Filtros para Vena Cava

Transcripción

1 Filtros para Vena Cava La incidencia de la enfermedad tromboembóica venosa y su elevada morbimortalidad no han cambiado durante las últimas décadas. Si bien la anticoagulación redujo drasticamente la morbimortalidad en esta patología (1), esta terapia no puede ser utilizada en un grupo de pacientes, fundamentalmente en aquellos con riesgo de sangrado. En estos casos ha sido necesario buscar un tratamiento alternativo tal como la interrupción del flujo de vena cava (2,3), para aquellos en quienes la fuente embólica está en las venas profundas de miembros inferiores o pelvis. Los primeros dispositivos disponibles, que requerían de una laparotomía, datan de la década del 50 (Moretz, 1959) y los de uso percutáneo a partir de los años 60 (Mobin-Uddin, 1967). (4). Desde entonces han surgido múltiples sistemas, pero aún sin alcanzar el ideal (tabla 1). (5) Tabla 1 Atributos de un filtro ideal No trombo génico, biocompatible, mantenimiento de sus características en el tiempo. Alta eficiencia en el filtrado (con pequeños y gradúes émbolos) sin impedancia de flujo. Fijación segura en vena cava. Fácil inserción percutanea: sistema de pequeño calibre, liberación simple y controlada, reposicionamiento factible. Compatible con RMN. Bajo costo. Baja trombosis en sitio de acceso. Extraíble Indicaciones Al considerar las indicaciones, es necesario destacar la escasez de trabajos randomizados y controlados sobre el tema. La mayoría son series retrospectivas y reportes de casos, incluso con heterogeneidad en las poblaciones. Lo que hace que muchas de las indicaciones sean un tema de opinión (15). En contraposición los trabajos que ponderan el uso de heparina son múltiples, con un gran número de estudios randomizados y controlados, que aportan una evidencia valiosa sobre su eficacia. No obstante, la literatura presente provee información suficiente que avala la técnica y seguridad de la interrupción de la vena cava. Si bien un filtro en vena cava inferior ofrece protección del embolismo pulmonar a partir de una TVP de miembros inferiores o ileopelviana, natutralmente expone al paciente a una baja incidencia de complicaciones asociadas al filtro. Por lo tanto, el implante de un filtro debe responder a una indicación clara para el mismo. Existen indicaciones ampliamente aceptadas o absolutas, fundamentalmente en aquellos pacientes que no pueden ser anticoagulados o bien cuando este tratamiento haya fracasado en prevenir recurrencia de embolismo, (6,9) o la imposibilidad de tolerar un evento embolico subsiguiente (7-8-14). Los pacientes con una contraindicación para la anticoagulación o con ciertas complicaciones deben manejarse con la inserción del filtro exclusivamente. Podemos referirnos a los pacientes con indicaciones aceptadas como poseedores de enfermedad tromboembólica. Aquellos considerados con indicaciones relativas o indicaciones adicionales, como potenciales de poseer enfermedad trombo embolica. (10) En estos, es importante individualizar la necesidad del filtro, y que se haga en lugar de o además de la anticoagulacion. (Tabla 2)

2 Tabla 2 INDICACIONES Aceptadas 1. Pacientes con evidencias de embolismo pulmonar o trombosis venosa en vena cava, iliaca, femoro-poplítea y uno o más de los siguientes: a- Contraindicación de anticoagulación b- complicación de anticoagulación c- Falla de anticoagulación Recurrencia de embolismo pulmonar a pesar de una adecuada terapia Imposibilidad de adquirir una adecuada anticogulación 2. Embolismo pulmonar masivo con trombosis venosa profunda residual en pacientes de alto riesgo de futuros embolismos 3. Trombo libre-flotante íleo femoral o vena cava. 4. Enfermedad cardiopulmonar severa y trombosis venosa profunda (ej. Corpulmonar con hipertensión pulmonar). 5. Pobre adherencia con la medicación anticoagulante. Indicaciones Adicionales para pacientes selectivos 1. Trauma severo sin embolismo pulmonar o trombosis venosa profunda documentada. Traumatismo encéfalo craneal Traumatismo de medula espinal Múltiples fracturas de huesos largos o pélvica 2. Paciente de alto riesgo (ej. Inmovilizado, profiláctico prequirúrgico en pacientes con múltiples factores de riesgo de Tromboembolismo) Ubicación suprarrenal del filtro 1. Trombosis de vena renal 2. Trombosis de vena cava extendida suprarrenal 3. Durante el embarazo; esto es también apropiado en mujeres en edad de procrear 4. Trombos por encima de un filtro existente 5. Embolismo pulmonar luego de trombosis venosa gonadal 6. Variante anatómica: vena cava inferior duplicada, baja inserción de venas renales Contraindicaciones relativas 1. Coagulopatia severa no corregible (P.ej. Insuficiencia hepática, falla multisistemica) 2. Precaución debe extenderse en pacientes con bacteriemia o infecciones no tratadas En pacientes pediátricos y adultos jóvenes la indicación debe ser muy estricta ya que los efectos a largo plazo y durabilidad del dispositivo no es bien conocida. En ciertas circunstancias, anticoagulación y filtro pueden coexistir para proteger los pacientes. Ejemplos de esta situación son: pacientes con embolismo pulmonar crónico considerados para tromboendarterctomia pulmonar o pacientes con compromiso cardiopulmonar severo, donde un nuevo evento embólico pone en gran riesgo al paciente.

3 En la práctica, pacientes que se les coloca un filtro permanente, se inicia anticoagulación. Puede que no necesite a largo plazo mantener la interrupción de la cava. Distintas series muestran que entre el 26 y 30 % de los pacientes eran sometidos a anticoagulación luego de la colocación del filtro. (11-12). Decousus sugiere que los filtros no agregan una protección significativa a la anticoagulación en pacientes con trombosis venosa profunda con o sin embolismo pulmonar. Concluye que, el uso sistemático en estos pacientes, no es recomendado. Pero en grupos seleccionados con alto riesgo de evento o recurrencia, la colocación del filtro, seguido de anticoagulación puede ser de valor. (8-16) Si observamos que, en los pacientes con evento de embolismo pulmonar dentro del año, hubo una incidencia de 42% en el grupo sin filtro contra el 22% en el grupo con filtro, sin diferencia significativa en recurrencia de trombosis venosa profunda. (8-16) Esto lleva a pensar en la utilización de filtros por un corto periodo, seguido de anticoagulación, retirando los mismos luego de 3 a 6 meses. Pudiendo ser esta una terapéutica aceptable en estos pacientes, evitando las complicación adjudicables al filtro (17). Los filtros no permanentes pueden ser: temporales o recuperables. Los filtros temporales son aquellos que permanecen unidos a un alambre guía o catéter. Utilizados principalmente en prevención de embolismo pulmonar, durante la trombolisis de trombosis venosa de miembros inferiores. Practica cuestionada indicación. Remover un filtro temporal es mandatorio porque parte del dispositivo sale del sitio de inserción. Esto puede ser problemático si el período de implantación máximo del dispositivo se alcanza antes que el nivel de anticoagulación se haya alcanzado con éxito. Estos factores, sumados a las potenciales complicaciones en el sitio de inserción (infección, sangrado, etc.), limitan la utilización de la mayoría de los filtros temporales disponibles. Otro hecho a tener en cuenta es la migración del dispositivo. (13) Los filtros llamados recuperables aparentan ofrecer un amplio rango de aplicaciones clínicas. Pueden ser removidos, con alto porcentaje de éxito (98%). Dejados según la evolución clínica o bien no se haya alcanzado el nivel de anticoagulación deseado. Su limitación es el periodo máximo desde su implantación para su extracción, recomendado inicialmente en 15 días. En la actualidad, hay experiencias que extiende este plazo a 134 días, con alto éxito de recuperación (91%). (18) Contraindicaciones Las únicas contraindicaciones absolutas de inserción de filtro son: la trombosis de vena cava inferior y la incapacidad de acceso a vena cava inferior. Debido a la falta de datos de su evolución al cabo de varias décadas, es mejor evitar poner filtros en pacientes juveniles. Tipos de Filtros Varios son los atributos que se han reconocido como deseables en los filtros (Tabla 1). Se han desarrollado nuevos dispositivos, mejorando diversaos aspectos,, pero aún no se ha conseguido un diseño ideal. Ciertos rasgos son más importantes que otros. Aquellos importantes incluyen: facilidad de inserción y la habilidad para capturar émbolos manteniendo la permeabilidad de la vena cava y su fijación segura dentro de la cava. Pero ciertos atributos parecen ser incompatibles: la fijación segura hace la recolocación o recuperación difícil. Por consiguiente, en ciertos casos, las prioridades del atributo dependerán de la situación clínica. Las características de la performance a largo plazo de un filtro, son particularmente importantes, en pacientes que son considerados para inserción profiláctica de un filtro. A pesar del uso extendido de estos dispositivos, ningún estudio clínico prospectivo, ha evaluado en comparación directa la efectividad y complicaciones asociadas con diferentes tipos de filtro. Sin embargo hay un gran número de series de casos históricos, que describen las consecuencias inmediatas y a largo plazo de la filtración de vena cava. Pero la comparación de estos estudios es más que compleja dada la variación, no sólo en los métodos usados (las poblaciones estudiadas, criterio de la evaluación, tratamientos asociados), sino también en la calidad y duración de estos estudios. Debido a lo antedicho no es posible comparar varios diseños de filtros. (5)

4 Recurrencia Podemos definirla como la aparición de un nuevo TEP, luego de colocado el filtro. (10) Y es un error de concepto, suponer su inexistencia, ya que un embolo puede emerger de lugares atípicos, como ser miembros superiores, aurícula derecha, dispositivos venosos centrales. Incluso, a pesar del filtro, puede existir embolismo a través del mismo, ya que su diseño esta enfocado al atrapamiento de émbolos grandes. Por ende émbolos pequeños pueden pasar. Además el filtro per se puede generar la formación de trombos. Su frecuencia reportada oscila entre %. Complicaciones A pesar de que cada filtro actualmente disponible se ha estudiado extensamente como parte del proceso de aprobación, pocos estudios comparativos han evaluado los filtros entre si y los pocos disponibles han sido análisis retrospectivos. Las tasas de complicaciones reportadas son altamente variables, lo cual no puede atribuirse a diferencias reales entre los diferentes filtros. El reporte de las complicaciones, está limitado por la escasa población de los estudios y la elevada pérdida de pacientes en el seguimiento. Incluso son dependientes de las caracteristicas de la muestra, una sola complicación puede causar una proporción exagerada en un volumen pequeño de pacientes. Por lo tanto deben considerarse a estos dispositivos como un grupo. La mayoría de las publicaciones refiere eventos adversos que ocurren con el uso a largo plazo de tales dispositivos, incluso embolismo pulmonar recurrente y trombosis del sitio de acceso. (Tabla 3) Es importante destacar que la inmensa mayoría de las complicaciones son de naturaleza menor. La muerte u otra complicación grave durante la inserción del filtro es un evento poco frecuente. Pero, ciertas complicaciones raras pueden tornarse severas; por ejemplo, migración del filtro al corazón, perforación de vena cava y trombosis de vena cava. Una complicación raramente informada de los filtros incluye las fracturas del filtro (1%), atrapamiento del alambre de guía durante las inserciones de vías centrales a ciegas, embolia aérea, embolia paradójica, y fístulas arteriovenosas. Tabla 3 Complicaciones reportadas con el Uso de Filtros de vena cava (5) COMPLICACIONES (%) Embolismo pulmonar 2 5 Embolismo pulmonar fatal 0.7 Muerte ligada a la inserción de un filtro 0.12 Complicaciones de la inserción * 4 11 Trombosis del sitio de acceso venoso 2 28 Migración del filtro 3 69 Perforación de vena cava 9 24 Obstrucción de vena cava 6 30 Insuficiencia venosa 5 59 Fractura del filtro 1 Atrapamiento del alambre de la guía 1 * Las complicaciones de la inserción incluyen las complicaciones de sitio de punción como sangrado, infección, neumotórax, parálisis de cuerdas vocales, stroke, complicaciones de sistema de liberación; embolia aérea; y mal posición del filtro, inclinando, o apertura incompleta. La perforación de vena cava que puede ocurrir inmediatamente, pero normalmente es una secuela tardía. Más frecuentemente, los pacientes son asintomáticos a las penetraciones; sin embargo, los eventos se han sido descritos como penetración de estructura del filtro a intestino delgado, aorta, y ganglios simpáticos.

5 La mayoría de los reportes de tasa de insuficiencia venosa es del 10%. Cuando los estudios son por períodos más largos (6 años), más de 58.8% de pacientes poseen signos clínicos de insuficiencia venosa. Los datos son algo polémicos porque casi el 30% 45% de pacientes tratados con terapia de anticoagulación puede experimentar insuficiencia venosa en el seguimiento a 6 años. Bibliografía: 1- Barrit DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the tratament of pulmonary embolism: a controlled trial. Lancet 1960; 1: Mobin-Uddin K, McLean R, Bolooki H, et al. Caval interruption for prevention of pulmonary embolism: long-term results of a new method. Arch Surg 1969; 99: Greenfield LJ, McCurdy JR, Brown PP, et al. A new intra-caval filter permitting continued flow and resolution of emboli. Surgery 1973; 73: Tadavarthy SM, Castañeda-Zuñiga W, Salomonowitz E, et al. Kimaray-geenfield vena cava filter:percutaneous introduction. Radiology 1984; 151: Kinney TB. Update on inferior vena cava filter. J Vasc Interv Radiol. 2003; 14: Ansell J. Vena cava filter: Do we know all that we need to know?. Circulation 2005; 112: Wood KE. Major pulmonary embolism. Chest 2002; 121: Decousus H, Leizorovicz A, Parent F,Page Y, Tardy B, Girard P. A clinical trial of vena cava filter in the prevention of pulmonary embolism in patients with prximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1998; 338: Torbiscki A. guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000; 21: Grassi J C. Quality improvement guidelines for percutaneuos permanent inferior vena cava filter placement for the prevention of pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 2003; 14:S271-S Mohan CR. Comparative efficacy and complocation of vena cava filter. J Vasc Surg 1995;21: Ferris EJ. Percutaneus inferior vena cava filter: follow-up of seven designs in 320 patient. Radilogy 1993;188: Millward SF, Oliva VL, Bell SD, Valenti DA. Gunther Tulip retriavle vena cava filter from the registry of the Canadian Interventional Radiology Association. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: Saenz de la Calzada. Guía practica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en tromboembolismo e hipertensión pulmonar. Rev Esp Cardiología 2001;54: Girard P, Stern JB, Parent F. Medical literature and vena cava filter. So far so weak. Chest 2002;122: The PREPIC Study Group. Eight-year follow-up of patient with permanent vena cava filter in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (prevention du risqué d embolie pulmonaire par interruption cave)randomized study. Circulation 2005;112: Ansell J. vena cava filter. Do we know that we need to know? Circulation 2005;112: Stein PD,Alnas M Skaf E, Kayali F, Siddiqui T Olson RE, Patel K. Outcome and complications of retrivable inferior vena cava filters. Am J Cardiol. 2004;94: