RADIOLOGÍA EN EL ICTUS: DEL DIAGNÓSTICO AL TRATAMIENTO. Remedios Frutos Martínez Neurorradiología Hospital Universitario La Paz

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1 RADIOLOGÍA EN EL ICTUS: DEL DIAGNÓSTICO AL TRATAMIENTO Remedios Frutos Martínez Neurorradiología Hospital Universitario La Paz

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3 Time Is Brain Quantified Jeffrey L Saber. Stroke 2006:37;

4 7,4% REDUCCIÓN DE MORBI-MORTALIDAD Desde 1996 la fibrinolisis endovenosa con rtpa se ha convertido en el tratamiento de elección durante las primeras 4,5 horas de aparición de la isquemia (NINDS 1995, FDA 1996, ECASS 2008) T.A.C. INFARTO CEREBRAL < 6 H (von Kummer R) A.C.M. DENSA (90 MIN.): (E. 100%, S. 30%) SIGNOS DIRECTOS: SUTIL ATENUACIÓN DEL NÚCLEO LENTICULAR ATENUACIÓN DE LAS CIRCUNVOLUCIONES INSULARES Y APLASTAMIENTO DE LA CISURA DE SILVIO ATENUACIÓN DE LAS CIRCUNVOLUCIONES CORTICALES REGLA DEL 1/3

5 The Impact of Recanalization on Ischemic Stroke Outcome. A Meta-Analysis Joung-Ho Rha, Jeffrey L. Saver. Stroke. 2007;38: Medline artículos y 2066 pacientes Datos de RECANALIZACIÓN en 1774 pacientes confirmada con Angiografia, DTC, RM, SPECT 30 Fibrinolisis IA Fibrinolisis IV Recan. Espontánea Endovascular Mecánico Combinada IV/IA 44 series de casos 3 estudios de casos-control 6 ensayos aleatorizados

6 PARA QUE UN BIOMARCADOR SIRVA COMO MEDIDA AUXILIAR O SUSTITUTA DE EVOLUCIÓN, DEBE ESTAR ESTRECHA Y CAUSALMENTE RELACIONADO CON LA EVOLUCIÓN FUNCIONAL CLÍNICA The Impact of Recanalization on Ischemic Stroke Outcome. A Meta-Analysis Joung-Ho Rha, Jeffrey L. Saver. Stroke. 2007;38:

7 RESULTADOS: EVOLUCIÓN (33 artículos 988 pac.) BUENA FATAL 58.1% REC 24.8% NO REC 14.4% REC 41.6% NO REC 50.9% 11.1% 12.1% 41.6% 6 horas 6 horas 6 horas 6 horas LA RECANALIZACIÓN PRECOZ DE UN VASO EN EL ICTUS ES UN BIOMARCADOR DE BUENA EVOLUCIÓN - The Impact of Recanalization on Ischemic Stroke Outcome. A Meta-Analysis Joung-Ho Rha, Jeffrey L. Saver. Stroke. 2007;38:

8 EL TRATAMIENTO DE UN ICTUS INVALIDANTE, ACTUALMENTE ESTÁ INTENSAMENTE LIGADO AL TIEMPO MINUTOS EN SU FASE HIPERAGUDA EQUIPOS INTERDISCIPLINARES: - AMBULANCIAS - URGENCIAS - NEUROLOGIA VASCULAR - RADIOLOGÍA - NEURORX INTERVENCIONISTAS

9 CADENA ASISTENCIAL EN EL ICTUS Código Ictus Extra e Intrahospitalario Unidades y equipos de Ictus: Acceso rápido a métodos de imagen Acceso rápido a neurorradiología intervencionista Protocolos y Guías de actuación Redes informáticas Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO, 2008

10 PROTOCOLO DE CONSENSO PARA EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL ICTUS ISQUÉMICO AGUDO EN LA COMUNIDAD DE MADRID Asistencia sanitaria en un Sistema Público Principio de equidad Recursos limitados Colaboración autoridades sanitarias y Profesionales Sistemas organizativos interhospitalarios Protocolos consensuados para realización de Tratamiento Endovascular TRATAMIENTO ENDOVASCULAR TRATAMIENTO ENDOVENOSO AÑO 2012

11 HOSPITAL DE REFERENCIA

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13 CÓDIGO ICTUS URGENCIA ALTA MOTIVACIÓN DE TODO EL EQUIPO

14 A. SISTEMA DE EMERGENCIA PRE-HOSPITALARIO: Respuesta a una llamada de CÓDIGO ICTUS lo más breve posible Tiempo de transporte equivalente a las llamadas de Politrauma o IAM. PRE-AVISO al NRX Intervencionista Sospecha de oclusión de gran vaso: Comunicación telefónica, Sistemas de Tele-Ictus y Tele-Rediología, antes de trasladar al paciente al hospital de REFERENCIA DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

15 B. URGENCIA HOSPITAL. TRATAMIENTO CON tpa IV EQUIPO PREPARADO: Previamente a la administración de rtpa IV se recomiendan estudios de TCSC o RM para excluir presencia de hemorragia y determinar si existe isquemia(clase I; Evidencia A) REA URGENCIAS NEUROLOGIA RADIOLOGO URGENCIAS NRX INTERVENCIONISTA ANESTESIOLOGÍA MÉDICOS ENFERMERAS TÉCNICOS

16 ANGIOTC Valoración de la oclusión Valoración de los TSA Evitar repetición de pruebas Se recomiendan estudios no invasivos vasculares intracraneales, si se contempla la necesidad de tratamiento endovascular que no retrasen el tratamiento IV (Clase I; Evidencia A)

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18 Circulación anterior Tratamiento en las 6 horas ASPECTS 7-10 MR CLEAN Stent retrievers en 82% pac 13.5% a favor de intervención en mrs 0-2 EVOLUCIÓN TAMBIÉN FAVORABLE EN: - ASPECTS < 6 - EDAD > 80 años

19 EXTEND-IA 33% a favor de intervención en mrs 0-2 CT PERFUSIÓN: volumen CORE <70 ml CORE: rfsc < 30% RESPECTO A TEJIDO SANO PENUMBRA (TTP > 6 s) OLIGOHEMIA TEV TERMINADO < 8 HORAS This article was published on February 11, 2015, at NEJM.org.

20 ESCAPE EVOLUCIÓN TAMBIÉN FAVORABLE EN: - ASPECTS < 6 - EDAD > 80 años - ICTUS SEVEROS SELECCIÓN CON CT Y CT-A: PEQUEÑO CORE : ASPECTS 6-10 BUENAS COLATERALES: > 50% ACM 25% a favor de intervención en mrs 0-2 Core pequeño + colaterales Corto tº inicio tratamiento Menor tasa de anestesia A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine. 372(1):11-20, January 1, 2015.

21 REVASCAT TC ASPECTS >7 RM ASPECTS > 6 DWI 16% a favor de intervención en mrs horas inicio sintomas Recanalización TICI 2b-3: 65.7% Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine. 372(24): , June 11, DOI: /NEJMoa

22 Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-pa vs. t-pa Alone in Stroke. Saver, Jeffrey; Goyal, Mayank; Bonafe, Alain; Diener, Hans- Christoph; Levy, Elad; Pereira, Vitor; Albers, Gregory; Cognard, Christophe; Cohen, David; Hacke, Werner; Jansen, Olav; Jovin, Tudor; Mattle, Heinrich; Nogueira, Raul; Siddiqui, Adnan; Yavagal, Dileep; Baxter, Blaise; Devlin, Thomas; Lopes, Demetrius; Reddy, Vivek; de Rochemont, Richard; Singer, Oliver; Jahan, Reza New England Journal of Medicine. 372(24): , June 11, DOI: /NEJMoa SWIFT PRIME T-PA solo Endovascular - t-pa combinada (N = 98) (N = 98) ASPECTS > 6 TC < 1/3 24% a favor de intervención en mrs 0-2 DISPOSITIVO SOLITAIRE FR TRATABLE EN 6 HORAS

23 ESTUDIOS DE IMAGEN 1. Se recomiendan estudios de imagen cerebrales urgentes antes de iniciar cualquier tratamiento de Ictus agudo (Class I; Level of Evidence A). En la mayoría de los casos un TC sin contraste aporta la información necesaria para la toma de decisiones. (Unchanged from the 2013 guideline) 2. Si se contempla TEV, se recomienda estudio vascular no invasivo pero éste no debe retrasar la administración de r-tpa cuando está indicada. (Class I; Level of Evidence A). (New recommendation) 3. Los beneficios de la imagen mutimodal (CTP y DWI-PWI) más allá del CT- CTA o MR MRA para la selección de pacientes para tratamiento endovascular son desconocidos (Class IIb; Level of Evidence C). Son necesarios futuros ensayos. (New recommendation) 2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh BL, Jauch EC, Johnston KC, Johnston SC, Khalessi AA, Kidwell CS, Meschia JF, Ovbiagele B, Yavagal DR; American Heart Association Stroke Council. Stroke Jun 29

24 RECANALIZACIÓN DEL VASO - RAPIDEZ - SELECCIÓN DE PACIENTES EVITAR LA FUTILIDAD: Tamaño del infarto.. y de la penumbra? Vaso afectado y magnitud del trombo Cantidad de circulación colateral -

25 TC ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score) ASPECTS 6 NO < 6 Sistema de puntuación topográfica Se basa en su importancia funcional (localización) No tiene en cuenta el volumen (regla de un tercio) Stroke Se correlaciona bien con el NIHSS inicial y con el riesgo de transformación hemorrágica sintomática

26 HIPÓTESIS DEL MISMACHT MRI Biomarkers in Acute Ischemic Stroke. Chelsea S. Kidwell. Stroke. 2013;44: ; Perfusión es altamente dinámica y cambiante Son medidas semicuantitativas en las que la Perfusión cerebral está representada de forma simplificada por el flujo sanguíneo a nivel de la microvasculatura del parénquima, lo cuál no refleja necesariamente la situación metabólica celular

27 HIPÓTESIS DEL MISMATCH DEFUSE (Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution) Ann Neurol 2006;60(5): Perfil maligno: DWI 100 ml y/o PWI 100 ml y Tmax 8 seg» Mala evolución clínica» Aumento del riesgo de hemorragia tras tpa EPITHET (The Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation) Reperfusión indicativo de mejor evolución Perfil maligno: Peor evolución pero no aumento de hemorragia Lancet Neurol 2008;7(4):

28 TC PERFUSION: TERRITORIO EN RIESGO NO EVIDENCIA DE INFARTO Pero. qué es realmente la perfusión cerebral?

29 1,5 Horas tras el ictus: Existe viabilidad en el tejido cerebral?

30 PERFUSION CEREBRAL Es el gradiente de presión con el cuál el riego sanguíneo llega al cerebro y distribuye el O2 y los metabolitos para su funcionamiento Débito o flujo = Presión de perfusión Resistencia vascular (Fórmula de Poiseuille) Velocidad circulatoria cerebral (6-10 seg) Capacidad del lecho vascular cerebral (80cc/100gr de tejido) Perfusión es altamente dinámica y cambiante Tiene máximos y mínimos, depende de qué estructura se trate y también de la actividad del momento

31 MEDIDAS DEL DÉBITO SANGUÍNEO CEREBRAL MÉTODOS DE DIFUSIÓN O CUANTITATIVOS PET XENON INHALADO: Altera el sensorio de muchos pacientes y aumenta los artefactos de movimiento. MÉTODOS SEMICUANTITATIVOS TC: TCP RM: PWI

32 Métodos de Difusión o Cuantitativos del flujo sanguíneo cerebral Principio de Fick D= Q / CA-CV El débito sanguíneo cerebral es proporcional a la velocidad de eliminación o aclaramiento de una sustancia trazada (Q) difusible (BHE) e inerte (no metabolizada) (isótopo15-oxígeno) PET: CBF consumo de O2 - FEO CBF, N O2 y FEO: Mismacht perfusión / metabolismo

33 PARÁMETROS DE PERFUSIÓN CEREBRAL CBV: En tejidos y vasos de todos los calibres ml/100 g tejido CBF: Volumen de sangre moviéndose a través de una unidad de volumen cerebral por unidad de tiempo ml/100 g tejido/min MTT: Promedio del tiempo de tránsito de la sangre a través de una región del cerebro. Varía según la distancia entre la entrada arterial y la salida Segundos Principio de volumen central CBF = CBV / MTT

34 FSC VSC TTM

35 LÍMITES ISQUEMIA: Están muy debatidos 12 ml min ¹ (100g) ¹: Penumbra isquémica 10 ml min ¹ (100g) ¹: Isquemia Valores normales de los parámetros en tejido cerebral Tejido cerebral CBF CBV MTT S. Gris 60 ml/100 g/min 4 ml/100 g 4 s S.Blanca 25 ml/100 g/min 2 ml/100 g 4.8 s

36 INTERPRETACIÓN CLÍNICA o Presunciones asociadas a la cinética del trazador: o o El contraste ha de permanecer dentro del árbol vascular: rotura de la BHH en el Ictus El contraste no recircula Postproceso Selección del AIF: Sobreestimaciones de 4 a 15 veces si existe volumen parcial con el parénquima Normalización de toda la S.B. a un CBF de 22 ml 100g min Errores en el proceso de deconvolución

37 Errores y Artefactos Bajo gasto cardiaco o pequeño calibre de la aguja Insuficiente concentración del contraste Movimientos del paciente Disrrupción de la BHH Métodos matemáticos

38 IMO 40 AÑOS. HTA. Antec: giro cervical brusco con dolor 13:30 Hemiparesia izquierda. NIHSS 19 15:30 t-pa 15:52 aviso al HULP. Llega a las 16:15. NIHSS 14

39 DISECCIÓN ACI QUE SE INTENTA RECANALIZAR

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41 IMO COLATERALES PIALES Y ARTERIA COMUNICANTE POSTERIOR

42 mer 3 meses: 4 CORE INICIAL = INFARTO FINAL ES IMPORTANTE RECANALIZAR EL VASO!! TRATAR O NO TRATAR LAS DISECCIONES: STENT?

43 CUÁNTOS DE VOSOSTROS CREÉIS QUE UN ESTUDIO DE PERFUSION CEREBRAL ES IMPRESCINDIBLE Y CONCLUYENTE PARA LA SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TRATAMIENTO ENDOVASCULAR? ES NECESARIO SEGUIR INVESTIGANDO

44 En qué prueba confiamos para decidir el tamaño del infarto Cuál es nuestro límite si el riesgo es mayor que el beneficio

45 TAMAÑO DEL INFARTO a. TC Regla del TERCIO del volumen del territorio arterial b. TC ASPECTS c. TCP d. TCA-SI e. MR- DWI- FLAIR- T2* f. DWI-PWI: HIPÓTESIS DEL MISMACHT (20%) HU LA PAZ: a, b HU LA PRINCESA: a, b, c HU RAMÓN Y CAJAL: a, b, c

46 RM EN LA FASE AGUDA DEL ICTUS: - ICTUS DEL DESPERTAR - CASOS LÍMITE EN TIEMPO Y DATOS DE TC PROTOCOLO: DWI FLAIR MRA T2*/GRE Mismacht Difusión FLAIR - NIHSS Tiempo de evolución > 6 HORAS Oclusión Hemorragia e identificación de trombo

47 RECANALIZACIÓN DEL VASO - RAPIDEZ - SELECCIÓN DE PACIENTES EVITAR LA FUTILIDAD: Tamaño del infarto Vaso afectado y magnitud del trombo Cantidad de circulación colateral -

48 Longitud > 8 mm: no recanalización con TIV

49 RECANALIZACIÓN DEL VASO - RAPIDEZ - SELECCIÓN DE PACIENTES EVITAR LA FUTILIDAD: Tamaño del infarto Vaso afectado y magnitud del trombo Cantidad de circulación colateral -

50 Estado y cantidad anastomosis cerebrales Elemento clave en el manejo de la isquemia cerebral? Mantenimiento de tejido viable Ruta de acceso para fibrinolíticos Responsable de diferencias en los mapas de perfusión AJNR Am J Neuroradiol 26: , August 2005

51 DATOS SOBRE LAS COLATERALES Colaterales: 3 G.A. Christoforidis et al. Predictors of Hemorrhage Following Intra-Arterial Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke: The Role of Pial Collateral Formation AJNR Am J Neuroradiol 30: Jan 2009

52 ESCALAS DE RECANALIZACIÓN THROMBOLYSIS IN CEREBRAL INFARCTION (TICI) Recommendations on Angiographic Revascularization Grading Standards for Acute Ischemic Stroke. A Consensus Statement. Stroke. 2013;44:

53 OCLUSIÓN ACMD 6 H DE EVOLUCIÓN NIHSS: ASPECTS: 6-7 COLATERALES: Grado 4

54 NIHSS 24 h: 5 ERm 3 MESES: 0 TICI 3 1 PASE

55 Stroke 2005;36: pacientes. Síntomas entre 3-8 horas 54% RECANALIZACIÓN CON DISPOSITIVOS 36% pacientes con ERm 2 a los 3 meses 9,8% HEMORRAGIA CEREBRAL SINTOMÁTICA Ampliación a 8 horas de la ventana terapéutica Stroke 2008;39:

56 4 horas de evolución FRACASO rtpa IV: NIHSS 14

57 Angio-RM a los 4 dias ERm 2

58 NUEVOS MATERIALES: ENSAYOS ALEATORIZADOS SWIFT (n = 113) Solitaire vs MERCI TREVO (N = 178) TREVO vs MERCI Para Trombectomía mecánica los Stents Retrievers son 69% vs 30% recanalización preferidos a los dispositivos con coil tipo MERCI. (TICI 2b-3) (TICI 2b-3) (Clase I; Evidencia A). 68% vs 44% recanalización Nogueira, The Lancet, 2012 Saber, The Lancet, 2012

59 Turk AS, et al. J NeuroIntervent Surg 2013;0:1 7. CATÉTERES PENUMBRA BOMBA DE ASPIRACIÓN

60 ICTUS DEL DESPERTAR Mujer de 69 años: HTA, DL, FA paroxística. NIHSS 17

61 COLATERALES: 3 STENT ABIERTO BSM

62 TRAS 3 PASES TICI 3

63 24 HORAS: NIHSS 6 CONTRASTE, HSA? 3 DIAS: NIHSS 3 3 MESES: NIHSS: 0 ERm: 1

64 HEMORRAGIA CEREBRAL POST-TROMBOLISIS con rtpa HI1 (infarto hemorrágico tipo 1) HI2 (infarto hemorrágico tipo 2) Pequeñas petequias en la periferia del infarto. Petequias confluentes en el área del infarto sin efecto masa. PH1 (hemorragia parenquimatosa tipo 1) PH2 (hemorragia parenquimatosa tipo 2) Sangre en < 30% del área de infarto; puede tener ligero efecto de masa. Sangre en > 30% del área de infarto, efecto de masa evidente. RPH1 (hemorragia parenquimatosa a distancia tipo 1) RPH2 (hemorragia parenquimatosa a distancia tipo 2) Hemorragia de volumen pequeñomediano sin relación con el infarto; puede tener ligero efecto de masa. Hemorragia extensa confluente sin relación con el infarto; efecto de masa evidente.

65 HI2 (infarto hemorrágico tipo 2)

66 54 años. Transformación hemorrágica letal: PH2 (Hemorragia parenquimatosa tipo 2)

67 HEMORRAGIA POST-TROMBECTOMÍA MECÁNICA - HI tipo 1 y 2 - PH tipo 1 y 2 - RPH tipo 1 y 2 - HSA y/o HSA + CONSTRASTE: Estiramiento de pequeñas arteriolas y vénulas al retirar el Stent con el trombo Benigna y asintomática Cisura silviana y surcos corticales Rotura o disección arterial (rara)

68 ESTENOSIS ACI CERVICAL Y T CAROTÍDEA ICTUS DEL DESPERTAR ASPECTS: 6 NIHSS: 19

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70 ESPERAR 5-10`

71 1 PASE 3º PASE

72 HORA DE EXTRACCIÓN 9 h 36 min TROMBO EN T EN EL STENT COÁGULOS EN LA JERINGA DE ASPIRACIÓN

73 TICI 2B NIHSS 24 horas: 9 ERm: 3

74 LOS ÚLTIMOS ENSAYOS: MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, REVASCAT, EXTEND-IA

75 71 años. 19:15 clínica NIHSS No t-pa INR 2,9 22:15 Llegada al HULP 22:36 Punción femoral 23:09 Recanalización NIHSS 4 NIHSS ALTA 2 TC ASPECTS 8 ANGIOTC: OCLUSIÓN ACII Y BUENAS COLATERALES HTA. DL. Valvulopatía reumática mitral y aórtica, portadora de prótesis mecánica mitral. Tratamiento con Sintrom. FA crónica. TEP. Hipotiroidismo. Insuficiencia cardiaca congestiva. Intervenciones quirúrgicas: Prótesis mecánica mitral.

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77 19:15 clínica NIHSS :09 Recanalización NIHSS 4 NIHSS ALTA 1

78 56 años. Dislipemia. 5:45: bajo nivel de conciencia y dificultad mov. Hemicuerpo derecho. NIHSS 23 6:55 llegada al HULP. 7:35 t-pa. Doppler TIBI II ACMI proximal. ASPECTS 4-5 8:15 aviso a NRX. Punción femoral 9:30. Recanalización: 10:21

79 Inicio síntomas? Recanalización: 4 horas 36 minutos

80 RECANALIZACIÓN FUTIL NIHSS AL ALTA 21. mrs 5 LA IMPORTANCIA DE LAS COLATERALES LA IMPORTANCIA DE LOS TIEMPOS DE TRATAMIENTO

81 OCLUSIÓN ARTERIA BASILAR TRASLADADO DE OTRO HOSPITAL FRACASO DE tpa IV NIHSS: 17 Tº HASTA LA EXTRACCIÓN: 20 horas

82 TRAS 6 PASES + ANGIOPLASTIA SIMPLE ANGIOPLASTIA Y STENT

83 NIHSS AL ALTA(1 SEMANA): 8 ERm: 3 TC 72 horas TICI 3

84 TRATAMIENTO ENDOVASCULAR MEDIDAS PARA EL PACIENTE - ANESTESIA GENERAL - SEDACIÓN - TA ANTES DE LA EXTRACCIÓN - TA DESPUÉS DE LA EXTRACCIÓN MATERIALES TRATAMIENTO ENDOVASCULAR CATÉTER GUÍA BALÓN 8F: Permite tras inflado del balón la aspiración sincrónica con la retirada del stent HEPARINA: 2000 UI EN SUERO LAVADO MICROCATÉTER HASTA ATRAVESAR LA OCLUSIÓN STENTRIEVER: SOLITAIRE, TREVO, : HASTA 6 PASES ANGIOPLASTIA Y STENT SISTEMA ASPIRACIÓN PENUMBRA

85 DIFICULTADES ESTENOSIS CAROTÍDEA: - ANGIOPLASTIA - STENT - Valorar polígono de Willis OCLUSIONES CAROTÍDEAS: - RECANALIZAR O NO DISECCIONES: - STENT O NO

86 2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh BL, Jauch EC, Johnston KC, Johnston SC, Khalessi AA, Kidwell CS, Meschia JF, Ovbiagele B, Yavagal DR; American Heart Association Stroke Council. Stroke Jun 29

87 TRATAMIENTO ENDOVASCULAR 1. Los pacientes candidatos a r-tpa deben recibirla incluso si se les considera candidatos a TEV (Class I; Level of Evidence A). (Unchanged from the 2013 guideline) 2. Los candidatos a TEV deben ser tratados con un stent retriever si cumplen los siguientes criterios (Class I; Level of Evidence A). (New recommendation): (a) mrs pre ictus 0-1, (b) Ictus isquémico agudo tratado con intravenous r-tpa en las 4.5 hours de inicio según las guías de las sociedades médicas profesionales, (c) Oclusión de la ACI o ACM proximal (M1), (d) edad 18 years, (e) NIHSS 6, (f) ASPECTS 6, y (g) Si el tratamiento puede ser iniciado (punción arterial) dentro de las 6 horas de aparición de los sintomas. 3. Al igual que con el tratamiento con r-tpa iv, la reducción de tiempo desde el inicio de los sintomas a la reperfusión con el TEV está altamente asociado con mejo evolución clínica. Para asegurar beneficio la reperfusión TICI 2b/3 debe conseguirse lo más precozmente posible y dentro de las 6 horas de aparición del ictus (Class I; Level of Evidence B-R). (Revised from the 2013 guideline)

88 4. Cuando el tratamiento es iniciado más allá de las 6 horas de inicio de los síntomas, la efectividad del TEV es incierta cuando la oclusión afecta a la ACI o ACM (M1) (Class IIb; Level of Evidence C). Additional randomized trial data are needed. (New recommendation) 5. El uso de stent retrievers está indicado de forma preferente al dispositivo MERCI. (Class I; Level of Evidence A). El uso de otros dispositivos de trombectomía mecánica diferentes a los stent retrievers puede ser razonable en algunas circunstancias (Class IIb, Level B-NR). (New recommendation) 6. El uso de catéter guía proximal o un gran catéter de acceso distal más que un catéter guía cervical sólo junto junto a stent retrievers puede ser beneficioso (Class IIa; Level of Evidence C). Futuros estudios deberían examinar qué sistemas proporcionan las tasas más altas de recanalización con los menores riesgos de embolización distal. (New recommendation)

89 7. El objetivo de la trombectomía debería ser un resultado angiográfico TICI 2b/3 para maximizar la probabilidad de buena evolución clínica funcional (Class I; Level of Evidence A). El uso de la fibrinolisis intrarterialpuede ser razonable para conseguir esos resultados angiográficos, si se realiza en las 6 horas de inicio de los sintomas (Class IIb; Level of Evidence B-R).(New recommendation) 8. El tratamiento inicial con fibrinolisis intraarterial es beneficioso para pacientes seleccionados con ictus de <6 horas de evolución causados por oclusión de la ACM (Class I; Level of Evidence B-R). Se recomienda el TEV con stent retrievers sobre la fibrinolisis intra arterial como primera línea de tratamiento (Class I; Level of Evidence E). (Revised from the 2013 guideline) 9. Podría ser razonable considerar la sedación sobre la anestesia general durante el TEV. Sin embargo la selección de la técnica anestésica durante el TEV debería ser individualizada en base a los factores de riesgo de los pacientes, tolerancia del procedimiento y otras características clínicas. Ensayos aleatorizados son necesarios (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)

90 CONCLUSIONES OS PARECE IMPORTANTE EL PAPEL DEL RADIÓLOGO EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUÉMICO AGUDO - HIPERAGUDO? VUESTRAS SON LAS CONCLUSIONES

91 MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN