inicial (primeras 72h) - Persiste hipertenso. - Afebril - Diuresis: 1500 ml/dia, hematúrica - Edematización progresiva - Deterioro progresivo de FR: Cr 3.2 à 7.3 à 8.1 mg/dl

59 Caso Clínico Estamos ante un Síndrome nefrítico? Con qué entidades nos planteamos el Dx diferencial? N. Lúpica GN Crio GNMP GN C3 N. IgA ANCA antimbg Qué estudios de laboratorio solicitamos?

60 Analítica ampliada Caso Clínico - Complemento: C3 132 mg/dl (90-180) C4 40 mg/dl (10-40) - ANCA y Ac AntiMBG: Negativos - ANA: negativos - VHB, VHC, VIH: Negativos - Proteinograma normal - Inmunoglobulinas normales - Cultivo de esputo pendiente

61 Tratamiento Caso Clínico - Esteroides: Metilprednisolona 500 mg, 3 dosis Prednisona 60 mg/d -Amoxicilina-Clavulánico -Antihipertensivos -Diuréticos de asa

62 Caso Clínico Biopsia renal (3er dia de ingreso)

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65 C3

66 Caso Clínico à M.O: 10 glomérulos, 1 esclerosado. El resto con proliferación endocapilar con infiltración de PMN. Dos glomérulos tienen semilunas focales. Túbulos con alteraciones de carácter degenerativo del epitelio con abundantes cilindros hemáticos. à IF: Positividad C3 granular difusa Negatividad para IgG, IgA, IgM.

67 Caso Clínico Podemos confirmar que estamos ante una GNRI? 1.- Si. La biopsia lo confirma 2.- No porque no se dispone de ME 3.- No podemos descartar una GNC Hay que esperar normalización de C3

68 Estudios microbiológicos Caso Clínico - Hemocultivo negativo - Urocultivo negativo - Cultivo de esputo: Pseudomona y Klebsiella - Cultivo de exudado faríngeo: Pseudomona - Ecocardiograma normal - TAC torácico : Enfisema centrolobulillar y Paraseptal. No consensaciones

69 Caso Clínico Tratamiento y Evolución - Cambio de antibioterapia por Meropenen - Esteroides: 8 semanas - Diuresis conservada. Inicio de hemodiálisis. A los 2 meses: Recuperación lenta de Función renal. Tras 8 sem se retira HD. IRC: Cr mg/dl (FG 20 ml/m). A los 8 meses: Sedimento Normal.

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71 Antecedentes Personales Caso clínico Varón de 70 años. HTA con regular control. Diabetes Mellitus en tratamiento con ADO. Sin complicaciones y bien controlada (HbA1c 5.9%) Lumbalgia crónica Exfumador Tratamiento habitual: Adiro 100mg/24h, Metformina 850mg/8h, Gliclazida 30mg/d, Bisoprolol 10mg/HCTZ 25mg/24h

72 Historia actual Caso clínico Astenia Algias generalizadas Fiebre Tos seca y odinofagia. Disminución de la ingesta hídrica. Orina de aspecto normal y volumen conservado Una semana de evolución

73 Exploración: Caso clínico TA 90/60. PVC 10. Afebril. Eupneico Regular estado general Hiperemia faríngea ACP: No soplos. Hipoventilación en bases Abdomen anodino EEII con edemas Diuresis 500 ml/24h

74 Analítica: Caso clínico - Hb 9.9 gr/dl, Leucos con neutrofilia (80%), plaquetas normales. - PCR 263 mg/dl - Función renal: Cr 5.2 mg/dl, Urea 193 mg/dl (Tres meses antes Cr 1 mg/dl) - Iones en rango normal. Acidosis metabólica - Perfil hepático y lipídico normal. - Orina: Cr 235 mg/dl, Na 18 meq/l, prot 1.2 g/24h, hematies 640/µl, Leucos 35/µl

75 Pruebas complementarias Caso clínico Rx Torax: ECO abdominal: Riñones de tamaño y aspecto normal

76 Qué síndrome clínico presenta? 1.- Sindrome nefrótico 2.- Alteraciones urinarias asintomáticas 3.- Sindrome nefrítico 4.- Fracaso renal agudo prerrenal Hipotenso al ingreso

77 Qué otras pruebas de laboratorio solicitaría? - Proteinograma sin monoclonalidad. - Albúmina normal. - Inmunoglobulinas: IgA 533 mg/dl (70-400), IgG e IgM normales. - Complementos: C3 47 mg/dl (90-180) C4 26 mg/dl (10-40) - Serología para VHB, VHC, VIH negativas Hemocultivo: negativo Urocultivo: negativo Cultivo exudado faríngeo: negativo

78 Cuál es la principal sospecha clínica? 1.- Nefropatía IgA 2.- Nefropatía lúpica 3.- Es necesario realizar más estudios 4.- Glomerulonefritis relacionada con infección

79 Tratamiento Caso clínico Fluidoterapia Amoxicilina-clavulánico Tratamiento deplectivo HTA: Losartan y amlodipino Afebril. Normaliza Presión arterial Diuresis conservada. Evolución Leucocitosis y PCR en descenso. Mejora la función renal: Cr 5.2à2 mg/dl

80 Cuál es la actitud a seguir? 1.- Biopsia renal 2.- Solicitar ANCA 3.- Iniciar esteroides 4.- Sospechar foco infeccioso oculto

81 Biopsia renal (2 semanas)

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87 C3

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89 IgG

90 à M.O: Máximo de 10 glomérulos con proliferación difusa y global endocapilar, con presencia de abudantes polimorfonucleares neutrófilos y algunos eosinófilos. Infiltrado intersticial agudo de distribución parcheada a nivel cortical y medular. Hialinosis arteriolar focal. à IF: Intensa positividad C3 (3+) de patrón granular. IgG y albúmina con leve tinción lineal en membranas basales glomerulares y tubulares. Negatividad IgA, fibrinógeno, kappa y lambda.

91 Ante éstos hallazgos Se diagnostica E. por Ac antimbg. 2.- E. por Ac antimbg sobreimpuesta a GN postinfecciosa 3.- Se puede descartar GN C3 (C3 e IgG) 4.- GN proliferativa endocapilar difusa en paciente diabético

92 Evolución: A los dos meses: - Buen control tensional y glucémico - Función renal con Cr 1.8 mg/dl, FG 36 ml/m - Sin proteinuria ni alteraciones del sedimento - C3 90 mg/dl (90-180mg/dl)

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